单孔胸腔镜下T_4交感神经链切断术治疗原发性手汗症的临床效果观察--《中国当代医药》2014年31期
单孔胸腔镜下T_4交感神经链切断术治疗原发性手汗症的临床效果观察
【摘要】：目的探讨单孔胸腔镜下T4交感神经链切断术治疗原发性手汗症的临床效果。方法选取2013年6月~2014年6月在本院进行治疗的原发性手汗症患者126例,按照随机数字表法分为实验组(63例)和对照组(63例)。实验组在单孔胸腔镜下切断交感神经进行治疗,对照组在双孔胸腔镜下进行治疗。比较两组的住院时间、术中出血量、VAS评分及术前、术后2 d、术后4 d的血清C-反应蛋白(CRP)、IL-6及皮质醇水平。结果实验组患者住院时间短于对照组,术中出血量少于对照组,VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。实验组术后2、4 d血清CRP、IL-6及皮质醇水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论单孔胸腔镜下切断T4交感神经链治疗原发性手汗症效果明显,恢复时间短,术中出血量少,具有微创、预后效果好、愈合快、住院费用低等优点。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R655【正文快照】：
原发性手汗症是由交感神经功能异常活跃引起的手部汗腺分泌异常性疾病,临床表现为手部湿潮、双手冰凉,在患者处于紧张、焦虑等情绪下时病症会加剧[1],严重可致患者手部汗液成滴状出现,给患者的工作、学习和日常生活造成极大的不便,使患者常处于一种害羞的状态下。本研究探讨单
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京公网安备74号& 不同气管插管在电视胸腔镜胸交感神经切断术中的应用
不同气管插管在电视胸腔镜胸交感神经切断术中的应用
摘 要：目的评价单腔或双腔管气管插管行胸腔镜下胸交感神经切断术的麻醉效果。方法选择24例行胸腔镜下胸交感神经链切断术的原发性手汗症患者，随机分为两组，每组12例，A组使用双腔气管导管，B组使用单腔气管导管，观
【题　名】不同气管插管在电视胸腔镜胸交感神经切断术中的应用
【作　者】张文斌 林高翔 杜振宗 宋剑非
【机　构】桂林医学院附属医院麻醉科 广西桂林541001 桂林医学院附属医院胸心外科 广西桂林541001
【刊　名】《中国内镜杂志》2009年 第6期 604-606页　共4页
【关键词】胸交感神经切断术 胸腔镜 单腔气管导管 双腔气管导管
【文　摘】目的评价单腔或双腔管气管插管行胸腔镜下胸交感神经切断术的麻醉效果。方法选择24例行胸腔镜下胸交感神经链切断术的原发性手汗症患者，随机分为两组，每组12例，A组使用双腔气管导管，B组使用单腔气管导管，观察各组手术麻醉前（T1）、手术开始时（T2）、切断右胸交感神经时（T3）、膨肺时（T4）、左侧手术开始时（T5）、切断左胸交感神经时（T6）、另一侧膨肺时（T7）、术毕（T8）等时点SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SPO2和PETCO2等的变化。结果两组患者麻醉诱导顺利，在L时心率下降明显，与T1相比差异有显著性（P〈0．05）；在T4、T7时血压明显下降，与T1比较差异有显著性（P〈0．05）；所有患者术中ECG、SPO2和PETCO2无明显变化。结论单腔和双腔气管插管虽然各自有不同的优缺点，两者均可用于胸腔镜下胸交感神经切断术。
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胸交感神经切断术,胸腔镜,单腔气管导管,双腔气管导管
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　　黄珊& 李玉华& 张希东& 伍青& 徐彪& 朱彦君
　　空军总医院胸外科&&& 北京& 100142
　　作者单位：中国人民解放军空军总医院胸外科
　　通讯作者：朱彦君，
　　【摘要】目的 应用电视胸腔镜（VATS）行胸2（T2）或胸3（T3）胸交感神经链切断术治疗原发性头汗症，比较二者术后头面部多汗缓解和代偿性多汗发生情况。方法 自2008年5月至2010年6月，应用VATS胸交感神经链切断术治疗原发性头汗症患者40例，其中男性37例，女性3例，平均年龄（36.28±11.001）岁，分别于T2或T3水平切断胸交感神经链，其中T2组24例，T3组16例。结果　所有患者均完成术后随访，平均随访13.15月，所有患者术后头面部出汗症状不同程度缓解。22例（55%）患者术后头面部出汗症状完全缓解，T2组缓解率明显高于T3组（T2组：52.5%，T3组：2.5%）。18例（45%）患者部分缓解，术后仍有轻度头面部出汗（T2组：3例，T3组：15例）。所有患者均发生不同程度代偿性多汗发生。17例（42.5%）患者术后出现味觉性多汗（T2组：15例，T3组：2例）。所有患者均满意术后效果。无严重围手术期并发症及死亡病例。结论　T2胸交感神经链切断术与T3相比，术后症状完全缓解率高，复发率低，但中重度代偿性多汗和味觉性多汗发生率高。
　　【关键词】原发性头汗症；胸腔镜；交感神经链切断术；代偿性多汗；味觉性多汗。
　　The comparison of T2 and T3 sympathectomy hyperhidrosis in treatment of primary cranimofacial hyperhidrosis
　　HUANG Shan,LI Yuhua,ZHANG Xidong,WU Qing,XU Biao,ZHU Yanjun
　　Depatment of Thoracic, the General Hospital Air Force P.L.A.,Beijing,100142,China
　　【Abstract】 Objective It compares the relieved facial sweat hyperhidrosis situations and compensatary hyperhidrosis incidence after video assisted T2 thoracic sympathicotomy and T3 sympathectomy in treat of cranimofacial hyperhidrosis. Methods 40 patients with primary craniofacial hyperhidrosis underwent video-assisted thoracoscopic sympathicotomy from May 2008 to June 2010. There were 37 males and 3 females with a mean age of 14.52±8.881.Among these,the group of T2 thoracic sympathicotomy has 24 patients,the group of T3 thoracic sympathicotomy has 16 patients.All patients were underwent T2 or T3 thoracoscopic sympathicotomy. Results All patients completed the postoperative follow-up. All patients ease sweation after a mean of 13.15 months of follow-up. 22 patients (55%) patients complete remission head and face sweating after operation, T2 group was significantly higher than T3 group (T2 group：52.5%，T3 group：2.5%). All patients’ head and face sweating relief in different degrees.18 patients (45%) were yet light craniofacial hyperhidrosis after operation(T2 group : 3 patients, T3 group : 15 patients).All patients occured compensatory sweating in different degrees.17 patients (42.5%) occured gustatory hyperhidrosis in postoperative(T2 group : 15 patients, T3 group : 2 patients).All patients were satisfied with the outcomes of their operations. There were no surgical complication or surgical mortality cases. Conclusion Compared with video-assisted T3-thoracic sympathicotomy, using video-assisted T3-thoracic sympathicotomy in treatment of primary craniofacial hyperhidrosis,it has high rate of complete remission sweation,low rate of the recurrence,but moderate and severe compensatory sweating and gustatory hyperhidrosis are high.
　　【Key Word】Primary cranimofacial hyperhidrosis；Thoracoscopic；Sympathectomy；Compensatory sweating；Gustatory hyperhidrosis.
　　原发性头汗症是一种病因不明，由头面汗腺过度分泌汗液所致的疾病。其治疗长期来为一棘手问题。人们应用上胸段交感神经链切断术（upper thoracic sympathicotomy，UTS）治疗手汗症时，意外发现其对头面部多汗同样有效。1994年，Kao等[1]首先报道应用交感神经链切除术治疗手汗症发现了患者术后头面部出汗同时减少的现象。此后，他们改良了手术方法并将这一术式用于治疗头汗症，并取得满意效果[2]。目前认为UTS是治疗头面部多汗症惟一有效而持久的方法。我院从2008年5月开展第1例以来，到2010年6月共治疗了40例患者，现将结果报道如下。
　　1　临床资料与方法
　　1. 1　一般资料
　　本组共40例患者，其中男性37例（92.5%），女性3例（7.5%）；平均年龄（36.28±11.001）岁，最小19岁，最大63岁；有家族史12例（30.0%）。发病年龄平均为14.52±8.88岁，病史平均长21.12±9.50年。行T2交感神经链＋侧枝切断术（T2组）24例（60.0%），T3交感神经链＋侧枝切断术（T3组）16例（40.0%）。所有患者均有典型的头面部多汗，表现为在环境温度升高、社交场合、开会发言或其他引起精神紧张的场合时出现头面部大汗淋漓，根据Lai分级[3]诊断为原发性头汗症（重度）。
　　1. 2　手术方法
　　双腔气管插管或喉罩插管，全身麻醉。40?～45?半坐仰卧位，双上肢外展90?固定。常规心电、血压、经皮氧饱和度监测。先右侧后左侧顺序完成两侧手术。右侧腋下取两个切口，第一个切口（观察口）位于腋中线4～5肋间，长约1.0cm，置入腔镜trocar。单肺通气后，术侧肺自然萎缩，插入10mm0?或30?胸腔镜，观察胸内无影响手术的严重粘连，交感神经链清晰可见后，于腋前线第3肋间做第二个切口（操作口），长约0.6cm，置入trocar及电钩。首先于胸顶确认第2肋骨。胸膜腔顶部可以看到的最高一根肋骨即为第2肋骨。此肋骨小头附近，肋骨表面交感神经干即为T2交感神经干，下一肋骨表面为T3交感神经干。在相应节段前方找到交感神经链，仔细观察其外侧有无交通支（Kuntz束）。用电钩切开交感神经链两侧的壁层胸膜，找到并切断交感神经链，在上下断端间原交感神经链走行区域再次电灼，以灼断可能未完全切断的交感神经残支，确保上下断端间距在1.0cm左右。然后常规沿肋骨表面向外侧彻底切开壁层胸膜和肋骨骨膜2.0cm，以切断可能存在的Kuntz束。观察胸腔内无活动性出血后，术毕退出电钩和胸腔镜，拔出trocar。经胸腔镜trocar置入胸腔引流管并接水封瓶，退出胸腔镜trocar，嘱麻醉师鼓肺，无漏气后，拔出胸腔引流管，缝合切口，不作胸腔闭式引流。同样方法完成对侧手术。自2010年3月，我们购置了单孔胸腔镜后，采用双侧各1个切口完成了2例经单孔胸腔镜胸交感神经链切断术。
　　1.3 术后随访
　　采用电话及信件方式完成所有患者随访。电话随访27例患者（67.5%），信件随访其余13例患者（32.5%）。所有患者随访2.0～27.0个月，平均13.15个月。随访内容: ①术后头面部多汗缓解情况；②术后转移代偿性多汗发生情况，重点调查程度与部位。术后代偿性多汗分度以机体不感觉热的室温下、安静状态为标准，参照Lai标准[3]，轻度：躯体出汗增多，但内衣保持干燥；中度：出汗有时浸湿内衣，尚可忍受，每日不用更换内衣；重度：大量出汗湿透内衣，一天需更换两次以上内衣，严重影响患者的日常生活。
　　2　结果
　　2.1 手术情况：所有手术均在胸腔镜下顺利完成，术中观察胸交感神经链有侧枝的患者有2例（5%）。胸腔粘连的患者有4例（10%），均为束状粘连，应用电勾锐性分离粘连带，能够清楚暴露胸交感神经节，方便手术操作即可。全部病例无中转开胸，无术中并发症，无死亡病例。所有患者均于术后第2～3天出院。
　　2.2 手术效果及术后并发症：
　　1例术后当天右侧头面部及腋下仍出汗，观察5天后仍无好转，再次经右侧原切口胸腔镜手术发现交感神经上下断端间距不足5mm，其间见一细小神经残支束，灼断神经残支束后右侧头面部及腋下出汗停止。1例（2.5%）术后2周双侧头面部仍有大量出汗，程度较术前相同，考虑为“术后反跳”，未予特殊处理，观察1月后，出汗停止。术后均无血胸、霍纳综合征发生。37.5%（15/40）患者并发气胸，均为轻度，未特殊处理，气体自行吸收。
　　2.3术后随访：
　　18例患者（45%）术后部分缓解，其头面部仍有轻度出汗，但出汗程度较术前明显减轻。其中T2组占3例（7.5%），T3组15例（37.5%）。T2组术后完全缓解率明显高于T3组（T2组：52.5%，T3组：2.5%）。
　　所有患者术后均出现不同程度代偿性多汗。其中T2组轻、中、重度代偿性出汗发生率分别为12.5%（3/24）、20.8%（5/24）、66.7%（16/24）；T3组为12.5%（2/16）、62.5%（10/16）、25%（4/16）。重度代偿性多汗中，T2组发生率明显高于T3组（T2组：66.7%；T3组：25%）。其最常见发生部位为胸背部（35/40，87.5%），其次为后背（3/40，7.5%），腰部（2/40，5%）。术后无患者出现头面部皮肤干燥。味觉性出汗方面，T2组发生率为62.5%（15/24），T3组为12.5%（2/16）。所有患者对术后效果满意，无一例“后悔”手术。
　　3．讨论
　　3.1 原发性头汗症的手术适应证：
　　原发性头汗症是一种良性疾病，多汗症状对患者的生活、社交和心理的影响，决定其就医和治疗愿望。在引起神经紧张或者环境温度较高的情况下，患者头面部大汗淋漓并且呈汗珠下滴，相关检查除外继发性多汗，即可诊断原发性头汗症。鉴于该症主要影响人们的生活质量、学习工作和社交活动，因此，患者的主观感受应当是决定手术与否的主要条件。由于人们生活环境和职业特点的不同，不同患者对同等量出汗的主观感受差异较大。如果患者认为头面部出汗多的情况严重影响了正常生活和工作，为此十分苦恼，并且成为手术的适应证。当然，多汗的严重程度也是重要参考指标。因头汗症术后均有不同程度代偿性多汗，通常我们将头汗症的适应证限定于重度患者。
　　本组资料显示患者平均年龄为36.28岁，明显高于原发性手汗症的平均年龄[4]，并且在病史采集中，我们了解到40名患者主要从事两种职业，一是企事业单位领导或干部，二是大学在校生或研究生。前者占绝大部分，王俊等[5]统计其手术的18例头汗症手术患者，其中17例属于前者。此类患者多从事领导岗位，公众场合交往或社交活动较多，重度的头面部多汗，影响其生活、工作和自信心。
　　3.2 交感神经链切断范围
　　对治疗头面多汗症所选择交感神经链切断的部位目前有不少争议。这主要因为对支配头面部汗腺分泌的交感神经，其来源和走行途径还缺乏深入的认识。
　　目前观点认为，上胸段脊髓（T1～T5）发出的交感神经节前纤维在胸内相应节段以白交通支的形式进入交感干，而后部分纤维在干内上行并在星状神经节或其他颈神经节换元，再发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官[6]。但头面颈部的哪些部位受哪个节段的胸交感神经支配，尚无法确定。从现有应用交感神经链切断术治疗头汗症的临床结果看，T2交感神经应当是头面汗腺分泌的主要神经支配源[2,5]。T2节段切断胸交感神经链等于阻断了T2神经节以下所有起自胸段，上传到头面的交感神经节后纤维，保证了手术有效性。
　　3.3 手术方法与技术细节:
　　“双孔法”胸腔镜下UTS手术方法我们在以往的报道中已讨论过[7]，这里不做赘述。下面主要讨论我们应用单孔胸腔镜体会。单孔胸腔镜手术相比于“双孔法”不增加手术风险和操作难度，并有以下优点:（1）因其减少一个手术切口，更易为患者所接受；（2）不会出现手术器械与胸腔镜在胸腔内相互干扰。但在胸腔广泛粘连时，单孔胸腔镜难以完成，一般我们采取增加一个操作口，完成胸膜粘连的分离。
　　T2～5各交感神经节之间存在着旁路纤维（Kuntz纤维），Kuntz纤维自下一交感神经干外侧发出，上行加入到上一节段的交感干神经节中，其存在直接影响手术效果[8]，成为术后复发的主要原因[9,10]。Kuntz纤维切断是头汗症交感神经切除术中不可缺少的步骤，术中注意观察是否有Kuntz纤维发出。在胸腔镜手术中，此类纤维较细，不易观察到，采用向交感神经链外侧切断壁层胸膜及肋骨骨膜15mm～20mm，以保证切断所有Kuntz纤维[11]。其中有1例患者因术中未完全切断右侧Kuntz纤维，术后右侧头面部仍继续出汗。
　　早期文献[12]报道，采取钛夹夹闭的方法阻断交感神经链。夹闭后神经功能的恢复时间，夹闭再开放后神经功能恢复程度，再次手术应用何种工具取出钛夹而不损伤神经以及患者满意度都是值得商榷的问题[13]。由于这种术后“后悔”的患者并不多见，我们未尝试过钛夹夹闭术，在此点上没有太多体会。
　　3.4 手术的安全性
　　本手术最大危险在于解除交感神经对心脏兴奋作用后，引起心动过缓，甚至心跳骤停。Lai等[14]曾报道术中出现心脏骤停和术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。左侧交感神经链是支配心脏的优势侧，其兴奋能够降低室颤发生阈值[15]，切断后对心率影响较大[16]，手术时应注意患者心率(律)和血压变化。手术时一般先行右侧，再行左侧手术，可减少甚至避免严重心律失常或心跳骤停发生。大部分人认为，这种手术对心血管系统的影响尽管存在，但一般比较微弱[17-19]。一般术前心率低于50次/分，左束支传导阻滞为手术禁忌症。本组资料中术后无心率减慢、心跳骤停等并发症出现。术后出现一过性心率减慢，可给予阿托品等后可缓解。
　　3.5 霍纳综合征
　　霍纳综合征发生与术中星状神经节的损伤密切相关。本组40例患者中，术后无霍纳综合征发生。我们认为T2节段切断交感神经链是安全的，不会损失星状神经节。刘彦国等[10]通过尸检发现，第2肋骨中线到星状神经节下缘平均距离为5mm，并且在显微镜下观察了使用电凝切除的交感神经链，发现电凝引起的变性约2mm[20]。从理论上保证了手术的安全性。手术中我们体会，进入胸腔后，仔细辨认第2肋骨上方星状神经节位置。在灼断T2胸交感神经节时，紧贴第2肋骨中下段，并且选择合适的电刀功率，既方便手术操作，又不选择过大功率，避免产生过多热量损伤星状神经节。
　　3.6 代偿性多汗
　　代偿性多汗是UTS术后最常见的并发症，是指在患者手术治疗区域以外的身体其他部位皮肤出汗较手术前明显增多的一种现象，常难以预测。严重的代偿性多汗是接受手术治疗后的头汗症患者术后不满意因素之一。目前，代偿性多汗发生机制尚未明确。Lin[21]认为是由于手术破坏了交感神经活动和下丘脑之间的负反馈机制，造成出汗控制紊乱的结果。总之，保留更多支配头面部交感神经的张力是避免术后出现代偿性多汗的关键。切断交感神经链的范围越广，平面越高，术后代偿性多汗的发生率越高，程度越重[22-24]。这同本组资料结果一致，本组资料显示，T2组的重度代偿性多汗发生率明显高于T3组。
　　近年来，为减少术后代偿性多汗，保留T2以上的低节段胸交感神经链切断治疗头汗症逐渐被认可[25]。Lee等[26]报道T3交感神经链切断术后代偿性多汗发生率明显低于T2组，但有30.1%患者术后复发。这一结果与本组资料结果相似。本组资料无术后复发病例，但T3组中37.5%患者术后出汗未完全缓解，其程度明显轻于术前。结合我们的临床工作实际，我们的经验是，虽然T2术式术后代偿性多汗发生率较高，我们仍倾向于选择该术式，因其能完全根治头面多汗症状，且术后复发率低。在术后随访中发现，大部分患者可接受躯干部位出汗。临床工作我们体会到，通过术前与患者加强沟通，使患者在术前对代偿性多汗有充分心理准备，可提高患者“满意度”。本组资料显示，所有患者对术后效果满意，无一例“后悔”手术。
　　3.7 味觉性多汗
　　术后T2和T3组共有17例（42.5%）患者发生味觉性多汗。主要表现为患者进食热、辛辣等刺激性食物时，头面部等部位流汗，严重者汗珠可呈汗滴状落下，其发生机制目前尚不明确，可能神经纤维错误链接有关，还需进一步阐明。
　　综上所述，我们的经验是：（1）只有重度的原发性头汗症患者，或那些严重困扰其生活、工作的中度原发性头汗症患者，才是该类手术的适应证。（2）心率＜50次/分，存在左束支传导阻滞的为手术禁忌。（3）单孔胸腔镜手术不增加手术风险和操作难度，与“双孔法”相比同样安全有效。（4）T2胸交感神经链切断术与T3胸交感神经链切断术相比，术后症状完全缓解率高，复发率低，但中、重度代偿性多汗和味觉性多汗发生率高。在术前加强与患者沟通，使其在术前对“代偿性多汗”有足够心理准备，能够提高患者“满意度”。
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