神经外科麻醉与脑保护
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神经外科麻醉与脑保护(图1)
商品名称：神经外科麻醉与脑保护
作者：黄焕森,高崇荣 编
出版社：河南科学技术出版社
商品类型：图书
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【主编推荐】
《神经外科麻醉与脑保护》内容翔实，最详尽地介绍了神经外科麻醉与脑保护的最新研究成果。神经外科麻醉是麻醉中的高难领域，脑保护是每一位麻醉医生工作中都要关注的内容。《神经外科麻醉与脑保护》首先简要介绍了神经外科麻醉的基础理论知识，然后对神经外科麻醉临床和脑保护知识做了详细、系统的介绍。作者注重用数据和实验结果来表达观点，用成熟的研究结果来指导临床工作的开展。
【内容简介】
黄焕森和高崇荣主编的《神经外科麻醉与脑保护》分为神经外科麻醉基础、神经外科麻醉临床和脑保护3篇，共31章。第一篇紧紧围绕神经外科手术麻醉和脑保护这个中心，较系统地介绍脑生理与脑缺血的病理生理变化；第二篇主要介绍神经外科麻醉临床知识，包括神经外科麻醉基本检测、脑功能监测、各类神经外科手术麻醉特点、方法及麻醉期管理等，其中既有主编单位从事神经外科麻醉的多年临床经验，也有国内神经外科麻醉专业和神经内、外科具有丰富临床实践经验的专家们的心血；第三篇是脑保护的基础与临床研究进展，特别是对神经生物学的研究进展作了比较详细的介绍。
《神经外科麻醉与脑保护》基础与临床相结合，内容完整实用，是一部基层医院麻醉科工作者、大医院麻醉科青年医生的案头参考书，可读性非常强。编著者意在跟踪国内外神经外科麻醉发展动态，与各位同道分享新技术、新方法及新理念，力求为提高神经外科麻醉水平起到积极的推动作用。对于麻醉学研究生、有志于科研者，涉猎前沿知识，对研究方向的确定与立题，亦会有所提示或帮助。
【作者简介】
黄焕森,1966年12月出生。1991
年毕业于广州医学院临床医学专业，硕士，主任医师，硕士研究生导师。2008年至今任广州医学院麻醉学系副主任（专业负责人）、广州医学院第二附属医院麻醉科主任、麻醉学教研室主任。现任广东省医学会麻醉学分会常委兼神经外科麻醉与脑保护学组副组长、广东省医师协会麻醉医师分会常委、广州市医学会麻醉学分会副主任委员、广东省及广州市医药卫生科技项目评审专家、《中华麻醉学杂志》通信编委。
从事临床麻醉工作20余年，广泛开展各种重大手术麻醉与监测工作，在复杂心脏血管手术麻醉、颅脑手术麻醉、器官移植麻醉、血液保护等方面积累了较丰富的经验。在广州医学院系统内率先开展了自体血液回收、BIS及血压闭环靶控全凭静脉麻醉、手术中血小板功能监测、无创性心功能监测等技术。主要研究方向为麻醉与组织器官功能保护，主持省部级科技项目3项，市厅级科研项目2项，参与各级科技项目5项；获广州市科技进步三等奖1项；获国家实用新型发明专利1
项；发表科技论文20余篇，参编《临床监测学》、《神经阻滞学》、《神经性疼痛诊疗学》、《射频镇痛治疗学》等医学专著4部，参编全国麻醉学专业统编教材《疼痛诊疗学》、《药理学》；主持及参加市、校级教育项目4项，发表教学论文6
高崇荣,1937年8月出生。毕业于同济医科大学医学系，教授、主任医师，硕士研究生导师。年历任广州医学院第二附属医院麻醉科主任、麻醉学教研室主任。曾任中华麻醉学会和疼痛学会委员，广东省疼痛分会第1、2
届主任委员和广东省麻醉分会第4
-7届副主任委员。现任中华疼痛学会委员、广东省疼痛学会名誉主任委员、广东省医学会资深专家委员会委员、卫生部医药卫生科技成果评审专家，《中国疼痛医学杂志》、《中华麻醉学杂志》、《现代医院杂志》、《实用医学杂志》、《国际卫生导报》的常务编委、编委、特邀审稿专家。
从医任教40余年来，在器官移植麻醉和术中监测、颅脑手术麻醉与脑保护、慢性疼痛治疗等领域进行了大量深入研究并具有一系列较高的建树。在担任广东省疼痛学会主任委员期间，努力使全省疼痛诊疗工作得到迅速发展和提高，受到广东省医学会的表彰。先后在国内外杂志和国际学术会议上发表学术论文80余篇，其中6篇获省、市自然科学优秀论文二等奖，5项科研成果分别获省市科技二、三等奖；主编《神经性疼痛诊疗学》，参加全国统编教材《疼痛诊疗学》、《药理学》及《现代疼痛治疗学》《现代器官移植学麻醉》等医学专著编写。
第一篇神经外科麻醉基础
第一章神经外科麻醉发展史
一、19世纪神经外科麻醉发展
二、20世纪神经外科麻醉发展
三、我国神经外科麻醉的发展
第二章脑生理
第一节脑血流
一、脑血供特点
二、脑血流的调节
第二节脑代谢
一、脑组织代谢的特点
二、脑血流和脑代谢的关系
三、影响脑代谢的生理因素
第三节颅内压
二、颅内压的生理调节
三、颅内高压
第三章麻醉药物对脑生理的影响
第一节吸入麻醉药对脑生理的影响
一、吸入麻醉药对脑电生理的影响
二、吸入麻醉药对脑血流和脑代谢的影响
三、吸入麻醉药对颅内压的影响
第二节静脉麻醉药对脑生理的影响
一、异丙酚
二、硫喷妥钠
三、依托咪酯
四、氯胺酮
五、咪达唑仑
六、利多卡因
第三节麻醉辅助药对脑生理的影响
一、肌肉松弛剂
二、血管活性药
三、麻醉性镇痛药
四、非甾体类抗炎镇痛药
第四章脑病理生理学
第一节脑缺血病理生理学
一、发病原因
二、发病机制
三、脑缺血的病理生理机制
四、恶化脑缺血病理生理进程的因素
第二节高血压病理生理学
一、发病机制与相关因素
二、类型和病理变化
三、高血压脑病
第三节脑肿瘤病理生理学
一、病因与发病机制
二、类型与病理变化
三、生理变化与临床改变
第四节癫痫病理生理学
一、癫痫的概念和新进展
二、癫痫的病因及影响因素
三、癫痫的发病机制
四、抗癫痫药物的作用靶点和机制
第五章神经系统功能评估
第一节大脑皮质功能评估
一、大脑皮质解剖结构及组织学结构
二、大脑皮质的分区和功能
三、大脑皮质功能缺失的评估
第二节皮质下中枢功能评估
一、基底节区功能评估
二、间脑功能评估
三、边缘系统功能评估
四、小脑功能评估
五、脑干功能评估
六、脊髓功能评估
第三节肢体运动功能估价
一、运动系统的解剖结构及生理功能
二、肢体运动功能的评估
第二篇神经外科麻醉临床
第六章神经外科麻醉基本监测
一、有创血压监测
二、中心静脉压监测
三、呼气末二氧化碳分压监测
四、血气分析与电解质监测
五、血红蛋白与血细胞比容监测
六、凝血功能监测
七、体温监测
八、血乳酸监测
九、尿量监测
第七章脑功能监测
第一节脑血流监测
一、经颅多普勒超声
二、其他脑血流测定方法
第二节颅内压监测
一、颅内压的形成
二、颅内压监测意义
三、颅内压监测方法
四、颅内压监测的适应证、并发症及注意事项
五、颅内压监测分析
第三节脑代谢监测
一、颈内静脉血氧饱和度监测
二、脑近红外光谱仪监测
三、脑组织氧分压监测
第四节脑微透析监测
一、微透析理论基础
二、回收率及其影响因素
三、灌流液的组成
四、微透析的取样
五、微透析在神经外科的应用
第五节脑电图监测
一、正常脑电图
二、麻醉中脑电图监测的发展概要
三、脑电图在手术及重症监护中的应用
四、麻醉药物对脑电图的影响
五、脑电定量分析
六、脑电定量分析方法在麻醉中的应用
第六节定量药物脑电图的应用进展
一、评价全身麻醉药物对脑功能的影响
二、推测全身麻醉药物的作用部位和作用顺序
三、监测麻醉深度
四、分析麻醉药物引起QPEEG改变的分子机制
五、用于全身麻醉药物的研发
六、药物依赖方面的应用
第七节诱发电位监测
二、体感诱发电位监测
三、听觉诱发电位监测
四、运动诱发电位监测
五、运动颅神经监测
六、麻醉药对诱发电位的影响
第八章幕上肿瘤手术麻醉
第一节病理生理特点
第二节麻醉前病情评估与准备
一、神经系统检查
二、水、电解质及酸碱平衡
三、全身状况的评估
四、术前用药
五、麻醉方式
六、麻醉监测
第三节麻醉的实施与监测
一、麻醉药物的选择
二、麻醉方法的选择
第四节麻醉的注意事项
第五节常见肿瘤麻醉
一、胶质瘤手术的麻醉处理
二、脑膜瘤手术的麻醉处理
第九章下丘脑与垂体区手术麻醉
第一节概述
一、下丘脑和垂体的解剖与生理
二、垂体肿瘤
第二节麻醉前病情评估与准备
第三节麻醉的实施与监测
二、麻醉技术
第十章后颅窝手术麻醉
第一节后颅窝病变的临床特征
第二节后颅窝病变手术的麻醉
一、术前评估
二、麻醉方法
三、围麻醉期管理
四、特殊体位的麻醉处理
第十一章脑干肿瘤手术麻醉
第一节脑干解剖和生理功能
第二节脑干占位性病变的症状和体征
第三节脑干肿瘤手术的麻醉
一、病情评估及准备
二、麻醉选择
三、神经电生理监测和脑保护
第四节手术并发症及处理
第十二章动脉瘤与动静脉畸形手术麻醉
一、动脉瘤破裂后的病理生理
二、麻醉特点
三、麻醉前病情评估与准备
四、麻醉的实施与监测
五、麻醉时的注意事项
六、脑动静脉畸形手术的麻醉
第十三章颈动脉内膜剥脱术麻醉
一、手术适应证、禁忌证及时机
二、术前评估及准备
三、麻醉管理
四、脑功能的监测和保护
五、术后并发症及其防治
第十四章神经外科介入手术麻醉
第一节概述
一、神经外科介入手术的特点
二、神经外科介入手术麻醉特点
第二节麻醉前病情评估与准备
第三节麻醉的实施与监测
一、神经外科介入手术对麻醉的要求
二、麻醉的实施
四、手术中需用相关技术
第四节血管内治疗术常见并发症
第五节常见神经外科介入治疗
一、颅内动脉瘤
二、脑动静脉畸形
第十五章小儿神经外科手术麻醉
第一节小儿神经系统生理学特点
一、小儿脑代谢和脑血流
二、小儿颅内压
第二节小儿神经药理学特点
一、吸入麻醉药
二、静脉麻醉药
三、麻醉性镇痛药
四、肌肉松弛药
第三节麻醉前病情评估与准备
一、术前评估
二、术前准备与术前用药
第四节麻醉的实施与监测
一、麻醉诱导
二、麻醉维持
三、围手术期监测
第五节小儿麻醉的围手术期管理
一、呼吸管理
二、容量管理
三、患儿体位
四、体温维持
五、小儿颅内压的控制
六、麻醉苏醒期管理
第六节常见的小儿神经外科手术麻醉
一、小儿脑积水分流术麻醉
二、小儿颅内肿瘤手术麻醉
三、小儿脑血管病麻醉
四、小儿颅脑外伤麻醉
五、脊髓发育不良手术麻醉
六、小儿介入手术麻醉
第十六章脊髓和脊柱手术麻醉
第一节麻醉特点
第二节麻醉前病情评估与准备
一、脊柱创伤患者的术前评估与准备
二、脊柱侧凸患者的术前准备
三、颈椎病患者的术前准备
第三节麻醉方法的选择
一、麻醉诱导
二、麻醉维持与复苏
第四节麻醉注意事项
一、唤醒试验
二、体感诱发电位
三、运动诱发电位
四、颅神经的肌电图
五、血压问题
六、体位问题
第十七章急性颅脑外伤手术麻醉
第一节颅脑外伤的病理生理
一、颅脑损伤分类
二、颅脑损伤的病理生理
第二节颅脑外伤的初期评估和早期急救
一、初期评估
二、早期急救
第三节颅脑外伤的麻醉处理
一、术前评估
二、麻醉选择
三、麻醉前用药
四、术中监测
五、麻醉诱导
六、麻醉维持
七、术中管理
八、麻醉苏醒期处理
第四节颅脑外伤后的系统性后遗症
第十八章癫痫手术与唤醒麻醉
第一节麻醉特点
第二节麻醉前病情评估与准备
一、麻醉前病情评估
二、麻醉前准备
第三节麻醉的实施与监测
第四节麻醉注意事项
第十九章其他神经外科手术麻醉
第一节脑立体定向手术麻醉
一、脑立体定向概述
二、麻醉特点
三、麻醉前病情评估与准备
四、麻醉实施与监测
五、麻醉注意事项
第二节神经外科内镜手术麻醉
一、麻醉特点
二、麻醉前病情评估与准备
三、麻醉实施与监测
四、麻醉的注意事项
第三节脑脊液分流手术麻醉
一、麻醉特点
二、麻醉前病情评估与准备
三、麻醉实施与监测
四、麻醉的注意事项
第四节妊娠期神经外科手术麻醉
一、麻醉特点
二、麻醉前病情评估与准备
三、麻醉实施与监测
四、麻醉注意事项
第二十章神经外科围手术期液体管理
第一节液体治疗的基础知识
一、人体体液的组成
二、常用输液剂
第二节颅脑手术患者的液体治疗
一、围手术期体液的变化
二、围手术期液体治疗的评估指标
三、麻醉手术期间的液体治疗
第二十一章神经外科麻醉期的特殊管理措施
第一节过度通气
一、过度通气的定义
二、神经外科麻醉过度通气的意义
三、过度通气的临床应用
四、过度通气的注意问题
第二节脱水与利尿
一、渗透性脱水剂
二、利尿剂
三、糖皮质激素
四、脱水与利尿治疗中的并发症
第三节控制性降压
一、控制性降压的理论基础
二、控制性降压对脑组织的生理影响
三、常用控制性降压的药物和方法
四、控制性降压的适应证、禁忌证和并发症
五、控制性降压的监测与管理
第四节脑脊液外引流
一、脑脊液的生理学基础
二、脑脊液引流的应用
第五节重要生理参数的调控
二、脑灌注压
四、动脉血二氧化碳分压
五、动脉血氧分压
第二十二章神经外科围手术期麻醉并发症
一、循环系统并发症
二、呼吸系统并发症
三、围手术期颅内高压
四、体位引起的并发症
五、体温异常
六、水、电解质失衡
七、术后并发症及处理
第二十三章神经外科麻醉苏醒期管理与术后镇痛
第一节神经外科麻醉苏醒期管理
一、神经功能学的观察与评价
二、颅内压监测与处理
三、呼吸系统管理
四、循环系统管理
五、体温管理
六、体液和电解质管理
七、癫痫处理
八、术后躁动处理
第二节神经外科术后镇痛
一、神经外科术后镇痛的意义
二、神经外科术后镇痛原则
三、镇痛方法与药物选择
第二十四章神经外科手术后重症监测与治疗
第一节一般监测和治疗
第二节特殊监测
一、颅内压监测
二、影像学监测
第三节术后治疗
一、呼吸道的管理
二、颅内压增高的控制
三、心血管系统功能障碍的治疗
四、消化系统并发症的治疗
五、内分泌紊乱的治疗
六、预防深静脉血栓
七、神经外科术后的镇静
第三篇脑保护
第二十五章神经外科脑保护概述
第一节历史回顾
第二节神经外科脑保护现状
一、当前脑保护干预方法
二、药物脑保护现状
第三节未来展望：缺血预处理和后处理
一、缺血预处理
二、缺血后处理
第二十六章脑保护的神经生物学研究进展
第一节离子通道与脑保护
一、离子通道概述
二、钠通道与脑缺氧的研究
三、钙通道与脑缺血再灌注损伤
四、钾通道与脑保护
五、非选择性阳离子通道与脑保护
第二节谷氨酸与兴奋性神经毒性
一、谷氨酸概述
二、谷氨酸浓度升高机制
三、谷氨酸介导兴奋性毒性的信号机制
第三节细胞因子与神经毒性
一、细胞因子概述
二、细胞因子的神经毒性
第四节钙蛋白酶与神经毒性
一、钙蛋白酶概述
二、钙蛋白酶抑制蛋白
三、钙蛋白酶的激活
四、钙蛋白酶介导神经元死亡的机制
第五节大脑缺血再灌注和线粒体功能障碍
一、线粒体的结构与功能
二、大脑缺血再灌注导致线粒体功能障碍的机制
三、线粒体功能障碍对大脑的影响
第六节神经元凋亡与坏死
一、神经元凋亡的特征和机制
二、细胞凋亡与坏死
三、凋亡与细胞程序性坏死
四、神经元凋亡与神经元迟发性损伤
五、细胞凋亡与神经系统疾病
六、药物对神经细胞凋亡的保护作用及其应用前景
第七节脑缺血耐受与脑保护
一、脑缺血耐受的基础研究
二、脑缺血预处理的机制
三、脑缺血预处理的临床研究
第二十七章药物脑保护
第一节麻醉药物的脑保护作用
一、吸入麻醉药与脑保护
二、静脉麻醉药与脑保护
第二节非麻醉药物的脑保护作用
第三节脑缺血再灌注损伤药物保护研究进展
第二十八章亚低温脑保护
第一节亚低温脑保护的实施
一、亚低温脑保护作用的机制
二、脑温监测及降温程度
三、降温的时间窗及持续时间
四、降温方法
五、复温方法
六、临床适应证及禁忌证
七、亚低温治疗过程中的并发症及其防治
第二节血管内热交换降温技术的临床应用
一、血管内热交换降温技术的特点
二、血管内热交换降温的安全性、可行性及有效性
三、血管内热交换降温的临床应用
第二十九章体外循环与脑保护
第一节体外循环脑损伤因素
一、原发性脑损伤
二、继发性脑损伤
第二节体外循环脑损伤标记物的监测
第三节体外循环脑保护措施
第三十章术后认知功能障碍
一、POCD的定义、诊断和发生率
二、POCD的病因及诱发因素
三、POCD的发生机制
四、POCD的生物标记物
五、POCD的预防和治疗
第三十一章心跳骤停与脑复苏
第一节急性全脑缺血的病理生理
第二节脑复苏的治疗措施
一、施行有效的CPR
二、采取有效的支持措施
三、维持良好的脑组织氧供
四、特异性脑复苏措施
五、并发症和后遗症
第三节脑复苏的转归
【精彩内容】
近二十年，随着神经外科和麻醉科的快速发展，神经外科麻醉也在突飞猛进，如缺血预处理、脑保护药物的选择应用、脑功能监测、唤醒麻醉和亚低温的临床用，以及神经外科麻醉恢复期管理等方面均取得长足进展。神经外科麻醉的进步，不仅扩大了神经外科手术领域，而且明显降低了术后患者的致残率和致死率。
提高我国神经外科麻醉水平，推动神经外科麻醉临床与基础研究的开展已成为我们的共同追求。广州医学院1988
年成立神经科学研究所后，神经外科麻醉得到较快发展,
年举办了第一届全国神经外科麻醉学习班，并于1991
年在《神经外科杂志》上率先发表“神经外科麻醉与脑保护”的论文。经过二十余年的努力与积累，以广州医学院第二附属医院麻醉科医生为班底，邀请国内外长期从事神经外科麻醉以及相关学科的专家教授加盟，由黄焕森主任医师和高崇荣教授历时两年多主编的《神经外科麻醉与脑保护》终于付梓面世。
纵览全书，章节条理清晰，语言朴实无华。全书共31
章，分为神经外科麻醉基础、神经外科麻醉临床和脑保护三个部分，基础与临床相结合，内容完整实用，是一部基层医院麻醉科工作者、大医院麻醉科青年医生的案头参考书，可读性非常强。本书第三部分以神经外科麻醉围手术期的神经功能保护为主题，紧紧围绕神经外科这一中心，重点介绍了神经外科脑保护的现状与策略、脑保护的神经生物学研究进展、药物与非药物脑保护方法及术后认知功能障碍等。编著者意在跟踪国内外神经外科麻醉发展动态，与各位同道分享新技术、新方法及新理念，力求为提高神经外科麻醉水平起到积极的推动作用。对于麻醉学研究生、有志于科研者，涉猎前沿知识，对研究方向的确定与立题，亦会有所提示或帮助。因此，本人欣然应允为《神经外科麻醉与脑保护》一书作序，并向同道们推荐此书。
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小儿颅脑外科手术的麻醉……张静艳 (155)
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《中国麻醉与镇痛》杂志 5
小儿颅脑手术的麻醉风险性比成人高。据弗吉尼亚大学医院统计资料：年成人组的死亡率为1.7／10,000，而小儿组则为4.7／10,000，比成人组高3倍。小儿并非成人的缩影，小儿出生时各个系统特别是神经系统发育尚不完全，至1岁以后才逐渐发育成熟，所以小儿在病理学、生理学和心理学各方面与成人有很大区别。
1 &新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增长方始逐步健全。新生儿和婴儿头大，舌体也大，鼻孔小、咽腔也小，会厌长而且呈V形，喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞，如果使用面罩通气，托下颌的力量需较大。新生儿气管仅长4cm，气管和左右总气管分支处的Louis角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入过深，进入两侧总支气管的机会相等。小儿的喉头位置较高，声门位置相当于第3、4颈椎高度，气管的最狭窄处在环状软骨部位，气管半径也较小，有时显露声门较为困难。以上这些特点都是临床小儿麻醉工作十分关注的问题。新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单位体重每分钟通气量较大（5～8ml／kg?min），FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。
2 &颅骨是保护大脑的重要结构，但在小儿的颅腔不仅顺应性低，且容积有限，其内容物（包括脑实质、脑脊液、脑血容量等）的任何容量增加（例如肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等），都将引起脑组织受压，脑容量改变将促使颅内压(ICP)迅速升高。
3 &麻醉对小儿的中枢神经系统有较大的影响，麻醉医师对小儿脑代谢、脑血流和脑脊液等都需要充分了解，对颅脑手术中的ICP控制尤其需要高度重视。全身麻醉药对小儿的作用，与成人相比有很大的差异，表现为麻醉药作用增强，对机体各器官功能有明显影响，不论经静脉或吸入途径给药，起效均迅速，尤其在复合用药时其作用趋于复杂化，这与小儿处于不断生长发育，对药物的吸收、分布、再分布、代谢与排泄等过程都与成人不同有关。因此，对在小儿麻醉中使用各种静脉麻醉药、吸入麻醉药以及其它麻醉药物时，需要充分掌握其中存在的作用特点。
4 &小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速，镇静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速进入麻醉状态，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，但其MAC与年龄呈反相关系。小儿的吸入麻醉诱导比成人快，主要与以下三方面有关：①小儿肺胞通气量／功能余气量比值较大，在新生儿为5，而成人仅为1.4。这系新生儿肺胞通气较大，而代谢率较成人高所致；②小儿重要器官的血管比成人丰富，血运丰富的脑、心、肝、肾等器官对吸入麻醉药的摄取多于血管较少的脂肪、肌肉、骨骼等组织；③血／气和组织／气体的分配系数随年龄的幼小而下降，分配系数愈低，肺胞麻醉药的浓度就愈高；新生儿吸入氟烷、异氟烷、恩氟醚的分配系数较成人低18％。小儿应用吸入麻醉药其MAC与年龄之间呈反相关系，即＜6个月的婴儿MAC最大，随后直到青春期时MAC逐渐下降。
5 &小儿颅脑外科手术常用的静脉麻醉药，在巴比妥类药中主要为硫喷妥钠；在非巴比妥类药中主要有苯环已哌啶类的氯胺酮，羟丁酸盐类的羟丁酸钠（γOH），丙泊酚，咪唑类的依托咪酯等；常用的吸入麻醉药有氧化亚氮(N2O)、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等几种。在小儿麻醉中N2O几乎与所有的吸入麻醉药复合，多数是先吸入N2O以让患儿迅速丧失神志，然后再继以吸入其它吸入麻醉药。氟烷在我国一度曾被广用，但用于成人容易并发“氟烷肝炎”而被弃用。其实，氟烷在小儿麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎发生率极低，目前在有些国外小儿麻醉领域中，氟烷麻醉仍是重要的组成部分。
6 &对小儿神经外科患儿的麻醉前病情充分评估，具有特殊的重要性。医师与患儿(或家属)必须建立密切的关系，做好麻醉计划，如发现异常，择期手术应予纠正后再予麻醉。呼吸方面着重注意气道的通畅性，评估气管插管的难易度，听诊呼吸音是否清晰，有无肺水肿的迹象，有无脊髓损伤等。根据了解的病史、体检和病情，施行进行必要的x线检查、B超、CT和MRI、MRA、DSA、EEG等特殊检查，必要时施行腰穿以测定脑脊液压或更确切的ICP监测。在全面诊断检查后，评估麻醉危险性，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的各项手术麻醉前准备。术前准备依据急症和择期手术，分别轻、重、缓、急进行处理，重点对ICP、呼吸(尤其高位截瘫、呼吸困难、严重缺氧，必要时施行气管切开)和循环状况的改善，包括周身状况的改善，水、电解质和酸碱失衡的纠正等。如有颅内压增高或脑疝等紧急情况，应快速静脉滴注20％甘露醇250～500ml，使用呋塞米及激素类药，以缓解脑水肿和解除脑疝危象。此外，对于严重颅脑损伤、颈椎骨折合并颈髓损伤的病儿，特别注意及时止血，固定颈椎骨折部位，以防进一步损伤颈髓。对伴有严重呼吸困难的患儿，要及时应用呼吸机机械通气，必要时施行气管切开插管。对躁动的患儿需及时镇静和止痛。
7 &术前药的应用方法需酌情对待。择期手术、意识清醒、年龄＜10个月、允许短时间离开父母的患儿，可以不用术前药；年龄10个月～5岁的小儿需给镇静剂和经静脉阿托品等术前药；年长儿可于术前15～20min口服咪达唑仑0.5mg／kg(溶于糖溶液中)，并允许家属陪伴，有良好的镇静效果，而无呼吸抑制。但需要注意的是，在应用镇静药之前必须明确诊断，并具备必要的监护条件，切勿滥用，做好小儿的劝慰工作，避免引发呼吸抑制以及随之而来的意识完全丧失。一般在确定手术后，可在术前1h给适量巴比妥类药(4.0mg／kg)或水合氯醛(50mg／kg)口服或灌肠；咪达唑仑具有抗惊厥、镇静和抑制大脑代谢的作用，小儿的用量为0.15mg／kg，利于降低ICP，具有脑保护作用，是较好的术前用药。此外，术前禁食准备也非常重要，随着科学的进步对术前禁食已有了新概念，目前主张：36个月以内的小儿术前6h应禁食母乳、牛奶和固体食物；＞36个月者应禁食8h；大于和等于36个月的小儿术前2h应禁饮清淡水和果汁；如果手术推迟应予静脉补液。
8 &适用于小儿的麻醉机应具备下列性能：①准确提供不同成分的挥发性麻醉剂以及N2O浓度；②氧流量可高达40～60L／min；③能最大限度吸收CO2，保证机体ETCO2的正常；④麻醉机的气体流量表具有高度精确性；⑤挥发器为专一麻醉药使用，带有定标、温度补偿功能，以提供精确的吸入浓度；⑥性能良好的呼吸机，常用定时切换型，流量触发10～20ml／min，电子和机械双重制动功能，通气量及吸呼比可根据不同年龄而随意调节，并具有安全报警等功能。原则上只有具备上述功能的高度精密循环紧闭麻醉机，才适用于任何年龄组小儿的麻醉管理。除紧闭麻醉机外，还可应用麻醉环路，即Mapleson环路，其中Bain环路(属于Mapleson D)的应用广泛，可远离病人的头部进行麻醉管理，Bain环路属于部分重复吸系统，只适用于体重＞15kg的小儿，且应根据小儿的大小调节氧流量，最低流量应为3.5L／min，如果选用自主呼吸，氧流量应比控制呼吸者增加50％，且需要有ETCO2监测。
9 &当前气管导管的种类很多，常用一般性的Magill导管，经口插管；此外，还有Shiley经鼻和经口的RAE导管，呈弯曲外形，适于颅脑和头面部手术的麻醉，也方便于手术操作。小儿气管内插管时，有可能因种种原因(例如：颈短、肥胖、颈椎和/或颈髓损伤等)而发生插管特别困难的情况，解决的办法有以下几种:①借助Olympus小儿纤维光导支气管镜(内径2.7mm)的引导，施行经鼻腔气管内插管，其尖端柔软，易于弯曲，在窥见声门后将其前端插入至气管的中段，然后再引导气管导管进入气管内；②应用可贯穿光导纤维支气管镜的麻醉面罩，在插管无通气期间一面可继续保持通气，一面用光导纤维支气管镜前端经面罩顶端穿入而进行引导气管内插管，其优点是插管期间可继续施行通气，避免插管期缺氧；③其它解决困难插管较简单的方法有：导引管引导插管法；逆行导管引导插管等，这些简单方法在我国应用较多。患儿在麻醉诱导肌松药作用下，如果不能及时完成插管，患儿势必出现缺氧情况，如果紧急插管困难，需要立即采取可以缓解缺氧的各种措施，同时可考虑选用Bullard喉镜以有助于快速完成气管内插管。
10 &气管内插管全身麻醉是小儿手术的主要麻醉方法，需重视诱导期和维持期的麻醉管理。诱导插管期的时间虽短，但属关键步骤，尤其对不合作的患儿，不能简单地采用“强制”麻醉法，要注意新生儿、婴幼儿和儿童特有的心理特点，采取预防心理损害的相应措施。对昏迷的患儿必须重视呼吸、循环的管理，在运送途中尤其需注意安全性。小儿麻醉管理的要点是：维持期注意调控麻醉深浅；监测和调控呼吸、循环、体温等各项生命指征；手术有繁杂或简易之分，小儿生理发育不全是较为一致的规律，尤其在长时间维持麻醉期间，患儿的病情可能瞬息万变，麻醉医师需要具备辩识危象的能力，更需要有丰富的处理经验。手术虽结束，麻醉状态仍在继续，因此需继续加强对患儿苏醒恢复期的监护，切忌大意。
10.1 &患儿在吸入麻醉诱导期，意识丧失和生命体征抑制为其特点，麻醉医师肩负重任，必须保证患儿内环境的稳定和生命安全。由于病情轻重不同、手术种类大小等各异，诱导方法也不宜千篇一律。新生儿离开父母一般无问题，到手术室后取仰卧固定位,可采用70％N2O-30％O2面罩轻柔地安放在患儿面部，吸氧去氮并吸入N2O，待患儿失去意识后，开放静脉，在监护下改用挥发性麻醉药，逐渐增加吸入浓度，同时适当减低N2O浓度。小儿麻醉诱导的常用挥发性麻醉药有氟烷、恩氟烷、地氟烷和七氟烷。术前口服可乐定能减少七氟烷等挥发性麻醉药的MAC。吸入挥发性麻醉药的应用原则是：在自主呼吸下每呼吸4～5次增加0.5％浓度，直至所需的麻醉深度(吸入浓度约为0.5～1MAC)；继以静脉注射泮库溴铵0.06～0.1mg／kg，或维库溴铵0.1mg／kg；或琥珀胆碱4mg／kg)，经神经刺激器测试确认肌肉松弛适宜后施行气管内插管。对饱胃或某些颅腔手术患儿禁用N2O吸入；对ICP增高的患儿，麻醉诱导期是危险阶段，可采取快诱导、过度通气措施，有利于对ICP的控制；对危重患儿必要时可选用清醒插管。
10.2 &吸入麻醉维持期需严密精细管理，包括：①保护气道通畅，妥善管理通气。新生儿头大、颈软、气道窄细，术中务必保持患儿正确的头位，时刻倾听呼吸音，及时清除气管内分泌物。尽量选用性能精确、指标可靠的小儿麻醉机，术中严密监测；②新生儿颅脑手术麻醉中最具挑战性的问题是呼吸管理和血液动力学维持，处理的关键在于适当的麻醉深度，氟烷类麻醉药的浓度不可太高，一般维持0.5～1.0MAC即足；氟烷类吸入麻醉药对大脑血流动力学的影响呈剂量－效应相关趋势，随着呼出浓度的增加，可出现CBF增加，CMRO2、CVR降低，IVP增高，过度通气后可缓解。为维持麻醉稳定，除提高氧浓度外，必要时可辅用适量咪达唑仑静注或肌注，效果良好；③新生儿的血容量少(90ml／kg)，需重视术中输液和输血；④麻醉医师在手术中需加强监测，利用肉眼观察面色、肢体温度、呼吸情况等体征具有重要性；心前驱听诊心跳和呼吸，以及测定血压、ECG、SpO2、ETCO2、也应列为常规监测，对重症患儿需监测CVP和体温，如出现低体温或高热应予及时纠正。
10.3 &新生儿在术后苏醒恢复期务必送恢复室／ICU精心护理和治疗，给予呼吸支持，监测肌松药阻滞的恢复情况，适当镇静，减轻心脏作功，调控水电解质平衡。确认呼吸功能、心脏功能以及体温(一般放在暖箱内)恢复正常之后才能拔管。婴幼儿、儿童的麻醉诱导期、维持期和恢复期,同样需要精心护理，由于病情轻重和手术大小等的不同，在处理上不能硬性固定不变，更不能死搬硬套。手术结束后可常规使用氨茶碱催醒，需要时可用肌松药残余作用拮抗药；注意保暖，低体温可致苏醒延迟；待患儿保护性反射完全恢复后才考虑拔管；拔管后如果患儿出现烦躁不安，应首先排除缺氧、CO2蓄积、气道梗阻、膀胱充盈等原因；在患儿情况基本正常的情况下可以谨慎地施行护士控制镇痛(NPCA)。
11 &静脉全麻用于小儿，因存在年龄大小不一、新生儿发育不全、呼吸循环容易受影响等特点，故必须因人而异。常用的几种静脉诱导方法如下述，有的可单纯用作静脉麻醉诱导和维持，有的则需与吸入麻醉复合应用（静吸复合麻醉）：①丙泊芬静脉诱导与维持(必须与肌松药复合)，常用于幼儿和儿童全麻，需要稀释丙泊酚时可用5％葡萄糖溶液；②硫喷妥钠复合肌松药一般仅用于静脉诱导，不单独用作麻醉维持，硫喷妥钠浓度为2.5％，如果不用肌松药则必须施行咽喉部表面麻醉，此法多用于儿童；②安定或咪达唑仑复合芬太尼，或氯胺酮静注或肌注，可复合肌松药，也可不用肌松药。此法适用于新生儿、婴幼儿和儿童。复合芬太尼者应先注射安定类药，然后再注射芬太尼，否则，容易出现胸部肌肉僵硬；④氯胺酮单独静注或肌注诱导和维持，只适用于全身情况欠佳、对颅内压的影响无顾虑的新生儿，否则，需要并用适量安定类药。此法也可用于婴儿的麻醉诱导和维持，维持期用量需适当减少，相当于首次量的1／2或1／3，追加次数可根据手术时间长短而定，一般3～4次均可。儿童的短小手术亦可应用此法；⑤芬太尼静脉麻醉主要适用于儿童手术时间长、手术复杂的儿童麻醉诱导及维持，一般在手术后期宜辅以低浓度吸入麻醉药以减少芬太尼用量。芬太尼用量＜300μg称为小剂量；＞300μg～500μg为中剂量；大于等于500μg～1000μg为大剂量。小儿麻醉多用小剂量，一般用2～5μg／kg，可增强其它麻醉药的作用。静麻注射方法可分：一次剂量负荷法(即在手术开始前基本上一次静脉注入)；分次剂量负荷法(即在手术全程中按需分次注药)；静脉滴注负荷法(即算出总用量后施行静脉滴注)。作者体会，小儿神经外科手术的芬太尼用量以小剂量为妥，可根据手术时间长短运用公式计算：估计手术时间一般约为3～4h者，芬太尼用量的计算公式为：芬太尼用量(μg)＝［手术时间(min)÷10(常数)］×体重kg。例如：手术预计时间为210min，患儿体重16kg，芬太尼用量＝(210÷1０)×16＝21×16=336μg，实际应用可按350～400μg(0.35～0.4mg)。麻醉诱导期用其总量的1／2～1／3，复合泮库溴胺0.08～0.1mg／kg静脉注入后插管，余下的芬太尼可在开颅前一次静脉注入。自插管后的手术全过程中必须始终施行机械通气，常规监测有创性动脉压、CVP、血气分析和尿量等。待关闭颅腔后，在缝合头皮时往往出现浅麻醉现象，如血压升高、心率增快，甚至四肢活动等，可给以吸入1％异氟烷片刻或静注安定10mg加深麻醉即可。
12 &小儿颅脑手术围术期的液体治疗有其共同点，也存在较大的个体差异。麻醉医师务必对新生儿、婴幼儿和儿童的水、电解质平衡生理以及其转移有充分了解，同时应该根据颅脑病变的具体情况或损伤程度进行液体治疗，防止容易发生的脑水肿和ICP升高。
12.1 &小儿围术期的液体管理，与成人相比有许多共同点，但也有其特点，主要在于小儿特别是新生儿和婴幼儿的解剖生理功能有其明显的特殊性。临床上相当一部分手术属择期中小型手术，如果患儿存在水、电解质失调，术前应尽量达到基本纠正状态，包括维持和补充术前丢失、生理需要、不显性丧失与失血等。如果患儿系急症疾病、先天性神经系统疾病和重大神经外科手术，围术期不仅是单纯液体维持，还需及时纠正水、电解质与酸碱失衡，甚至需要扩容治疗，以保证重要器官和组织的氧灌注及代谢需求，当然，也必须有入量限制的要求以防发生脑水肿。
12.2 &小儿体液总量比成人相对高约65％～70％，新生儿达80％，约在4～9岁后逐渐降至成人水平。体液成分在各区的分布也随年龄不同而改变，细胞外液区（主要为间质液）占的比重较大，新生儿占40％，1岁为30％，2岁以上占25％；血浆区及细胞内液区因含蛋白质较高，液体量相对恒定。间质液有较大伸缩性，小儿年龄越小，间质液的比例越大。小儿的水交换率和水、电解质每日需要量也有特殊性：水经肾、皮肤和肺三个途径排出，其中经肾排出占60％，经皮肤和呼吸道等不显性失水约占30%，婴儿的24h排出水量为细胞外液的1／2(成人仅1／7)，其交换率比成人快3～4倍。小儿体液的周转快，有利于排泄体内旺盛的新陈代谢产物，但也容易因之引起水、电平衡失调。
12.3 &小儿术中正常液体维持量的计算，包括几方面：小儿液体维持量的补充取决于每日需要的基础热量，根据体重不同而有很大的区别。术中不显性失水(IL)的估计应考虑室温高低、手术单覆盖厚薄以及暴露内脏多少等因素。暴露内脏的失液量可根据手术大小作出粗略估计：小手术＝3～5ml／(kg?h)；中等手术并暴露内脏＝5～10ml／(kg?h)；大手术并暴露内脏=8～20ml／(kg?h)。小手术只需补充平衡液；中手术除平衡液外，可适当输入血定安(gelofusine)或海脉素(haemac)等血浆代用品；重大手术还应输血或红细胞等,根据具体情况计算后决定其量。对于ICP升高的患儿施行液体治疗的目的，主要为保证机体的血容量；对脑室分流或脊膜膨出患儿施行液体治疗，主要为补充第三间隙液体的丢失。在血脑屏障完整的情况下，渗透性利尿剂或扩容药如白蛋白一般不易透过血脑屏障，恒定的颅内压较易维持，但在脑瘤等疾病时，血脑屏障完整性遭破坏，一些原本不会进入脑物质可以进入脑内从而可引发脑水肿。
12.4 &小儿围术期的液体补充大致可归纳如下。
12.4.1 &正常液体需要量＝维持量+术前缺少量+术中丢失量。维持量(婴幼儿和儿童)取决于基础热量。基础热量＝体重10 kg者日需100 kcal／kg；10～20 kg者日需1000 kcal／kg；体重＞10 kg的部分加50 kcal／kg；体重＞20kg日需1500 kcal／kg，超过部分加20 kcal／kg。每产生100 kcal热量估计需要67ml水溶解排泄物。此外，不显性失水为50 ml／100 kcal；氧化产生100 kcal热量时需要17ml水；婴儿每消耗100 kcal热量，需水100ml。小儿颅脑疾病常伴有高热，体温每增加1℃需增加液体8％～10％；每消耗100kcal热量或100ml水需Na+3mmol，K+2mmol，Cl-5mmol及葡萄糖5g(可在5％葡萄糖5g内加入0.2％NaCl，常规不加钾)。总之，每消耗100kcal热量需要水100ml。围术期补充乳酸林格液或5％葡萄糖平衡液(用于小儿容易发生的无症状性低血糖时)的一般用量＝8～10ml／(kg?h)。对小儿施行液体治疗中必须加强监测。
12.4.2 &术前缺少液体和术中丢失液体的补充：小儿神经外科手术多需采取全麻，由于术前常规禁止饮食，容易并发低血容量或低血糖，因此需根据术前丢失量予以补充。术中丢失液量应根据手术大小、失血多少以及时间长短等因素进行估计，在丢失量上存在很大的差异。此外，需参考红细胞比积、血气分析、血糖、血液动力学变化、CVP和尿量等因素来确定补充量；还应根据年龄、体重以及丢失程度选择平衡液、血浆代用品和输血等进行补充，酌情而异。介绍术中需要量的简易计算法如下。
12.4.2.1 &体重＜10kg者，每小时液体需要量＝kg体重×4(ml)；体重11～20kg者，每小时液体需要量＝kg体重×2+20(ml)；体重＞20kg者，每小时液体需要量＝kg体重+20(ml)。
12.4.2.2 &失血(EBL)及输血、输液情况的估计：术中总输入量＝EFR+EFD+IL+EBL。
12.4.2.3 &钠丢失和酸中毒的纠正：缺钠时的计算公式：钠丢失量(mmol/L)＝钠正常值－检测得的钠值×0.6(常数)×kg＝需要补充的钠量(NaCl 1g＝17mmol/L)。代谢性酸中毒补充碳酸氢钠的计算公式：BE×kg×0.3～0.4＝NaHCO3(mmol／L)的需要量。
12.4.2.4 &液体的选择：确定总输入量后，应考虑液体的类别。对健康小儿接受手术时，一般主张输用接近生理的乳酸林格液。对术前禁饮食时间较长、术中失血较多的小儿，可引起热量不足而出现无症状性低血糖，因此需同时补充适量葡萄糖，常用2.5％葡萄糖乳酸林格液。
12.4.3 &ICP的控制：控制小儿颅脑外科手术ICP的控制的方法除上述所谈之外，还常用下列几种药物：①20％甘露醇是最常用的降低ICP的药物，小剂量(0.25～0.5g／kg)即已可提高渗透压10mosm，在10～15min内减轻脑水肿和降低ICP，且可持续2h。儿童快速输入甘露醇之初可出现血流动力学不稳定，因此，在输注之初20～30min时输入速度应＜0.5g／kg，一旦出现低血压会引起心输出指数（CI）、血容量及肺毛细血管楔压（PCWP）等改变；对伴有充血性心力衰竭(CHF)患儿需慎用甘露醇。一般在输入甘露醇之前静脉注射呋塞米（速尿），不仅可增加静脉血容量，避免甘露醇引起血容量的一过性改变，又可有效降低颅内压。另外，甘露醇和速尿交替使用，先用甘露醇减轻脑水肿，一旦因血脑屏障破坏甘露醇渗出血管外而不能减轻脑水肿时，可加大速尿的用量；②袢利尿剂如速尿和利尿酸，可减少CSF生成及改善细胞转运水的能力，从而产生减轻脑水肿的作用。速尿降低ICP的作用不如甘露醇，但具有协同效果，单独使用甘露醇剂量可达0.6～1.0mg／kg，如果与速尿合用，甘露醇剂量可按0.3～0.4mg／kg用药。利尿酸可减轻神经胶质水肿，但血浆渗透压超过32mosm时容易引起肾功能衰竭，严重脱水者可引起ICP反跳性升高；③皮质类固醇用于ICP增高的患儿是有疗效的，可减轻肿瘤周围的脑水肿，但起效较慢。地塞米松用于术前或麻醉诱导，不仅有助于降低ICP，恢复破坏的血脑屏障，减轻脑水肿，还可直接促进神经元功能的修复，改善神经外科手术患儿的预后。
本文承蒙王大柱教授指导，谨致谢意!
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