第一章 脑器质性精神障碍第一节一、病史采集：器质性精神障碍的诊疗常规1、怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供， 并 向其他知情人证实，伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病 史，因而一般要求家属提供，并有其他人补充完整。 2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其 叙述现病史，询问病史时间避免做暗示性提示。 3．要明确病人及其家人所用词汇的含义，如对头晕、昏倒、神智不 清，痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的 过程中应予澄清。 4、现病史应具有明确的时间概念，要按症状出现的顺序反映主要症 状的出现， 发展、 演变 （起病是突然还是隐匿， 是由清到重还是相反， 是时轻时重还是时好时坏等） ， 前驱症状、伴随症状，病史长短、病情高峰时间等。 5 病史应反映出影响主要症状的因素，如诱发因素、加重因素、减轻 因素等。 6、病史因由空间概念，如疼痛的具体部位，范围、导致眩晕的体位。 7 了解症状的性质对诊断很有帮助，如规则的跳动性疼痛提示血管因 素，而闪电样不规则出现得剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。 8 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系，如谁-1-首先出现，谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神 症状有什么改变。 9 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染病史以及外伤史，过 度劳累史以及既往有无与现病史类似的症状。 10、现病史因简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将 此内容作为病史的主体） 11 个人史应注意个人研究烟酒嗜好或特殊饮食嗜好，有无药物滥用、 成瘾史及毒物接触史。小儿或怀疑癫痫，神经精神发育障碍时还要了 解出生史（是否足月、顺产还是难产，有无窒息史及围产期异常） 12、 家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属于同一系 统的疾病。 13、采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥 于细节，必要时应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再想问 病史。 二、神经系统检查 1、神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲 目无序， 但在询问病史的同时就应该观察病人的情况， 如意识、 姿态、 表情、步态、动作等。 2.神经系统检查包括意识功能，感觉功能、运动功能、反射功能、 颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证 不遗漏项目。 3.感觉功能检查时要避免暗示性提问， 运动功能检查时要注意病人有-2-无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限， 反射功能检查时应嘱病人放 松全身并避免紧张， （如病人肌肉紧张，可与其交谈令其非检查部位 用力，以分散其注意力） ，疑有脑疝者，脑膜刺激征检查时因特别小 心，以免加重病情。 4.对急诊病人要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大，频 繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困难及紫绀等，以便及时抢救， 待病人病情平稳后再进行有针对的重点检查。 5.怀疑精神障碍有脑器质性基础时， 神经系统检查应特别仔细的反复 进行。并将变化情况进行动态比较。 6.精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多 做解释说明，尽可能设法取得患者的理解和配合，必要时可以根据具 体情况预先使用某些镇定类药物。但患者不能耐受长时间检查时，也 可根据轻重缓急情况分段检查。 三、 辅助检查 1. 神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊 液检查及神经心理学检查等方法，临床上因根据病情需要进行合理选 择。 2. 神经系统影像学检查包括头颅平片，脑血管造影，电子计算机断层 摄影，磁共振成像等，可以提供神经系统形态或功能等方面的信息， 对颅脑外伤，脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等诊断具有 重要的价值。-3-3.脑生物检测包括脑电图、脑电地形图、脑诱发电位，脑磁图，肌电 图等。可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图的检查 可以为癫痫的诊断提供重要的信息。 4.经颅多普勒超声检查能无创性的穿透颅骨， 直接获得颅内动脉的血 流动态信息，对诊断脑血管病、研究脑循环具有独特的价值。 5.脑脊液常规检查、 生化检查及特殊检查通过测定脑脊液压力与组成 成分的变化，能诊断中枢神经系统的感染等提供重要的依据。 6.对辅助检查接结果，临床医生应结合临床实际进行综合分析。 四、临床表现 临床上脑器质性精神障碍除具有原发脑病的临床体征外，精神障碍 主要表现在意识障碍，遗忘综合征，智能障碍、精神病性症状、情 感障碍、神经症样症状、人格改变等。 1、智能障碍 （1）至少有下列症状之一 A、抽象概括能力明显减退，如难以解释成语、谚语、使用词 汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的特征。 B、判断能力明显减退，对于同类事物之间的差异不能做出正 确的判断。 C、轻度认知障碍 （2）社会适应能力降低-4-A、轻度：工作、学习和社交能力下降，但尚能保持独立生活 的能力。 B、中度：除进食、穿衣、大小便尚可自理外，其余生活需他 人帮助。 C、重度：个人生活不能完全自理。 （3）以上表现不仅见于意识障碍期。 （4）病程持续至少4个月。 2、遗忘综合征 （1）以短程记忆障碍为主要表现，也可有长程记忆缺损，但瞬间 记忆无障碍。 （2）无意识和智能的普遍障碍 （3）症状至少持续1个月。 3、意识障碍 （1）感觉迟钝、对外界刺激反应减弱 （2）注意力转移，集中和持久的能力减弱。 （3）定向障碍，可为瞬间、地点、人物。 （4）至少有下列特征之一 a、错觉会幻觉 b、理解困难或错误 c、言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题 d、精神运动兴奋或迟滞，或出现紧张综合征-5-e、睡眠节律紊乱、失眠或嗜睡。 f、瞬间记忆障碍或回忆困难。 （5)起病急，症状在一天内可有波动，缓解后对病中经历部分遗 忘或全部遗忘。 4、人格改变 （1）以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现，至 少下述情况之一。 a、情绪不稳，心境有正确可突然转变为抑郁、焦虑或易激惹 b、反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显著不相称。 c、明显的情感淡漠，对周围的事情不关心。 d、社会性判断明显受损 e、偏执、多疑。 （2）病程至少持续两个月 （3）年龄已满18岁 5、精神病性症状 （1）至少有以下表现之一 a、妄想 b、持久或反复出现的幻觉或错觉。 c、紧张性兴奋或抑郁症状 （2）现实检查能力严重受损，自制力不完整 （3）以上症状并非有意识障碍和智能障碍所引起。-6-（4）以上症状至少持续一周 6、情感障碍 (1） 有一下标下之一 a、情感明显低落，达到抑郁发作的诊断标准 b、 情绪明显高涨，达到躁狂发作的诊断标准 c、以上症状混合形式 d、社会功能明显减低 (2） 上述表现至少持续一周 7.神经症样症状 （1）以下情况之一为主要表现 a、神经衰弱症状 b、癔症样症状 c、疫病症状 d、强迫症状 e、其他神经症样症状 （2）病程至少持续一月 五、诊断 1、从病史、体格检查、实验室及其他辅助检查，可以找到脑器质 性疾病的证据。 2、精神障碍主要变现：智力障碍、疑病综合症，意识障碍，人格 改变，精神病性症状-7-3、精神病的发生和病理与脑器质性疾病相关。 4、严重程度至少符合下述之一，现实检查能力减退、社交功能减退。 六、治疗原则 1.对任何以精神症状为主要临床表现的患者，诊断上均应首先排 除神经系统疾病。 2.对疑似脑器质性疾病的患者，应积极按脑器质性疾病施治，以 免耽误病情。 3.脑部原发疾病急性期，或病情危重，应以脑部原发疾病为主。 4.精神药物的使用应充分考虑病人对药物的耐受能力， 以短期、 速效、 小量为主，同时应积极治疗原发的神经系统疾病。第二节病毒性脑炎所致精神障碍颅内感染伴发精神障碍是由病毒、 细菌或其他病原微生物直接侵 犯脑组织引起的精神障碍，常见的有各种病毒性脑炎所致的精神障 碍，结核性脑膜炎所致的精神障碍，麻痹性痴呆等。其中，病毒性脑 炎所致精神障碍是最常见的类型。 一、病史采集 1. 病毒性脑炎常常以急性及亚急性起病，大多在两周左右的时间内 症状达到高峰。 2、在弥漫性脑损害症状体征出现之前，部分病例有上呼吸道感染会 消化道症状，如头痛、轻中度发热、咽喉疼痛、鼻塞流涕或恶心、厌 食、呕吐、腹泻等，因而，询问病史时，因注意了解这些前驱症状。-8-3、精神症状的出现率可高达 80%以上，可出现在疾病的各个阶段， 甚至构成本病的主要临床相，这些症状主要包括：意识障碍、精神分 裂样症状， 智能障碍、 记忆障碍， 疾病恢复阶段可出现脑衰弱综合征。 4、本病平均死亡率可达 30%，但多数病例预后较好，后遗症轻微。 少数患者可遗留脑衰弱综合征，智能障碍，运动和言语障碍、抽搐发 作、行为及人格改变，持续数月至数年不等。 二、体格检查 1.神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天， 或紧接前驱症状 出现。 2.颅神经损害常常表现为中枢性面瘫，视乳头水肿，患者出现鼻唇沟 不对称，张口或伸舌时出现偏斜。 3.相当部分的患者以偏瘫发作起病，其中尤以大发作多见，其次是局 灶性发作和肌阵挛性发作。 4.肌张力增高， 减反射异常， 病理反射、 各种不自主运动也较为常见。 5.常见轻至中度脑膜刺激征， 病人表现颈部抵抗感、 克尼格氏征阳性。 6.植物神经功能障碍明显， 患者表现汗多、 唾液分泌增多， 颜面潮红、 面部油脂分泌增多、心率增快等，其中，出汗增多被认为是本病的特 征性表现之一，提示下丘脑受损，病情较轻。 7.排便机能障碍引起大小便失禁也相当突出。 三、辅助检查 1.若怀疑病毒性脑炎， 除非存在禁忌症， 应做腰穿取脑脊液进行常规、 生化及某些特殊项目的检查，脑脊液检查科发现白细胞增高，分类一-9-淋巴细胞为主，蛋白轻至中度增高，糖及氯化物正常，这些结果对本 病的诊断举有重要价值。 2.血清及脑脊液中可能监测出导致脑炎的病毒抗体，有条件者，可行 病毒分离。 3.脑电图异常率很高，主要为弥漫性高波幅慢波，也可在弥漫性异常 的基础上出现局限性改变加重， 有时出现棘波、 尖波或棘慢综合征等， 但这些改变缺乏特异性。 4.脑 CT 检查脑实质内可见弥漫性多发性边界不清的糟，但多无特异 性。 四、诊断及鉴别诊断 诊断的主要依据如下： 1.急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史。 2.在运动性兴奋会运动型抑郁的同时，有不同程度的意识障碍，可随 疾病的进展而逐渐加深。 3.精神症状及神经系统症状体征，特别是肌张力增高的椎体外系体 征，多汗、小便失禁等症状的出现。 4.脑脊液压力、白细胞及蛋白轻度增高或正常。 5.脑电图有弥漫性异常。 排除以下疾病：化脓性、结核性脑膜炎、颅内占位性病变，构端螺旋 体脑动脉炎及其他各种急性感染中毒性脑病等。 五、治疗原则 病毒性脑炎所致精神障碍以病因治疗为主， 在此基础上进行对症- 10 -治疗。 1.一般支持治疗，应鼓励病人进食或鼻饲高质量蛋白质食物，应补充 足够的补充维生素 C 及 B 族维生素，及时纠正水、电解质及酸碱平衡 失调，防治褥疮及肺部、泌尿系感染。 2.抗病毒治疗，可试用抗病毒药物如阿糖胞苷、阿糖腺苷、无环鸟苷 及金刚烷胺、吗啉胍、大蒜素、板蓝根等。 3.使用肾上腺素皮质激素：肾上腺皮质激素具有减轻炎症，抑制自身 免疫反应，维持血脑屏障的完整性，稳定溶酶体膜，不使细胞自溶或 坏死， 以及降低毛细血管的通透性， 减轻脑水肿， 降低颅内压等作用， 因而使用激素不仅能缓解全身中毒症状， 而且更重要的是能够减轻神 经组织的损害， 常用的皮质类固醇如地塞米松， 每天 5 到 10 毫克 （急 性期或病情严重者每天可用至 30 毫克） ，静脉点滴，每天一次，7-10 天后减量，切忌不可突然停药，症状改善后，可改为口服强的松，每 次 10 毫克，每天 3 次，一个疗程 1 到 2 个月。 使用激素时应该注意禁忌症及副作用， 继发细菌感染时可适当加用 抗生素。 4.神经细胞活化剂的应用，如胞二磷胆碱 500 到 1000 毫克加入 5%的 葡萄糖溶液中静脉滴注，每天一次，同时、还可辅以 ATP、辅酶 A、 细胞色素 C、肌苷、脑活素等。 5.对症治疗：高热者可采用物理降温，颅内压增高者可使用高渗性脱 水剂如甘露醇，每次 125 毫克，静脉快速静注，每天 3 到 4 次，必要 时也可肌肉或精美注射尿素，每次 20 到 40 毫克，每天 2 到 4 次，抽- 11 -搐者应予以脱水、止痉，激素，必要时进行人工冬眠治疗。精神症状 明显者，可给予小剂量的抗精神病药物。 7.其他：中医中药治疗。高压氧治疗等，慢性期及后遗症期应进行特 殊教育，劳动训练和功能锻炼，以促进康复。第三节颅脑创伤所致精神障碍颅脑创伤所致精神障碍是由于各种外力损害大脑功能和结构而出现 的精神障碍。 一、病史采集 1、 2、 有名确的颅脑外伤史，即头部遭受外力打击。 颅脑外伤所致的急性精神障碍包括：（1）意识障碍：常见于闭合性颅脑损伤 ，常伴呕吐、抽搐及脑膜刺 激症状。 （2）记忆障碍：意识恢复后，常不能回忆受伤前后经过。 （3）急性外伤后精神病：严重颅脑损伤后常出现一段较迁延的意识 错乱期，可伴有幻觉、片段妄想、定向障碍、情绪不稳和行为紊乱。 3、颅内创伤所致的慢性精神障碍包括： （1）脑震荡后综合征：由脑震荡引起的后遗精神症状，如神经症样 症状、认知障碍、人格改变等，称为脑震荡后综合征。 （2）脑挫裂伤后综合征：脑挫裂伤时头颅受外力直接作用产生的器 质性损伤，其特征为严重持久的意识障碍时间在 30 分钟以上。一圈 脑损伤症状为主，并可有局灶性症状、继发蛛网膜下腔出血，或颅内- 12 -血肿。 由脑挫裂伤导致的后遗精神症状， 如神经症样症状、 认知障碍、 人格改变、 以及精神病性症状等， 称为脑挫裂伤后综合征， 程度较重。 1）神经症样症状：表现在创伤后的恢复期出现头昏、头痛、注意力 不集中、记忆力减退、对声音或光线敏感、睡眠障碍、情绪不稳等症 状。 2）持久性认知功能障碍：其严重程度可从轻微智能缺损到明显痴呆。 3）人格改变：患者丧失原有的性格特征，变得情绪不稳、易激惹、 好与人争吵、自我控制能力减退、性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧 失进取心，甚至干扰家庭及危害社会。 4）精神病性症状：常见精神分裂样综合征，外伤为直接致病因素。 5）外伤性癫痫：有的患者在创伤后可产生继发性癫痫（包括癫痫的 精神运动性发作） 。 4.收集病史时，应重点询问外力的性质，作用的方式、时间、受力部 位、范围、外伤后有无呕吐及意识障碍。 5.应注意了解呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、骨关节系 统等情况，以便及时发现合并损伤。 二、体格检查 对疑为颅脑损伤所致急性精神障碍患者， 体格检查应重点注意神经 系统损害的表现，尤其注意生命体征包括意识状态、体温、血压、呼 吸、脉搏，还要注意观察头痛与呕吐情况包括呕吐物的性状、瞳孔改 变、脑膜刺激征、肢体运动情况，警惕脑疝形成而危及生命。此外， 应特别注意复合损伤（如合并肝、肾、肺等）的可能，不要漏诊。- 13 -对疑为颅脑所致慢性精神障碍的患者， 体格检查时既要注意神经系 统损害遗留的表现。又要仔细检查远近记忆、智能以及知觉、思维、 情感反应等，还要注意了解患者的社会功能状态。 三、辅助检查 急性期根据病情需要可作脑超声检查、 脑电图检查、 颅脑 X 线检查、 脑 CT 检查、核磁共振检查；后遗症期还可作多种神经心理测验，如 以及测验、智力测验等。 四、诊断与鉴别诊断 根据外伤史、神经精神症状及辅助检查结果，诊断多无特殊困难。 15 但需要注意的是，脑外伤可以诱发其他精神疾病如精神分裂症、 情感性精神障碍等，也可以作为一种刺激因素，引起急性心因性精神 障碍。另外，某些特殊心理状态（如赔偿心理等）也会影响神经精神 症状的表现形式。这些情况均需要进行明确区分。 五、治疗原则 1. 严重颅脑外伤急性期治疗以外科治疗为主，烦躁不安突出时， 可适当给予抗焦虑药物。 2. 急性期过后，可根据病情需要选用大脑代谢调节药物如喜得 镇、脑复康、脑复新、都可喜、石杉碱甲等，也可试用脑循环改善药 物，如脑益嗪、适脑脉-30，川穹嗪、丹参、地巴唑等精神症状明显 时，可根据具体症状分别选用抗焦虑剂、抗精神病药等。由于脑部存 在器质性损害，对精神药物比较敏感、因而用药剂量宜小，加量速度 宜慢，用药时间宜短，所用药物副作用宜轻，尽量单一用药。- 14 -3. 其他：饮食疗法、运动疗法、理体疗法、中医中药治疗、心理 治疗等。第四节 一、病史采集癫痫所致精神障碍1. 癫痫是一种慢性发作性神经系统疾病，临床表现具有发作性、 突然性、短暂性和反复性等特点，长期反复发作，常常可以伴发各种 精神症状。因而，癫痫性精神障碍的诊断必须以癫痫的诊断为基础。 2. 癫痫的表现形式多种多样，可以是部分性发作，也可以是全身 性发作（如大发作、失神发作、强直性发作、阵挛性发作等） 。 3. 精神障碍大多在癫痫反复多次发作后出现，主要表现为：精神 运动性发作，自动症，朦胧状态、漫游症，癫痫性慢性妄想状态，癫 痫性记忆障碍，癫痫性智能障碍，癫痫性人格障碍等。 4. 临床症状的特点是发作性病程，突然发生，骤然结束，持续时 间短暂。 5. 应根据具体情况，了解母亲怀孕期间健康情况与服药问题，出 生时是否难产，有无宫内窒息史，婴幼儿时期患病与生长发育情况， 有无高热惊厥史、以及既往有无各种颅内感染、外伤、脑血管疾病、 中毒等病史。 二、体格检查 若为原发性癫痫，临床上多无特殊阳性体征；若为继发性癫痫， 则常有原发疾病的临床表现。- 15 -精神检查常有短暂意识障碍、记忆障碍、精神自动症、精神病性 症状，长期反复发作可导致人格改变、智能障碍等。精神检查时往往 有相应的阳性发现。 三、辅助检查 1. 脑电图检查对癫痫的诊断具有重要的参考价值。但脑电图检查 结果正常，并不能排除癫痫性精神障碍的可能。必要时可做 24 小时 动态脑电图。脑电图异常主要表现为：大发作表现为两侧同步性、对 称性阵法高波幅慢波，棘波或不规则慢波。典型小发作时脑电图改变 为 3 周/秒棘慢综合波，波幅可高达 500 微伏以上。精神运动性发作 则多在颞部可记录到负性棘波，发作间期可见棘波、尖波、棘慢波、 平顶波、阵发慢波异常。对任何疑为癫痫的患者，只要有条件，均应 行脑电图检查。 2. 颅脑 CT、脑血管造影等对症状性癫痫的诊断具有一定的价值。 3. 脑脊液检查多无特殊阳性发现。 四、诊断及鉴别诊断 1. 癫痫性精神障碍诊断的主要依据是病史尤其是发作当时的临 床表现。 2. 脑电图检查结果可作为重要的参考指标，必要时可做 24 小时 动态脑电图。 3. 癫痫大发作需与癔症时抽搐发作相鉴别，癫痫睡行症与睡眠障 碍的睡行症相区分，癫痫性病理性情绪恶劣需要与情感障碍鉴别，癫 痫伴幻觉妄想或呈木僵状态时要与精神分裂症鉴别， 癫痫性谵妄则须- 16 -与感染中毒时的谵妄状态相鉴别。 五、治疗原则 1. 若系症状性癫痫。应积极针对病因进行治疗。 2. 使用抗癫痫药物，积极控制癫痫发作。抗癫痫药物使用原则如 下： （1）根据发作形式先选择一种药物，逐渐减量，并依据发作 情况调节药物的剂量、次数及时间，直到发作得到控制，然后维 持在副作用最少的最小的有效剂量。 （2）若一种药物不能有效的控制发作（至少观察两个月） ，可 合并另一种药物，一般不宜超过三种药物同时使用。若无效，可 更换药物。 （3）更换另一种药物时，宜缓慢减量，不应突然停药，以防 发生癫痫持续状态。 （4）如出现药物中毒症状则停药，但也应逐渐减量，换用其 他药物。 （5）发作控制后，一般需要积蓄服药巩固两三年，然后在半 年至一年左右的时间内逐渐停药。一般来说，即使发作得到控制， 但脑电图仍有严重异常者不应停药。 （6）怀孕最初三个月内宜减少药量，以防畸胎。 （7）用药期间应注意监测血象、肝肾功能和血药浓度，及时 处理药物毒副作用。 （8）根据发作形式选择药物：大发作宜选苯妥英钠、卡马西- 17 -平、苯巴比妥、丙戊酸钠；失神小发作宜选乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝 安定；肌阵挛发作可选丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝安定；单纯局灶性发 作宜选苯妥英钠、卡马西平、扑痫酮、苯巴比妥；复合局灶性发作宜 选用卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；弛缓性发作可选用丙 戊酸钠；精神运动性发作宜选用苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、扑 痫酮；婴儿痉挛可使用 ACTH、类固醇、硝基安定、氯硝安定等；癫 痫持续状态 时宜选用安定或氯硝安定静脉注射。 3. 精神障碍治疗：一般来说，癫痫若能得到良好控制，则精神症 状也能获得一定程度的缓解。若精神症状明显，可使用氟哌啶醇、氟 奋乃静等。某些症状性癫痫，或者药物治疗无法控制发作时，可考虑 外科治疗。 4. 应把防治本病的知识告诉患者及其家人，应高嘱患者按时按量 的服药， 不可自行减药或突然停药， 禁止饮酒， 不宜从事高空、 炉旁、 水上或水边、机床旁作业以及驾驶车辆等，以免发生意外。第五节躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍是由于各种中毒、感染、内脏器官疾病、 内分泌代谢疾病、营养缺乏、结缔组织疾病、血液疾病、恶性肿瘤等 疾病，引起大脑功能紊乱而出现的精神障碍，精神症状是在躯体疾病 的基础上产生的，属于原发躯体疾病全部症状中的一个组成部分。 一、病史采集 1.首先必须确定原发疾病是属于躯体疾病还是属于脑器质性- 18 -疾病，精神障碍是由何种原因所致。 2.确定精神障碍的特点，明确属于那种精神障碍综合征。 3.明确精神症状与躯体疾病之间的时间关系，即，精神症状是 否继发于躯体疾病之后。 但应注意某些躯体疾病可以以精神症状为首 发症状，此时极易误诊为其他精神疾病。 4.观察躯体疾病的病情与精神障碍严重程度之间的关系，视其 消长是否平行。 5.确定精神障碍的特点和性质，是外因性、心因性，还是内因性。 6.详细了解躯体疾病的发生、发展和病程演变过程，既往有无精神 疾病和神经疾病病史、家族遗传史、颅脑外伤史、服用毒物或药物中 毒史，以及病前有无精神刺激因素。 二、体格检查及精神检查 1. 应进系统体格检查和神经系统检查， 排除脑器质性疾病， 明确躯 体疾病的性质、损害的部位、严重程度等。 2. 精神检查应重点注意有无领悟迟钝、 注意集中困难、 定向力障碍， 判断有无意识障碍。另外，还要注意是否伴有幻觉、妄想、抑郁、焦 虑、遗忘等精神症状。 三、辅助检查 根据不同原发躯体疾病诊断的需要，进行必要的实验室检查， 如血、尿、大便、脑脊液等的检查，心电图、脑电图、超声波、核素 及放射影像学检查等，确定原发疾病的部位、性质、严重程度、对脑 功能的影响等。- 19 -四、诊断及鉴别诊断 躯体疾病所致精神障碍因原发病的不同， 精神症状的表现形式也 有差异，但仍具有以下特点： 1.躯体疾病发生在前，精神障碍出现在后。 2.精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上常有平行关系。 3.不论什么躯体疾病，伴发精神障碍时往往起病较急， 急性期 大多以意识障碍为主要表现或抑制等。 4.精神症状在整个躯体疾病的病程中，常有波动，可从一种 形式向另一种形式移行，常反复多次，且往往交织出现，错综复杂。 躯体疾病所致精神障碍的诊断主要依据上述特点作出。 临床上应与脑 器质性精神障碍、各种功能性精神障碍相鉴别。 五、治疗原则 1、病因治疗：积极治疗原发躯体疾病，一般在采取相应的病因疗 法后精神障碍可得到缓解。 2、对症治疗：精神药物治疗，剂量宜小，增量宜慢，应充分考虑 药物的副反应和禁忌症，选用副反应较少者，在精神症状缓解后即停 药。 3、包括能量供给，维持水、电解质平衡、维生素的补充。 4、心理治疗：一般在意识障碍恢复后，患者能接受心理治疗时， 在上述治疗基础上同时进行。心理治疗方法应视具体精神障碍而定。 5、护理：良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。 既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。对有意识- 20 -障碍的患者特别要注意安全护理， 以防其自伤、 摔倒、 冲动、 毁物等， 对抑郁患者应警惕其自杀企图。第二章精神分裂症及其它精神病性障碍第一节 精神分裂症 一、病史采集 病史采集的内容包括一般资料，主诉、起病时间、病程特点、病 前因素、主要临床相，间歇期有否残存症状，共患病情况，过去治疗 效果，既往重要病史、个人史、病前性格特点及家族史等发面。 除按《病例书写规范》要求外，还应注意： 1 早期症状：了解有否性格变化，类神经官能症症状，强迫症状的 表现。 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精炼，具体的描 述症状发生发展的过程，需区别不同症状群的表现特点，在病史中描 述出带有特征性的症状，是以阳性症状或是以阴性症状为主，症状的 轻重缓急，症状之间的相互关系，症状与病前因素的关系，与其他因 素有关的重要症状， 曾经进行过的诊治情况， 是否精神病后抑郁情况， 与其它精神疾病有鉴别意义等情况。 前驱期症状：多种多样，一般与起病有关，以性格改变或类神经官能 症症状最为常见。可持续数周或数年，故在询问病史时切忌忽略。 精神病病期：一般指存在精神病性症状的时期。- 21 -慢性病期：一般是指起病后至少过一次抗精神病药物的系统治疗不 佳，精神症状持续存在三年以上。 缓解期：精神症状消失，自知力或社会功能恢复至少以 3 月。 残留期：急性症状已经消失，但尚未痊愈，留有少数症状。 精神残疾：精神症状持续一年未愈，社会功能明显受损。 2.间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，因了解认知功能有否受 损。 二、体格检查和神经系统检查 按体格检查和神经系统检查要求进行检查。 三、精神症状检查 除按《病例书写规范》要求外，应着重了解如下方面： 1、特征性症状和其他常见的症状的发生，结构、内容、出现的频 率、 持续时间、 症状之间关系， 病人对其的反映， 什么是突出的症状。 2、有否阴性症状或精神病后抑郁。 3、有否与此病不一致的临床表现，若有，与此病有关系：并存、 短或长于此病持续时间等。 四、辅助检查 1、必查项目 （1）安全风险评估 评估项目：自杀风险、攻击冲动风险、跌到风险、噎食风险等 风险评估。 评估时间：①自杀风险、攻击冲动风险入院后前 7 天每天评估 1 次（有风险者需要连续评估至Ⅰ级后 3 天，即重点观察患者每天评- 22 -估至连续 3 天评估为Ⅰ级取消重点观察为止） 。以后每周复查 1 次， 视情况可增加评估次数；出院前评估 1 次。 ②跌倒风险、噎食风险结合临床随时评估。 ⑵实验室、电生理及影像学检查 检查项目：①血细胞分析、尿液检查、粪常规；②血生化（肝功 能、肾功能、血脂、血电解质、血糖） ；③内分泌检查（甲状腺功能 系列、性激素系列） ；④感染性疾病筛查（甲型、乙型、丙型、戊型 肝炎，梅毒，艾滋病毒） ；⑤电生理检查（心电图、脑电图/脑电地形 图） ；⑥影像学检查（腹部 B 超、胸部 X 线正位片、头颅 CT） 。 复查内容及时间： ①复查项目。血细胞分析、尿液检查、血生化（肝功能、肾功能、 血脂、电解质、血糖）泌乳素、心电图。 ②复查时间。入院前 3 周每周复查 1 次：入院 3 周后每 2 周复查 1 次，出院前复查 1 次（注：出院前 7 天内未复查者） 。（3）心理检测： 选择进行标准化诊断性精神检查工具，精神症状评估量表及有关 心理测查量表的检查。 测查项目：①临床评估。临床总体印象量表、药物副作用量表、 精神科护理观察量表、阳性和阴性精神症状评定量表/简明精神病评 定量表、症状自评量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表。② 社会功能评估。社会功能缺陷筛选量表、日常生活能力评定量表。③ 社会心理因素评估，即生活事件评定量表。④人格评定。明尼苏达多 相个性测验/艾森克个性测验/卡特尔 16 种人格测验。 复查项目及时间：临床总体印象量表、药物副作用量表、精神护 理观察量表、阳性和阴性精神症状评定量表/简明精神病评定量表、 宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表每周复查 1～2 次；日常生活- 23 -能力评定量表每周复查 1 次，社会功能缺陷筛选量表入、出院各评 1 次。 2 选查项目 依据病情确定选查项目 ⑴实验室及影像学检查： 肌钙蛋白、心肌酶、心脏彩超、颅脑磁共振扫描、胃镜检查、血 药浓度测定、动脉血气分析、凝血检查、血氨、同型半胱氨酸、铜蓝 蛋白、葡萄糖耐量测定、血清胰岛素测定、胰岛素释放试验、糖化血 红蛋白、抗“O” 、抗核抗体检查等。 ⑵心理测查及相关检查： ①精神科特殊检查。眼动检测、睡眠脑电分析、套瓦注意力竟量 测试、尿 MHPG 测定、脑功能检查。 ②临床评估：汉密顿焦虑量表、汉密顿抑郁量表、蒙哥马利抑郁 评定量表、杨氏躁狂评定量表、贝克-拉范森躁狂量表、艾森贝格抗 抑郁药不良反应量表、 不自主运动评定量表、 迟发运动障碍评定量表、 锥体外系不良反应量表、 慢性精神病标准化评定量表、 强迫症状问卷、 标准化现状检查、阳性症状评定量表、阳性症状评定量表、复合性国 际诊断问卷、现状精神病症状检查、成年人孤独症诊断量表等。 ③社会心理因素评估：应对方式问卷、社会支持评定量表等。 ④人格评定： 气质量表、 思维型艺术型测定、 催眠感受性的测定、 16 种人格问卷等。 ⑤认知功能检查：事件相关电位、听觉刺激、常识注意测验、瞬 时记忆测查、 长谷川痴呆测验、 小学生推理能力测定、 注意广度测定、 注意分配测定、短时记忆广度测定、瞬时记忆广度测定、检查空间位 Z记忆广度测定、再认能力测定感统量表、智力成就责任问卷、丹佛 小儿智能发育筛查表、比奈智力测定（10 岁以下） 、绘人智力测定、 老年人认知功能量表、布雷德痴呆评定表、简明智能测查（SM 能力 测查） 、图片词汇测验、格式塔测验、本顿视觉保持测定、瑞文智力 测定、各种个别能力测验、成年人韦氏记忆测验、临床记忆测验、韦 氏智力测验、神经心理测验、科立方体组合测验、808 神经类型测验、 比奈智力测定（10 岁以上） 、韦氏智力测定（学前、学龄） 、儿童发 育量表等。- 24 -⑥行为量表：艾森贝克行为量表、专家系统行为观察诊断量表、 儿童内外控量表、儿童孤独行为检查量表、康奈儿童行为量表、阿成 贝切儿童行为量表等。 ⑦有临床意义的异常项目：结合临床随时复查。五、治疗原则： 精神分裂症的治疗目前仍以抗精神病药物治疗为主， 且剂量和疗 程足够。必要时可进行电抽搐治疗，控制紧张症状群和兴奋冲动。在 缓解期需加强心理和康复治疗， 以增加患者对治疗的依从性和对疾病 的认识，促进患者的社会功能康复，使患者及早回归社会。 （一） 、治疗目标： 1、急性期治疗： （1）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、 抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。 （2）为恢社会功能、回归社会做准备。 （3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。 （4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物 不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍 等。 2、恢复期（巩固期）治疗： （1）防止已缓解的症状反复，或进一步提高控制症状的疗效。 （2）促进恢复社会功能，回归社会。 （3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。- 25 -（4）预防自杀。 （5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发 性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损 害等。 3、维持期（康复期）治疗： （1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化，进一 步缓解症状。 （2）提高药物维持治疗的依从性。 （3）恢复社会功能，回归社会。 （4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激。 （二）药物治疗： 基本原则： 有效性：首先实践证明有效且疗效肯定的药物。 安全性： 了解药物的安全性， 毒副作用， 对人体是否引起严重损害， 因根据患者个体差异选择药物。 价 格：药物在有效、安全的前提下，也应考虑患者及家属的经济 承受能力。 1、抗精神病药物治疗原则： （1）一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状 群的表现，优先选用第二代（非经典）抗精神病药物作为一线药物。 可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、奎硫平、齐拉西酮或阿立 哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如- 26 -经 6---8 周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一 用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往 用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至 治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换 用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治 疗个体化，因人而异。 （2）经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学 结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目 标后仍以单一用药为宜。 （3）从小剂量起始逐渐嫁到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特 性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。 （4）积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不 良反应，并作积极处理。 （5）根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会治疗规则系 统的建议，一般推荐第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、奎硫平 等作为一线药物选用。 第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二 线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，典型药物氯丙嗪、奋 乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作 为首选药物选用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用 药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应较其他抗精神病药物多见，特别 是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用。 2、抗精神病药物的种类：- 27 -（1）第一代抗精神病药物：通常包括吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯 类和苯甲酰胺类。 A、吩噻嗪类：以往常作为首选药物，包括氯丙嗪、奋乃静、三氟 拉嗪、硫利达嗪及氟奋乃静等，适用于妄想幻觉、兴奋躁动、思维障 碍等阳性症状。 严重兴奋冲动、 拒绝服药者可肌注或静脉点滴氯丙嗪。 有效剂量 200-----600mg/d，奋乃静 20----60mg/d。 B、硫杂蒽类：主要是氯普噻吨、氯噻吨、三氟噻吨。目前已很少作 为首选药物使用。泰尔登有效剂量 200----600mg/d。 C、丁酰苯类：较常用的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。主要 适用于精神分裂症的阳性症状和兴奋、激越等行为异常。有效剂量 6----20mg/d。 D、苯甲酰胺类：代表药物是舒必利，该药低剂量时有一定抗焦虑和 抗抑郁的作用，高剂量有控制幻觉妄想的作用，静脉滴注能有效缓解 紧张的症状。有效剂量 800-----1600mg/d。第一代抗精神病药物的 副反应甚多。 神经系统常见的不良反应有： 帕金森综合症、 静坐不能、 急性肌张力障碍和迟发型运动障碍等锥体外系症状， 过度镇静和癫痫 等。抗胆碱能样副反应有：口干、便秘、排尿困难、心悸和视力模糊 等。治疗初期可见体位性低血压。长期用药可致泌乳、闭经、体重增 加。少见的严重不良反应有药源性恶性综合征、肝功能损害、粒细胞 减少等。如有副反应发生，应对治疗需要及不良反应的严重程度做权 衡，根据具体情况，采取减量、停药、更换药物、继续观察、对症处 理乃至紧急处理。- 28 -（2）第二代抗精神病药物：临床上已越来越多的应用新一代的抗精 神病药物。包括氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平。该类药物除适用 于妄想幻觉、兴奋躁动等阳性症状外，还对情感淡漠、社会退缩等阴 性症状有一定疗效， 对认知功能有一定的改善作用。 治疗剂量一般为： 氯氮平 200-----600mg/d，利培酮 2---6mg/d，奥氮平 5----20mg/d, 奎硫平 300----800mg/d，阿立哌唑 10----30mg/d。总体而言， 第二 代抗精神病药物较第一代抗精神病药物的副反应少一些，轻一些，特 别是锥体外系不良反应较少发生。值得注意的是，氯氮平可能引起粒 细胞减少或缺乏，在治疗前及治疗中应定期监测血象，如有异常结果 应立即停药，并对症处理。 附：临床路径中---“三、治疗方案的选择” 根据国内外精神疾病防治指南[《临床诊疗指南-精神病学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、 《中国精神疾病防治指南（实 用版） 》 （北京大学医学出版社） 、 《精神分裂症防治指南》 （舒良主编， 北京大学医学出版社）等]、诊疗规范、循证医学证据及临床实践等， 制定综合的治疗方案，主要包括以下 6 个方面。 1.精神科管理 ⑴重视患者及家属关注问题，建立治疗联盟，进行相关指导 入院前 3 天： ① 详细了解患者及家属最关注问题，建立治疗联盟； ② 进行全面系统规范的病情评估，风险评估，确定治理方案 ③向患者及其家属交代病情，完成“医患沟通表“，完善相关 知情同意书； ④进行入院指导，完成首次入院心理咨询与治疗。 住院期间： ① 定期的病情评估、风险及疗效评估，调整治疗方案；- 29 -② 每周至少 3~5 次健康宣教； ③ 诊疗过程中遇到的特殊问题及时进行医患沟通并完成“医患 沟通表” ； ④及时了解患者及家属关注问题，提高、巩固患者及家属治疗的 依从性。 出院时： ①制定出院治疗计划，进行出院指导，巩固治疗联盟，完成 出院心理咨询与治疗； ②入门诊/社区随访服务体系。 ⑵安全风险防范及护理：对于存在相关安全风险的患者，进行相关的 监督服药、防自杀、防冲动、防出走、防跌倒、保护性约束及相关护 理。 2. 药物治疗 辅助药物等。 ⑴药物种类： ①一线药物。 非典型抗精神病药物 （利培酮、 齐拉西酮、 喹硫平、 奥氮平、氨磺必利、阿立哌唑、哌罗匹隆、帕利哌酮等） 。 ②二线药物。 典型抗精神病药物 （氯丙嗪、 奋乃静、 氟哌啶醇等） ； 非典型抗精神病药物（舒必利、氯氮平等） 用药原则： 总原则是根据病情， 结合备选药物的安全性、 耐受性、 有效性、经济性和服药的简易性进行选择。即遵循 STEPS 原则 [Safety( 安全性 ) 、 Tolerability( 耐受性 ) 、 Efficacy( 有效性 ) 、 Payment(经济性)、Simplicity(简易性)]。一般非典型抗精神病药物 作为一线治疗药物。 ①个性化原则。根据患者起病形式、临床症状的特征、年龄、躯 体症状、目前用药情况（品种、疗效、不良反应等）及患者耐受性及 经济承受能力，结合抗精神病药物的受体药理学、药动学和药效学特 征，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。 ②单一药物治疗原则。首次治疗患者，在个性化治疗原则上，应 首先选择单一抗精神病药物治疗。 ③起初治疗最大化原则。 对于因小剂量或短期使用抗精神病药而- 30 -药物治疗包括抗精神病药物、改善脑功能药物、其他未有效的患者或因短期内中断用药或减药过快所致病情恶化的患者， 原则上恢复或加大抗精神病药物治疗剂量。 ④换药原则。抗精神病药已达平均有效治疗剂量或足剂量治疗 2 周疗效不佳（与基线相比症状评估减分率&30%）的患者，换用化学结 构不同、药理作用机机制不同的另一种非典型抗精神病药物，或难以 耐受所使用药物的患者可换用另一种抗精神病药物治疗。 药物剂量调整原则 ①一般药物剂量调整原则： 选择药物推荐的平均起始剂量为首次 给药剂量，1 周内增至推荐的平均有效治疗剂量：可视患者的耐受情 况及疗效增至最大治疗剂量。 ②特殊人群及敏感体质药物剂量调整原则： 选择药物推荐的最低 起始量作为首次给药剂量，根据患者年龄及躯体耐受情况，决定加药 时间及剂量。 ⑵改善脑功能药物 用药原则：根据患者病情、体征、实验室检查及影像学检查结果 等选择相应的改善脑功能药物治疗； 可根据患者配合情况选择静脉滴 注或口服治疗。 常用药物：①改善脑循环为主的药物：②抗氧自由基、保护营养 脑神经药物：③保护及修复脑神经药物。 ⑶其他辅助药物：①伴激越、兴奋躁动、情绪不稳定的患者，可酌情 加用心境稳定剂；②伴抑郁症状的患者，可酌情加用抗抑郁药物；③ 伴焦虑症状、睡眠问题的患者，可酌情加用 5-HTIA 受体激动药、苯 二氮卓类或其他镇静催眠药物 （此类药物应在患者睡眠和焦虑等症状 缓解后逐渐停用） ，④根据患者伴发症状可酌情配合使用舒肝解郁、 镇静安神的中药治疗；⑤其他药物治疗：有肝损伤患者可合并使用保 肝药物治疗等。 ⑷躯体疾病治疗：患者同时具有其他躯体疾病时，继续原治疗方案或 遵相关学科会诊意见治疗。 ⑸合并常见躯体疾病时药物选择注意事项： ①伴有心脏病的患者，慎用经典抗精神病药物及氯氮平；②伴有 血液系统疾病的患者慎用氯氮平及卡马西平；③伴有痴呆、其他认知- 31 -功能损害、前列腺增生、窄角型青光眼的患者，慎用具有抗胆碱能不 良反应的抗精神病药物；④伴有帕金森氏病患者经典抗精神病药物， 可选择有多巴胺受体激动作用的抗精神病药，如阿立哌唑；⑤伴有癫 痫及有抽搐病史的患者慎用可以降低癫痫阈值的抗精神病药物； ⑥伴 有糖尿病及肥胖患者，慎用可增加体重的抗精神病药物，如氯氮平、 奥氮平、利培酮等⑦伴有睡眠呼吸暂停综合征的患者，尽可能选用镇 静作用小的抗精神病药物，谨慎选择镇静催眠药物，并应进行睡眠监 测；⑧正在使用干扰素治疗的病毒性肝炎的患者，尽量选用对细胞色 素 p450-2D6 同工酶影响小的抗精神病药物（多数第二代抗精神病药 物都对该酶有影响） 。 3 物理治疗 一般首选多参数监护无抽搐电休克治疗；其他根据患者 情况可选择重复经颅磁刺激治疗、脑反射治疗、脑电治疗、智能电针 治疗、迷走神经刺激疗法、脑电生物反馈治疗等。 （三）辅助治疗： （1）电抽搐治疗：包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗，适用于 木僵等紧张症状群，兴奋躁动、消极抑郁及严重的幻觉妄想等症状。 （2）工娱治疗：在抗精神病药物治疗症状改善之后，可以有组织的 安排精神分裂症患者参加某些工作、劳动、娱乐、和体育活动等，以 促进病情恢复，改善情绪，增强体质，建立信心，提高社会交往和适 应环境的能力，防止长期住院形成的退缩懒散的生活习惯，促进社会 功能的恢复。 （3）心理治疗与家庭教育：心理治疗在精神分裂症的恢复期非常重 要。在精神症状得到有效控制后应积极的开展和加强心理治疗，一般 以支持性心理治疗为主，目的在于使患者正确认识和对待自己的疾 病， 增加对治疗的依从性， 减少复发。 家庭教育在缓解期也非常重要，- 32 -旨在帮助患者的家庭成员很好的度过应激期，了解精神分裂症的知 识，充分理解患者，积极面对问题，尽可能的到家庭成员对治疗的理 解和支持。 （四）社区康复：尽管上述辅助治疗中也包括康复内容，但就整个病 程而言，重点在于社区康复，即在相当长的时期内，在社区中接受康 复治疗、教育和培训。社区康复应该是本病治疗计划中必不可少的一 部分。常用的社区康复形式有日间医院、家庭病床、工疗中心。患者 及家属组成的自助团体也能起良好的作用。 康复治疗的目的是减轻致 残因素所造成的后果，尽量改善其社会功能，最大限度地发挥其功能 水平。包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的 康复及职业技能的康复。第二节 偏执性精神病 一、病史采集 病史采集的内容包括症状的表现、起病、发展过程及严重程度， 以及有鉴别意义的有关症状、治疗经过、礼会功能、人际关系等。 除按 《糖神科病历书写规范》要求外，还应着重以下内容: 1.症状的具体表现，以较系统现实较局限的妄想为主要特征。 2.发病时间，起病方式、持续时间、诱发或加重因素、有无缓解及缓 解方法：本病好发于女性，多于30岁一40岁起病，起病多徐缓，妄想 逐渐发展，病前可有一定诱因。 3．是否曾接受治疗及具体治疗方法、疗效等。- 33 -4．症状对患者的社会关系、人际关系等的影响。 5.患者既往人际关系、工作情况及病前生活处境。 二、精神检查 全面了解患者一般状况，认知活动，情感活动及意志行为，明确 妄想的内容 、性质、持续时间等，同时排除有鉴别意义的症状如幻 听、情感症状等。 三、躯体检查 全面体格检查及神经系统检查以明确排除器质性精神病。 四、辅助检查 1．相应的常规俭查，如心电图、血常规、肝肾功能，必要时可查 内分泌功能水平。 2.行脑电图、头颅CT等排除脑器质性疾病。 五、诊断与鉴别诊断 以系统妄想为主要症状，内容比较固定，持久;若有幻觉，则 历时短暂且不突出 ;妄想内容与现实生活有联系，有一定的现实性 ; 病程持续至少三个月;如不涉及妄想。精神活动无明显异常，且长期 无精神衰退;妄想使患者的社会功能明显受损，在排除以下疾病的基 础上，根据中国《精神疾病分类方案与诊断标准》，诊断偏执性精神 病。 必须排除器质性精神病、躯体疾病如尿毒症、感染、维生素- 34 -缺乏、内分泌障碍等可伴发偏执症状，精神活性物质所致精神障碍、 精神分裂症。 六、治 疗 1． 明确诊断后选用有效治疗剂量的抗精神病药物， 观察时间碰相 对较长，换药或停药不宜过快、过频。 2．经一种抗精神病药常用剂量治疗6一8周，仍无缓解迹象，可考 虑换另一种类型的抗精神病药物。 3.患者的妄想对自身或社会造成威胁时，应住院治疗，并使用有 效治疗剂量的抗精神病药，必要时可选用电拙搐治疗。 4.对继发有严重抑郁的患者，可合并用抗抑郁剂。 5.对拒服药的患者可采用长效口服或注射剂型的抗精神病药物 （如五氟利多、安度利可等)。 6.抗精神病药物的治疗参照精神分裂症的治疗。 7.心理治疗:个别心理治疗和家庭一社会治疗。 七、疗效及出院标准 1． 临床痊愈:妄想消失， 患者对症状及疾病的性质有基本的认识。 愿意依从治疗。 2.好转:妄想动摇或消失，继发的抑郁症状或其它行为问题消失， 患者对症状及疾病的性质有部分认识，在劝说解释下能接受治疗。 3.无变化:妄想无动摇甚至加重， 凡达到临床痊愈或病情好转者可 出院。- 35 -第三节短暂性精神病性障碍这是一组比较常见的精神障碍，起病急骤，病情迅速发展，症状 鲜明、丰富、多变，缓解迅速，总病程一般不超过1个月。有关此障 碍的发病率、患病率尚无确切报道。发病机制尚不清楚，有研究认为 病前人格障碍、应激源、文化环境突然变化及躯体疾病参与了发病。 一、临床表现： 1、起病急骤 可在数小时内由正常状态迅速发展为明显异常。 暴发性者可在48小时内病情充分发展；急性发作者发病于48小时至2周。 2、症状鲜明、多样、多变。 （1）妄想：包括被害、中毒、夸大、关系、嫉妒、被控制、神秘等 多种妄想内容。 妄想结构松散， 可以是多种片段妄想共存， 但不持续。 在妄想基础上可伴发多种生动的幻觉。 （2）明显的、不可理解的或不连贯的言语紊乱，思维结构杂乱。 （3）情绪障碍，包括狂喜、激越、焦虑和情绪低落。（4）严重的行 为紊乱或紧张症样表现。 3、病程短暂，可在数天之数周内恢复正常，一般不超过1个月。 4、疾病严重损害社会功能，生活不能自理，难于接触，或对社会造 成威胁。5、预后一般良好，少数病例可有复发倾向。 二、诊断要点：详细了解病史及有关发病诱因，做认真细致的精神检 查。掌握临床表现特点，做必要的实验室检查，以排除器质性疾病或 物质滥用和中毒等引发的精神障碍。- 36 -1、临床特点以妄想、幻觉、行为紊乱等精神病性症状为主，伴有多 种情绪障碍，一般无显著意识障碍，可有迷惘。 2、起病急骤，病程短暂，预后一般良好。 3、需与中毒和器质性精神障碍相鉴别，病史和实验室检查阳性所见 可作为鉴别依据。 三、分型： 1、急性妄想发作 （1）具有上述临床特点；以妄想为临床主要表现。 （2）发病前可能有或没有明显的诱因。 （3）存在明确的、多变的、不系统的妄想。 （4）伴有狂喜、焦虑或易激惹的情绪紊乱或行为紊乱。 （5）没有显著的意识障碍。 （6）如病程超过3个月以上，应考虑偏执性精神病的诊断。 2、分裂样精神障碍： （1）具有急性短暂性精神病的特点. （2）发病前可能有或没有明显的诱因。 （3）具有精神分裂症特征性症状，即临床表现符合精神分裂症的症 状学诊断标准； （4）病程不足1个月。 四、治疗方案及原则： 1、病情严重者宜住院治疗。 2、药物治疗- 37 -（1）抗精神病药物： 可选用第一代或第二代抗精神病药物如氯丙嗪、 奋乃静、氟哌啶醇或利培酮、奥氮平、奎硫平等。剂量参照精神分裂 症的治疗方案。以低剂量为宜，在严密观察下加到有效日量。必要时 可注射氯丙嗪或氟哌啶醇，或注射苯二氮卓类药物，剂量及疗程视病 情控制及患者对药物的耐受性而定。 （2）可合并口服苯二氮卓类药物以改善睡眠。如治疗中出现锥体外 系反应可合并应用盐酸苯海索等药。 （3）症状消失3--6个月后可酌情减少药量至停药。 3、心理治疗：以支持性心理治疗为主。 妄想阵发（急性妄想阵发） 【诊断标准】 1. 符合短暂精神病性障碍的诊断标准，但部分病例病程可达三个月。 2. 以突然产生多种节后松散，变换不定的妄想为主要临床相，如被 害、夸大、嫉妒、宗教妄想。 3. 可伴有迷幻恍惚，错觉，短暂幻觉，人格解体，运动增多或减少。 4. 应排除反应性精神病，精神活性物质和非依赖性物质所致精神障 碍，伴有持续幻觉与特征性思维障碍的分裂症样精神病。 感应性精神病 受另一精神病人妄想的影响，以产生内容相同的妄想为主要临床- 38 -变现，与原发患者隔离可是病情缓解。包括二联，三联活多联型精神 病。 【诊断标准】 1 起病前有一个关系密切的亲人已患有某种妄想的精神病，在长期共 处生活过程中，患者受到感应而接受其妄想，病出现精神障碍。 2 被感应的患者有思想上和感情上的共鸣，原发患者处于权威地位， 受感应的患者处于从属，依赖地位。 3 以妄想为主要临床变现，明显妨碍患者社会功能。 4 病程有迁延趋势，与原发患者隔离后可是症状缓解。 5 不包括偶然同时或先后发病，但症状各异，没有明显相互影响的多 发病例，不包括同时发作的癔症和不存在妄想的精神障碍。 旅途性精神病 【诊断标准】 1. 在长途旅行中或刚结束旅行后，急性发病。 2. 发病前有明显精神应激； 3，躯体过度疲劳，过分拥挤，慢性缺氧，睡眠缺乏、营养水分缺乏 等因素的综合作用。- 39 -3. 病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至一周内自行缓解。 4. 应排除癔症及旅途诱发的精神分裂症或情感性精神障碍。 五、短暂精神病性障碍的一般治疗常规 1. 急性期可以收住院治疗。 2. 抗精神病药物治疗，急性期可采用注射给药，如奋乃静 5~10mg， 2~3 次/日，或舒必料 0.2~0.4g 加入 10%葡萄糖 500ml 中静滴，兴奋 躁动着可用氯丙嗪 25mg 合并非那根 25mg 肌注， 或氟哌啶醇 5~10mg 肌注 2~4 次/日。以低剂量为宜，可辅以抗焦虑药。症状缓解后改口 服给药。 3. 心理治疗：如支持性心理治疗等、 4. 其他治疗：如感应性精神病采取隔离措施，进食不好者采取输液 等支持对症处理。第五节 一、概述：分裂情感性精神障碍分裂情感性精神病是指一组精神分裂症和心境障碍两种疾病同 时存在有同样突出的精神障碍。有关本病的归属一直有争论，目前 CCMD-3 和 ICD-10 将本并与精神分裂症列在同一类别内。病因不明， 可能与遗传、应激、神经内分泌等因素有关。- 40 -二、临床表现： 1、有典型的抑郁或躁狂症状，同时具有精神分裂症症状，且这两种 症状同时存在，同样突出。 2、病程呈间歇发作，症状缓解后间歇期无明显功能缺陷。 3、起病较急，发病可存在应激诱因。 4、病前性格无明显缺陷，部分患者可有精神分裂症或心境障碍家族 史。 5、发病年龄以青壮年多见（发病较晚） ，女性多于男性。 三、诊断要点： 只有在疾病的同一次发作中， 明显而确实的分裂症症状和情感性 症状同时出现或只相差几天， 此时方可作出分裂情感性精神障碍的诊 断。临床上至少有一个、最好是两个分裂症的特征性症状，如思维鸣 响、被控制体验、评论性幻听等；情感性症状可以是抑郁、躁狂或混 合状态，但必须是核心症状。严重程度标准应符合社会功能显著下降 和自知力不全或缺乏两条。诊断时强调两套症状同时存在，出现和消 失的时间比较接近。但以分裂症为主的临床相必须持续 2 周以上。若 患者在不同的发作中分别表现分裂症或情感性症状， 则仍按每次发作 的主要表现做出各自的诊断。 四、分型： 1、分裂情感性精神障碍，躁狂型； 2、分裂情感性精神障碍，抑郁型； 3、分裂情感性精神障碍，混合型。- 41 -五、治疗原则和方案： 分裂情感性精神障碍的治疗以抗精神病药物为主， 心境稳定剂和 抗抑郁药为辅，原则上联合用药。对药物治疗效果欠佳的患者可以考 虑电抽搐治疗。应长期服药预防复发。在缓解期要加强心理治疗和家 庭教育，提高服药的依从性。开展社区康复治疗，促进患者的社会回 归。 1、躁狂型的治疗：根据患者的实际情况可以选择第一代抗精神病药 物，也可以选择第二代抗精神病药物，例如氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮 平、利培酮、奎硫平、奥氮平等。心境稳定剂可选择锂盐、丙戊酸钠 或卡马西平，但要注意与抗精神病药合用时的药物相互作用。例如， 氟哌啶醇与锂盐合用时，血锂浓度升高，导致明显的神经毒性反应； 氟哌啶醇与卡马西平合用时，氟哌啶醇的血药浓度下降 50%左右，出 现严重的精神运动性兴奋等不良反应。药物剂量参考相关章节。 2、抑郁型的治疗：较为棘手，抗精神病药物与抗抑郁剂的合用问题 争论较多，原因之一是抑郁症状有可能随精神病性症状的改善而消 失；原因之二是因为抗抑郁药有可能恶化或加重精神分裂症的症状， 因此药物的选择宜慎重。原则上，先以抗精神病药物治疗为主，首选 椎体外系不良反应小的第一和第二代药物， 因为锥体外系不良反应会 加重抑郁症状。且抗精神病药物的剂量和疗程要充分。在精神分裂症 的症状得到基本控制后，若抑郁症状仍没有改善，可以加用抗抑郁药 物。抗抑郁剂可以选择 5-羟色胺再摄取抑制剂等新型药物，以减少 药物不良反应。同时注意合用时的相互作用，例如 5-羟色胺再摄取- 42 -抑制剂多数是细胞色素酶的抑制剂， 在与需细胞色素酶代谢的抗精神 病药无合用时，可能会使后者的血药浓度增加。第六节分裂型障碍第三章心境障碍第一节心境障碍的一般诊疗规范指导【 病史采集 】 病史采集的内容包括一般资料、 主诉、 起病时间、 病程的特点、 病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状、过去治疗效果、共患 病 情 况 、 既往 重要 病 史 和 个人 史、 病 前 性 格特 点及 家 族 史 等方 面。 着重于以下方面： 1. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具 体地描述症状发生发展过程； 在病史中描述出心境障碍(躁狂或抑郁) 的主要临床相，症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因 素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况，与 其它精神疾病有鉴别意义的症状等。 尤应注意以躯体主诉掩盖下的抑 郁发作，轻性抑郁、轻性躁狂发作，季节性、快速循环型发作的临床 表现。- 43 -2. 抑郁状态时的自杀情况。 3. 间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，应了解认知功能有 否受损。 【 体格检查和神经系统检查 】 按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 【 精神状况检查 】 除 《病历书写规范》 要求外， 应着重了解如下方面： 1. 心境障碍症状群的发生、发展、持续的时间、症状之间的关系， 症状的轻重，起病的缓急，突出的症状群(抑郁发作或/和躁狂发作为 主？)等。 2. 有否轻性抑郁、轻性躁狂、隐匿性抑郁发作、季节性情感障碍、 快速循环型等情感障碍。 3. 有否伴随精神病性症状？若有，与此病是否协调？症状持续时间 等。 4. 若有与此病不一致的症状时，除从症状持续时间的长短、整个临 床相何为主、与周围环境是否协调、辅助检查结果等方面鉴别外，病 人的年龄、学历、生活所在地等方面情况也应考虑。 【 辅助检查 】 1.实验室检查 除必要的常规检查外。结合病史和临床表现，有针对性地进行某 些检查，如空腹血糖，甲状腺功能、血药浓度测定、等。 2．心理测查- 44 -标准化诊断性精神检查工具(如 PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精 神症状评定量表(如 SDS、HMDS、HMAS、躁狂评定量表等)及有关心理 测查量表的检查。 【诊断和和鉴别诊断】 根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查，分 析归纳临床特点，确定症状群，应按世界卫生组织制订的最新《精神 与行为障碍分类》诊断标准和美国精神病学会制订的最新《诊断与统 计手册：精神障碍》进行多轴诊断。或按中华医学会精神科学会最新 制订《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出心境障碍的诊断和分 型。 诊断应症状标准、 严重程度标准、 病程标准、 排除标准均符合。 分型： 躁狂发作：轻躁狂症、躁狂症。 双相情感障碍： 轻躁狂症、 躁狂发作、 轻中度抑郁、 重度抑郁、 混合状态、缓解状态、其它双相情感障碍、未特定。 抑郁发作：轻度抑郁症发作、中度抑郁症发作、重度抑郁症发 作、其它抑郁发作、未特定。 复发性抑郁障碍 持续性心境障碍：环性心境、恶劣心境、其它持续性心境障碍、 未特定。 其它心境障碍。 未特定的心境障碍。- 45 -作出诊断和分型后，还需注意是否有轻型、谵妄或木僵、伴精 神病性症状、伴躯体症状、慢性等特点，若有则需注明。 【 治疗原则 】 1、综合治疗原则 应采取精神药物、物理治疗、心理治疗（包括家庭治疗） 、患者 教育、和危机干预等措施的综合应用。其目的在于提高疗效、缓解症 状、改善依从性、预防复发和自残、自杀，改善社会功能和提高患者 生活质量。 2、长期治疗原则 1 、急性治疗期：此期治疗目的是控制症状、缩短病程。治疗应 ○ 充分，尽量达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。一般 6-8 周治疗。 2 、巩固治疗期：此期治疗目的是防止症状复燃、促进社会功能 ○ 的恢复。一般而言，主要治疗药物剂量应维持急性期治疗水平不变。 一般巩固治疗时间为：抑郁发作 4-6 个月，躁狂发作 2-3 个月。如无 复燃，可转入维持治疗期。 3、 维持治疗期： 此期治疗目的是防止复发， 维持良好社会功能， ○ 提高患者生活质量。 对于双相障碍患者可在第二次发作缓解后即应给 予维持治疗。维持治疗应持续多久尚无定论。对于多次发作者，科考 虑病情稳定达 2-3 年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以免复 发。一旦有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长 维持治疗。- 46 -【药物治疗原则】 1.基本原则： ①有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。 ②安全性：了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起 严重损害等，应根据患者的个体差异选择药物。 ③价格：在药物的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属 的经济承受能力。 2、药物联合治疗原则：心境障碍临床现象学复杂，单药治疗常无法 解决全部症状。 在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副 作用、解除不了某些症状时，可联合用药。应选用药理作用不同的药 物联用，抗躁狂药与抗精神病药物、抗抑郁药或抗焦虑药联用，抗抑 郁药与抗焦虑药、抗精神病药联用等。在联合用药时，要考虑联合用 药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给第二节 【 诊断要点 】躁狂发 作1. 符合躁狂发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。 2. 过去无单独的抑郁发作或躁狂发作之后无抑郁症状。 3. 注意勿遗漏轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。 【 治疗原则 】 除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1.抗躁狂剂及其它相关药物： 这一类以控制躁狂状态为主要用途- 47 -的药物有锂盐、抗惊厥剂等。无论是初次发作或复发的治疗均力求系 统和充分， 以获得较好的临床缓解， 即需足剂量、 足疗程； 小量开始、 逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异。几种常 用药物举例如下。 （1）锂盐：常用剂量为 1.0～2.5g/d，应在口服某固定剂量达 3 天以上检测血药浓度。有效治疗血药浓度为 0.8～1.2mmol/L；维持 治疗血药浓度为 0.4～0.8mmol/L；若血药浓度大于 1.5mmol/L 时， 可能有中毒的表现，应密切观察，及时处理。 （2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳、拉莫三嗪及卡马西平等，在临床上 可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防复发。 尤对难治性躁狂有明显 治疗效果。 丙戊酸纳和卡马西平的常用剂量分别为 900～2400mg/d 和 600～1200mg/d。拉莫三嗪 50-400mg/d. 2. 第二代抗精神病药物 某些有明显镇静作用的抗精神病药物，如利培酮、阿立哌唑、氯 氮平、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等可治疗躁狂。尤对过度兴奋的躁 狂或伴有精神病性症状的患者，多采用与抗躁狂药物合用。一旦兴奋 状态或精神病性症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。 3. 苯二氮杂卓类 某些抗癫痫药物，如氯硝安定及氯羟安定等，均具有明显抗躁狂 作用，疗效与抗精神病药物相似。但它们不是抗躁狂一线药物。 4. 第一代抗精神病药物：氯丙嗪、氟哌啶醇控制躁狂发作效果较好。 5. 电抽搐治疗(ECT)：用于控制严重的躁狂运动性兴奋有良好疗效。- 48 -一般用于合并治疗，每周 2～3 次，6～12 次为一疗程。 6.胰岛素低血糖治疗。 第三节 【 诊断要点 】 1. 至少符合下列两项中的一项： 过去曾有躁狂发作，本次为符合诊断标准的抑郁发作。 或过去曾有抑郁发作，本次为符合诊断标准的躁狂发作。 2. 需注明是否躁狂发作、抑郁发作、混合发作、快速循环型等 目前状况。 3. 注意勿遗漏轻性躁狂、轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。 4. 需详细了解患者家族成员中是否有精神障碍，尤其是情感障 碍的患者。 5. 区分是否为双相Ⅰ型或双相Ⅱ型。 【 治疗原则 】 除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1.基础药物心境稳定剂 2.药物联合治疗 3.定期监测血药浓度，评估疗效和不良反应。 【药物治疗】 1. 心境稳定剂 一类以控制躁狂状态为主要用途的药物有锂盐、抗惊厥剂等。无 论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分， 以获得较好的临床缓- 49 -双相情感性精神障碍解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处 理药物副作用；注意个体差异。几种常用药物举例如下。 （1）锂盐：主要用于躁狂急性发作及预防双相心境障碍患者躁狂 及抑郁的复发。 由于双相障碍绝大多数系反复发作者， 故需长程治疗。 常用剂量为 1.0～2.5g/d，应在口服某固定剂量达 3 天以上检测血药 浓度。有效治疗血药浓度为 0.8～1.2mmol/L；维持治疗血药浓度为 0.4～0.8mmol/L； 若血药浓度大于 1.5mmol/L 时， 可能有中毒的表现， 应密切观察，及时处理。 （2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳及卡马西平，在临床上可代替锂盐来 治疗躁狂急性发作及预防复发。 尤对难治性躁狂及双相快速循环型有 明 显 治 疗 效 果 。 丙 戊 酸 纳 和 卡 马 西 平 的 常 用 剂 量 分 别 为 900 ～ 2400mg/d 和 600～1200mg/d。 （3）第二代抗精神病药物。多采用与抗躁狂药物合用，一旦兴奋状 态或精神病性症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。 2. 抗抑郁剂 主要用于各类抑郁症， 若用于双相障碍的抑郁发作时必须合并使 用锂盐或其它具有抗躁狂作用药物。常用的药物有以下四类。 （1）三环类：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平等。其 中丙米嗪、氯丙米嗪振奋作用明显，可用于伴迟滞的抑郁症患者；阿 米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症患者。常用剂量 为 50～300mg/d。 （2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三- 50 -环类药物相当。常用剂量为 50～200mg/d。 （3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于 各年龄组。常用剂量为 300～600mg/d。 （4）选择性 5－羟色胺再吸收抑制剂类：如氟西丁、帕罗西丁、 舍曲林等， 可用于各年龄组。 常用剂量为氟西丁和帕罗西丁均为 20～ 40mg/d；舍曲林 50mg/d。 （5）其他作用机制的抗抑郁药，如米氮平、度洛西丁、圣约翰 草、疏肝解郁的中药制剂等。 3. 苯二氮杂卓类药物：劳拉和氯硝西泮具有抗躁狂作用，起效快， 作用时间短，临床上常用于早期联合治疗，以控制兴奋、激惹、冲动 等急性症状，不属于心境稳定剂， 。 4. 增效剂的应用和药物的联合治疗：钙通道拮抗剂，维拉帕米（异 搏定） 、尼莫地平；与心境稳定剂联用治疗双相障碍有效。甲状腺素 与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作， 也可作为抗抑郁药的增 效剂治疗难治性抑郁患者。甲状腺素 40-80mg,T3 剂量 25-50 微克， T4 剂量 80-200 微克。心得静能增强 SSRI 的抗抑郁作用。 5.电抽搐治疗(ECT)：用于解除抑郁症者严重自杀企图、拒食、抑郁 木僵等症状及控制严重的躁狂运动性兴奋有良好疗效。 一般用于合并 治疗，每周 2～3 次，6～12 次为一疗程。 6. 心理治疗 主要用于抑郁症， 有心理咨询、 支持性心理治疗、 长程心理治疗、 短程心理治疗等。可帮助消除患者病后的思想顾虑和精神负担，有助- 51 -于提高康复后的生活质量和社会功能。 7. 环性心境的治疗 环性心境是指每年至少有四次符合诊断标准的躁狂和抑郁反复 发作，每次循环周期不短于 48 小时者。此型处理的最大困难是多数 患者在用锂盐或抗精神病药物不能阻止其频繁发作，只能减轻症状， 故被认为是难治的心境障碍。在临床上应对易感患者(如有甲状腺功 能低下或绝经期的女性， 或单项抑郁有躁狂家族史， 或环性心境障碍， 或情感旺盛素质及双相Ⅱ型者，在长期使用三环、四环类抗抑郁剂后 易于促发次型)不要单独使用三环、四环类抗抑郁剂；如果已用抗抑 郁剂，一旦发现有转躁狂现象应立即停用，改用锂盐或卡马西平或丙 戊酸纳单用或两种合并使用，防止快速循环型发作。治疗上应尽可能 使用多种方法阻断其发作，坚持长程维持治疗，至少稳定两年后才考 虑是否逐渐停药观察。有以下常用治疗方法： （1）继续锂盐治疗：是两种以上药物治疗时的基础治疗药物， 它在联合治疗中有相互增加疗效的作用。 （2）卡马西平：对锂治疗无效者改单用此药常有效。但与锂盐 合用效果更好 （3）丙戊酸纳：对部分锂盐、卡马西平单用或合并使用无效的 患者， 改用此药合并锂盐有效。 应注意孕妇前三个月宜避免使用此药。 （4）甲状腺素：一般多在其它治疗效果不好时作为一种辅助治 疗手段使用。 （5）电抽搐治疗： 在各种治疗措施效果均不理想时，可给予 6～- 52 -8 次 ECT。如合并锂盐治疗，宜于 ECT 三天前停用锂盐，以免出现锂 神经毒性反应。 8. 其它 如经颅磁刺激治疗。它对心境障碍尤其是抑郁状态有较好的疗 效。第四节 【 诊断要点 】抑 郁 发 作1. 符合抑郁发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。 2. 过去无躁狂发作的依据。 3. 注意勿遗漏轻性躁狂发作病史。 4. 需详细了解家族家族成员中是否有情感障碍发作的患者。 【 治疗原则 】 除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1. 抗抑郁剂 主要用于各类抑郁症， 使用时应密切观察抗抑郁剂所诱发的躁狂 或轻躁狂发作情况。 若患者有双相情感障碍的家族史时最好合并使用 锂盐或其它具有抗躁狂作用药物。常用的药物有以下四类。 （1）三环类 TCAs：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平 等。其中丙米嗪、 氯丙米嗪振奋作用明显，可用于伴迟滞的抑郁症 患者；阿米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症患者。 常用剂量为 50～300mg/d。- 53 -（2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三 环类药物相当。常用剂量为 50～200mg/d。 （3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于 各年龄组。常用剂量为 300～600mg/d。 （4）选择性 5－羟色胺再吸收抑制剂类 SSRIs：如氟西丁、帕 罗西丁、舍曲林等，可用于各年龄组。常用剂量为氟西丁和帕罗西丁 均为 20～40mg/d；舍曲林 50mg/d。 （5）其它新型抗抑郁剂：SNRIs、NaSSAs 等 2. 抗精神病药物 某些有振奋作用的抗精神病药物，如舒必利有轻度抗抑郁作用， 可单用治疗抑郁症，但效果不如抗抑郁剂。更多的是与抗抑郁剂合用 治疗伴有精神病性症状的抑郁症，比单用为好。 3. 苯氮杂卓类 某些抗焦虑药物，如阿普唑仑、氯羟安定等，具有抗焦虑及抗抑 郁双重作用，在抑郁症早期能快速改善失眠焦虑症状。 4. 无抽电抽搐治疗(MECT)： 用于解除抑郁症者严重自杀企图、 拒食、 抑郁木僵等症状有良好疗效。一般用于合并治疗，每周 2～3 次，6～ 12 次为一疗程。 5. 心理治疗 主要用于抑郁症， 有心理咨询、 支持性心理治疗、 长程心理治疗、 短程心理治疗等。可帮助消除患者病后的思想顾虑和精神负担，有助 于提高康复后的生活质量和社会功能。- 54 -6. 难治性抑郁症的药物治疗 难治性抑郁症是指至少经过两种以上不同类型的抗抑郁剂的充 分治疗，即足剂量治疗 4～6 周以上仍反应不良者。治疗前需了解： 当前药物治疗的剂量和既往药物治疗是否充分； 各种药物治疗的疗程 是否充分；病人是否已理解药物治疗的方案并能遵从医嘱服药。还需 考虑是否有诊断错误；药物选择不当；血药浓度太低；药物代谢快； 降解迅速；血清蛋白过高与有活性的抗抑郁药物结合过多；甲状腺疾 病；使用了巴比妥类等诱导肝酶的药物等干扰因素。常用的治疗方法 有以下几种： （1）加大原有抗抑郁剂的剂量继续治疗。 （2）改换同类型的另一种抗抑郁剂。 （3）选用其它类型的抗抑郁剂。 （4）联合治疗：如三环抗抑郁剂加碳酸锂；三环抗抑郁剂加甲 状腺激素；合并第二代抗精神病药物。 （5）电抽搐治疗。 （6）卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪。 （7）中枢神经兴奋剂：如利它林可作为附加药物使用。 （8）部分睡眠剥夺治疗：如与药物合并治疗对部分病人有一定 效果。 7. 其它 如经颅磁刺激、音乐治疗。它对抑郁状态有较好的疗效。 【 疗效及出院标准 】- 55 -疗效分为痊愈、显著进步、好转及无效。 1.痊愈：心境障碍及精神病性症状消失，自知力恢复良好。 2.显著进步：心境障碍及精神病性症状消失，自知力部分恢复。 3.好转：心境障碍及精神病性症状消失，自知力未恢复；心境障 碍及精神病性症状部分好转，自知力部分或未恢复。 凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院。第五节 【 病史采集 】 应特别注意以下几点：恶劣心境1. 注意确定抑郁的严重程度以及是否伴有幻觉、妄想。 2. 是否存在与生物节律有关的抑郁综合征的症状。 3. 是否存在严重内疚或自杀未遂、拒饮拒食等行为。 4. 是否存在明显的精神运动性抑制或严重功能障碍。 5. 共病情况或有鉴别意义的其它症状：特别注意是否合并重性 抑郁发作、广泛性焦虑症、神经内分泌疾病等。 6. 个人史中是否存在人格障碍，既往史中是否存在与抑郁有关 的躯体疾病。 【 体格检查 】 及时详细的体格检查，尤其应注意神经内分泌系统的症状和体 征。 【 实验室检查 】 1. EEG、ECG 及相关的内分泌系统（如糖尿病、甲低等）的实验- 56 -室检查。 2. 心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁 量表、副反应量表、社会功能量表等。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据持久的轻度至中度的抑郁及与抑郁相关的症状， 不伴有与生 物节律有关的抑郁综合征的症状，不伴有幻觉、妄想，不存在严重内 疚或自杀未遂行为，无明显的精神运动性抑制，不存在严重的功能障 碍，病期长达两年，并结合病前性格、发病诱因、起病形式、病程等 特点可作出诊断。但应注意排除由躯体疾病（如神经内分泌疾病）所 致的抑郁综合征，应注意与在精神分裂症及相关障碍、器质性精神障 碍、情感障碍、物质滥用等病程中出现的抑郁进行区别，特别应注意 是否合并有重性抑郁发作。 鉴别诊断方面应注意与广泛性焦虑症、疑病症、心理创伤后应激 障碍等之间的鉴别。 【 治疗原则 】 1. 支持性心理治疗：促进患者对所患疾病的了解，提高对治疗 的动机和信心。 2. 药物治疗目前首选 SSRIs 类药物如帕罗西丁、氟西丁等，一 般治疗剂量为 20～ 40mg/d，若疗效不佳，可适当增量。 3. 对存在失眠和焦虑症状以及经济比较拮据的患者可选用小剂 量抗精神病药物或三环类抗抑郁剂如阿米替林、 多虑平、 氯丙米嗪等。 4. 心理治疗以认知行为治疗为主。- 57 -5. 其它心理治疗如放松技术、生物反馈、森田治疗、催眠治疗、 家庭治疗、 分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合治疗恶 劣心境。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。 1. 临床痊愈：抑郁及与抑郁相关的症状基本消失，症状评定量 表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认 识，愿意继续依从治疗。 2. 好转：抑郁及与抑郁相关的症状减轻或明显减轻，症状评定 量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。 3. 无变化：抑郁及与抑郁相关的症状未减轻甚至加重，或者虽 有轻微改善，但对治疗依从性差。第四章 第一节 【 病史采集 】神经症性障碍神经症性障碍一般诊疗原则病史采集的内容包括有无诱因、 起病形式、 症状特点、 发展转归、 持续时间、 病程特点、 有鉴别意义的相关症状、 共病情况、 诊疗经过、 严重程度及社会功能，尚包括家族史、既往史、个人史等。 1. 发病诱因：类型、性质、持续时间、影响程度。 2. 起病形式：急性、亚急性、亚慢性、缓慢起病。 3. 症状特点：癔症性分离或转换症状、轻度抑郁、恐怖、强迫、- 58 -惊恐、广泛性焦虑、疑病、神经衰弱、人格解体或现实解体以及其它 神经症症状或前述神经症症状的混合。 4. 持续时间：包括前驱期的具体时间。 5. 病程特点：发作性、持续性、波动性、持续进行性，发作性 病程尚包括间歇期是否存在残留症状、社会功能、导致发作的可能因 素以及间歇期的长短， 持续进行性及波动性病程需包括导致波动和加 重的可能因素。 6. 相关症状：饮食、睡眠、精力、体力，有鉴别意义的其它症 状，如是否存在自知力等。 7. 共病情况： 根据神经症的症状特点描述是否存在常见的共病， 参见相关章节。 8. 诊疗经过：外院或本院既往与本病有关的诊断治疗情况，包 括诊断类别、治疗性质、药物种类、剂量及持续时间、疗效，患者对 治疗依从或不依从的情况及其影响因素。 9. 严重程度：神经症症状给患者带来的主观痛苦程度及其对个 人生活质量和社会功能的影响情况。 10. 家族史及既往史： 对家族中与本病类似或既往史中与本病相 关的躯体疾病，尤应详细描述。 11. 个人史：除一般的成长经历、学习、工作、婚恋及嗜好外， 尤应注意患者幼年及青少年期的成长背景、家庭类型、父母养育方式 等，病前性格应包括内外向、对情绪冲动的控制情况、遇应激事件的 应付方式、情绪表达的方式，以及病前的社交情况。- 59 -【 体格检查 】 及时详细的体格检查，有助于排除躯体疾病所致的神经症症候 群，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。 【 实验室检查 】 1. 住院或门诊常规辅助检查。 2. EEG、 ECG 及相关综合科尤其是神经内分泌系统的实验室检查。 3. 伴严重失眠者应尽量作睡眠分析。 4. 心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁 量表等， 并根据神经症症状特点选用其它相关的心理测验和症状评定 量表。 5. 心理测验及症状评定量表应定期复查。 6. 根据所选用药物副作用的情况定期作相关的实验室检查及副 反应评定量表。 7. 对所选用药物的血药浓度进行监测，通常在达到稳态血药浓 度的情况下检测， 稳态血药浓度通常在剂量稳定后连续疗程达该药半 衰期的 5～7 倍时间达到。 8. 药物过量或出现严重副反应时，应随时监测血药浓度。 【 诊断与鉴别诊断 】 按照 ICD10《精神与行为障碍分类》诊断标准的最新版本并根据 患者的症状、病程、病期，结合病前性格、发病诱因、起病形式等特 点作出各种神经症的诊断， 应注意排除由躯体疾病所致的神经症症候 群， 应注意与在精神分裂症及相关障碍、 器质性精神障碍、 情感障碍、- 60 -物质滥用等病程中出现的神经症症状进行区别， 后者一般不独立作出 神经症的诊断。 应注意各种神经症之间的相互鉴别。 符合神经症的症状、严重程度和排除标准，而病期未达到相应的 标准者，一般给予“神经症性反应”的诊断。 【 治疗原则 】 治疗原则为根据症状特点选择以药物为主，心理治疗为辅，或以 心理治疗为主，药物治疗为辅；支持性心理治疗适合各种神经症；长 远角度应以减轻继发性获益，提高心理素质为重点；躯体情况及饮食 睡眠情况可对症处理，或请专科医师会诊。 1. 心理治疗： （1）根据症状特点及患者的个性特征选择合适的心理治疗。 （2）现代心理治疗有各种流派的整合趋势，既应注意兼蓄并用、 取长补短，又要注意以某一种流派为主。 （3）心理治疗尤其应注意病人的主动参与。 （4）总疗程及治疗间隔的长短酌情而定。 （5）支持性心理治疗：是各种心理治疗的基础。通过认真倾听， 详细了解病人情况； 结合症状特点及其个性特征对其症状作出专业性 的解释；对患者的过分思虑及担忧予以恰如其分的保证；并对患者适 应不良的行为予以切实可行的建议；并通过调整医患关系，逐步发挥 患者在治疗过程中的主观能动性；并注意做好病人家属及同事的工 作，争取他们的配合和帮助，避免不良暗示对病人的影响，以利于治- 61 -疗的顺利进行。 2. 药物治疗： （1）根据症状特点、躯体状况、共病情况及患者对副反应的耐 受性选择合适的药物。 （2）药物一般应在一周内加到常规治疗量，再根据病期变化及 副反应情况增减药物。 （3）应在症状完全控制后维持一段时间的用药，通常为 6～12 个月或更长，个别也可 1～3 个月。 （4）停药宜缓慢进行。 （5）联合用药应根据患者的症状特点而采用。 （6）半衰期较短的镇静催眠药物不宜使用太长，一般一周左右。 （7）抗精神病药及电抽搐治疗一般不用于神经症患者（癔症除 外） 。 （8）抗精神病药一般不作镇静催眠药使用。 （9）一般不采用三种或三种以上的抗焦虑剂联合用药。 （10）疗效不佳或副作用过大时应注意监测血药浓度。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。 1. 临床痊愈：神经症的症状基本消失，症状评定量表的评分基 本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续 依从治疗。 2. 好转：神经症症状减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下- 62 -降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。 3. 无变化：神经症症状未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善， 但对治疗依从性差。第二节 【 病史采集 】强迫性障碍按照神经症诊疗技术规范总则 “病史采集” 的原则进行病史采集。 但应特别注意以下几点： 1. 注意确定临床相是强迫思维为主抑或是强迫行为为主。 2. 是否有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，患者是否为 此感到焦虑和痛苦。 3. 强迫观念或冲动是否来源于自我，是否违犯其本人的意愿。 4. 是否意识到其强迫症状是异常的，是否对症状既无法控制， 又无法摆脱。 5. 共患疾病情况或有鉴别意义的其它症状：抑郁发作、精神分 裂症等。 6. 个人史中是否存在人格障碍，病前性格是否追求完美。 【 体格检查 】 及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的 症状和体征。 【 实验室检查 】 1. EEG、ECG 及相关的内分泌系统的实验室检查。- 63 -2. 心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁 量表、强迫量表、副反应量表等。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据来源于自我、 违犯其本人意愿且同时存在有意识的自我强迫 和自我反强迫；患者既认为强迫症状是异常的，又为此感到痛苦；对 症状既无法控制，又无法摆脱；病期三个月以上；强迫症状及所伴随 的焦虑导致明显的功能障碍等可作出诊断。 鉴别诊断方面应注意与抑郁症、 精神分裂症等继发的强迫症状之 间的鉴别以及器质性疾病所出现的强制性症状之间的区别。 亦应注意 与恐怖症、广泛性焦虑症以及抑郁症的共病。 【 治疗原则 】 1. 支持性心理治疗：减轻患者对所出现的强迫及由强迫所引起 的焦虑的焦虑，提高对治疗的动机和信心。 2. 强迫症药物治疗目前首选 SSRIs 类药物，如帕罗西丁、氟西 丁、西酞普兰，一般治疗剂量为 20～80mg/d，通常从 20mg/d 开始， 逐渐增加剂量，两周内达到 80mg/d；舍曲林治疗剂量 50-250 mg/d.。 三环类抗抑郁剂中具有较强 SSRI 功能的氯丙咪嗪，通常治疗剂量为 150～ 300 mg/d。 药物治疗时间一般不宜短于半年。 3.其他抗抑郁剂 4.. 行为治疗中的反应预防是强迫症心理治疗的首选方案。 5. 心理治疗如放松技术、生物反馈、森田治疗、认知治疗、催 眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结- 64 -合治疗各类强迫症。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。 1. 临床痊愈：强迫症状以及由此引起的焦虑基本消失，症状评 定量表的评分基本恢复到正常水平， 患者对症状及疾病的性质有基本 认识，愿意继续依从治疗。 2. 好转：强迫症状以及由此引起的焦虑减轻或明显减轻，症状 评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。 3. 无变化：强迫症状以及由此引起的焦虑未减轻甚至加重，或 者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。第三节 【 病史采集 】分离【转化】性障碍按照神经症性障碍诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病 史采集。但应特别注意以下几点： 1. 注意确定发病前的诱因及患者对诱因的态度和反应，以及诱 因与病情变化的关系，其中以首次发作前的诱因尤其重要。 2. 特别注意发作前后及发作时的意识状况及其变化。 3. 是否存在幻觉和妄想，以及幻觉和妄想的持续时间。 4. 运动和感觉障碍是否固定不变，及其与生活事件变化消长的 情况。 5. 是否存在阶段性遗忘、漫游及个人身份的觉察障碍。- 65 -6. 共病情况或有鉴别意义的其它症状：惊恐发作、抑郁发作、 物质依赖、创伤后应激障碍等。 7. 个人史中成长经历、详细的人格特点，是否容易受暗示以及 是否存在人格障碍。 【 体格检查 】 及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的 症状和体征， 特别是与意识及所存在的运动和感觉障碍相关的详细的 神经系统检查。 【 实验室检查 】 1. EEG、ECG 及相关的神经系统的实验室检查。 2. 心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁 量表、副反应量表等。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据发作性的分离性遗忘、分离性漫游、分离性身份障碍、转换 性运动和感觉障碍、 以及癔症性精神病和癔症的其它症状， 发病前 （尤 其是首次发作前）存在明显的应激事件，症状易于受暗示或因诱因的 影响而变化，详细的体格检查（尤其是神经系统检查）和实验室检查 排除神经系统和其它躯体疾病，并结合病前人格特点可作出诊断。但 应特别注意排除由躯体疾病以及痴呆所致的类癔症症候群， 癔症性精 神病应注意与短暂精神病性障碍、心因性精神障碍等鉴别。 鉴别诊断方面应注意与癫痫、惊恐障碍、心理创伤后应激障碍等 之间的鉴别。- 66 -【 治疗原则 】 1. 支持性心理治疗：促进患者对所患疾病的了解，尤应帮助患 者了解其症状所带来的继发性获益，以提高患者对治疗的动机和信 心。 2. 对伴有焦虑和失眠者可选用苯二氮杂卓类，如阿普唑仑，一 日三次，每次 0.4～0.8mg；或罗拉，一日三次，每次 0.5～1mg；或 舒乐安定每晚睡前服 1～2mg；疗程一般控制在一月内。 3. 对过度兴奋及伴有幻觉、妄想者可合并使用抗精神病药，但 应注意剂量不宜过大、疗程不宜过长；必要时可采