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肾移植直接插入式输尿管膀胱吻合术并发症2例报告
摘　要：直接插入式输尿管膀胱或肠代膀胱吻合术在临床上得到部分术者开展。该术式具有操作简单、手术时间短、效果确切、并发症发生率低的优点。鉴于该术式的优点和目前常用的膀胱外黏膜下隧道法操作时间较长、易尿瘘的缺点,我们将直接插入式输尿管膀胱吻合术用于肾移植病例。但开展初期（2013年1月至3月）有两例移植患者出现输尿管末端坏死、梗阻的并发症,现报道如下。
优质期刊推荐小儿同种异体肾移植术
目录1 拼音xiǎo ér tóng zhǒng yì tǐ shèn yí zhí shù2 英文参考homotransplantation of the kidney in children3 手术名称小儿同种异体肾移植术4 别名allograft renal transplantation in children；renal homotransplantation in children5 分类小儿/疾病的手术6 ICD编码55.697 概述小儿同种异体肾移植术用于肾脏疾病的手术治疗。 肾位于腰部两旁，腹后壁的后方，紧贴于腹后壁。右肾因肝右叶的影响，比左肾约低1～2cm。肾的位置可因体型、性别和年龄而异，年龄越小，位置越低，新生儿肾的可达髂嵴水平。
肾脏的后上部与膈肌相邻，并借膈肌和的肋膈窦及第11、12肋相邻。进行肾脏手术时，应避免损伤造成。两肾上端都有覆盖。肾的前方左右不同，右肾上部贴肝右叶，下部与右曲相邻，内侧缘与降部紧邻，无腹膜相隔。右肾短，右肾内侧与下腔静脉相邻。右侧肾脏手术时应注意避免损伤下腔静脉及十二指肠。左肾上部与胃底及脾相邻，中部前方有胰尾横过，下部与空肠及结肠左曲相邻（图12.21.6-0-1～12.21.6-0-3）。
腰背及其周围的关系：腰背筋膜分浅、深两层，浅层较厚，覆盖的浅面，其后方为下后锯肌和；深层位于骶棘肌深面，腰方肌浅面，其上部增厚，形成腰肋，剪断后可使第12肋度增加，便于显露肾脏。腰肋韧带的深部有胸膜，靠内侧切开腰肋韧带时须注意勿伤及胸膜。腰背筋膜深、浅两层在骶棘肌外侧融合，形成腹横肌和腹内斜肌的（图12.21-5A、B）。
自从1936年Voronoy首次施行人类同种异体肾以来，水平不断发展与提高。我国兰州总等已能成功地将新生儿双肾整块移植给成人，将成人供肾移植给11岁的小儿也已获得成功。国外1964年Starzh和Tamer等报道3岁、6岁和8岁的，用成人供肾移植，术后对儿童的管无影响，出量并不增加，移植肾恢复血后良好。8 麻醉和体位全麻。取平卧位，腰背部垫高使髂部顶起。9 手术步骤9.1 1.切口右下腹（或左下腹）斜形切口，上从髂嵴内上方3cm开始，向下斜向结节上方（图12.21.6-1）。切开腹外斜肌腱膜，分开，切口外上方须切开部分联合腱膜，推开腹膜。切断结扎腹壁下动静脉，游离或圆韧带，必要时也切断。
9.2 2.显露髂血管髂周围时，必须分束结扎，避免术后漏。髂总、髂外动脉必须充分游离，防止影响肾动脉、髂内动脉发生扭曲，游离远端内动脉至足够长度，以利于与肾动脉做对端吻合。髂外静脉亦必须有足够长度（6cm），以备肾静脉与其端侧吻合。9.3 3.血管吻合术常规先吻合静脉，后吻合动脉（图12.21.6-2A～C）。目的是有利于部位较深的静脉吻合操作技术较易进行，不受肾脏翻动限制，暴露良好。吻合时必须将肾脏置入冰屑内，降低肾脏表面温度。
（1）肾静脉与髂外静脉端侧吻合：供肾静脉与髂外（或髂总）静脉做端侧吻合，用心耳钳做静脉的半，参照肾静脉开口的口径大小，切除同等大小或稍大的椭圆形静脉壁，用5-0无线在吻合口两角各缝合1针作为二定点，可先吻合内侧壁或外侧壁，采用连续吻合法，缝合最后一针时向管腔内注入盐水，驱出气泡。
（2）供肾动脉吻合：髂内动脉近端用哈巴狗夹阻断血循环，远端切断、结扎、缝扎，肝素盐水冲洗管腔。当供肾动脉带腹主动脉盘状时，口径往往不一致，为扩腔吻合口，可将髂内动脉剪开一斜口（图12.21.6-3）。
采用二定点，连续吻合法，也可做间断缝合法。先缝合内半侧血管壁，然后交换固定线，缝合外半侧血管壁。缝合时注意将动脉全层缝合，使血管全壁和内膜的吻合直接对合齐，防止吻合口狭窄。如髂内动脉不宜吻合时也可做肾动脉与髂外动脉端侧吻合（图12.21.6-4）。
（3）吻合口漏血试验：完成血管吻合后，应动静脉吻合口有无漏血，可用无损管钳在靠近肾门处的动静脉做临时阻断，开放肾动静脉血流，仔细检查吻合口有无漏血或渗血，若有大的漏血必须补针缝合，小的渗血可局部压迫。
（4）恢复移植肾血流：先开放阻断肾静脉钳子，后开放肾动脉阻断钳子。开放肾动静脉血流，恢复肾血循环后可见肾脏颜色红润、肾脏变硬，肾血管搏动良好，数秒钟后即可见口排尿或见喷尿。
将移植肾置于髂窝内，检查肾静脉是否有扭曲、成角。若有必须做好调整。9.4 4.移植肾的尿路重建移植肾血管吻合完毕后，必须做移植肾的尿路，如何防止并发症，如输尿管吻合口狭窄、逆流、尿漏和等也是肾移植成败的关键。目前最常用的有以下3种。
（1）外输尿管（供者）与膀胱（受者）直接吻合：将输尿管残端修剪成马蹄形，扩大其口径，输尿管内放置“双巴”导管作支架和引流。膀胱在盐水充盈下，在其顶部右侧纵形切开膀胱浆肌层，用止血钳逐层分离，使膀胱黏膜膨出，在切口下角戳开黏膜一小口，排空膀胱。用5-0可缝合线，两定点，连续缝合输尿管全层与膀胱黏膜。然后2-0可吸收线间断缝合膀胱肌层，包埋输尿管，形成膀胱黏膜下隧道起抗反流（图12.21.6-5）。
（2）输尿管（供）与输尿管（受）吻合：如输尿管过短时，采用此法。受者输尿管于髂血管水平部位切断，近端结扎，远端向下稍做游离，保护好血供。将供、受者输尿管残端均裁剪成“马蹄”，输尿管内置入“双猪尾巴”管，5-0可吸收线，两定点，间断全层缝合（图12.21.6-6）。
（3）肾盂（供）与输尿管（受）吻合：方法同输尿管与输尿管吻合，必须放支架（图12.21.6-7）。
（4）段替代输尿管：根据输尿管缺损长度，选用带血管蒂的游离回肠段，近心端与输尿管吻合，远心端与膀胱吻合。9.5 5.关闭切口及放置引流关闭切口前，再次检查移植肾位置，肾动、静脉吻合情况，输尿管有无扭曲等。仔细检查点并予止血。创口上下各留置乳胶，经皮另戳口引出。9.6 6.应用成人供肾给儿童受者儿童由于小，受者容纳不了成人肾脏，同时儿童髂血管口径太小，故不宜移植在髂部，而是移植在腹膜后，右部。整个手术须经腹腔进行，腹部切口从剑突下到耻骨联合上缘。进入腹腔后将、升结肠向中线推移。纵形切开后腹膜，暴露腹主动脉下段与下腔静脉的起始部以及髂总动脉与髂总静脉。将供肾动静脉分别和下段腹主动脉、下腔静脉做端侧吻合。血管吻合方法与成人基本相同。解放军总医院将成人供肾给11～12岁儿童移植3例，也采用成人移植方法，手术在腹膜外进行均获得成功。目前最长者肾存活已超6年。9.7 7.胎儿、婴儿尸肾移植①供肾移植，一般采用双肾整块移植。腹主动脉、腔静脉在肾蒂平面以上近心端分别予以缝合结扎。腔静脉远心端与受者髂外（或髂总）静脉端侧吻合；腹主动脉远心端与髂内（或髂总）动脉端侧吻合；双输尿管开口带三角区膀胱片与受者膀胱吻合（图12.21.6-8）。②婴、幼儿尸肾移植，根据情况可采用双肾整块移植或单肾移植。单肾移植方法同成人肾移植。
10 术后处理小儿同种异体肾移植术术后做如下处理：
1.术情观察，实验室检查及等均同成人肾移植。
2.因胎肾关系，后肾功能恢复一定时间。必须给受者进行的，一般大约1～3个月后肾功能才能逐渐得到恢复。
3.及出现排异的治疗与成人供肾移植相同。11 并发症1.小儿接受成人供肾移植术后，可能因肾体积大而小儿低，肾脏量不足，而类似低血容量样改变，肾功能恢复较慢。
2.小儿血管细，供肾血管口径粗，术管吻合口容易发生狭窄。相关文献
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肾移植术后上尿路梗阻14例临床诊治体会
来源：　浏览次数:次　发布时间：
作者：潘晓鸣,薛武军,田普训,丁小明　　作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院肾病中心肾移植科，陕西西安 710061
【摘要】目的探讨肾移植术后上尿路梗阻的诊断及处理。方法 回顾总结 年我院1090例肾移植患者中的14例移植后上尿路梗阻患者，其中输尿管膀胱吻合口狭窄9例，6例行膀胱输尿管二次吻合手术，1例移植肾周感染输尿管末段坏死采用移植肾近端新鲜存活输尿管与自体输尿管吻合，1例采用膀胱肌瓣代移植输尿管，1例采用输尿管镜下气囊扩张后放置双J管。出血相关性梗阻、输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻5例，均行开放手术。结果 14例肾移植术后上尿路梗阻患者中2例切除移植肾，其余各例患者经开放手术及腔镜处理均成功挽救移植肾功能。再次手术后随访0.5-1年，血肌酐68-155&mol/L，B超未见移植肾扩张积水加重。结论 新上尿路梗阻是肾移植术后常见亦是较为棘手的外科并发症，多数和外科手术操作有关，可以通过提高手术技巧避免。一旦发生上尿路梗阻，应根据梗阻原因采取相应的治疗方法及时处理。
【关键词】& 肾移植；尿路梗阻；输尿管
&&&& 上尿路梗阻是肾移植手术后较为棘手的外科并发症之一。本文回顾性分析年我院收治的14例肾移植术后上尿路梗阻病例的临床资料，以探讨其发生的原因及治疗方法。
&&& 1& 材料与方法
&&& 1.1& 临床资料& 年共行肾移植1090例次，14例移植后发生上尿路梗阻，发生时间为移植后1d-16月，年龄30-58岁。移植后免疫抑制方案：吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil, MMF)+环孢素A(cyclosporine A, CsA)+ 泼尼松(prednisone, pred)11例，MMF+他克莫司(tacrolimus, FK506)+pred 2例，硫唑嘌呤(azathioprine, Aza)+CsA+pred 1例。
&&& 14例患者均符合肾移植术后上尿路梗阻诊断标准。其中输尿管膀胱吻合口狭窄9例，出血相关性梗阻、输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻5例。
&&& 1.2& 肾移植术后上尿路梗阻诊断标准& ①移植肾功能受损，尿量逐渐减少，血肌酐(Scr)升高。②彩色多普勒示移植肾血供丰富，血管阻力指数(resistance index, RI)&0.8，移植肾收集系统近端输尿管扩张。③慢性梗阻伴肾功能异常行移植肾穿刺活检，根据Banff&97标准，排除中、重度排斥反应，可合并有感染、尿漏、尿外渗及淋巴囊肿。
&&& 1.3& 诊断方法& 移植肾超声检查；Scr&300&mol/L时，可行静脉肾盂造影；Scr&300&mol/L时行磁共振尿路显影(MRI)；进一步明确梗阻性质、部位、长度；合并感染、伤口渗漏时收集移植肾周引流液行乳摩试验及细菌培养+药敏试验，排除淋巴漏。
&&& 1.4& 手术方式& 14例患者中，肾移植术后远期输尿管吻合口狭窄的5例患者首先均逆行经尿道膀胱输尿管镜下插管，其中1例气囊扩张后放置双J管，4例逆行入镜失败改开放式手术。循原切口小心进至腹膜外移植肾床，先正中切开膀胱，寻找原输尿管膀胱吻合口，6F输尿管导管石蜡油润滑后，逆行插管标记输尿管；若找不到原输尿管膀胱吻合口或输尿管导管无法插入，则需进行移植肾包膜下分离，小心分离输尿管远段1.5-3.0cm，切断远端后与膀胱重新吻合，放置单J管、膀胱造瘘管与导尿管。另有4例术后早期输尿管膀胱吻合口狭窄者，2例再次行膀胱输尿管吻合术；1例由于原移植输尿管留置过短采用膀胱肌瓣代移植输尿管，残端与扩张肾盏吻合，代输尿管内放置18F剪侧孔硅胶管，经膀胱凿孔U形固定后引出正中腹壁并留置导尿管；1例移植肾周感染输尿管末段坏死采用移植肾近端新鲜存活输尿管与自体输尿管吻合。
&&& 出血相关性梗阻3例，均出现于术后早期(&1周)，手术探查发现肾盂输尿管出血，堵塞输尿管而引起梗阻，1例患者清除血块并用F8输尿管导管冲洗后，放置该F8输尿管导管，经膀胱凿孔U形固定后引出正中腹壁并留置导尿管；另外2例患者由于肾盂肾盏出血梗阻严重而切除移植肾，手术中发现内置单J管尿盐沉积明显；输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻各1例，均行开放手术。
&&& 2& 结&&& 果
&&& 9例输尿管膀胱吻合口狭窄者，6例经开放手术和1例经腔镜处理均成功解除梗阻，观察6个月-1年，B超未见移植肾扩张积水加重；1例因移植肾周感染输尿管末段坏死采用移植肾近端新鲜存活输尿管与自体输尿管吻合患者，2周后出现漏尿，经营养支持等措施后痊愈，6个月后静脉肾盂造影示尿路通畅；另1例由于原移植输尿管留置过短采用膀胱肌瓣代移植输尿管，残端与扩张肾盏吻合患者，术后2周出现伤口感染并发漏尿，经加强抗感染和营养支持治疗后，手术伤口愈合，但持续漏尿，目前应用伤口引流管引流漏出尿液。
&&& 肾移植术后早期由于肾盂肾盏出血所致梗阻的3例患者中，2例患者由于肾盂肾盏出血梗阻严重而被迫切除移植肾，术后纵形切开移植肾发现肾实质内广泛出血点，合并小范围内散在梗死区域，肾盂肾盏内出血块堵实，病理检查证实急性排斥反应；另1例出血所致梗阻患者手术后观察1年，未见尿路梗阻征象。
&&& 输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻各1例，开放手术后定期B超观察，显示尿路通畅。
&&& 14例移植后上尿路梗阻患者经不同方法处理存活14例，切除移植肾2例，移植肾存活12例；再次手术后随访0.5-1年，Scr 90-150&mol/L，B 超未见移植肾扩张积水加重。
&&& 3& 讨&&& 论
&&& 肾移植受者术后上尿路梗阻是最常见的外科并发症之一，其发生率在术后1年为2%-5%，术后5年约9%[1,9]，对移植肾功能有很大影响，严重者导致肾功能丧失甚至死亡。肾移植受者术后上尿路梗阻的部位主要为肾盂、输尿管和输尿管膀胱吻合口等。造成梗阻的原因大多和手术者的操作有关。
&&& 移植肾输尿管长段狭窄，坏死多因取肾及修肾时损伤肾下极输尿管血供三角区，部分则是由于输尿管扭曲、受压以及感染。移植肾输尿管残端与自体输尿管吻合有两种方式：切断自体输尿管端端吻合，纵形剖开自体输尿管端侧吻合。端端吻合对自体输尿管血供损伤大，移植早期自体输尿管接扎后残存自体肾单位集合系压力增高引起腰部不适，但端端吻合操作方便；端侧吻合可完整保存自体输尿管血运且吻合口足够宽大。本组1例移植后早期移植肾远段输尿管坏死采用端侧吻合效果满意。
&&& 另外，肾移植术后早期梗阻的原因之一还有肾盂输尿管出血导致堵塞，出血的可能原因包括：排斥反应、低凝状态、抗凝治疗以及输尿管内支架管摩擦损伤等，本组有2例患者因为严重肾盂输尿管出血而被迫切除移植肾脏，应引起足够重视。手术中膀胱输尿管吻合时尽量不用支架管，一方面预防出血堵塞，另一方面减少了尿盐沉积，预防结石生成。
&&& 肾移植术后结石所致新尿路梗阻不多见。文献报道0.3%-6.3%[2,9?10]，结石梗阻发生的原因：供肾肾盂内原有小结石排至输尿管，症状多在移植术后早期出现，在修肾过程中应常规触摸供肾肾盂确认有无小结石；移植后远期高尿酸血症，继发甲状旁腺功能亢进，高血钙[3,7?8]等代谢及内分泌异常亦是结石形成的因素。因此应及时纠正代谢紊乱，合理应用免疫抑制剂，如碱化尿液、降低血尿酸等。肾移植术后早期(1个月)发生的输尿管结石宜尽早开放手术取石[4,10]，而移植后远期尿路结石的治疗则宜先考虑顺行或逆行腔内微创处理，这样可以减少损伤。体外冲击波碎石治疗移植肾输尿管结石亦见报道[5]，但肾移植术后尿路结石位置表浅，能量聚焦不理想，且冲击波对移植肾有负损伤以及供肾的输尿管蠕动功能差，致使ESWL术后排石不完全，故肾移植术后因结石梗阻者ESWL不作首选。输尿管扭曲的原因是保留供者输尿管过长造成吻合时错位或者输尿管跨过精索，造成输尿管扭曲而梗阻。一般来说，保留供肾输尿管适宜的长度为6-8cm，黏膜下隧道2cm。
&&& 上尿路梗阻的诊断主要是根据临床表现和影像学检查确诊。通过彩色多普勒超声检查观察肾血流情况和肾穿刺病理检查有助于同排斥反应鉴别诊断。肾移植后上尿路梗阻的影像学检查首选B超检查[6]。B超可见肾积水的表现和输尿管扩张，且进行性加重的肾积水是梗阻存在的有力证据。对于移植肾破裂、血肿、淋巴囊肿、漏尿等B超有助于诊断，并可以在B超引导下穿刺确诊。CT和磁共振检查同B超一样，都属于横断面影像诊断技术，适应证相似[11?12]。排泄性尿路造影、逆行肾盂造影和肾盂穿刺造影检查对于移植肾来说一般不主张采用。
&&& 上尿路梗阻是肾移植术后较棘手的并发症。移植后早期发生的梗阻应尽早开放手术，此时肾床黏连不明显，解剖结构清晰，手术效果确切；移植后远期出现的上尿路梗阻则应根据梗阻的原因、部位、狭窄段长度等策略分析，采用先腔内后开放的思路选择合适的术式。
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【关键词】　肾移植,尿路梗阻,输尿管
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