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重型颅脑损伤病人高压氧治疗中的护理
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35颅脑损伤病人病情观察与护理
颅脑损伤病人病情观察与护理；一、病情的观察；?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤；意识状态；?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是；?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷；格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分；?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断；生命体征监测；1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现；2．呼
颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。意识状态?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡:
是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识 障碍，要考虑是否有颅内出血。生命体征监测1．体温监测 ：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。神经系统体征神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。?一、瞳孔变化正常瞳孔大小为2～3 mm，两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。这对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。瞳孔异常变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。?双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性，提示脑桥损伤；双侧瞳孔散大，光反应消失伴去大脑强直，提示中脑损伤；当病人出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有深昏迷，呼吸异常(或停止)，体温下降(或测不出)，多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大、伴意识障碍进行性加重、对侧肢体瘫痪，是颞叶钩回疝的典型表现，常提示幕上颅内血肿，亦可为脑水肿或脑肿胀所致；眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损；双眼同向凝视提示额中叶回后分损伤；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤；观察瞳孔异常时，需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔，阿托品、麻黄碱等能使瞳孔散大.。二、锥体束征严密观察肢体肌力、肌张力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并非少见，单肢活动障碍在排除骨折、脱位或软组织伤后，需考虑对侧大脑皮质运动区损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性脑损伤所致；如伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重，应该考虑小脑幕切迹疝使大脑脚受压、锥体束损害所致。二、其他观察? (一)肢体运动：一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。(二) 、颅内高压：颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。?(三)、脑脊液漏：脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。?(四)、应激性溃疡：重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生率高，其主要表现为急性上消化道出血。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血 。(五)、泌尿系统损伤：重型颅脑损伤病人出现血尿，应考虑合并泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。(六)、肺损害：若颅脑损伤病人出现血性痰，应考虑肺损害。?(七)、再出血：若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血，应考虑手术区域再出血应复查CT，严重者应再次手术.脑
疝脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡，脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。小脑幕切迹疝 :病人表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。枕骨大孔疝：病人表现血压骤升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反应消失。\
颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的预后取决于：①原发性脑损伤程度；②继发性脑损伤程度，尤其是脑水肿程度；③并发症，如肺部感染、应激性溃疡、颅内感染等；④伤前有无其他重要脏器病变；⑤是否采取有效的治疗和护理等因素。其中是否得到有效的护理，对于病人的康复具有十分重要的意义。?护理目的
：是为病人的脑功能和结构恢复创造基本条件，预防和治疗并发症。现场急救护理及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁，如窒息、大出血、休克等得到缓解，而且为进一步治疗创造有利条件，还可以防止或减少再损伤、预防或减少感染的机会，以及记录确切受伤经过等。(一)、气道的护理：由于颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排除，血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道，下颌松弛舌根后坠等都会导致呼吸道梗阻或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死.。 ? 对于颅脑损伤昏迷病人，应将病人头偏向一侧，放置口腔通气导管，吸出口腔和鼻咽部分泌物、血块或呕吐物。?对于昏迷较深的病人应该尽早行气管切开，以保持呼吸道通畅。? 急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，病人取侧卧位，放入通气管，或气管内插管或尽早气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。?对有舌后坠者应经常检查通气是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。每次吸痰时间&15 s，并避免剧咳。对痰液黏稠者，应给予持续湿化。严格无菌操作。酌情每2 h翻身拍背一次。同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12 h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物以及清洁口腔。决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液(二)、脱水药物的应用：脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法；紧急情况下应选作用快、疗效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。(三)、减少出血、防止感染：头皮撕脱或撕裂伤、开放性颅脑伤累及较大血管或静脉窦时，可发生出血性休克。严重出血常威胁病人生命，应该积极处理。对于单纯性头皮出血可加压包扎止血；开放性颅脑伤应尽早施行清创术，清除碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮伤口。尽早给予抗生素和破伤风抗毒素预防注射。(四)、抗休克：凡出现休克征象者，应立即给予补液或输血。同时应协助医师查明有无颅外其他部位的合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。让病人平卧，头部抬高10。～30。。严禁使用吗啡或抑制呼吸、缩小瞳孔的药物，以免影响病情观察等(五)、颅内压监护：重度颅脑损伤病人，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤昏迷病人进行持续性的颅内压监护。(六)、作好护理记录：正确记录受伤经过，初步检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等病情变化等，为进一步处理时提供依据。术前护理?
术前护理工作主要有以下内容：?(1)术前了解病人心态，做好解释工作，消除紧张心理，使其配合做好各项治疗。(2)手术前备皮，将病人头发剃光，检查手术野皮肤有无破溃及感染等。(3)抽血配血，根据手术大小与血库联系，以保证手术中血液供应。(4)做抗生素过敏试验。(5)术前病人禁食、禁水。(6)注意病人手术前精神状态，若病人烦躁可适当给予安眠药。(7)女病人要注意月经来潮情况。(8)术前应测病人的体温、脉搏、呼吸及血压。(9)病人入手术室前应更换衣服、裤子，有义齿者应取下，保管好病人的一切生活用具。(10)入手术室前30 min，给予术前用药。(11)病人入手术室后，立即准备好术后急救室各项准备工作，如病床、氧气、吸引器、引流袋及呼吸机等。
术后护理(一)、搬运：接手术病人，搬运病人时，动作要轻、稳，注意夹闭各种管道，防止脱落、倒流。放好病人后立即给予吸氧，测血压、脉搏及呼吸并记录。(二) 、体位:除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下病人都应采取头高位，即床头抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀、降低颅内压。头皮撕裂伤病人，为了保证植皮存活，植皮区不能受压。幕上下开颅术后，原则上头位不限，手术切口可受压，但是如果在行去骨瓣减压术后，则应避免切口受压。对后组脑神经受损，吞咽功能障碍病人则只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误人气管。颈部要自然放松，过度扭曲会影响静脉血回流。翻身时扶持头部，使头颈呈直位状，避免扭转，对疑有颈椎损伤者，要注意保持头颈的自然伸直位置，翻身时应将头颈与躯干一起翻动，切忌扭曲，以防脊髓损伤。(三)、气管插管：(1)固定好插管，防止插管脱落移位。记录插管的深度，及时调整。(2)为减轻插管对咽后壁的压迫刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。(3)
气管套管气囊护理：①、气囊充气：可抽液式气囊套管的气囊为高容量低压气囊。使气囊对气管壁的损伤降至最小经常检查气囊的充盈情况，保持气囊压力在 2.26―2.66kpa,即低于正常的毛细血管灌注压。保证气囊使气管和气管切开导管之间的腔隙处于封闭状态，防止分泌物、返流物流入气道引起误吸。 ②、气囊放气：低压气囊无需定时放气。患者口鼻咽分泌物多、胃食道返流时，及时经抽液管抽吸、清除气囊上滞留物，防止滞留物下移。(四)、负压引流： (1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液。负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的2～3 d拔除。(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被浸透应及时更换。?(五)、输液：由于颅脑损伤早期常存在不同程度脑水肿以及意识障碍，伤后初期常规禁食，严格控制补液量和补液速度，使用输液泵控制补液量和补液速度。尤其是严重脑挫裂伤、脑水肿和脑肿胀病人在使用利尿药物时，需密切观察血电解质的变化。对于使用深静脉置管补液的病人，需预防静脉血栓形成和感染发生。颅脑损伤病人常有呕吐、高热、大汗或强直抽搐等表现，容易出现代谢紊乱。加之伤后早期限制水、钠摄人，脱水利尿、激素等药物治疗等，病人会出现不同程度脱水和电解质紊乱，要注意调整。但静脉补液速度不宜过快过多，以免加重脑水肿或诱发急性肺水肿等。严格记录24 h出入量，尤其是丘脑下部损伤病人会出现尿崩症，应该密切观察正确记录尿量和尿比重。?(六)、营养的补充：1.颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要；2.早期营养补充的病人较之未有营养补充者病死率降低。除采用鼻饲维持肠内营养外，还应给予适当的静脉营养，以保证必要的热量。鼻饲后应抬高床头，勿立即搬动病人以免引起呕吐误吸，建议使用空肠营养泵24 h持续管饲喂养，减少腹泻和反流的发生。 ?3.可供鼻饲的饮食种类很多，应按具体情况，计算热量适当选用。常用的有要素饮食和混合奶。当吞咽反射恢复后，即可开始练习喂食，开始用少量饮水，确定吞咽功能正常后，可试喂少量食物。如稀饭或低脂面条等。食物和品种应逐渐增加，使胃肠功能逐渐适应，以防止发生消化不良或严重腹泻的不良后果。消化道出血的护理?
重型颅脑损伤或颅内占位性病变病人，特别是损伤或病变位于丘脑下部及其附近或该区手术之后，可出现神经源性胃肠道出血，尤以应用大剂量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者更易发生。出血量可多可少，亦可反复发生。临床表现：常在鼻饲前抽吸胃内容物时发现有咖啡色液体，或出现柏油样便、腹胀、肠鸣音亢进，重者则可能有呕血或有大量便血，以及面色苍白、脉搏快速、血压下降等休克征象。
处理措施：胃肠道出血是病情危重的一种表现，应引起警惕并及时处理。除全身应用止血药及酌情输以新鲜血液外，还可服用云南白药、三七粉或止血粉等，同时立即停止鼻饲和肾上腺皮质激素类药物的应用，并密切观察出血及血压情况。必要时，行胃肠减压，做好大量失血的各项抢救准备工作。八、脑脊液漏的护理颅底骨折早期血性脑脊液容易与耳鼻道损伤出血相混淆。可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样淡红色浸渍圈，则可判断有脑脊液漏。护理措施主要是预防逆行性颅内感染、促进漏口及早闭合。对于已经确诊的脑脊液漏病人应该抬高头部，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口。枕上垫无菌巾。及时清除鼻前庭或外耳道血迹或污垢，定时用盐水擦洗、乙醇(酒精)消毒，但应该防止液体逆流。在鼻前庭或外耳道放一干棉球，浸透脑脊液后及时更换，记录24 h漏出量。在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。1．“四禁”: 禁止做耳道填塞、禁止冲洗、禁止药液滴入、禁止做腰穿。?2．“三不”：不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽。3．“二要”：一般取仰卧位，酌情床头抬高15度(或遵医嘱)；可以在鼻或外耳道外面盖1块消毒纱布，保持清洁，头下垫无菌巾。?4．“一抗”：应用广谱抗生素治疗至少2周时间，预防颅内感染；对于颅底骨折的病人，应该密切观察有无颅内感染征象，每日测体温2～4次至脑脊液漏停止后3 d；引起颅底骨折的暴力较大者，一般多伴有不同程度的脑损伤，甚至可能发生颅内血肿、脑挫裂伤等。脑脊液外漏推迟了颅内压增高症状，但一旦出现脑疝、抢救则更为困难。故必须按颅脑损伤病人对待，定时观察记录意识、瞳孔、生命体征以及神经系统体征等，以免延误诊治躁动的护理?
引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：①脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；②颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；③呼吸道不畅所致的缺氧；④尿潴留引起的膀胱过度充盈；⑤大便干结引起的强烈排便反射；⑥呕吐物或大小便浸渍衣服；⑦瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。?
当病人突然由安静转入躁动、或自躁动转为安静嗜睡状态时，应该提高警惕。观察是否有病情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察。对于躁动病人不能强加约束、捆绑四肢，以免造成病人因过度挣扎而使颅内压进一步增高和加重消耗能量。可加床栏或保护带以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应该给予适量镇静剂。注射时需要有人相助， 以防断针。另外，要勤剪指甲以防抓伤。癫痫的护理?
癫痫是颅脑损伤病人最常见的临床症状之一。多见于额颞叶挫裂伤病人。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。重度颅脑损伤的病人，伤情越重发生癫痫的机会越多。所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物。并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。?
发作时：(1)防止继发性创伤，除去病人身边的危险物品，解开其衣服，就地仰卧，头偏向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐发作时禁食。(2)防止咬伤。用一端包有纱布的压舌板放于病人上下臼齿之间，以防舌咬伤。必要时加用床档以防坠床。(3)保持呼吸道通畅，吸氧可减轻缺氧及脑损害，防止吸人性肺炎的发生。(4)减少不必要的刺激，保持安静，操作时动作轻柔，避免强光刺激等。(5)对抽搐肢体不能用暴力施压，以免造成骨折。(6)病人应着专人守护。(7)遵医嘱给予地西泮(安定)10 mg静脉缓注或地西泮20 mg加入补液中静脉缓滴并观察用药后的反应。间隙期：(1)设床栏护架，床边留有一定的空间，忌放危险物品。(2)备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。(3)抗癫痫药物应持续定时服用，不能擅自停药观察要点：(1)密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志和瞳孔的变化，以及抽搐部位、抽搐时间、持续时间、间隙时间、发作频率等，并及时与医师联系。(2)观察药物疗效及不良反应。定时监测药物的血浓度，来调整剂量。包含各类专业文献、外语学习资料、专业论文、生活休闲娱乐、幼儿教育、小学教育、35颅脑损伤病人病情观察与护理等内容。　
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[摘& 要]重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，其特点是病情重且复杂多变、并发症多、病死率高。近年来为了提高颅脑损伤病人的治愈率、降低并发症的发病率、致残率和病死率，本人做了大量的研究，现将有关重型颅脑损伤的护理体会综述如下。
[关键词]颅脑损伤&& 护理进展
DOI:10.3760/cma.j.issn.13.18.610
作者单位：050000& 河北石家庄，石家庄市中医院&&
[作者简介] 高晓玲（1965-），女，石家庄市中医院副主任护师、副院长。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘丽杰（1978-），女 ，石家庄市中医院主管护师、 护士长 。
Nursing Experience in Nursing the Severe Craniocerebral Injury Patients
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Gao Xiaoling, Liu Lijie
(Traditonal Chinese Medicine Hospital of Shijiazhuang City, Shijiazhuang 050000, China)
Abstract: Severe craniocerebral injury is a common severe disease in neurological surgery. It is severe, complicated and variable. It has many complications and high mortality rate. The paper resolves around the author&s research experience and effort in nursing the severe craniocerebral injury patients in recent years in order to enhance the recovery rate of the severe craniocerebral injury patient, to reduce the rate of complications, disability and death.
Key words: severe c nursing progress
&&&&&&& 1.病情观察
&&&&&&& 1.1意识观察
&&&&&&& 意识的变化标志着病情的好转或恶化，重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，入院时有些病人不是处于昏迷状态，而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重，因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。护理人员要每15一30min观察1次。如病人由烦躁不安转为安静，或尿失禁，或清醒转为昏迷，或昏迷程度加深等，均提示可能有迟发性血肿出现，应及时报告医生处理。
&&&&&&& 1.2瞳孔观察
&&&&&&& 做好重型颅脑损伤病人瞳孔改变的观察对脑外伤的病情变化和伤情判断都有着十分重要的意义，是提高抢救成功率、降低死亡率的关键。在常规观察意识、血压、呼吸、脉搏基础上，定时动态测定瞳孔大小及对光反射情况，绘制出瞳孔变化曲线图，分析其在重型颅脑损伤中的变化规律，判断颅脑损伤程度，为医生手术时机提供参考。
&&&&&&& 通过观察瞳孔的变化，以评估病情危重程度。若意识障碍加深，一侧瞳孔散大固定，光反射迟钝甚至消失，此时曲线呈上升状态，不重叠，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝压迫的存在。如一侧瞳孔稍增大又很快恢复正常，可能是脑疝早期；双侧瞳孔曲线不重叠，如果一侧曲线先曲折下降而后呈上升趋势，且该侧光反射迟钝或消失，可能该侧为脑疝侧。双侧瞳孔曲线均曲折上升，有双侧脑疝可能；如果瞳孔散大而不等，相对较小侧反射不如较大侧，提示较小瞳孔侧可能有脑疝。若双侧瞳孔曲线先重叠下降又重叠上升，光反射消失提示小脑扁桃体疝。
&&&&&&& 1.3生命体征观察
&&&&&&& 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高，血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢受损；体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。
&&&&&&& 2.颅内压的监护
&&&&&&& 正常成人平卧时颅内压&20cmH2O，出现颅内压增高时应引起高度重视。特别在颅脑手术后，结合病人的生命体征、意识可预测术后出血或脑水肿。重型颅脑损伤病人通常伴有严重的脑水肿及颅内高压。颅内压增高可使脑灌注压降低，脑血流量减少，使脑组织缺血、缺氧进一步加重脑组织损伤。颅脑手术后出血易发生在手术后24小时内，脑水肿一般在术后48-72小时达高峰。因此，术后3天内监测颅内压极具临床意义。在连续监测颅内压的同时监测脑灌注压,不但能了解颅内压，同时还能了解脑的血流量和脑组织的含氧量。在颅内压和脑灌注压的监护下采取有效的降颅压的措施，可避免滥用脱水剂而引起的并发症。
&&&&&&& 3.加强营养支持的护理
&&&&&&& 重型颅脑病人颅脑损伤后，下丘脑副交感中枢及其与延髓中迷走神经核间的连接通路遭到破坏，副交感神经无抑制地兴奋，而引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜糜烂、出血。EN不仅有供给机体营养的作用，而且还能改善肠黏膜的屏障功能。由于病人的病情严重，在EN支持过程中常发生腹泻、便秘、误吸和代谢紊乱等相关并发症。因此，提高EN支持的护理，减少相关并发症的发生，对促进病人康复尤为重要。
&&&&&&& 病人在人院24 h内，常规放置鼻胃管，目的是观察有无胃肠道溃疡出血，也便于48 h后输注EN液。但对并发颅底骨折出现脑脊液鼻漏的病人，为预防颅内逆行感染、避免影响漏口愈合，禁忌从患侧鼻腔置人胃管。一般病人胃肠道蠕动功能恢复后，给予含膳食纤维的标准膳食都是适合的，临床常用的瑞先和能全力等制剂营养均衡、全面。医院自制的混合奶经济、实用，但膳食纤维含量相对较少、营养成分比例，很难达到理想状态。对于EN支持的病人，常用的输注方法有推注法、重力滴注法、EN泵连续输注法等。
&&&&&&& 由于重型颅脑损伤病人伤后48&72 h为脑水肿高发期，制订EN支持计划既要满足肌体代谢的需求，又要符合病人伤后病情的特点。对病人开始喂养前，先用注射用水进行尝试。第1天喂养量为500～1 000 mL注射用水+500 mL EN液，50～100 mL／h；第2天为500～1 000 mL注射用水+l 000 mL EN液，100&150mL／h；第3天为1 000～1 500 mL注射用水+1 500mL EN液，滴注速度&150 mL／h。在输注期间，每4&6 h间隔喂养温开水或辅食200&300 mL，胃内喂养时，至少每天有6&8 h休息期，便于胃排空。每次鼻饲结束后，用生理盐水或淡盐水冲洗胃管，妥善固定，防止扭曲、滑脱，并严密观察血压、脉搏及面色的改变，避免发生失血性休克。
&&&&&&& 4.亚低温治疗的护理
&&&&&&& 亚低温治疗重型颅脑损伤病人时，能显著降低重型颅脑损伤病人的病死率，改善预后。降温方法为，在病人于伤后2h～24h用微量输液泵持续给予冬眠肌松合剂(生理盐水500mL+异丙嗪50mg+氯丙嗪50mg+卡肌宁100醒)，同时采用YYT_1A型的冰毯机配合物理降温，温度设定为33℃～35℃，呼吸机同步辅助呼吸。高热病人同时给予局部降温，方法有头部置冰帽、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处放冰块。经4h～12h，使病人体温降至33℃～35℃，持续1d～7d。复温方法一般都采用自然复温的方法，即在22℃～26℃的适宜环境温度下，先撤去物理降温，同时逐渐减少冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。经10h～12h将病人体温恢复至36．5℃～37．0℃，并给予维持。亚低温治疗的病人都是在ICu病房进行的。病室环境需安静、空气新鲜，室温控制在20℃～25℃，以免因为室温过高而影响病人的体温。每日早晚2次进行室内紫外线照射消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。
&&&&&&& 5.高压氧治疗中的护理
&&&&&&& 高压氧治疗重型颅脑损伤病人能有效降低病死率和致残率，促进病人早醒，提高生存质量。治疗方法除常规行神经营养及对症治疗外，采用单人氧气加压舱，治疗压力为0.20MPa,每天1次，10次为1个疗程，疗程中休息2d,共治疗1至6个疗程。首次接受高压氧治疗的病人一般均有特殊心理过程，因此施行有效的心理护理将直接关系到病人能否坚持治疗。除常规在舱前进行安全宣教和正确有效的调压动作指导外，在全程各个环节进行及时有效的沟通交流和娴熟的操舱技巧十分重要。根据季节和病人对压力的耐受度，护士要及时调节舱温及加、减压速度、按病人的爱好播放音乐、主动与病人交谈。每次治疗出舱后让病人适当休息，以防舱内外温差变化而引起不适，并详细询问病人病情及在舱内的感觉。这样不仅使病人在心理上获得了安全感，减少了生理上的不良反应，而且保证了病人安全和治疗效果。
&&&&&&& 6.人工气道的护理
&&&&&&& 重型颅脑损伤病人极易引起呼吸道梗阻窒息而死亡。因此，建立人工气道，保持呼吸道的通畅，是抢救重型颅脑损伤病人最首要、最关键的一步。做法为快速清除口腔内血块、呕吐物、假牙等，张口困难及抽搐者放置开口器，以利口腔分泌物吸出，畅开呼吸道，遇饱食大量呕吐者，应指派专人吸痰，必要时果断地用手挖出口腔内的呕吐物。条件允许时由两位护士配合，一位护士给患者吸高浓度氧，严密监测sPO2、心率、心律、血压变化及时接呼吸囊或呼吸机。另一护士负责给患者吸痰，及时吸净痰液。气管插管病人需用Z字型胶布固定上面一半缠绕导管，下面一半贴牢鼻唇部，保证粘贴牢固，注意测量气管插管外口到门齿的距离，做好标记并记录，班班交接，定时检查，尤其在搬动病人后躁动患者应约束双上肢，并适当应用镇静剂。气管切开者系带打死结，松紧能通过一指为宜，注意观察由于肿胀、气肿消退引起系带过松，取放内套管时都应一手按住外套管。使用呼吸机患者应注意颈部与管道一致。建立人工气道后，易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰痂。呼吸道每日蒸发水量可达350至400ml。因此要有足量的湿化液来湿化气道。
&&&&&&& 适时吸痰。频繁的吸痰容易损伤呼吸道黏膜，病人易引起缺氧、肺不张、感染等。不及时吸痰又要影响通气。因此，要正确掌握吸痰的方法和技巧，吸痰不能作为常规操作，只有当患者出现气道分泌物潴留的表现时才做，出现痰鸣音，呼吸机气道压力升高，血氧饱和度降低，病人有咳嗽或呼吸改变等指征时，给予吸痰。
&&&&&&& 7.结语
&&&&&&& 对颅脑损伤病人，护理人员必须熟悉颅脑解剖学知识，颅脑损伤的分类与致伤机制，颅脑损伤的主要病理改变与临床表现，伤后过程及其变化规律，不同伤情的诊断及处理原则等。熟悉掌握颅脑损伤患者的病情观察与分析，一般的护理措施以及特殊情况下的处理。
参考文献：
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[2]张锟鹅,季晓侠.亚低温治疗重型颅脑损伤病人的护理[J].护理研究,2003,17.
[3]李温仁,倪国坛主编.高压氧医学[J].上海:上海科技出版社,1998.
[4]步惠琴,王黎梅.气管切开术中的护理配合[J].护理与康复,2004.
[5]董广宇,兰周华,林智敏.重型颅脑损伤早期瞳孔变化与预后关系的量化研究[J].海南医学,２００８,１９.
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