医学知识_疾病库
老年人糖尿病
【 疾病名称 】
老年人糖尿病
【 英文名称 】
senile diabetes mellitus
【 别　　名 】
senile diabetes
【 类　　别 】
【 概　　述 】
概述：对于老年糖尿病的年龄概念目前尚不统一，国内多采用1980年联合国提出的60岁以上的糖尿病患者称为老年糖尿病；而有些国家则以65岁为分界线。老年糖尿病按其发病时间可分为老年期起病的糖尿病和青壮年起病而延续至老年期者。前者几乎均为2型糖尿病；而后者多数为2型糖尿病，但也包括极少数1型糖尿病患者。特别是人到老年在生理及心理上产生退化，同时容易并存许多病患，致使老年糖尿病比起青壮年糖尿病的病情更为复杂，治疗也比较困难。因此必须了解老年糖尿病的诸多特点以便合理地进行防治。&&& 糖尿病患病率随年龄增高，随着人民生活水平的提高及医学的进步，人生70古来稀在我国已成为过去。估计到2040年我国年龄60岁以上人口将有4亿，占总人口的27.6%。糖尿病人群面临更严重的大血管及微血管病变的危险。糖尿病人群死于心血管病者比年龄性别相配的非DM人群多3倍。天津500例糖尿病致残率调查发现糖尿病心脑肾眼并发症及足坏疽75%以上发生在老年人群，足见老年糖尿病防治在糖尿病总人群防治中的地位有多么重要。&
【 流行病学 】
流行病学：随着人口年龄结构发生改变，中老年人群比例增加，的患病率也必然增高。据估计，到21世纪初，许多发达国家中65岁以上的人口将占20%左右。表1显示了近年来一些国家老年(＞65岁)的患病率，除意大利外，多数在20%以上，美国比马印第安人最高，超过50%，美国黑人超过白人。表2显示了我国近20年期间的患病率，成年人包括老年人的患病率均有增加，老年人(＞60岁)中的患病率明显高于年轻人，其中全国性调查从1981年的4.2%上升到1988年的11.3%。随着我国人口老龄化的进展加速，的患病率和总人数也将进一步增加。医疗条件的改善使的诊断率提高，并使患者寿命延长，在中所占比例也将随之增加。据估计我国总人数约有2000万，其中老年人约占1/3。
【 病因 】
病因：大多数为，极少数为。国内外学者认为2型DM系多基因遗传性疾病，多个基因的微妙累积作用，再加上后天发病因素，就可使老年人发病。&&& 1.遗传基因& 我国各家研究结果表明，中国人遗传方式以多基因遗传为主。项坤三等基于多基因-多因子病理论，采用大标本、多个群体关联联合研究途径，对485例上海市和美国旧金山中国人中6个基因(或基因区)的限制性内切酶段长度多态性(RFLP)与2型DM的关联情况研究见到：受体基因、(Apo-B)基因和载脂蛋白A1(Apo-A1)基因与中国人2型DM发病有一定关联。国内外已一致认识到，受体基因改变是的抵抗、相对不足的原因。2型DM本身即可伴脂质代谢紊乱。进一步研究可能会发现及其并发症的更多有关基因。 &&& 2.环境因素& 促使有遗传基础的老年人发生后天发病因素很多，兹举其重要者简述如下：&&& (1)体力活动：随增龄而体力活动减少，能导致敏感性下降，肌肉的废用性萎缩，还会使其摄取的能力降低。&&& (2)饮食：流行病学及实验研究都已证实，食物中饱和脂肪酸的增多和膳食纤维的不足(食品太精太细)，会降低的敏感性并降低耐量。 &&&&&& (3)向心型、抵抗：脂肪的向心性分布(腹型、躯干型、上半身或内脏型)系指网膜及肠系膜细胞增大、门脉中游离脂肪酸(F)浓度增高等一系列变化。门脉中F增多会导致VLDL，LDL生成增多、肝糖输出增多以及肝细胞膜上受体减少，受体的酪氨酸激酶活性也降低，可能还有受体后缺陷，再加上周围组织的同样变化，就构成了抵抗。此时的生物效应明显降低，故有代偿性高血症。久之，会有胰岛B细胞功能减退。&&& 在抵抗及代偿性高血症的基础上可发生一种抵抗综合征或称。此综合征在形成之前就已存在，后来又成为此综合征的一部分。此综合征包括向心性、高血糖、高三酰血症伴高LDL血症、高血压、微量尿、和高尿酸血症等。&&& (4)胰岛淀粉样蛋白沉积，胰岛B细胞功能减退：CecilRI在1909年报道90例患者的胰理改变时，曾观察到这种淀粉样物质沉积，但误认为是老年非特异性改变。它和2型DM的重要关系，通过近些年Westermark P，Cooper S(1987)，Clark A(1988)及以后学者们的研究，才有进一步新认识。&&& 90% 2型DM患者胰岛有此淀粉样沉积物，明显高于同年龄对照组。2型DM最重要病理改变之一就是这种胰岛淀粉样物沉积，B细胞明显减少，A细胞相对增多，重度的2型DM患者可能有90%的空间被淀粉样沉积物所占据，它损害并取代B细胞，使其所剩无几，而必须用外源来补充之。&&& &&& 从胰岛淀粉样沉积物中已分离纯化出具有37个氨基酸的胰岛淀粉样蛋白多肽(isleta myloid poly peptide，IAPP)也称胰淀素(amylin)，又称相关肽(DAP)。已明确IAPP是胰岛B细胞激素。在和其他促泌因素作用下和一同释放。者血中IAPP浓度更高些。动物实验已证实，血循环中胰淀素达到一定高度时可抑制从B细胞内释放，从而使糖耐量下降。在得到良好代谢控制的2型DM患者，IAPP浓度并不增高。由于此种多肽还能下降调节刺激的糖原合成速率和骨骼肌细胞的处理速率，故它在2型DM患者的抵抗中也具特殊作用。&&& 3.分泌量改变因素& 当人体逐渐衰老时，分泌量的改变众说不一，有说减少，有说增加，有说不减少而延迟，也有说正常。通过文献分析与临床观察，可以认为，这些不同结果，是不同病程的反映，初诊及病程短者水平往往接近正常，病久者由于胰岛B细胞功能逐渐减退，水平可能降低，此时有些患者需要补充。&&& 4.原因素& 人体逐渐衰老时，其总量虽有一定水平，但其中原相对增多。人类原抑制肝生产作用的活性只有的1/10，在相同的基础状态下，年轻人的原总分泌数(总分泌数= 原)和老年人相同；但在负荷后，血液循环中可测知的原老年人为22%，而青年人只有15%，原较多，也可能是增多的原因之一。&&& 5.基础代谢因素& 人在逐渐衰老过程中，基础代谢率逐渐下降，参与人体活动的各级组织尤其是肌肉代谢下降，机体对的利用能力下降。&&& 6.人体组织改变因素& 人体逐渐衰老过程中，即使不超重，由于体力活动减少，身体组织即肌肉与脂肪之比也在改变，肌肉由占人体的47%减至36%，脂肪由20%增加到36%。脂肪相对增加则会使敏感性下降。这也是增多的原因之一。&&& 综上所述及图1所示：老年人2型DM发病机制及程序可概括如下：具有抵抗和(或)胰岛B细胞功能不全的遗传基础，再加上年龄增加、相对过食、缺乏活动所致(特别是向心型)或体内脂肪相对增多等后天环境多因素的累积作用，就会引发血液中的轻度升高，而慢性持续性高血糖的毒性作用，就会进一步引发并加重抵抗和(或)胰岛B细胞功能不全，乃引起2型DM及各种并发症。一般而言，在腹型者主要发生抵抗(空腹及糖负荷后和C肽分泌增加)，久之可致胰岛B细胞功能不全；而在非者主要发生胰岛B细胞功能不全，也有抵抗。
【 发病机制 】
发病机制：的发病机理十分复杂，迄今尚未完全阐明。根据最近数十年积累的知识看来，主要集中在胰岛功能缺陷，特别是B细胞分泌缺陷及的作用缺陷，亦即抵抗两方面。近年来，国内外学者开始注意到除了胰腺及的靶器官而外，很可能中枢神经系统在的发病中起一定的作用。&&&&1.胰岛功能缺陷&&&&(1)B细胞功能缺陷：&&&&分泌的缺陷：自从20世纪50年代末，放射免疫分析法建立以来，全世界学者对于生理、病理状态下B细胞的分泌进行了大量研究，对分泌缺陷已有了较多的认识，概括如下：①分泌绝对量不足：在20世纪80年代中后期以前，一般认为特别是早期的分泌不是缺乏而是过多，即存在高血症。直到1989年Temple采用净测定法(而非IRI)发现患者，不管IRI是正常或增高，其游离水平均是降低的。近年较多单位采用前及游离测定证明了Temple的结论。即过去所谓血症实际是高前血症，特别是空腹脱31，32前呈现出不成比例的增高，即前/比值(PI/I)增高，但与N配对比较时，其真水平仍然是降低的。有研究认为PI/I比值是反映前加工及分泌缺陷的标志，其增高对的发生具有预告作用。②分泌方式异常即失去生理分泌的正常模式，这包括：对刺激感知的选择性丧失或反应迟钝，但保留了对氨基酸刺激的反应，对刺激的第1时相分泌消失，第2时相分泌延迟；分泌的脉冲数、频率及振幅变化、节律紊乱等。这样就导致水平升降与血糖水平不同步。③基因突变合成无生物活性、结构异常的，如Chicago变异，Tokyo变异等。但此种情况在中属罕见。&&&&B细胞分泌缺陷的原因包括两方面：一为遗传性，如Polnsky等指出的系“B细胞基因程控”所致。最有力的支持证据为前期在血糖正常时，甚至在血糖正常的一级亲属中分泌缺陷即已存在。此种分泌缺陷称之为B细胞的“原发衰竭”。另一因素为获得性，系由于高血糖或抵抗所致。即高血糖对B细胞的毒性作用(中毒)。降可改善B细胞功能。近年发现游离脂肪酸(F)异常增高亦可抑制的分泌(脂肪中毒，lipotoxicity)。此种分泌缺陷为对抵抗应激的失代偿，亦称B细胞应激性衰竭。&&&&在的发病中可能遗传因素与获得性因素交互作用，共同导致B细胞分泌障碍。&&&&胰淀素分泌的异常。很早以前就知道胰岛内有大量淀粉样物质沉着，但对其来源和发生机理不明。直到20世纪80年代才发现此37氨基酸多肽系B细胞合成和分泌，命名为胰淀粉样多肽(IAPP)或胰淀素(amylim)。它与共同分泌。在B细胞内其分子比(IAPP/)为0.1～0.05。因遗传或获得性因素致B细胞内IAPP/比例增加时，则胰淀素的纤维可沉积于B细胞内质网或高尔基体引起B细胞凋亡，导致发生。&&&&但在人体的试验，此假说未被完全证明。Tasaka等最近报道44例尸解资料，他们于死亡前3年至死前1个月均测定过血清IRI，C肽、血糖及血清胰淀素水平。死亡胰尾用及Masson染色，将患者分为IAPP染色阳性与阴性两组，分别与IRI、C肽、血糖水平比较，除1例胰岛IAPP沉积严重，血IAPP浓度高者水平降低外，其余未发现有肯定的关系。因此，IAPP影响B细胞分泌之说尚有争议。&&&&此外，IAPP尚有抑制刺激的胰升糖素分泌的作用，但不抑制所致之胰升糖素升高的反应。另外，IAPP还具有抑制胃排空的作用。&&&&总之，IAPP在发病中的作用仍不清楚，有待进一步研究。&&&&(2)A细胞：A细胞在时呈现胰升糖素分泌增加。胰升糖素升高促进氨基酸及游离脂肪酸(F)转化为(糖异生)，拮抗，增加肝糖产生及输出，因而血糖升高。同时胰升糖素尚可促进脂解，增加血F水平，抑制分泌及的作用，以及生酮作用，因而可导致或加重抵抗。&&&&此外，最近的研究发现时胰腺神经肽Y(NPY)分泌增高。胰腺NPY主要由A细胞分泌，它也具有抑制分泌的作用。NPY在发病中的作用尚不清楚，推测可能在发病中起一定作用。&&&&(3)胰岛功能失调：除A、B细胞所分泌的以上激素失常外，胰岛内尚分泌生长抑制素(SS、D细胞)、(PP、PP细胞)以及胰抑肽等。胰岛内这些激素之间的对话(crosstalking)交互作用，形成岛内的内分泌调控失衡。此种调控失衡可能对发病有一定影响。&&&&2.抵抗& 作用减低即的靶细胞对的敏感性(SI)下降，又称为抵抗，准确地说是生理量的作用于靶细胞，其效应低于正常；或欲达到正常的生理效应需要超生理量的。抵抗主要发生在肝、骨骼肌及脂肪细胞。现分述之。&&&&(1)肝抵抗：自B细胞分泌后大部分进入门静脉循环，50%以上为肝脏摄取。者肝摄取减少，不能抑制肝糖产生及输出，因而空腹血糖升高。&&&&(2)肌抵抗：主要表现为餐后介导的摄取和利用减少。由于刺激肌细胞对的摄取和利用所需的量较抑制肝糖产生及输出者大得多，因而肌抵抗在发病中最先表现出来，这就解释了在早期或前期空腹血糖尚在正常范围而餐后血糖已经升高的原因，虽然某些病例尚未达水平，但糖耐量已减低。这也说明在早期筛查时餐后2h血糖较空腹血糖更为敏感。因此WHO及世界上许多专家推荐在人群筛查时空腹及餐后2h血糖两个指标并用，不同意A单用空腹血糖筛查，因后者容易造成较多漏诊。但有时也可见到空腹血糖升高而餐后血糖不高的相反现象，这可能系抵抗的组织异质性所致。&&&&(3)脂肪抵抗：在脂肪细胞作用降低导致脂解加速，血游离脂肪酸(F)水平增高。血F水平升高对人体具有如下不利影响：①抑制B细胞刺激的分泌；②抑制肝细胞与的结合，削弱对肝糖异生及输出的抑制作用；③抑制肌细胞转运子(Glut4)的活性。因而介导的肌摄取及利用(氧化及肌糖原合成)均降低；④为肝脏提供生糖底物，促进肝糖异生。因此，F水平升高在抵抗以及发病中的作用日益受到重视。&&&&此外，脂肪细胞分泌的(-α)及瘦素在病人及动物均见升高，并产生抵抗，可能在发病中亦起一定作用。&&&&抵抗发生的环节现在认为可发生于与受体结合前，或受体或受体后水平。在这个复杂过程中，涉及环节甚多，许多环节及作用尚未弄清。其中已明确者如抗抗体形成、分子结构异常及降解过速(受体前或受体水平)、受体基因突变致受体酪氨酸激酶自体磷酸化障碍，受体合成、转化、结合及降解障碍等(受体水平)以及受体底物家系(IRS)基因突变致IRS酪氨配磷酸化减低而磷酸化增强、IRS-1相关PI-3激酶活性降低，PKC通路激活，己糖胺(hexosamine)通路激活，Glut合成及转位障碍以及细胞内糖原合成酶活性下降(受体后)等。&&&&3.分泌缺陷与抵抗在中的相互关系&&&&(1)分泌缺陷与抵抗在发病中的地位：长期以来关于分泌缺陷及抵抗在发病中各自的地位问题，即谁为主要谁为次要，或同等重要诸问题，一直存在争论。但从最近小鼠基因敲除(knockont)实验看，上述争论问题可得到解答。例如敲除了ISSI基因的纯合小鼠老龄时产生高血症及抵抗，然而糖耐量正常。敲除B细胞激酶(GK)基因的杂合小鼠老龄时分泌减少而发生糖耐量低减。而同时敲除IRS-1及GK基因鼠老龄时则发展为显性。故目前认为在发病中二者均需具备。同时，近期研究认为B细胞缺陷与抵抗二者是互相依存的，是不可分割的。当敏感性降低时，B细胞的分泌代偿性增加(高血症)以克服空腹高血糖症(早期)；当抵抗进一步加重时，B细胞加大代偿能力以克服餐后高血糖(餐后高血症)、餐后2h血糖升高超过78mmol/L，标志B细胞丧失代偿能力。此种关系Bergman用数学模式“配置指数”(diposition index)表示，它为敏感性×分泌量的乘积。评估轻度的抵抗比较困难，因为它为B细胞对反应的增加(代偿)所掩盖；同样当敏感性下降时，B细胞代偿性分泌增加也掩盖了缺乏的潜在倾向。因此，在临床考虑抵抗及B细胞功能时应予注意。&&&&(2)B细胞功能缺陷及抵抗与的因果关系：目前教科书及许多文献都已认为二者为的发病原因。但实际上认真考查过去的许多动物实验及临床研究都不能回答这一问题。因为这些研究结果都是用动物模型获得的。或是来源于病人。要解决这一问题，惟一的办法是从研究的自然史，即将血糖或糖耐量正常的可妊娠的高危人群，最好是病人的N一级亲属作为观察对象，长期动态观察他们的敏感性及B细胞功能变化直至发展为。&&&&从目前已有资料看来这些高危个体在N阶段即已存在分泌减低或敏感性降低的现象，且从N向T转化的主要因素为B细胞功能减低加上抵抗，而由T向转化的主要因素为B细胞功能降低进一步加重。&&&&4.中枢神经系统的作用& 已知下丘脑室旁核，视上核，弓状核，腹内侧核等产生的NPY、CRH、脂肪细胞分泌的瘦素，以及下丘脑和胰腺、肾上腺、脂肪细胞之间的相互作用并通过PPARγ及β3受体调节糖代谢、能量贮耗平衡、摄食行为及脂肪分布等，这些调节因子的异常与、抵抗有关。我们和其他学者的研究亦发现在动物脑内和胰腺的NPY表达均增加。治疗可降低脑和胰腺NPY含量，中枢神经系统这些激素调控与发病的关系目前还缺乏研究。推测在发病中起一定作用。&&&&综上所述，的发病机理十分复杂，目前尚未完全阐明。从现有知识看来，B细胞功能缺陷和抵抗是主要因素。二者皆有遗传易感性背景及环境获得性的成分。但在不同的个体各自所占比重不同，形成分泌及抵抗的遗传缺陷与环境因素多种不同的组合形式，这样就造成高度异质性的特点。
【 临床表现 】
临床表现：&&&&1.临床表现& 随着世界性的人口老龄化，老年人的绝对数量和占全人口的比例都在迅速增长。众所周知，由于传染病的逐渐减少伴慢性非传染性疾病的增多，使后一类疾病的防治问题日益突出。这后一类疾病包括心脑血管疾病、高血压、肾脏疾病和，它们危害的对象大多数是中老年人群，因为这些疾病病程长，大多在成年发病，逐渐累积到中→老年，患病率愈来愈高。随着人们生活和医疗条件的改进，寿命已明显延长，再加上中老年本身生理和代谢的特点，各种组织器官的生物老化和功能减退，更容易患上述疾病，其结果自然是老年人群形成了慢性非传染性疾病的高发人群。这些疾病给患者带来痛苦，影响生活质量和造成个人和社会的巨大经济负担，已引起人们的高度重视。&&&&发达国家一般规定65岁以上为老年人，而发展中国家(比如中国及亚太地区)提出60岁以上为老年人。这主要是因为西方国家的人口平均寿命较长(70～80岁)，而发展中国家较短(如中国男67.32岁，女70.63岁，1987年公布)之故。&&&&老年是指老年人患。凡60岁以上的人患有，不论何时发生，均属于老年人。大多数的老年人其发生在60岁以前，但在老年阶段新诊断或普查发现有初发人也不少见。老龄化本身就是的高危因素之一。&&&&&&&&国内外的研究均显示，随着年龄增长，空腹血糖和餐后血糖有上升的趋势。50岁以上中老年人，每增加10岁，空腹血糖可增加0.056～0.112mmol/L，餐后1h血糖可增加0.84mmol/L。故一个70～80岁的老年人餐后1h血糖可高达11～12mmol/L，而2h仍然在8.9mmol/L以下。这种高血糖倾向可能与胰岛B细胞功能不足和全身代谢率降低有关系。一些研究证明，在老年人中B细胞分泌有第一时相的分泌减少者和前分泌增加或前/比值上升者。老年人全身代谢降低是普遍现象，故老年人容易发胖。稍不注意，进食过多就容易发胖，特别是腹部发胖。发胖将加重抵抗，可使的利用降低，肝糖生成及输出增加，致高血糖倾向；从而刺激B细胞增加，分泌(高血症)。久而久之可造成B细胞对刺激的代偿功能减退，最终发生T→。和其他年龄段的相似，老年人者多有较严重的抵抗；非者以B细胞功能缺陷为主。&&&&(1)无症状。&&&&(2)症状不特异不典型：&&&&①疲乏无力。&&&&②思维不清(mental confusisn)。&&&&③身体活动障碍。&&&&④多嘴饶舌。&&&&⑤体重减轻。&&&&(3)同时存在的其他疾病的症状(尤其是心脑血管病、坏疽及神经症状)。&&&&(4)具有典型的“三多一少”症状。&&&&(5)非酮症高渗综合征。&&&&(6)酮症酸中酮症酸中毒。&&&&2.临床特征& 老年人的临床表现很不典型，常被漏诊、误诊，按其临床表现可分为以下几类：&&&&&&&&(1)起病隐匿，三多症状不明显、常被漏诊误诊：许多老年患者三多症不明显，大约有一半以上的病人是在普查中查出或偶然查血糖发现的。由于老年人肾糖阈值随年龄增大而升高，高渗性利尿不敏感，而使多尿症状不明显，有时多尿被误认为是喝茶习惯或所致，烦渴感在老年人也不明显故多饮也不突出。非酮症高渗综合征常见于老年人，有时因高渗性住院后始发现为人。另有一部分老年患者惟一的症状是不明原因的消瘦或不明原因的心理及精神障碍，而常被误诊为“恶性肿瘤”或“精神病”。老年人因白内障找眼科医生诊治，而发现有视网膜病变，始转诊内科而作出的诊断。&&&&(2)并发症多，并存症多，进展快，死亡率高：老年患者来求医时，大多数已有不同程度的并发症，尤其是心脑血管、肾脏、神经系统和眼病。并且是致残致死的主要原因。这是因为：①老年人普遍存在组织器官的退变、代谢下降和功能减退，易患慢性非传染性疾病(如高血压、心脑血管动脉粥样硬化疾病、肾脏疾病、白内障、周围神经病变等)。加重加速这些病变的发生发展。②老年患者的病程长，大多在10～20年以上。已知的并发症与病程相关。③根据“共同土壤”学说，、高血压、心脑血管疾病有共同的基础(如基因关联)和发病机制(环境因素和抵抗、症等)，因此老年人群中患病率高，其他心脑血管、肾脏、神经系统的患病率也高，同时患及这些慢性疾病者也多，多于一般非老年人群。④在老年人群中自主神经系统损害相当普遍，表现为心律异常变化，体位性，，无症状及排尿障碍等，这些病变常掩盖病情，导致误诊和延误病情甚至死亡。⑤非酮症高渗综合征几乎都发生在老年人，如不及时诊治死亡率可高达40%。⑥脑血管意外尤其是，在老年患者中的发病率高于非老年的人群，许多病人缺乏自觉症状(由CT或NMB诊断)。并可反复发生，甚至导致死亡。⑦老年人的感染性疾病也比非老年的人群多。这主要是因为老年人的免疫功能下降，血糖经常控制不良(见下)，致细胞免疫功能降低和大小血管并发症多等原因所致。比如，汪恕萍(1995)报道，老年人并发感染的患病率高(51.4%)，显著高于非老年组(26.3%，P＜0.001)。肺部感染最为多见，其次为、胆道感染和等。因感染而导致的病死率，人老年组(23.8%)明显高于非老年组(14.4%，P＜0.05)。在老年人皮肤感染(细菌、真菌)和足感染也相当常见，如不及时有效地治疗，可能导致严重后果。&&&&&&&&(3)血糖控制不良：血糖控制不良影响老年人出现认知功能障碍，抑郁症发病率较高，情感变化不稳定。Meneilly等(1993)对代谢控制较差的老年患者作了精神心理试验，经过6个月的代谢控制改善后发现，病人在情感、注意力、专心程度、近期记忆和理性思维等方面都有改善。Gradman等(1993)则发现，血糖控制改善使老年人的学习能力，记忆力均有提高。Berger认为，老年人空腹血糖常在8.1～12.3mmol/L之间，是由于缺乏所造成，虽然无症状，但一部分人有精神症状，如抑郁、淡漠、疲乏、乏力、烦躁不安等是缺乏所致，可采取小剂量治疗，可收到明显的效果。患者的精神状态、自我感觉明显改善，血糖下降使患者可以适当放松饮食限制并比较愉快的生活。&&&&&&&&然而由于许多社会心理因素的影响，使一些老年人饮食调节相当困难，不稳定，任意性大。由于病人记忆力差，缺乏依从性，按时服药、打针和查血糖均难以保证。该用未用，该吃1天3次药者常忘记某次服药。有人作过抽样断面调查发现，老年人真正坚持治疗作好自身(家庭)保健使血糖控制达到要求者不足1/4。有的病人长期血糖增高未获控制。&&&&3.老年的特点&&&&(1)老年DM的病因与发病特点：老年DM为什么患病率随年龄上升?&&&&①首先是老年人代谢器官年龄老化、萎缩和减重，老年胰岛透明性变增加，老年人B细胞数目减少，A细胞相对增加，D细胞占20%(正常3%)。&&&&②老年人普遍动脉硬化占34.6%。&&&&③随年龄老化核酸物质损伤增加，修复功能减低。&&&&④生活方式：高糖摄入，体力活动减少，腹型。&&&&⑤合并高血压、高血脂。&&&&⑥药物如噻嗪类。&&&&(2)老年人糖耐量与老龄高血糖：国内外的研究均已证明，老年人血糖水平较其他年龄组为高，与性别无关，但肯定与年龄有关。开始出现于60岁前后的几年中，血糖升高的幅度随年龄增长而加大。除去显性外，老年人中约10%～30%具有碳水化合物耐量异常。老龄高血糖的特点是，空腹血糖每10岁增加0.11mmol/L(2mg/dl)，餐后2h血糖水平每10岁增加0.44～0.11mmol/L(8～20mg/dl)，具体表现是：①空腹血糖水平增加较少，其范围在30～40岁后每10岁增加0.06～0.11mmol/L(1～2mg/dl)，只有当检测大量人口时才能发现这一微小变化；②30～40岁以后的餐后2h血糖水平每10岁增加0.44～1.11mmol/L(8～20mg/dl)，这种变化易于测得。所以，一位40岁的妇女空腹血糖水平均是5.0mmol/L(90mg/dl)，餐后2h血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，当她80岁时，其空腹血糖水平可能达5.4mmol/L(98mg/dl)，几乎无临床显著性，但餐后2h血糖水平可达10.6～11.7mmol/L(190～210mg/dl)，显著升高。&&&&重要的是应当阐明与年龄有关的高血糖症是否为正常老化过程的一部分，为良性变化，抑或是一种病理现象?是否需要治疗?研究表明这种高血糖症决非良性，明显是病理性的，它导致HbAIC升高，引起大血管并发症。Bedford研究和其他一些研究均证明，老龄高血糖者的冠状动脉性疾病明显增高。&&&&增龄是导致老年人糖耐量降低的独立因素。其他与之相关的因素还有的合成和(或)分泌减少、受体或受体后或细胞内作用异常、外周组织利用减少、机体组成成分改变、饮食结构改变、体力活动减少等。老年人对刺激的分泌存在明显改变。老年动物胰岛细胞的生物合成能力呈某种程度降低。体外研究显示虽然老年动物含量增加，但分泌受抑制，表明胰岛的B细胞增多，单个胰岛B细胞内含量增多。分泌的动态研究发现，老龄鼠的分泌第一时相迟钝，释放时间稍延迟；分泌第二时相显著降低。这些结果与人的轻度研究结果相似。人类老龄高血糖中分泌改变所起作用的研究尚无肯定一致的结果。不同的研究发现老年分泌增加。导致结果各异的原因可能与抽样方法、分组及选择实验对象标准不统一有关。&&&&拮抗是老年人糖耐量异常的主要致病因素。老年人即使血糖正常，也存在拮抗。其原因可能是双重的。第一，老年人有轻微细胞内或受体后缺陷，干扰的摄取和代谢；第二，伴随年龄增加，机体的组成成分发生显著变化，肌肉等贮糖组织减少。体型瘦削的正常男性，25岁时体重的45%是肌肉组织，70岁时肌肉仅占体重的27%。肌肉的减少与脂肪的增多一致。过多的脂肪组织增加了的拮抗，引起高降解减少，清除率也随之下降。另外，老年人糖代谢过程中酶活性的降低也可能与老龄高血糖有关。&&&&4.分型& 近十余年来由于对的病因、分子生物学和免疫学研究获得了大量突破性的进展，于1997年经美国协会(A)委员会报道公布，提出了更新分型和诊断标准的建议，并于1998年和1999年经世界卫生组织(WHO)咨询委员会认可。最新分型废除了过去沿用的IDDM和NIDDM的名称，并以阿拉伯字1和2取代了过去Ⅰ型和中的罗马字Ⅰ和Ⅱ，取消了与营养相关性(MRDM)，将之归类于特殊类型中胰腺外分泌疾病所至的。&&&&(1)：胰岛B细胞破坏，通常导致绝对缺乏。&&&&①自身免疫性：急性型、迟发型。&&&&②特发性。&&&&(2)：抵抗为主伴相对缺乏，或分泌不足为主伴有抵抗。&&&&(3)其他特殊类型：&&&&①胰岛B细胞功能基因异常。&&&&②作用基因异常。&&&&③胰腺外分泌疾病。&&&&④内分泌疾病。&&&&⑤非常见型免疫介导性。&&&&⑥其他伴有的遗传综合征。&&&&(4)妊娠(GDM)。
【 并发症 】
并发症：患的老年人同样可以发生的各种急、慢性并发症。&&& 1.高渗性非酮症性昏昏迷& 主要见于老年人，常无病史，即使有病情也较轻。老年很大部分为，能分泌一定量的，可阻止酮体的过多生成。但在应激情况时，伴严重失水(老年人口渴中枢敏感性降低，不能主动饮水)，因脑血管意外使用、利尿剂，伴、呕吐，进食减少，误补高渗等可诱发本病。表现为严重状态，常伴有。诊断的主要依据是血糖＞33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血清渗透压2([Na ] [K ])mmol/L 血糖(mg/dl)/18≥320mOsm/kg。治疗要点为纠正，纠正高渗状态，补充小剂量。&&& 2.酮症酸中酮症酸中毒和& 老年虽然大部分是，但在感染等应激情况下可诱发酮症酸中毒，且病情重，预后差。也常发生在老年人，主要原因为老年人常有心、肺、肝、肾功能减退，服用双胍类降糖药(尤其是)后易引起组织缺，乳酸产生增多，排泄障碍，预后不良。&&& 3.& 在老年人中常见，并且对的耐受性差，许多研究发现口服降糖药或治疗导致的严重的或致死性的危险性与年龄呈指数性增加。老年人与年轻人相比，最重要的拮抗激素-胰高糖素和的释放减少。老年发生时常常缺乏自主神经兴奋的症状如心慌、出汗等。&&& 4.微血管病变& 包括视网膜病变和肾病，比较常见。其严重程度主要决定于的病程和长期的血糖控制状态。&&& 5.大血管病变& 包括脑血管病变、心肌梗死和下肢血管病变。脑血管病变以闭塞性病变为主；心肌梗死症状可不典型，无痛性较多见(心、脑血管并发症的预后较年轻人差)。下肢血管病变为全身广泛性动脉硬化的一部分，严重者出现间歇性跛行。&&& 6.其他& 神经病变也很常见，下肢疼痛在夜间加重，影响睡眠。“足”是下肢神经、血管病变加上感染的综合作用，表现为创伤、破溃、感染、坏疽、病变发展迅速，可深至骨头。因此，病人要特别注意足的保护，保持清洁，鞋袜松软，避免任何创伤，及时治疗。&&& 对于老年慢性并发症的防治措施，首要的是针对上述高危因素进行积极的防治。包括：①早期发现及T并积极地进行相应治疗；②为了阻断蛋白质非酶糖化过程，近年有人主张应用抗化剂，如 1.0g/d， 300～500mg/d，或含硒化合物。抗糖化剂如氨基胍经试用对慢性并发症有缓解作用；既有抗凝，又有一定抗糖化作用；中药如苷，槲皮素也有一定抗糖化作用；③积极的控制高血压；④对于高血症者不适宜用磺脲类，用为宜；⑤降低血脂；⑥者减体重；⑦禁烟等。
【 实验室检查 】
实验室检查：&&&&1.血糖(血)测定&&&&(1)方法：测血糖应该用氧化酶法或已糖激酶法，因比较特异。邻甲苯胺法(Somgyi法)也是被WHO认可的，其测定值稍微偏高。以往的一些方法如FolinWu法，班氏法等都已被淘汰了，因为这些方法被血中许多还原物质所干扰，特异性低，测值偏高。测血糖应测静脉中的浓度。指尖毛细血管全血(实际上大多数血糖仪仍为测毛细血管)也可以用，但与生化法测定值比较仍然存在误差。&&&&(2)正常值：正常人的血糖相当稳定。空腹在3.8～6.1mmol/L，餐后2h在4.4～7.8mmol/L。但在餐后1h(高峰)为5.6～8.9mmol/L。男女性别无差异，但在50岁以上，每增加10岁，餐后1h血糖可增加0.5mmol/L(相当于10mg/dl)，故80岁以上老年人1h血糖可高达10mmol/L以上。&&&&T(impaired glucore tolerance)即耐糖量减低。它正常人与大致相同。它有时已经有人的代谢紊乱特征。同时，T的自然史说明，它并不一定都变成。国内报道：432例T在两年之后，有15.3%发展为，31.7%仍为T，53.0%恢复到正常血糖水平。但国外报道6年以后有约2/3的T转变为。&&&&除诊断外，血糖测定还用于追踪及监控病情、观察治疗效果、分型、诊断及治疗、诊断不稳定型等等，这些将在有关章节中介绍。&&&&2.定性及定量试验&&&&(1)试纸法定性试验：将试纸插入新鲜尿中，取出吸干，60min后与标准目试比色，以－、±、＋、＋＋、＋＋＋、＋＋＋＋表示的有无及多少。方便简便，价廉，适于常规检查(如1天4次)及家庭自我监护用。&&&&研究发现“－”或“±”不能判断空腹及餐后血糖已获控制(＜7.80.5mmol/L)；但对餐后2h，可以大致判断为控制合格(＜12mmol/L)。故此种检查在空腹时意义不大，但在餐后检查有价值。&&&&阳性，能判断血糖多在12mmol/L以上，但无半定量价值。&&&&(2)定量：手工及自动生化分析仪都能作定量。可用来判断血糖控制程度及观察治疗效果。出报告的单位为浓度mg/L或g/L；或排出率g/24h。后者必须有尿量及收集时间长短的记录。24h排出量在正常人为＜0.5。控制较好时＜25g。＞25g为控制不佳，＞40g为明显增多。&&&&(3)肾性：是一种少见的肾脏功能紊乱，与无关。表现为阳性同时血糖并不高。作一个OG同时分别测定每小时的定性或定量，诊断不难。对比分析同一时间的和血糖，可以发现病人的糖尿阈值低于正常人(正常值10mmol/L)。此病是由于肾小管重吸收障碍所致。不要误诊为。有学者发现有少数患者有，尤其是患较久者，多因已伴有肾脏(包括肾小管)损害所致。&&&&3.(HbA1及HbA1c)的测定&&&&(glycosylated hemoglobin，GHb)是及其他糖类与发生反应的产物。这种反应是直接反应不需酶参与，故又称为非酶糖(基)化。此反应符合质量作用定律，即反应产物与参加反应物质的浓度成正相关；当糖的浓度含量高时，GHb也愈多，GHb占总的比例也愈高。&&&&目前测定HbA1c及HbA1的用途，在于追踪病情，观察疗效。与血糖测定相比，它可以大大延长检查周期，减少检查频度。本测定是一项实用的方法。但不能代替血糖测定的功能，比如调整剂量，抢救酮症酸中毒及时，血糖测定仍然是必须的。
【 其他辅助检查 】
其他辅助检查： X线、CT、磁共振成像、B超、彩超、心电等辅助检查、协助临床诊断及治疗是不可缺少的。
【 诊断 】
诊断：长期以来，各国家、各实验室由于采用不同的OT，从而提出多种诊断标准相互差异较大，极需采用一种相对准确而简便的统一标准。自1980年WHO标准公布后，各国趋向统一，WHO标准简便，易于掌握，不分年龄与性别，同样适于老年的诊断。但尚有异议，有学者提出，老年应体现老年人糖耐量减低的自然生理规律，因此国内还有人主张采用1981年我国的修订标准(表3)。其评定方法是表中4项(1/2h或1h为1项)中任何3项达到标准者可诊断，任何2项达标者为耐量受损(T)。&&& 1994年,日本金泽康德对老年诊断标准又提出一个新方案(表4)该标准显然将老年的诊断尺度更加放宽，而且提出T与间有一个过渡阶段即可疑老年。&&& 1997年7月国际联盟(IDF)又提出新的诊断标准即：&&& 1.有症状，并且随意血糖≥11.1mmol/L。随意血糖是指就餐后任意时间的血糖值，典型的症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。&&& 2.空腹血糖≥7.0mmol/L。空腹状态定义为至少8h内无热量摄入。3.OT时2h血糖≥11.1mmol/L，OT仍然按WHO的要求进行。&&& 符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为。&&& 在新的分类标准中，和耐量受损(T)及空腹受损(G)共属高血糖状态，与之相应的为调节正常的正常血糖状态。T的诊断标准为：OT时2h血糖≥7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L；G为空腹血糖≥6.1mmol/L，但＜7.0mmol/L。&&& 近年还有人提出以(GHb包括HbA1，HbA1c)明显增高的血糖值作为诊断标准，即老年人以75g进行OT时，空腹血糖在6.7mmol/L(120mg/dl)以上，糖负荷后1h及2h血糖值在13.3mmol/L(240mg/dl)以上时，HbA1c出现病理性升高，以此标准作为老年诊断依据较为适当。
【 鉴别诊断 】
鉴别诊断：&&& 1.和的鉴别& 典型病例，临床可根据起病年龄、起病缓急、酮症易感以及是否治疗等初步对1型或作出鉴别，但临床上常遇到不少病例仅根据临床表现难以鉴别，需全面综合考虑，以便采取合理治&&& 2.肝源性& 肝脏与糖代谢密切相关，在糖原异生，糖原合成，的摄取、利用和释放等方面均起重要的调节作用。肝病患者糖代谢紊乱比较常见，文献报告，患者约30%可表现为糖耐量减退或。肝脏疾病引起糖耐量异常的原因比较复杂，可能与肝脏糖原合成降低、抵抗(可能由游离脂肪酸升高、受体减少和受体后异常等所致)和激素代谢异常(主要表现为胰升糖素水平明显升高)等有关，治疗过程中所应用的某些药物如噻嗪类利尿剂(治疗，可致低钾)、β受体阻断药(治疗)也可能抑制的释放。其糖耐量特点为：①FPG正常或降低，服糖后血糖明显升高，45～90min(多在60min内)达高峰，高峰后血糖下降迅速，一般在120—180min内恢复空平；但肝功能损害很严重时高血糖持续时间较长；有些病例在服糖后3～5h可有反应性。②或C肽释放试验基本正常，与血糖平行，但肝病时，肝脏摄取和灭活明显减少，的半衰期延长，餐后2h可为基础值的8～12倍，血/C肽比值升高。因C肽很少被肝脏代谢，主要以原形从肾脏排泄，此时血、测定可更精确反映内源性的分泌。&&& 肝源性的治疗一方面注意改善肝功能，避免应用损害肝功能的药物；另一方面注意在总热量不变时宜少食多餐，必要时配合应用α-苷苷酶抑制剂(从小剂量开始，同时注意检测肝功能)或餐前皮下注射小剂量的，一般不应用磺酰脲类药物或双胍类口服降血糖药物，噻唑烷二酮衍生物不建议使用。一些纯中药制剂也可考虑使用。&&& 3.胰源性& 许多胰腺疾病如急性坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤术后及原发性和继发性(多由长期多次输血致过多的铁质沉积于脏器，包括胰腺，致其纤维化和退行性变等)，可导致分泌的相对或绝对缺乏，出现，大多需要外源性替代治疗。但由于同时有胰岛A细胞量的减少，故的需要量相对少。&&& 4.内分泌疾病&&& (1)症()：患者糖代谢异常的发生率明显增加。时甲状腺素分泌增加，促进肝脏和外周组织对的利用，同时加速糖原的分解和异生，加速肠道对的吸收，使血糖升高；甲状腺素通过cAMP激活能β受体，增强活性，使增多，抑制释放，并使胰升糖素受到刺激，血糖升高。本身所致的糖耐量减低或，FPG一般增高不明显，且随着的控制，糖代谢紊乱常随之恢复。若合并持续性空腹高血糖，重度糖代谢紊乱，甚至发生急性并发症者；或症状控制，高血糖仍持续存在者，则可诊断合并。若胰岛B细胞功能显著低下或胰岛细胞自身抗体如ICA及G-Ab阳性等，则可考虑为合并；若相对缺乏，酮症抵抗，体内自身抗体阴性，可考虑合并。另外，可使原先存在的病情加重。合并需两者兼治。合并则需应用治疗，合并在抗治疗的同时，可采取口服降血糖药物或治疗。& &&& (2)瘤：儿童起病引致，成人起病引致症。长期高水平的有拮抗调节糖代谢的作用，可引起垂体性或糖耐量减低。多在症之后出现，一些患者也可表现为早期或同时发现。有报告症者和糖耐量减低的发生率为24.3%和27.1%，典型的临床表现有助于鉴别。瘤合并常需治疗，且一般剂量较大。针对垂体瘤体的治疗(手术或放疗)或瘤体的卒中可使减轻或消失。&&& (3)增多增多症(Cushingss syndrome)：可促进肝糖原异生并拮抗对糖代谢的作用，致糖耐量异常，大部分为T，约20%表现为即类固醇性，病情一般较轻。针对病因如垂体瘤、肾上腺瘤、肾上腺增生癌或异位综合征等的治疗可减轻糖代谢的异常，甚至使糖代谢恢复正常。亦可见于长期使用糖皮质激素的病例。&&& &&& (4)：和上腺上腺上腺素分泌过多可使肝糖原和肌糖原分解增加，促进肝脏糖原异生，拮抗的外周作用；高血症，能兴奋胰岛α受体(致胰升糖素分泌增加)，并抑制分泌，从而导致血糖升高。文献报告，80%合并糖代谢紊乱，的发生率为10%～24%，肿瘤切除后，糖代谢紊乱可恢复正常。另外，患有的患者，因存在高血症，脂肪分解加速，酮体产生增加，当化不全时，有时临床以酮症甚至酮症酸中毒为首发表现，而延误的诊断。&&& &&& (5)胰岛A细胞瘤：瘤体分泌过多的胰升糖素，促进肝糖原和肌糖原分解，同时拮抗的外周作用，使血糖升高。文献报告本病50%伴有，所致一般为轻至中度，酮症不易感。其他主要临床表现有：①坏死性溶解性游走性红斑，反复发生以下肢、臀部、股部和会阴部为主的红斑→水疱→破溃→结痂→脱屑伴色素沉着，邻近部位可融合，向周围扩散时，中心病变部位可融合，常伴有奇痒，该表现为本病的特征性病变；②口炎，呈红牛肉样舌炎及指甲分离；③，15%有；④正细胞正色素性贫血伴增快；⑤食欲良好，但体重下降；⑥低氨基酸血症，血胆固醇降低；⑦OT时，血胰升糖素反而升高。确诊有赖于胰升糖素的测定[多大于143.5pmol/L(500pg/ml)]和影像学如CT、MRI和B超等定位检查(肿瘤直径3～35cm，以胰尾部多见，约70%为恶性，50%伴肝转移)。&&& (6)瘤：为胰腺分泌的D细胞瘤，通过抑制分泌亦可致。轻重不一，可伴有酮症酸中酮症酸中毒。由于过高的同时还抑制其他胃肠内分泌激素(如胰升糖素、、、肠抑胃素和等)的分泌，导致胃酸和胰外分泌减少，胆囊及小肠功能紊乱，肠钙和脂肪吸收减少，临床除表现外，常有贫血、胃酸分泌减少、胆囊病、消化不良、(脂肪泻)和体重减轻等。确诊有赖于的测定(高达正常人水平的100倍)和影像学检查(体积多较大，半数位于胰头部位，50%为恶性，伴局部淋巴结或肝转移)。&&& 5.药物和化学物质& 某些药物或化学物质可影响耐量。故在做OT试验前应停药3～7天，甚至1个月以上。&&& 6.非性糖尿& 一般情况良好，常无症状。的出现不伴有血糖的增高，糖耐量试验在正常范围。其病因较多，常见的有慢性肾衰、妊娠(多在第3～4个月)、各种继发性近曲小管病变(如锂中毒)和遗传性肾小管病变如等，鉴别诊断比较容易，同时检测血糖和，若血糖在正常范围，而阳性则成立，一般无特殊处理。
【 治疗 】
治疗：治疗措施包括治疗及教育2大部分。&&&&&&或糖耐量减退，抵抗，高血压、血脂紊乱，腹型，微量尿等分别是心血管疾病的单一危险因素，若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾病的危险大为增加。这种聚集现象以往称为抵抗综合征，近年称为代谢综合征(metabolic syndrome)。2型DM治疗达到的主要目的尽量使血糖水平接近正常。但2型DM常是抵抗综合征的一部分，包括、高血压、高三酯血症。&&&&在治疗中则应将该综合征视为一个整体通盘考虑而不应将其各个成分割裂开来处理。这方面最好的例证就是某些抗高血压治疗药物确实降低了机体敏感结果使血糖控制更加困难。因此合理的治疗目标应包括：减轻症状、提高生活质量、预防急性、慢性并发症、降低病死率及治疗伴随疾病。治疗措施有如下几方面内容。&&&&1.饮食治疗& 大多数2型DM者有明显超重和。这是产生抵抗的重要原因，因此减肥也就成了2型DM治疗的前沿阵地。仔细评估病人的每日热量摄入、饮食癖好，进行恰当的饮食干预就构成了治疗的基础。正常体重轻体力劳动者每日热量需要为30cal/kg体重，者再相应减少，重体力劳动者酌情增加。每日热量中碳水化合物、蛋白质及脂肪所占比例分别为50%～60%，10%～15%及30%～35%。碳水化合物中糖指数低、富含可溶性纤维素者优先考虑。蛋白质摄入不宜过多，因高蛋白摄入有害于肾脏。脂肪应选多不饱和、单不饱和、饱和脂肪各占1/3。有研究发现2型DM者常有低镁及红细胞低镁，其发生可能与抵抗，尿失镁多有关。而细胞内低镁作用会受到损害。已有观察表明长期补镁可改善胰岛B细胞的反应性及的作用。2型DM病情严重有明显消瘦者在饮食方面应适当增加热量摄入以维持正常体重。&&&&2.增加体力活动& 现已明了增加体力活动可改善机体的敏感性，这种作用来自改善骨骼肌最大摄取，降低体重和脂肪细胞体积，上述作用增加工作能力、改善生活质量以及减少所需或口服降糖药物剂量而对2型DM患者有利。几个前瞻性研究结果显示长期坚持运动可降低血胆固醇及三酯水平，提高HDL’C水平及降，加之减肥及改善某些人的高血症，对减少致动脉粥样硬化危险因素“聚集性”十分有效力。体力活动的强度和时间长短应视病人总的健康状态而定，且应照顾病人的兴趣以利长期坚持，已有心脏病、肾病或视网膜病变者做剧烈运动会使病情恶化。故多散步、少乘电梯是增加每日能量消耗的最简单的方法。每天走步较合适，可以小量开始逐渐增加负荷。在进行强度较大的运动前应做较全面的体格检查(包括脉搏、血压、静息及运动心电图、眼底检查等)。患者不宜进行潜水、跳伞之类危险的运动，运动在药物治疗的人有时会引起，应对病人指出这一点，一旦发生及时处理。&&&&运动及饮食治疗及所引起的减肥是药物治疗的基础。&&&&3.药物治疗& 若饮食及运动治疗难以达到治疗目的，应予以药物治疗。&&&&(1)磺脲类：这类药物对许多2型DM病人的血糖控制有益，在非者应作为一线药物。其主要药理作用为刺激释放，也可能存在某些胰腺外的作用如减慢肝脏对的消除。药物疗效出现的早晚及降糖作用延续时间的长短是选用何种磺脲药物的重要因素，迅速起效的药物特别受到青睐，因为它可在某种程度上纠正分泌“即刻相延迟”，从而减轻其后高血糖的程度。作用持续时间长的药物增加迟发的危险及药物对该种药物“降敏”的机会(使继发失效)。另一偏爱短药物的原因是试图减少慢性高血症，后者疑为致动脉粥样硬化重要的危险因素。&&&&使用磺酰脲类药物最主要的危险是发生，这种危险性在年老及伴肾损害者尤为突出，可因伴随使用其他药物如类、、、()、单胺化化酶抑制剂、三环抗抑郁药、等而诱发。饮酒在某些病例也增加的机会。磺脲类药物其他副作用为肝功损害，皮疹及血细胞减少，因此有转氨酶升高者不宜使用。服药期间定期化验肝功能及血象以及时发现肝损害及白细胞或血小板减少。此类药物的禁忌证为孕妇、大手术期间、肝肾功能不全及对碘胺类药物过敏。此类药物中因易致而在临床极少使用。()(及)使用过量，尤其是在食欲差进食少而继续服药者常发生严重昏昏迷，此时的抢救绝不仅仅是静脉注射一次使病人清醒就大功告成，如不继续静脉滴注足够常常再度陷入，所以应观察2～3天才能确保安全。()是唯一极少从肾脏排泄的磺脲类药物可用于轻度肾功能障碍者，惟其降糖作用较弱。磺脲类药物一般不用于者，因该药刺激分泌，促进食欲，患者服药期间体重会明显增加，从而加重抵抗而不利于控制病情。&&&&(2)双胍类：20世纪50年代末期双胍类药曾广泛用于2型DM的治疗。后因发现易招致而在大多数国家被禁用。这是因为有亲脂的芳香基因，无代谢增加使发生率高达每1000人年0.64%，死亡占其50%以上，在我国该药一直被谨慎地用于临床，但限于年轻、蛋白尿阴性、无肾功能损害及缺性疾病者。近年来国外对进行了再评价，数万病例研究表明其发生机会仅为1000人年0.03～0.08，已成为2型DM治疗的一线药物。其药理作用提高组织敏感性而增加外周组织摄取，减少肝糖原输出同时还可能减少了肠道的吸收。有报道，每天剂量1.5g时，介导的代谢率提高18%。本药有显著降血糖作用但单独使用不诱发。因乳酸依赖肝脏代谢及由肾脏排泄故有明显肝肾功能损害者，本品也有专家认为本药使用的重要依据是禁忌证而不是年龄，严格遵守禁忌规定，老人使用也是安全的。用药过程中要定期监测肾功能和浓度，血肌酐超过1.3mg%，氮超过23m%或乳酸浓度超过3mmol/L应停止使用，部分病例发生严重腹腹痛应改用其他药物，有报道发现治疗中发生2缺乏并主张适当补充之。&&&&(3)α-苷苷酶抑制药()：是德国Boyer公司开发的1990年上市的又一类新的抗药物，现已有50多个国家销售。它通过可逆性竞争抑制小肠绒毛刷状缘的α-苷苷酶，减慢碳水化合物在肠道内的降解，延缓其吸收从而有效地降低餐后血糖峰值。其降糖作用与剂量相关，降血糖的同时胰岛胰岛素和三酯水平也有显著降低。通过观察发现100mg，3次/d(吃第一口饭后立即服用)24周时空腹及餐后1h血糖均值下降3.2±0.3及5.8±0.5mmol/L。主要副作用为，多能忍受，与剂量相关并且有自行缓解倾向。其机理是剂量无过大时碳水化合物在小肠上段的消化过度抑制，有较多剩余碳水化合物进入下段小肠及结肠。细菌分解后产气较多，减少剂量有助于改善症状，此外经一段时间治疗后下段小肠α-苷苷酶被诱导出来故症状也可减轻，本品对肝肾功能无影响。&&&&(4)增效剂：()：为美国Smitldine Beecham公司研制的新噻唑烷二酮类增敏剂，其化学结构与作用和相似，但其作用比强约100倍，而其肝毒性明显低于。至今临床观察数千例病人，尚未发现有明显肝毒性者，但有肝病或肝功损害的病人其清除明显减低，尚未发现有肾脏损害。&&&&每片2mg、4mg、8mg，剂量2～8mg/d，1～2次/d口服。&&&&(5)非磺脲结构口服药：(rapaglinide，norm、)。由丹麦Nordisk公司研制。其化学结构属甲酰甲基(CMBA)，与传统的磺脲类结构不同，但其降糖机制也是通过抑制胰岛B细胞膜上的ATF-敏感钾通道。钙离子内流而刺激释放，但其在B细胞膜上的结合位点不同于磺脲类，而且不促进分泌及不抑制的生物合成。其降糖作用比()强10～20倍，刺激分泌，作用快，持续时间短，口服吸收快(0.5～1.5h)，半衰期为1～1.5h。有利于降低餐后血糖，主要有肝脏代谢，由胆汁排出。发生率为16%(()为20%)，但严重反应发生明显低于磺脲类药物。因此()是较安全的口服降糖药，无肝肾毒性作用且胃肠道反应罕见。&&&&每片0.5mg、1mg，每次0.25～0.5mg，进餐即时服用，最大剂量4mg。&&&&(6)口服降糖药物的联合应用：&&&&①磺酰脲类与双胍类合用：磺酰脲类是非2型DM的第一线药物，双胍类是2型DM的第一线药物。非2型DM在磺酰脲类药物失效时加用可使1/2～2/3病例在数年内血糖控制满意。但原以双胍类药物治疗者再加以磺酰脲类则较少应用。此二药组合时应全面考虑两种药物的副作用。开始以“两个”小剂量，然后根据需要使剂量逐渐增加。治疗开始时因基线血糖水平较高，可能需1～2周才能达满意效果。长期治疗中血糖会进一步下降，届时一定要逐步减少药物剂量以防发生。&&&&②脲与()合用：这种联合可明显改善病人的血糖控制，饮食加磺脲药控制很差的病例加以 100mg ，3次/d，使餐后血糖下降58%±10%，还有人发现这种联合使OT血糖、曲线下面积下降15%～18%，且对()的药物动力学无影响。&&&&③双胍类与()合同：这两种药物胃肠道副作用的“叠加”，如果想做这种联合，应考虑到可能会修正的药物动力学作用。&&&&(7)：是IDDM治疗的必需，没有合理的治疗1型DM患者不仅并发症进展迅速，经常因急性并发症住院抢救，生存时时刻刻受到危胁。2型DM病人在饮食、运动及口服降糖药物治疗均不能使血糖满意控制时，也应及时加用或改用治疗。我们通常称这些需要有治疗的2型DM为“Insulin required”病人而不称其“依赖”(Dependent)型。详细讨论各种治疗更为重要。作为总的原则，发生酮症(伴或不伴有酸中毒)高渗非酮症，进行性视网膜病变，活动性，急性感染，手术、妊娠，有严重肝、肾功能损害则均需用治疗。恰当的口服降糖药物治疗空腹血糖仍超过10mmol/L者也应用治疗。由于免疫学诊断技术的进步近年来的使用有进一步扩大的趋势。(ICA)及谷氨酰脱羧酶(G)抗体测定的开展使医生们发现原来临床诊断的2型DM实际上是一类缓慢发展型的1型DM，又称成人缓进型自家免疫性(latent autolmmune in adrlt，LA)。对这部分人早期使用小剂量治疗会有利于保护残存的胰岛B细胞功能从而有利于长期血糖控制和减少并发症。这类病人的临床特征为：非、C肽(或)水平较低、有些已发生过酮症。免疫学测定常发现ICA或G抗体阳性，部分病人伴有其他自家免疫性疾病，如，、等。从口服降糖药过渡到治疗者，治疗初始阶段每日剂量仅为0.3～0.5U/kg体重。可从小剂量餐前4U开始后逐渐增加至餐前6U。每日总量超过20U者应将剂量进行分配：早餐前剂量最多，晚餐前次之，午餐前再次之(例12U，8U，6U)。治疗中全日剂量及其分配均应根据血糖水平调整。如用 (NPN)，剂量分配可按早餐前、晚餐前比例2∶1。混合用与 (PZIO时PZI不宜超过 RI的1/2)。混合用NPH和RI时比例为2∶1或3∶1为宜。应当承认在我国上述常规的治疗法并未能在多数病人使血糖水平达良好控制，在世界范围内情况稍好些但也难令人满意。近来国际上根据美国依赖型糖尿依赖型多中心治疗经验，提倡进行强化治疗。这种治疗要求将患者血糖控制到接近正常的水平：空腹血糖70mg%～120mg%，餐后2h血糖低于180mg%，凌晨3点血糖大于65mg%，(HbAIc)低于6.05%，上述目标以每日注射3次4次来实现。结果显示视网膜病变减少54%～76%，微量尿减少39%，临床蛋白尿减少54%，神经病变减少60%，足见良好的血糖控制对慢性并发症发生的影响，强化治疗的副作用是使严重增加2～3倍，趋向超重的风险增加1/3。有增殖性或严重非增殖性视网膜病变者的强化治疗开始阶段有使视网膜病恶化的危险。因此，提出强化治疗的禁忌证为下述病例：有不自觉性，有活动性增殖性视网膜病变，已有或脑血管病，有晚期并发症预期寿命不超过10年，无法进行自我监测血糖者，治疗中根据血糖水平调整。&&&&顽固病例有条件也可使用泵治疗，也要酌用RI与(PZI)联合应用。&&& 目前国内市场销售的有动物(牛、猪)和基因工程合成的。国产的有短效及，进口有丹麦诺和诺德( Nordisk)公司的短效、中效及。&&&&(8)与口服降糖药物的联合应用：&&&&①磺酰脲类与：磺酰脲类在2型DM病人开始应用时有效，一段时间后即使用足量空腹血糖仍在180mg%以上，称为继发失效，其发生率约为每年5%。这些继发失效病例如加用小量治疗会使许多病人血糖在相当长时间内得到满意控制。联合应用的方式有2种：白天加用或夜间加用NPH。一些专家认为这类病人日间血糖难以控制是因为空腹血糖过高，而空腹血糖高是肝脏输出过多。睡前注射NPH可能抑制这种“输出”，从而使空腹血糖显著降低，在此基础上日间血糖控制也较为容易。他们使用NPH从小剂量(20U/1.73m2)逐渐增大剂量，结果发现单独小剂量NPH组及单独磺脲药物(SU)组空腹血糖均未满意下降，而小剂量NPN＋SU组空腹血糖从13.6±0.8mmol/L降至8.0±0.6mmol/L，大剂量NPN(40U/1.73m2)＋SU可使血糖进一步下降。单独大剂量NPN(38±4U/d)效果与小剂量NPH＋SU效果相似。&&&&②与双胍类：双胍类药物明显降低2型DM外周组织及肝脏的抵抗，但国外尚缺乏与双胍类药物合用治疗2型DM有何优越性的报道，我们自己有限的经验是无论在1型DM和2型DM使用治疗血糖波动较大时加用可使血糖控制趋于平稳。&&&&③与：三餐前治疗，餐后血糖仍高者加用常使餐后血糖显著降低，有时甚至需要减少剂量。&&&&4.降糖治疗中需注意的几个问题&&&&(1)如血糖控制不满意应逐例仔细询问有无下述使血糖升高的因素，伴随的感染、应激、心理压力、、饮食不节、体重增加、心绞痛、降压药物及利尿剂应用、剂型、注射部位的改变、女性处于月经前期等等，予以相应处理常使血糖控制变得容易。&&&&(2)提高对的警觉：医生往往重视高血糖，而对缺乏警觉。其实医生和病人在治疗中常常要和打交道，后反跳性高血糖使高血糖更难于控制，出现这种情况必须采取果断措施消灭(包括较大幅度减少药物剂量及适时加餐)。&&&&(3)注意体重变化：不能使体重恢复正常的降糖治疗不应称做成功的治疗。对于消瘦的应使体重增加，超重或者应使体重有所减轻直到接近“理想体重”。&&&&5.教育& 治疗的目的是：①纠正代谢紊乱；②防止或延缓并发症发生；③维持正常的工作能力；④恢复正常体重。若缺乏病人的密切配合单靠医生一方的努力很难达此目的，因此让病人了解和掌握知识而主动积极参与治疗的教育显得越来越重要。的病理，潜在的并发症及治疗的知识极为贫乏，以致于发生后或者悲观失望想及早退休或者四处寻找“根治”的灵丹妙药而贻误病情，因此教育的内容应包括：&&&&缺乏和抵抗的一般概念，它与高血糖及酮症酸中毒的关系；人基本饮食原则，包括标准热量及饮食成分、定时定量进食的重要性；降糖药药物的剂型、作用原则，作用时间；的种类特点，自我注射技术(药物抽取方法，注射部位的选择)；血糖自我监测技术(从皮肤消毒、穿刺部位、取血样、看血糖读数及发现血糖测定仪的小故障、监测次数)；病情恶化时的急救联系；酮症酸中毒的诱因及症状，的症状、危险及自我救助；足的护理；运动种类的选择及注意事项；与视网膜病变心血管病变危险的联系等等。&&&&教育医生和专职护士完成，可通过办学习班集中训练、个别指导、看录像等各种形式进行。我国的教育工作尚不完善，需调动医生、护士、病人家属亲友、医药厂家、新闻媒体各方面的积极性才能真正把这件事办好。&&&&当然的治疗还应包括相关其他疾病的治疗，如高血压的治疗中尽量先用能改善，至少不损害机体敏感性的降压药物如抑药剂、α-受体阻滞药、钙通道阻滞药，而不选用噻嗪类利尿药和β-受体阻滞药。降血脂治疗中的必降酯通过减低循环中的游离脂肪酸也会改善组织的糖利用。
【 预后 】
预后：目前尚不能根治，且患病率高，并发症多，故预后差。心血管病变已成为老年的主要致死原因，据估计约1/3的IDDM和54%的NIDDM死于大血管病变。此外，老年患者有更多的肾脏、视网膜、神经系统病变及泌尿系、软组织感染，成为致残的重要原因。老年患者不仅机体老化速度加快，同时，合并其他慢性疾病的机会多于非患者，也明显地影响他们的生活质量。&&&&的死亡率不超过7/10万，约占人群总死亡率的1.5%。老年的死因除第1位的大血管病变外，其次是肾肾病及感染性疾病，高渗性虽发生率低，但一旦发生病死率可达20%～40%。高龄在死亡中占有显著地位，多死于与有关的并发症或合并症。&&&&T可认为是病前的一种过渡状态。对老年T的多年随访研究，50%继续为T，30%恢复正常，20%转变为，年转变率约为1%～5%，亦应引起重视。
【 预防 】
预防：的预防可分为三级预防：&&&&一级预防：用药物或宣传教育及饮食运动干预减少易感人群中发生的危险。&&&&二级预防：采取各种措施减少高危人群(特别是糖耐量低减，T人群)中发生。&&&&三级预防：对已发生的进行有效规范、科学的治疗防止或延缓各种并发症的发生。&&&&的一、二、三级预防远不如其他疾病预防那么简单明了。其特殊性在于病因的复杂性，以2型DM而言，其中绝大多数病例属于抵抗综合征的范畴，被称为并发症的高血压、、、脑卒中实际上可发生于出现临床之前(而做为某疾病的并发症，理论上说应发生于该疾病出现之后)，这样一来，并发症的预防应在诊断之前开始才能真正有效。因此的二、三级预防在实际工作中很难分得很清，二级预防也起到三级预防的作用甚至较后者更为重要更为有效。&&&&老年基本属于。2型DM的发病受基因、老龄化及不利环境因素影响，除少部分为B细胞分泌不足外，其余绝大多数为抵抗伴分泌不足。基因干预远未成熟，老龄化不能逆转，故改善环境因素使其不利于发生抵抗为降低发生危险的主要环节，可在①有2型DM家庭史或②出生低体重者或③(BMI≥25尤其是中心型(腰、臀围比值男≥0.9，女≥0.85)或④生活方式由体力活动多向体力活动少等转化(如职业、职位变化、退休等)或⑤现有高血压、高脂蛋白症或⑥有妊娠史的人群中糖耐量尚正常者，采取下述预防措施。①合理的饮食(质和量)。②鼓励适当增加体力活动。③维持理想体重，者减肥，出生低体重或为巨大儿者尤其应注意不要。④治疗高血压避免使用降低机体敏感性的药物。
【 操作 】&&&&
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