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糖尿病肾病教科书知识——发病机制
来源：就医网 日期： 15:28:08
教科书知识&&发病机制。(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最严重的并发症之一，也是重要的死亡原因。1型和2型糖尿病的肾脏受累率分别为30％和20％。由于2型糖尿病发病年龄较大，部分患者在肾脏受累以前即死于其它原因，故不能认为2型糖尿病的肾脏累及率低于l型糖尿病。
在欧美国家和日本，DN占病因的30％~50％，是单个疾病中最重要的致病因素；我国上海地区统计结果约占10％，但随着糖尿病发病率不断升高，DN越来越成为我国慢性的一个重要病因。DN早期表现为肾小球内高血压、高灌注、高滤过，进而出现肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，最后肾小球硬化；
临床上早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量白，一旦出现明显蛋白尿，病情将不断进展，直至发展为肾衰竭。在糖尿病早期，严格控制血糖、纠正肾小球内高血压可延缓或阻止DN的发生和进展。DN所致竭的预后明显较其他病因所致差。
【发病机制】高血糖是DN发生发展的关键因素；而高血压和其他代谢紊乱如高脂血症等，则是重要的加重因素。
一、高血糖及相关的糖代谢紊乱
(一)高血糖的直接作用 高浓度葡萄糖直接作用于血管内皮细胞，使细胞形态改变，基底膜增厚和血管收缩；作用于肾小球系膜细胞，引起细胞外基质合成增多、对血管活性物质(如血管紧张素Ⅱ等)缩血管作用的反应性下降。上述作用部分是由蛋白激酶C介导的。
(二)晚期糖基化终末产物 高血糖持续存在时，葡萄糖可与氨基酸及蛋白质发生非酶糖基化反应，生成不可逆的晚期糖基化终末产物(advanced glycosylation end-products, AGEs)。DN患者血清和肾组织中AGEs含量增高。
基底膜中胶原生成AGEs后不易被降解，使基底膜增厚；基底膜与主要阴离子成分硫酸乙酰肝素的亲和力下降，引起基底膜负电荷减少，滤过膜电荷屏障异常。
血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞、单核-巨噬细胞等均有AGEs受体，AGEs与相应细胞的受体结合后，可促进细胞分泌细胞因子，包括血管紧张素Ⅱ、一氧化氮、生长因子尤其是转化生长因子TGF&1、趋化因子、活性氧等。
这些物质在肾小球基底膜增厚、系膜基质积聚和血流动力学异常的发生中起重要作用。
(三)山梨醇的作用 高血糖时肾脏、晶体和视网膜等组织对葡萄糖的摄取不依赖胰岛素，使组织内葡萄糖含量不断升高，过高的葡萄糖在醛糖还原酶作用下生成山梨醇，后者很少被代谢，从而引起细胞内高渗，Na+-K+ ATP酶活性下降，导致细胞功能障碍。
二、血流动力学改变 糖尿病一经起病，即出现肾小球内&三高现象&，即肾小球内高血压、高灌注、高滤过，这主要是由于肾小球人球小动脉扩张所致。其机制尚不完全清楚，至少部分与高血糖有关，血管紧张素Ⅱ、心房肽、一氧化氮、前列腺素、胰高糖素等也可能参与作用。
在糖尿病大鼠实验中发现，理想控制血糖可以纠正糖尿病早期的肾小球内高血压和高滤过。糖尿病尤其是2型糖尿病常合并存在高血压，在DN发病中起重要作用。
DN时蛋白尿主要为肾小球性，与基底膜负电荷丢失和结构改变、肾小球高血压及血管紧张素II等的作用有关，早期主要为滤过膜负电荷屏障异常引起白蛋白滤过增多，表现为微量白蛋白尿和高度选择性蛋白尿，随病情发展，滤过膜结构发生明显改变，出现非选择性蛋白尿。
三、遗传和环境因素 DN的发病有遗传因素参与，有家族聚集性，双胞胎中一位患DN则另一位患DN的危险性显著升高。有研究提示DN的发生可能与血管紧张素转换酶(ACE)的基因多态性有关，双缺失基因型者易患DN。
环境或后天因素包括肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性等，也在疾病的发生和发展过程中起重要作用。
本文摘自内科学教科书内容，文中观点不代表本站观点，仅供参考！我院是从细胞学诊断肾脏病，并且针对肾脏病的治疗主要采用中西医结合的方法进行辨证治疗。
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有肝病的能吃湿毒清吗？说明书里写到：因、肾病、肝病、肿瘤等疾病引起的，不属本品适应范围。
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医生建议：养血润燥，化湿解毒，祛风止痒。用于症属血虚湿蕴皮肤证者。糖尿病、肾病、肝病、肿瘤等疾病也可有皮肤瘙痒的症状，对于这些疾病引起的瘙痒不适合使用湿毒清，并不是患有肝病就不可以服用湿毒清。
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医学论文：2型糖尿病肾病患者血清脂蛋白(a)的水平变化及临床意义
［摘要］ 目的：探讨血清脂蛋白(a)在2型糖尿病肾病中的临床意义。方法：根据24 h尿蛋白质排泄率(UAER)的测定结果，将121例糖尿病患者分为3组，糖尿病组(DM组)，早期糖尿病肾病组(EDN组)和临床糖尿病肾病组(CDN组)；51名健康者作对照组，分别测定各组血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL??C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL??C)、脂蛋白(a)［Lp(a)］的水平，并对全部患者Lp(a)与尿UAER呈直线相关分析。结果：DM组Lp(a)水平高于对照组(P＜0.05)，EDN组及CDN组Lp(a)水平明显高于DM组，Lp(a)与UAER呈直线正相关(r=0.851 5，P＜0.01)。结论：血清Lp(a)水平升高与EDN进展有关，提示测定血清Lp(a)的水平可间接反映2型糖尿病的严重程度。　　［关键词］ 2型糖尿病；糖尿病肾病；脂蛋白(a)　　The Level Changes and Clinical Significance of Serum Lipoprotein (a) in Type 2 Diabetics Nephropathy　　Abstract：Objective To evaluate the clinical significance of serum lipoprotein(a) in 2 type diabetics nephropathy．Methods According to the result of Urine Albumin measured for 24 hours,121 diabetic cases were devided into 3 groups,diabetic group(DM)，early diabetic nephropathy group(EDN)，clinical diabetic nephropathy group(CDN)；other 55 healthy persons were empolyed as control group.The levels of triglyceride(TG)、total cholesterol(TC)、high density lipoprotein cholesterol，HDL??C、low density lipoprotein cholesterol(LDL??C)、and lipoprotein(a) for all groups were tested,and all Lp(a)were analyzed with the correlated UAER in straightline.Results The Lp(a) levels of DM group were higher than control group(P<0.05),the Lp(a) level in EDN group and CDN group was obviously higher than that in DM group,Lp(a) is positive correlated in straight line with UAER((r=0.851 5，P<0.01).Conclusion Increased serum Lp(a) may be associated with the progression of EDN，It suggests that estimation of serum Lp(a) levels might reflect indirectly the degree of severity of diabetic nephropathy in 2 type diabetics.　　Key words：Type 2 diabetes mellitus；Diabetic nephropathy；Lipoprotein(a)　　糖尿病(Diabetics mellitus，DM)患者容易出现脂代谢异常，而脂代谢异常与糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)的发生和发展密切相关。脂蛋白(a)［Lipoprotein(a)，Lp(a)］是动脉粥样硬化的独立危险因素，也是衡量肾脏疾病脂代谢紊乱的重要标志，Lp(a)升高与DM血管病变有密切关系，DN是DM常见的微血管并发症，常伴脂代谢紊乱，DM肾脏病变中，Lp(a)亦有升高［1］。DN是一种常见的DM慢性并发症，是DM患者致残和死亡的重要原因之一。国外研究表明，有近40%的终末期肾病患者为DM患者［2］，2型DM是终末期肾病的主要原因之一，国内2型DM发
发展为DN的发生率为0.9%~36%［3］。DM患者随肾病的发展多伴有脂代谢紊乱，我们测定121例2型DN患者血脂水平及24h尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate，UAER)，并探讨其肾功能损害程度及血脂水平的变化。　　1　对象与方法　　1.1　对象　121例2型DM患者为本院2004年12月至2005年10月就诊患者，按1999年WHO公布的诊断标准确诊，其中男66例，女55例，年龄49岁~87岁，平均年龄(57.0±10.5)岁；病程为0.3 a~30.1 a，平均(6.32±5.01) a，血糖控制良好，排除冠心病、原发性高血压、泌尿系感染及其他肾疾患；1个月内未使用降血脂药物，均不合并急性代谢紊乱。根据24 h尿白蛋白排泄率(UAER)将患者分为DM组，UAER＜30 mg/24 h；DM早期肾病(Early diabetic nephropathy，EDN)组，UAER为30 mg/24 h~300 mg/24 h；DM临床肾病(Clinical diabetic nephropathy，CDN)组，UAER＞300 mg/24 h。正常对照(Natural comparison，NC)组为本院体检健康人，排除高脂血症、心脑血管病、泌尿系感染、DM及各类肝肾功能损害者，共51人，其中男28例，女23例，年龄43岁~80岁，平均年龄(55±4.5)岁，其性别比例、年龄与DM组比较差异均无显著性。　　1.2　方法　所有对象均禁食12 h以上，清晨空腹抽血，分离血清，测定血清总胆固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL??C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL??C)、Lp(a)，同时留取24 h尿，测定24 h尿白蛋白排泄率。TC、TG、HDL??C、LDL??C，测定采用氧化酶法，试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供，Lp(a)测定采用单克隆抗体免疫透射比浊法，试剂由上海科华公司提供。在日本日立7080全自动生化分析仪上测定。　　1.3　统计学处理　血清Lp(a)值呈偏态分布，进行自然对数转换后再进行统计学分析。结果用(±s)表示，组间比较用t检验、方差分析，并对Lp(a)及UAER进行多元回归分析。　　2　结果　　2.1　DN患者血脂及24 h尿白蛋白排泄率　结果见表1。　　表1　DN组及正常对照组临床指标的比较(略)　　注：*与NC组比较差异有显著性；△DM组、EDN组、CDN组组间比较差异有显著性。论文参考网　　2.2　回归分析结果　DN患者血清Lp(a)水平与UAER呈直线正相关(r=0.851 5，P＜0.01)，与患病时间呈正相关(r=0.631，P＜0.05)。Lp(a)水平与其他血脂指标均不相关，与年龄不相关。　　3　讨论　　DM的微血管病变最容易损害的部位就是肾脏，DN是DM致死的重要原因之一。目前临床上将DN分为肾小球高滤过期、临床静止期、早期DN期、临床肾病期、终末肾病期。由于肾小球高滤过期及临床静止期一般无法早期发现，因此在本研究中把这两期患者划归DM期，此外终末肾病期由于尿蛋白的排出量减少，尿蛋白量不能作为评价肾功能的指标，即UAER水平不能真实反映肾功能衰减程度，故在本研究中没做分析。DM患者随肾病的发展多伴有脂代谢紊乱，本研究结果表明2型DM伴随肾病的发展其TG水平较正常对照有明显升高。不仅如此，其TG水平较DM组也有明显升高，提示与2型DM患者肾病的发生有关联。Lp(a)是由Berg于1963年发现的一种独立的脂蛋白成分，在1988年国际Lp(a)专题会议上被确认为动脉粥样硬化的一个独立危险因素，Lp(a)是一种与低密度脂蛋白(LDL)非常类似的脂蛋白，其特有的Apo(a)是富含糖的蛋白质，与纤溶酶有高度同源性，具有抗纤溶的特性，其中心部分为脂质和载脂蛋白B100(ApoB100)，Apo(a)在外周，二者由二硫键相连。ApoB100能与LDL受体结合并阻碍LDL摄取，减少LDL清除。同时ApoB100与动脉壁上的糖胺多聚糖结合导致脂蛋白局部沉积而致动脉硬化，Lp(a)可能在血栓形成与动脉粥样硬化之间起桥梁作用［4］。本文结果显示2型DM患者血清Lp(a)水平较正常人有显著升高，此外，Lp(a)水平还与UAER水平有显著正相关，提示DM患者肾功能受损程度与其血清Lp(a)
水平有平行升高。高脂血症可增加尿蛋白的排出，其机制可能为：血脂可改变肾小球基底膜的磷酸脂成分或引起基底膜的葡萄糖胺糖化，增加肾小球基底膜的通透性；通过抗纤溶活性及影响前列腺素代谢，改变肾小球的超滤能力及血管阻力，使肾小球呈高滤过状态，尿蛋白排出增加；LDL??C与肾小球内膜下基质结合，发生氧化修饰及被巨噬细胞吞噬，引起泡沫细胞的形成，脂质沉积［5］。其次MilionisH等认为由于肾小球对白蛋白滤过，导致血清白蛋白水平下降，从而诱导肝脏合成蛋白增加，故而血清Lp(a)水平也相应增加［6］。当然，升高的脂类可直接导致肾小球硬化，进一步损伤肾脏功能，此外明显增高的TG还可与葡萄糖竞争进入细胞内，造成胰岛素抵抗，减弱胰岛素作用［7］。本文研究表明，DN患者伴有Lp(a)代谢紊乱，并且随着肾功能减退，Lp(a)水平呈进行性增高，与患病时间呈正相关。Lp(a)水平主要受基因位点决定，很少受饮食影响，控制饮食不能降低其血清浓度；常规用来监测DM患者肾功能状态的UAER其结果与患者的饮食等因素有关，误差较大，因此认为血清Lp(a)水平对判断DN各时期的肾损伤程度及治疗效果有更好的临床意义。同时在治疗DM的同时，应积极应用降脂药物，以减缓DM并发症的发生和发展。　　参考文献：　　［1］　李志刚，张杨，陈东升．老年2型DN血清脂蛋白(a)检测的临床意义［J］．四川医学，3??594．　　［2］　American Diabetes Association．Diabetic Nephropathy Diabetes Care,2002,25(supp11)：S85．　　［3］　闫素英，张莲静．糖尿病性肾病早期诊断的研究［J］．中华肾脏病杂志，)：209．　　［4］　周新．动脉粥样硬化与生物化学检验［M］．湖北：湖北科学技术出版社，??168．　　［5］　Trenkwalder E,Gruber A,Konig P,et al．Increased plasma concentration of LDL??unbound apo(a) in patients with end??stage disease［J］．Kidney Int，85??1692．　　［6］　Millionis H,Elisaf M,Tselepis A,et al．Apolipoprotein (a) phenotypes and lipoprotein (a) concentrations in patients with renal failure［J］．Am J Kindey Dis，00??1106．　　［7］　Kelly DE，williamskv，Price Jc，et al．Plasma fatty acids，adiposity，and variance of skeletal muscle insulin resistance in type 2 diabetes mellitus［J］．Clin Endocrinol Metab,)：5412．--博才网
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