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拨开烟雾病的迷雾
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　　★专家名片　　韩宏彦:清华大学医学博士，主任医师，航空总医院功能与微创神经外科主任、中华中青年神经外科交流协会委员、中华医学会北京分会神经外科专业委员会青年委员。从事神经外科临床工作二十年，专攻各种类型药物难治性癫痫的手术治疗，新型联合血管搭桥手术治疗烟雾病，微创手术切除颅内肿瘤、椎管内肿瘤、脑血管畸形，显微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛，以及脑积水等神经系统疾病。曾多次参加国际性学术会议，发表学术论文二十余篇，其中SCI(科学引文索引)5篇。　　悬壶济世、救死扶伤是他的职业追求；精益求精、勇于创新是他的工作作风。二十多年的临床经验，他始终以医生的信仰严格要求自己，在学习与实践中不断前行。他就是韩宏彦。大雅宏达，硕彦名儒，是他为人为医的真实写照。　　和韩宏彦的采访定在北京的初夏。下午4点，当我们来到韩主任办公室时，却吃了一个闭门羹。他的房门紧闭，敲门也无人应答。我们问路过的护士，她说韩主任还在做手术。等了约半小时，韩宏彦回来了，后面却跟着好几个病人，都是来向他咨询问题的。一直等到5点半，韩宏彦送走最后一位病人，才招呼我们走进他的办公室。话题就从他的“忙”开始:　　记者:韩主任您好！看来您真是太忙了。十分感谢您在百忙中抽出时间接受我们的采访。据我们了解，您从事神经外科临床工作已经20年了，您觉得20年来您在医术上取得的最大成就是什么？　　韩宏彦:还谈不上取得什么巨大的成就，但感觉心里最大的安慰就是成功救治了许多危重症病人、复杂颅内肿瘤病人以及难治性癫痫病人，最重要的一点是近年来又掌握了当前国际上治疗烟雾病的最佳手术方法。我现在每天都这么忙，主要是由于我们治疗烟雾病的手术方法在国内处于领先地位，在医学界产生了一定影响，一些别的医院治不好的病人也通过各种渠道找到了我们。　　记者:许多患者慕名而来，是因为您在手术治疗烟雾病方面很有独到之处，什么是烟雾病？烟雾病有什么特点？您在治疗烟雾病方面有哪些创新的经验？　　韩宏彦:烟雾病是一种脑血管疾病，以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征。因为扩张的脑血管好像烟囱里冒出的袅袅炊烟，因此，日本学者Suzuki 和Takaku于1969年将这种脑血管病变命名为“烟雾病”。　　烟雾病常导致颈内动脉供血区特别是额叶脑缺血。多数病人会表现出额叶症状和体征，比如构音障碍、失语或偏瘫。烟雾病也可以有其他不典型症状如晕厥、下肢轻瘫、视觉症状或不自主运动等，儿童更容易出现这些症状。有些儿童由于额叶脑缺血或梗塞，还会出现智力障碍。成年病人如果不及时治疗，也会出现记忆力下降，甚至脑梗死、脑出血等。因此，如果得不到适当的治疗，烟雾病的致残、致死率较高，严重影响病人的生命和生活质量。　　目前治疗烟雾病的手术方法有:直接旁路(血管搭桥)手术、间接旁路(贴敷)手术以及联合旁路手术。血管搭桥手术包括颞浅动脉吻合至大脑中动脉(STA－MCA)；有些大脑前动脉供血区严重缺血的病人，也可以将浅表颞动脉吻合至大脑前动脉分支(STA－ACA)。血管搭桥术的优点是可在手术后立即改善脑部血流动力学，并减少缺血性脑卒中的发生，但其手术难度大，改善脑部供血的范围有限。以往的血管连通手术有几种不同的方法:脑－硬膜贴敷术(EDS)，脑－颞肌贴敷术(EMS)，脑－硬膜－颞肌－动脉贴敷术(EDMAS)，以及颅骨钻孔手术。在这些手术方式中，颞浅动脉、硬脑膜、颞肌以及软膜组织已经被用做带蒂供体组织。贴敷术可以在脑表面和血管供体组织之间诱导新生血管的形成，这种手术操作简单，已经广泛应用。但贴敷术有诸多缺陷:首先，手术后需要3～4个月才能形成旁路血管，这3～4个月期间仍存在发生脑卒中的风险。其次，研究发现，虽然儿童病例几乎都会形成新生血管，但约40％~50％的成年病人贴敷术后无效。第三，血管连通术后新生血管的形成范围与手术设计密切相关，研究表明“小范围开颅”是导致儿童病例智力预后差的独立性因素，这可能是由于术后仍存在额叶脑组织供血不足。　　2011年，我作为访问学者到日本北海道大学医院学习烟雾病的诊断和治疗新技术，成功将一种新型联合血管旁路手术:血管搭桥＋脑－硬膜－颞肌－动脉－颅骨骨膜贴敷术引进国内。这种新型联合血管旁路手术的创新之处在于:1)STA－MCA血管搭桥后可立即改善部分区域的脑组织供血；2)脑－硬膜－颞肌－动脉－颅骨骨膜贴敷术，可以在较大的范围内形成新生血管，进一步提高了手术效果；3)将额部颅骨骨膜作为新生血管的供体组织，可以在额叶内侧形成新生血管，改善额叶内侧的脑缺血，对患者特别是儿童患者的智力和情感恢复至正常状态具有极其重要的作用。近半年多来，我们采用这种方法为近50例烟雾病人进行了手术治疗，均获得成功，病人术后症状迅速改善，脑部供血明显好转。有一个病人已经在其他医院做过2次手术都没有明显效果，又找我做了2次手术，术后恢复得很满意。这些经验足以说明血管搭桥＋脑－硬膜－颞肌－动脉－颅骨骨膜贴敷术是治疗烟雾病安全有效的方法。在日本经过长达10年以上的研究发现，采用这种方法治疗后，儿童和成年病人每年发生脑血管意外的几率分别为0％和0.4％。其有效率远高于其他手术方法，并发症率则相对较低，由此可见，血管搭桥＋脑－硬膜－颞肌－动脉－颅骨骨膜贴敷术是目前治疗烟雾病的最佳选择。　　记者:据了解，癫痫在中国已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病，而手术治疗药物难治性癫痫是您的主要研究方向之一，请问这些年来您的研究取得了哪些成果？　　韩宏彦:所谓“药物难治性癫痫”一般是指单独或联合使用过3种或3种以上抗癫痫药物治疗仍不能满意控制发作的癫痫。在过去9年中，我们治疗了大量难治性癫痫病人，特别在功能区癫痫的手术治疗方面积累了丰富经验。功能区癫痫是指经过各种评估手段评估发现癫痫发作的致痫灶累及脑部重要功能区。以往的观点认为功能区癫痫不适合采用切除性手术方法来治疗，因为如果切除功能区致痫灶，那么功能区也同样被切除，病人术后很可能会有偏瘫、失语等后遗症。但经过多年的临床实践，我们发现只要术前评估能够准确定位致痫灶，那么位于功能区的致痫灶是可以切除的。我们对近20例功能区癫痫病人进行致痫灶切除手术治疗，不仅在癫痫控制方面获得了满意的效果，而且没有遗留偏瘫、失语等后遗症。　　记者:您今后的研究重点在哪里？　　韩宏彦:我想今后的研究重点还是烟雾病。我最近组织成立了中国科学院北京转化医学研究院烟雾病研究室，目的是对有关烟雾病的课题进行更深入的研究，包括烟雾病的病因学、流行病学以及联合血管搭桥术治疗烟雾病对脑血流动力学的影响、长期效果、并发症等。将烟雾病作为今后的重点研究课题，其原因在于:首先，随着磁共振血管成像等无创伤检查手段的普及，能明确诊断烟雾病的病人越来越多；其次，目前国内大多数医生还不甚了解烟雾病，对烟雾病治疗方面的知识也知之甚少，往往不能给予烟雾病人恰当的治疗建议；第三，即便是一些能够手术治疗烟雾病的医疗单位，他们所用的手术方法多数是传统的方法。虽然操作简单，易于普及，但很难获得满意的效果。因此烟雾病人长期处于疾病的阴影之下，严重影响病人及其家庭的生活质量；第四，通过我们对烟雾病课题逐渐深入的研究，期望在烟雾病的预防和治疗方面取得突破，力争在不久的将来探索出预防烟雾病的措施，以及探索出能够基本治愈烟雾病的方法，并将这些成果在国内推广，使广大的烟雾病患者受益。　　记者:据说您做了许多别的专家不敢做的手术，这意味着您承担了更大风险。在医患矛盾比较突出的今天，您敢于这么做，是您对自己医术的高度自信？还是您出于对患者的同情？您有没有考虑过万一手术失败的后果？您可以举例说说您印象比较深的手术吗？　　韩宏彦:手术的成功率对医生的声誉来说是至关重要的。但作为有责任感的医生，首先考虑的不应该是自己的声誉而应该是患者的生命，我们绝对不能见死不救。只要有一线希望，我们就要做百分之一百的努力！任何手术都存在一定的风险，不能因为有风险就不做。有些病人，虽然手术难度大、风险大，但如果不做手术，他们就会失去生存的机会。在这种情况下，我们就和病人及其家属反复沟通，说明手术的利弊，在取得病人及其家属的充分理解后，为病人实施手术。总之，不管什么情况，我都会认认真真地对待每一位患者！同时，我对自己的医术也是非常自信的，我相信，只要我们认真细致地做好手术的每一步操作，成功的机会是很大的。而且，因为我们已经尽了最大努力，万一结果不尽人意，患者家属一般也会理解，毕竟任何医生都不可能治好所有的病人。我们整个手术过程都有录像，经得起国际上权威医学机构的鉴定。我印象比较深的一个手术，是一名80岁的女性老年患者，颅内长了一个巨大肿瘤，到北京多家大医院就医。因年纪太大，身体素质差，许多专家都认为做手术风险太大，已经没有手术的可能。这个病人找到我后，鉴于颅内肿瘤已经严重威胁到老人的生命，我们决定为老人做手术。经过细致的术前准备后，在全麻下开颅切除颅内巨大肿瘤，因为手术操作细致，出血很少，未输血。术后病人顺利康复，没有出现任何并发症。老人出院时，她的老伴和子女们的那种高兴劲儿可想而知，我本人心里也有一种医者的自豪感。还有一个值得一提的病例，是一位77岁的老太太，因为颅内肿瘤位于脑干附近，2012年7月到上海某医院看病，专家说不可能手术了，让她回家吃好喝好，意思就是等着生命终结。3个月后，老人果然病情加重，家里也为她准备了后事。就在这时，她的女儿找到了我，我看了片子认为手术还有一线希望，慎重考虑后，决定为老人一搏。经过6个小时，手术成功了！到现在病人还健康地活着。　　现在许多患者都知道北京航空总医院功能与微创神经外科，能够对颅内病变进行非常精确的定位，采用微创手术切除病变，使手术创伤减小到最低程度，可以大大缩短病人手术后的康复时间，因此慕名而来的患者很多。　　记者:说一个题外话，刚才我们在走道里等您的时候，看到宣传栏里贴着《弟子规》全文和一些医护人员写的学习体会，请问学习《弟子规》是全医院的统一要求还是咱们科里组织的，您觉得医护人员学习《弟子规》有什么意义？　　韩宏彦:《弟子规》是我们非常优秀的传统文化，医院以前曾组织中层以上干部学习过，本人收获颇大。因此，我觉得组织科里全体医护人员统一学习《弟子规》很有必要。我们在一个月之内，利用医护人员早交班时间，认真细致地学习了《弟子规》全文。通过这次学习，全科人员体会非常深刻，写出了读后感，而且自觉地以《弟子规》的思想来指导自己的工作，医患关系也因此变得更加和谐。许多患者出院以后都给我们送来锦旗或感谢信，我们为此感到非常欣慰！　　图2:韩宏彦博士与治愈患者在一起
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儿童烟雾病颅骨多点钻孔术后局部脑血流的变化
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儿童烟雾病颅骨多点钻孔术后局部脑血流的变化
官方公共微信头颅CT灌注成像对烟雾病行间接血流重建术的疗效评价
作者：[1]&[2]&[1]&[1]&[1]&单位：中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]&上海长海医院[2]&&
文章号：W<font color=#9503&&
17:40:50&&
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摘要】 目的
研究探讨头颅CT灌注成像（CTP）技术对缺血型或出血型烟雾病（MMD）患者行间接血流重建术（indirect revascularisation）的总体疗效评价。方法
47例缺血性或出血卒中起病并由数字减影血管造影（DSA）证实的MMD患者，采用颅骨多点钻孔术(MBHT)、脑-颞肌贴敷术(EMS)、脑-颞肌-动脉贴敷术(EDAMS)、脑-硬脑膜-动脉贴敷术行间接血流重建术。并于术前、术后1周、
&& 【摘要】 目的 研究探讨头颅CT灌注成像（CTP）技术对缺血型或出血型烟雾病（MMD）患者行间接血流重建术（indirect revascularisation）的总体疗效评价。方法 47例缺血性或出血卒中起病并由数字减影血管造影（DSA）证实的MMD患者，采用颅骨多点钻孔术(MBHT)、脑-颞肌贴敷术(EMS)、脑-颞肌-动脉贴敷术(EDAMS)、脑-硬脑膜-动脉贴敷术行间接血流重建术。并于术前、术后1周、术后3个月分别行头颅CT灌注成像检查，分别对脑血流量 (CBF)、脑血容量（CBV）、达峰时间（TTP）进行定量和定性检查分析，并对手术前后及随访的CBF、CBV、TTP进行对比分析。结果 MMD患者术前与术后早期（1周）CTP各参数比较，额颞叶CBF、CBV变化无统计学差异，TTP显著降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)；术后3个月CTP与术后1周比较，额、颞叶rTTP、rCBV降低；差异有统计学意义(P＜0.05)。慢性缺血型MMD患者术后症状改善明显。结论 CT灌注成像作为一项快速简便的脑血流状况的检测技术，能反映脑微循环信息的功能成像，尤其是其TTP等时间参数对区分缺血程度具有很高的敏感性，能显示早期细微的缺血变化，MMD间接血流重建术后侧支血管的形成和脑血流的改善远早于造影上新生血管的形成，可以解释间接血流重建术后早期在造影可见的吻合血管出现之前就出现临床症状的明显改善。该检查有助于判断MMD脑缺血的部位和程度、选择手术侧别和手术方式，更为了解间接血流重建术后缺血程度是否改善提供较客观的评判依据。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&& 【关键词】 CT灌注；烟雾病；间接血流重建；达峰时间 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& Abstract 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& Objectives: To evaluate the effect of the indirect revascularization for ischemic or hemorrhagic moyamoya disease by CT perfusion (CTP). Methods: A total of 47 patients, who were diagnosed as ischemic or hemorrhagic moyamoya disease by digital subtraction angiography (DSA) in changhai hospital, received indirect revascularization surgery.CTP were performed at one week before and after surgery,and also 3 month after surgery. These CTP data, including cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV) and time to peak (TTP) were analyzed both semi-quantitatively and qualitatively. Results: After indirect revascularization, TTP was significantly decreased，there was significant difference(P&0.05),and the clinical symptoms were improved significantly. Conclusions: Indirect revascularization can be applied as a simple and effective method for prevention of stroke. CTP can be an effective method to evaluate indirect revascularization. 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& Keywords: CT M Indire time to peek 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& Corresponding author:LIU Jian-min,E-mail: liu118@ 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种原因不明的表现为床突上段颈内动脉及其Willis环的主要分支进行性严重狭窄或闭塞为主要特征的特发性疾病。成年患者多以颅内出血起病，而儿童和青少年则常见以脑缺血为主要临床症状。目前暂无可控制或逆转烟雾病进程的药物，外科干预下血流重建是改善血流动力学，增加脑组织的血供，改善局部脑缺血的状态，从而减少继发性卒中概率的最有效手段，手术主要可分为直接血流重建、间接血流重建以及两者联合的血流重建方式。CT灌注成像（CT perfusion，CTP）作为一种反映脑血流动力学的功能成像可以在常规CT和MRI检查阴性时就发现异常脑血流灌注，且有检查速度快，参考价值高等特点。本研究对47例MMD患者在间接血流重建术（indirect revascularisation）前后进行CTP检查，探讨该技术在MMD诊疗过程中的应用价值及手术效果评估。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明资料与方法 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明一、一般资料 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 2007 年9月至2010年10月经DSA确诊为MMD并行间接血流重建的患者47例。其中男20例，女27例，年龄19～67岁，平均40.73岁。接受间接血流重建的MMD患者中出血型29例，表现为突发起病，其中4例在发病前曾有过数次TIA发作；19例缺血型MMD患者均为渐进性起病，为头晕、头痛、肢体无力、突发晕厥、视野缺损及寡言少语等临床表现。经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实单侧烟雾病（probable moyamoya disease）11例，其中2例行双侧颅骨多点钻孔间接血流重建术（MBHT），9例行单侧手术；双侧烟雾病（definite moyamoya disease）均行双侧间接血流重建术。患者均在术前1周内行头颅CTP检查和术后1周行CTP复查，32例术后3个月行CTP复查。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明二、CT检查及灌注图像后处理 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 检查方法和图像分析采用64层螺旋CT(Siemens Sensation Cardiac 64)、ulrich missouri型高压注射器。取听眦线为扫描基线，先行常规轴位平扫，经肘前静脉注入40 ml碘普罗胺注射液，以20 ml生理盐水冲洗，高压注射流率5.0 ml/s，延迟4 s后，平行于眶听线以基底节区为中心层面包括Willis环上下层面进行动态灌注扫描，扫描时间为40 s，层厚为7.2 mm，覆盖范围7.2 mm扫描4层。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 原始图像使用灌注软件(siemens perfusion)进行图像处理，选择上矢状窦峰值最高点为输出静脉，结合对比剂通过脑组织的时间-密度曲线(time and density curve，TDC)，得到脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）和达峰时间（time to peek，TTP）的伪彩灌注图像。以TTP图像为标准，观察两侧半球伪彩图异常灌注区域的分布和颜色变化，将异常灌注范围划为感兴趣区(region of interest，ROI)，如病变累及大脑前、中动脉供血区及分水岭区，则纳入ROI内。肉眼无法观察到TTP图像上的异常灌注则通过测量大脑中动脉 (middle cerebral artery，MCA)皮质供血区为ROI。勾画ROI需避开明显大血管部位、出血区域及陈旧性梗死区域，用镜面法测得4个连续层面的绝对灌注值，取病变侧与对侧参数值的比值为相对参数值(rCBF、rCBV、rTTP)并计算其均值。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明三、方法 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 采用颅骨多点钻孔术 (MBHT)、脑-颞肌贴敷术(encephalomyosynangiosis，EMS)、脑-颞肌-动脉贴敷术 (encephaloduroarteriomyosynangiosis，EDAMS)、脑-硬脑膜-动脉贴敷术行间接血流重建术。并于术前、术后1 周、术后3个月分别行头颅CT灌注成像检查，分别对脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、达峰时间（time to peak，TTP）进行定量和定性检查分析，并对手术前后及随访的CBF、CBV、TTP进行对比分析。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明四、统计学分析 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 采用SPSS 13.0软件包进行数据处理，比较患者术前术后脑血流灌注参数的差异时采用配对t检验，统计结果均以`X±s表示，以P值小于0.05为差异有统计学意义。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明结 果 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明1.CBF、CBV、TTP手术前后比较：见表1。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明2.术后1周与术后3个月所测rCBF、rCBV、rTTP值比较：见表2。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表1 CBF、CBV、TTP手术前后比较（X±S） 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明时间 CBF rCBF CBV rCBV TTP rTTP 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明（ml?100g-1?min-1）(ml?100g-1?min-1) (ml?100g-1) ( ml?100g-1) (s) (s) 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明术前 53.58±9.98 0.99±0.11 32.98±4.34 1.05±0.97 12.72±2.91 1.23±0.27 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明术后 56.97±8.07 1.04±0.07 32.85±3.27 1.03±0.08 10.38±2.22 1.13±0.21 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明t 值 －1.245 －1.373 0.131 0.578 6.687 2.704 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明P值 0.242 0.191 0.899 0.580 0.000a 0.021a 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明注：aP＜0.05；CBF：脑血流量；rCBF：相对脑血流量；CBV：脑血容量；rCBV：相对脑血容量；TTP：达峰时间；rTTP：相对达峰时间 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表2 术后1周与术后3个月所测rCBF、rCBV、rTTP值比较（X±S） 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明时间 rCBF（ml?100g-1?min-1） rCBV (ml?100g-1) rTTP (s) 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明术后1周 1.02±0.06 1.01±0.08 1.14±0.16 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明术后3个月 1.09±0.23 0.89±0.11 1.08±0.15 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明t 值 -0.623 2.847 5.768 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明P值 0.597 0.036a 0.010a 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明注：aP＜0.05；rCBF：相对脑血流量；rCBV：相对脑血容量；rTTP：相对达峰时间 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明讨 论 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& MMD临床上可表现为反复发作的脑缺血或颅内出血，其发病与血流动力学变化紧密相关，典型的MMD脑血流改变为脑血流量降低、氧代谢率不变、氧摄取率亢进、脑血容量增加。由于脑循环储备能力下降，乙酰唑胺负荷试验亦不能见到通常的脑血流量增加的反应。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 本文研究脑血流检查的方法是CT灌注。早在1991年Miles等[1]首次结合快速CT扫描及计算机图像处理系统，获得评价血流灌注情况的彩色图像并提出CTP的概念，随后该技术以及临床应用发展迅速。CTP基本原理是将对比剂经静脉快速团注后对选定层面进行扫描，获得ROI的TDC，根据不同的数学模型计算出局部脑组织的血流灌注量，其基本参数有CBV、CBF、MMT、 TTP等。CBF是指单位时间内通过一定量脑组织血管结构的血流量；CBV是指感兴趣区域内包括毛细血管和大血管在内的血管床容积；MTT指的是对比剂通过感兴趣区平均时间；TTP是指对比剂通过感兴趣区达到最大峰值的时间。相对于SPECT、PET应用脑血流的检查，CTP无放射性核素，空间分辨率较高，检查时间较短，检查费用少，普及范围广，另外CTP检查时可一站式进行普通CT平扫和CTA检查，方便从血管形态学上观察血管改变。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明CTP技术应用于MMD尚需注意：（1）灌注检查需要在同一个解剖位置行多周期的动态扫描，其灌注范围由探测器的宽度决定，一般灌注CT扫描范围局限在基底节层面的10~30 mm层厚，无法逐一分析大脑前、中、后动脉供血区域的灌注状态，血流动力学信息不完整。解决方法为可在毗邻的位置做连续两次扫描，或应用目前最先进的 VCT-XT容积穿梭灌注扫描模式[2]，使扫描范围覆盖全脑。（2）在进行灌注参考值计算之前，灌注软件默认设定会自动选择大脑前动脉或大脑中动脉作为参考动脉，矢状窦为参考静脉。然而在MMD患者中，默认的参考动脉常有严重狭窄甚至闭塞，故推荐手动选取MMD累及程度较轻的基底动脉或大脑后动脉作为参考动脉以提高准确度。（3）CT灌注成像软件可与Xe-CT一样直接计算出绝对值，但由于其技术参数的差异，数值变化范围非常大，不能反映出真实的灌注情况，故精确的定量分析尚不能实现。为提高MMD灌注数据可信性，必须计算病变侧参数的绝对值与比对侧参数的绝对值之比值得到相对参数值然后进行统计学分析。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& Veeravagu等[3]认为间接血流重建手术后侧支旁路需要3～4个月才能形成，所以术后侧支完善之前存在着潜在的缺血风险。故一旦手术失败，无完好的颞浅动脉作供体血管[4]。而本组研究得出不一样的结论，实践中我们发现多数MMD患者尤其是缺血型患者在间接血流重建术后早期（一般为7~10 d）天即可发生症状改善，起初在临床上并未对此予以足够重视，以为是患者术后的心理作用。但结合术后1周头颅CT灌注检查即可发现脑灌注改善，因此我们推测侧支血管的形成和脑血流的改善远早于造影上新生血管的形成[5]。可能的解释是患者接受颅骨钻孔等间接血流重建后，缺血区域皮层和硬膜等组织可能出现了毛细血管吻合，然而这种细微的血管改变在常规CT、MR甚至是DSA上均无法被识别，而CT灌注成像作为一种能反映脑微循环信息的功能成像，尤其是其TTP时间参数对区分缺血程度具有很高的敏感性，能显示早期细微的缺血变化，从而在造影可见的吻合血管出现之前临床症状在术后早期即可改善[6]。术后3个月灌注参数较术后1周进一步改善，提示MMD患者脑血供得到进一步改善，此时行血管造影可见明显的颈外系统向颈内系统的多处新生血管供血，以及血流重新分配后脑缺血始动因素的削减带来的颅底烟雾样血管的减少。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 无论出血型或缺血型MMD均存在脑灌注严重不足，间接血流重建术能简便而有效通过侧支吻合的形成增加脑血供，进一步预防缺血或出血性卒中事件的发生。CT灌注成像作为一项快速简便的脑血流状况的检测技术，能反映脑微循环信息的功能成像，尤其是其TTP等时间参数对区分缺血程度具有很高的敏感性，能显示早期细微的缺血变化，MMD间接血流重建术后侧支血管的形成和脑血流的改善远早于造影上新生血管的形成，可以解释间接血流重建术后早期在造影可见的吻合血管出现之前就出现临床症状的明显改善。该检查有助于判断MMD脑缺血的部位和程度、选择手术侧别和手术方式，更为了解间接血流重建术后缺血程度是否改善提供较客观的评判依据。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明
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