66例胰腺囊性肿瘤的诊疗分析
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胰腺囊性肿瘤的治疗方法
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官方公共微信2012年胃肠病学十大进展：胰腺乳头状粘液瘤及囊性肿瘤治疗指南
作者：tiancai_erbao
编者按：2012年在胃肠病学领域涌现了很多很有价值的研究贡献。在专题里介绍的10篇文章，是我们认为对临床胃肠病学医生可能产生很大影响的研究（由1到10降序排列），囊括了胃肠疾病的药物治疗进展，希望能够为临床医生在2013年的临床实践中提供有意义的临床指导。&&阅读专题：&& TOP 1：胰腺乳头状粘液瘤及囊性肿瘤治疗指南 International Consensus Guidelines 2012 for the Management of IPMN and MCN of the Pancreas Tanaka M, Fern&ndez-del Castillo C, Adsay V, et al. Pancreatology. -197 2012胰腺导管内乳头状粘液瘤及囊性肿瘤的治疗共识指南 作者小结：随着腹部CT放射成像、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜（EUS）的应用增加，对胰腺囊性病变的诊断增加，导致对胰腺肿瘤的分类及治疗原则有了新的推荐。既往胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMNs）因其自然是多变而导致在诊断和治疗上存在困难。随着检查技术和医疗水平的更新，人们越来越关注这种疾病的诊治。此项指南在2006年发表的共识上有所更新，指南中的主要内容介绍如下： CT或MRCP在下列情况下推荐应用：（1）被归类为&高危&的大于1cm的囊肿（囊肿中的实质成分有增强，主胰管&10 mm或存在梗阻性黄疸）。（2）具有&令人担忧的特点&（囊肿& 3 cm，囊壁厚并增强，存在不增强的囊壁结节，主胰管宽度在5-9mm左右，主胰管直径突然变化合并存在远端胰腺萎缩或淋巴结肿大）。 & 伴有&高危特征&的囊肿在患者可耐受手术的情况下，应手术切除。此时超声内镜的应用是可以选择的。 & ?当患者存在&令人担忧的特点&是，超声内镜下囊液抽吸引流，并推荐对囊液进行细胞学分析，检测其中淀粉酶水平和癌胚抗原水平。其他额外的检测项目，如遗传学的改变及KRAS基因突变的检测是否有必要进行及其效果仍需进一步研究。 & ?手术治疗在存在下列指征是应用：（1）囊肿直径& 3 cm，但没有&高危特点&和&令人担忧的特征&存在，或经超声内镜检查证实无囊壁结节。（2）主胰管存在管内粘液蛋白或管壁明显增厚时推荐手术治疗。（3）细胞学检查发现囊液中出现可疑或阳性的肿瘤细胞。当能够耐受手术治疗的患者存在导管内乳头状粘液瘤时，需要有针对性的进行切除，要求切除彻底，在冰冻切片快速病理诊断的切除标本边缘无肿瘤细胞残留。手术包括了胰腺切除及周围淋巴结清扫。 & ?当患者具有侧支导管内乳头状粘液瘤（常见情况为在主胰管内）& 3 cm，并无&高危特点&或&令人担忧的特征&时，建议3-6月内经MRCP或超声内镜检查随诊。在青年患者中采用手术治疗，随诊期限需要延长。若无上述特征的小囊肿的随诊期限可以适当延长，频率减少（2-3年复查一次），推荐采用MRI或CT进行复查。 作者观点：这些更新的推荐指南为确定检查方法及随诊周期困难的情况进行了分析，并提供了实际、可行性高但又不是绝对的处理意见。显然，胰腺内窥镜操作医师及外科医师的专业技能均需进行良好的评估。掌握好转诊的时机，适当将患者转诊到杰出的大型医疗中心确保患者及时得到最适宜的监测检查及干预治疗。
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胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗
全网发布： 23:20
施红旗，宋其同，陈宗静，李劲节，俞富祥，何瀚
（温州医学院附属第一医院肝胆外科，浙江& 温州，325000）
[摘要]& 目的& 探讨胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗方法。方法& 对我院1985年1月至2006年12月收治的11例胰腺囊性肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果& 本组11例中，仅6例术前确诊为胰腺囊性肿瘤，术前误诊为胰腺假性囊肿4例，误诊为胆总管囊肿1例，误诊率为45.4%。行胰头部囊性肿瘤切除术2例，胰体尾部切除和脾切除术3例，囊性肿瘤局部切除术2例，囊肿空肠Roux-Y吻合术3例，囊肿活检，囊腔内置管引流术1例。内引流术后并发胰性腹水1例, 全组无手术死亡。结论& 提高对本病的警惕性，常规行胰腺B超和CT检查是早期发现本病的有效方法，避免误诊和积极手术切除，可获得较好疗效。
[关键词]& 胰腺囊性肿瘤& 胰腺假性囊肿& 诊断& 治疗
[中图分类号] &R 735.9
Diagnosis and treatment of the pancreatic cystic tumors
SHI Hongqi, SONG Qitong, CHEN Zongjing, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, P. R. China
[Abstract]& Objective &To probe the diagnosis and treatment of the pancreatic cystic tumors. Methods& Eleven cases of pancreatic cystic neoplasm admitted in our hospital from January 1985 to December 2006 were analyzed retrospectively. Results& Of all the 11 patients in this group, only 6 were definitely diagnosed as cystic tumors of the pancreas preoperatively, 4 were mistaken for pseudocysts of the pancreas and 1 for choledochal cyst. The misdiagnosis rate was 45.4%. Two patients with cystic tumors of the pancreatic head were performed cyst excision，and the body and tail of the pancreas and the spleen were resected in 3 patients，and 2 cases were performed cyst partial excision, and 3 cases were treated by Roux-en-Y cystojejunostomy, and 1 by exo-drainage and biopsy. One case of pancreatic ascites was complicated by internal drainage of the cyst. There was no death in this group perioperative. Conclusions& To be vigilance for the pancreatic cystic tumors, B ultrasound and CT are the most effective method to find the early cystic tumor of the pancreas，less misdiagnosis occurrence and active radical surgical resection may get longer survival.
[Key words]& panc p treatment
胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic tumor，PCT）是少见的胰腺外分泌肿瘤，包括胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤和囊腺癌。我院外科自1985年1月至2006年12月共收治PCT病人11例，现就本组11例的临床资料进行分析并结合文献，对PCT的诊断和治疗问题进行探讨。
1& 临床资料
1.1一般资料& 本组男5例，女6例，年龄为19～71岁，平均49岁。病程10天至21年。上腹隐痛或饱胀不适10例，上腹部扪及肿块3例，发热1例。无症状、仅在体检时被发现1例。既往有腹部外伤史2例。合并肾囊肿2例。肿瘤位于胰头部4例，胰体尾部5例,全胰2例。
1.2辅助检查& 全组B超检查9例，均显示胰腺囊性占位变，包膜完整，单囊或多囊，多数囊内有分隔。CT检查11例，均显示胰腺囊性肿块，边界清楚，囊肿有分隔，4例呈多房性，囊壁厚薄不均，3例囊壁有钙化。本组均未做逆行胰胆管造影（ERCP）和核磁共振成像（MRI）检查。6例检查血清癌胚抗原（CEA）均正常，4例检查囊液CEA均升高，但全组均未作血清和囊液的CA19-9检查。血糖升高3例，全组11例血、尿淀粉酶均正常。
1.3病理检查& 11例囊性肿瘤中7例为单发囊性，4例为多发囊性。瘤体直径最小为4cm，最大为11cm。胰腺黏液性囊腺瘤6例，浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺癌3例。
本组11例中术前诊断为PCT仅6例，误诊为胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst,PPC）4例（其中2例有腹部外伤史），误诊为胆总管囊肿1例，误诊率为45.4%。全组均行手术治疗，其中8例良性肿瘤中行胰头部囊性肿瘤切除术2例，胰体尾部切除和脾切除术1例，囊性肿瘤局部切除术2例，囊肿空肠Roux-Y吻合术3例（其中2例为全胰腺多发性浆液性囊腺瘤，1例黏液性囊腺瘤为71岁老人、伴有、病灶位于胰头部），其中有1例病人术后并发胰性腹水，经腹腔置管引流及使用抑制胰腺分泌药物等治疗后好转出院，其余病人均无手术并发症，全组无手术死亡。3例胰腺黏液性囊腺癌病人行胰体尾部切除和脾切除术1例，因胰腺囊腺癌晚期伴囊内出血坏死，无法手术切除，仅行囊壁活检、囊腔内置管引流术1例，另有1例病人21年前曾在我科行胰尾部囊腺瘤空肠Roux-Y吻合术，本次因发热2周、左上腹痛9天入院，CT示“胰尾部囊性肿块”，再次行胰腺体尾部、脾、空肠桥襻切除术，术后病理报告：胰尾部黏液性乳头状囊腺癌，浸润脾脏被膜，考虑为胰腺粘液性囊腺瘤内引流术后癌变。本组术后随访6例，随访时间1～7年，其中2例胰腺黏液性囊腺癌已分别随访2年和3年半时间，均健在。另外1例胰腺黏液性囊腺癌和4例囊腺瘤病人失访。
PCT临床较少见，约占胰腺囊性疾病的10%～15%,占胰腺肿瘤的1%，囊腺瘤与囊腺癌之比约为1.5:1 [1]。本病多见女性，本组女性占54.5 %。临床表现主要有上腹部疼痛，闷胀不适，上腹部肿块等。约10%～30%的病人无任何症状，仅在体检时被发现，但本组仅1例无症状。本组伴有3例，占27.3%。
3.1 PCT的诊断
PCT临床误诊率较高，本组高达45.4%，但均为早年收治的病人，当时缺乏有效的影像学检查手段及对该病缺乏足够的认识。目前PCT的诊断主要依赖影像学检查。腹部B超和CT可显示肿瘤部位、大小及其与周围脏器间的关系，还可显示病灶呈单囊或多囊，并可观察囊内容物、囊壁及其间隔等的形态特征，囊腔呈多房性是PCT的可靠征象之一，有助于本病的诊断与鉴别诊断。B超和CT还可提示有无肝脏或腹腔淋巴结转移。本组B超检查9例、CT检查11例，均显示胰腺部位囊性肿块，边界清楚，囊肿有分隔，囊壁厚薄不均，4例呈多房性，3例囊壁有钙化。我们认为B超是诊断本病的首选方法，当B超提示本病时，可进一步做CT增强扫描，观察囊壁血供等情况。何新红等[2]报道MRI对PCT的诊断具有高度敏感性，对术前定性很有价值。由于胰腺囊腺癌具有较丰富的血供，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影检查以资与PPC以及血供不丰富的胰腺癌相区别。ERCP检查有助于鉴别慢性胰腺炎、PPC、胆总管囊肿和胰腺导管内癌，但对囊腺癌与囊腺瘤的鉴别帮助不大。本组11例均未行MRI、血管造影和ERCP等检查，也是导致误诊的重要原因之一。
PCT与PPC的鉴别要点：①PCT多无胰腺炎和胰腺损伤史，以女性年长者多见，而PPC则多见于男性青壮年，常有胰腺炎和胰腺损伤史。但本组2例PCT病人曾有腹部外伤史，增加了鉴别难度。②PCT血清淀粉酶正常，而PPC在急性期常有淀粉酶升高。③B超和CT检查：PCT一般为多囊或有分隔，囊壁光整且厚薄不均,常有囊壁钙化，与邻近脏器很少粘连，胰腺其他部位正常。而PPC囊壁厚、不透明，多为单个，可与邻近脏器粘连[3]。本组4例肿瘤呈多房性，3例囊壁有钙化。④ERCP检查可显示PCT胰管被堵塞或有胰管移位，囊肿与胰管多不相通[3],但约有70%的PPC急性期多与胰管相通。因此，术前可凭借ERCP检查进一步将PCT与PPC和胆总管囊肿相鉴别，但遗憾的是本组均未做ERCP检查，导致术前误诊率较高。⑤PCT血管造影显示囊壁血管丰富或包绕、有肿瘤血管或血管性包膜[3]，而PPC则血管很少或血管受压移位。但本组也均未做该项检查。⑥囊壁活检如有上皮内衬应考虑为肿瘤，否则为PPC。⑦经充分减压引流后，囊肿仍持续存在、不缩小，则提示为坚硬的肿瘤性囊壁，且可能为恶性。⑧囊液检查：B超引导下或术中直接抽取囊内液体测定淀粉酶、CEA、CA19-9以及作细胞学检查，有助于PCT与PPC的鉴别。PCT囊液清而粘，淀粉酶正常，而CEA或CA19-9可明显升高，脱落细胞学检查有诊断意义；PPC囊液灰白或阴沟水样，淀粉酶含量高。本组4例PCT囊内液CEA均升高，但很遗憾均未做CA19-9和脱落细胞学检查。⑨术中探查：PCT与邻近脏器少有粘连，常为多囊性，囊壁厚薄不均，囊壁多有钙化，切面呈多房性，不与胰管相通。囊内含有不同浑浊度和粘稠度的液体。PPC与周围脏器粘连紧密，常呈单腔，囊壁厚度较均匀一致，囊液大多浑浊。但确诊仍有赖于术前、术中和术后病理学检查。术中活组织检查应特别强调多部位取材，以便确定其性质。
3.2 PCT的治疗
胰腺浆液性囊腺瘤绝大多数为良性，可作肿瘤局部切除术，但近年报告也有恶性的可能，约占浆液性囊腺瘤的3%[4]。胰腺黏液性囊腺瘤具恶性倾向,为癌前病变,或本身即为恶性肿瘤[5]，故应按恶性肿瘤处理为妥。胰腺囊腺癌恶性程度较低，以局部浸润为主，发展较慢,转移较迟,手术治疗效果较好，因此多主张积极手术治疗 [5]。对肿瘤位于胰头部者可行胰头十二指肠切除术, 对肿瘤位于胰体尾部者则行胰体尾部切除加脾切除术,如为良性囊性肿瘤病人,也可保留脾脏。术中应尽可能保持肿瘤完整性切除，否则有导致肿瘤腹腔内种植性播散之虞。
PCT原则上不应行囊肿内引流或外引流术，对于胰腺囊腺癌，更不可轻易行囊肿内引流或外引流术，因为引流术达不到手术治疗目的，反而会增加囊肿感染的机会，甚至导致肿瘤扩散转移，延误根治性手术的时机。但本组行囊肿引流术4例，其中囊肿空肠Roux-Y吻合术3例，有1例已随访7年，疗效满意。另1例晚期囊腺癌病人行囊肿活检、囊腔内置管引流术。我们认为，对囊肿巨大或病灶累及全胰的多发性胰腺囊性肿瘤病人、特别是老年病人伴有并存病或手术耐受性较差者，为缓解症状，也可将内引流或外引流术作为权宜之计，但应严格掌握其适应证。本组有1例病人行胰尾部囊腺瘤空肠Roux-Y吻合术后21年才发现癌变，可见其癌变过程是较为漫长的。对于巨大胰腺囊腺癌无法切除者，曾有作者采用经囊腔内置管化疗后，再行二期根治手术的报告[6],但本组尚无这方面的经验。
[1] Box JC, Douglass HO. Management of cystic neoplsms of the pancreas[J].Am J Surg,):495-501.
[2] 何新红,陆建平，汪剑，等.MRI对胰腺囊性肿瘤的诊断价值[J]，学.）：7-11.
[3] Schachter PP, Avni Y, Gvirz G, et al. The impact of laparoscopy and laparoscopic ultrasound on the management of pancreatic cystic lesions[J].Arch Surg,):260-264.
[4] Strobel OZ, Graggen K, Schmitz-Wannenthal FH, et al. Risk of malignancy in cerous cystic neoplasms of the pancreas[J].Digestion,):24-33.
[5] Sarr MG, Carpenter HA, Prabhakar LP, et al. Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J].Ann Surg,):205-212.
[6] 宋其同，施红旗.胰腺囊性肿瘤3例诊治体会[J]，温州医学院学报.1994年增刊：70-71.
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