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拇外翻手术失败病例分析
来源：医源世界 作者：胡宝彦
摘要: 病例4：
该患者是十年前在某家兄弟医院做的手术，该手术选择的是第一跖骨头截骨术（Osteotomy of the first metatarsal head）。单从手术方式来讲，十年前能选择此种手术方式的医生，恐怕全国范围内，可以说寥寥无几，那时候国内拇趾外翻手术方式基本集中在两种手术方式一是Mcbride术式。 该患者术后一年即表现为拇趾外......
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&&&&&&病例4：
该患者是十年前在某家兄弟医院做的，该手术选择的是第一跖骨头截骨术（Osteotomy of the first metatarsal head）。单从手术方式来讲，十年前能选择此种手术方式的医生，恐怕全国范围内，可以说寥寥无几，那时候国内拇趾外翻手术方式基本集中在两种手术方式一是Mcbride术式；二是Keller术式。那时有这种理念已经非常先进。
&&& 该患者术后一年即表现为拇趾外翻复发倾向，且右足第二跖骨头下方出现脚垫，伴疼痛逐渐加重。从现在查体见双足拇趾外翻很严重，且伴有拇趾的旋转畸形。从畸形来看左足较右足严重，但是，第二跖骨头下方脚垫及疼痛以右足为重，为什么会出现这些问题呢?下面就这张X光片略做分析如下：
&&& 1、从手术方式选择来讲，虽然没有术前X光片，但是根据术后X光片来测量双足IM角度均在20&左右，这说明矫正前的IM角度比目前更大，那么术前手术方式选择第一跖骨基底截骨可能比选择第一跖骨头截骨术更为合适。
&&& 2、从手术技巧来讲，存在以下问题：
&&& a、第一跖骨头内侧骨赘切除过多，第一跖骨头关节面保留太少，造成第一跖趾关节不稳，术后再加上软组织力量的不平衡，就会出现拇趾外翻复发。
&&& b、即使选择了第一跖骨头截骨术，术中做跖骨头向外侧移位幅度太小，导致IM角度矫正不够。（正常情况下第一跖骨头每向外侧移位1mm，即可矫正IM角度3&，术前应该准确测量IM角度，以指导术中第一跖骨头移位大小。）
&&& c、术中仔骨的处理：该患者术中很可能没有充分游离、松解第一跖骨头下方的两块仔骨，使两块仔骨恢复与第一跖骨头正常的位置关系。
在正常足X光片应该显示：第一跖骨头下方两块仔骨，应该分别位于第一跖骨纵轴内、外两侧。但是，在拇趾外翻的X光片上显示：两块仔骨因拇趾外翻程度的不同，而表现不同程度的向外侧移位，在严重的拇趾外翻时，可以表现为胫侧仔骨都完全脱位于第一跖骨头外侧方。
对于该患者来讲，从X光片显示：第一跖骨头下方两块仔骨均脱位于跖骨头外侧，这就要求术中在充分游离仔骨的同时，甚至可以切除外侧仔骨，以增加足底的动力平衡，预防拇趾外翻的复发。
&&& d、该患者术后出现右足底疼痛，第二跖骨头下方胼胝体，主要原因是手术短缩了第一跖骨，在负重行走时，加重了第二跖骨头的负重。（从X光片显示：右足第一跖骨头远远低于第二跖骨头，双侧第一跖骨长度比较，右侧第一跖骨明显短于左侧。）
&&&&&&&&& 病例5：
该患者术前拇趾外翻畸形较严重，且双足底胼胝体疼痛明显，而术后左足拇趾外翻畸形矫正效果良好，但是，右足术后很快复发，第一跖骨头内侧滑囊肿大较术前严重，疼痛明显。
从以上X光片显示，将该手术略做分析如下：
1、该手术选择的是第一跖骨基底截骨术式，可归为Juvara术式一种截骨方式；
2、该手术不足之处如下：
a、Juvara术式的第一跖骨基底截骨的截骨方向有两种：
1）Close wedge（如图）：
做基底向外上方的楔形截骨，去除截骨块，对合截骨面。这个方向的截骨会使第一跖骨有不同程度的短缩，所以，适应于第一跖骨较长的患者。
2）Open wedge（如图）：做一由外下至内上的斜形截骨，然后将切下之第一跖骨头内侧骨赘修整成楔形，做基底向内上方的植入。此种截骨方向会使第一跖骨有不同程度的延长，所以，适应于第一跖骨较第二跖骨明显短的患者。
3）在严重的拇趾外翻畸形，IM角度很大，单靠一个截骨不能完全矫正，第一跖骨长度适中的患者，可以两者同时应用，将Close wedge的楔形截骨块取出，植入Open wedge截骨中，两者结合，可以明显加大矫正角度。（如图）
而该患者术前X光片显示第一跖骨较长，第一跖骨头明显高于第二跖骨头，所以，从术后X光片看此手术选择的是Open wedge截骨，这明显是一个失误，该患者应该选择Close wedge截骨。
b、该患者之所以术后很快出现复发，是因为该手术虽然选择了Open wedge截骨。但却没有植骨，这样骨折线吸收后，加大了IM角度，也就是说使第一跖骨内翻的程度更加加重。
c、从最后一张X光片看，第一跖骨头关节面明显发生了倾斜，加大了PASA角度，导致了第一跖趾关节脱位，致拇趾外翻复发，
d、从术前X光片分析，该患者术中畸形矫正后，估计会存在拇长伸肌紧张的问题，应该适当行拇长伸肌延长。如果术中没有行拇长伸肌延长，术后由于拇长伸肌的张力作用，也会加重拇趾外翻的复发及第一跖骨的内收。
e、该患者因为术前存在严重的足底第2、3跖骨头下方胼胝体，并且，疼痛症状较明显。所以，术者选择了第2、3、4跖骨颈截骨，将跖骨头抬起的手术，此实为画蛇添足、多此一举。如果该患者单纯为足底胼胝体，合并第2、3跖骨头疼痛的问题，可以做第2、3、4跖骨颈截骨术，但是，该患者存在严重的拇趾外翻畸形，并且手术选择了第一跖骨截骨来矫正拇趾外翻畸形，那么，完全可以通过调整截骨的方向，来压低第一跖骨头，增加第一跖趾关节的负重，以缓解后面跖骨头的负重，可以达到同样的目的。所以，此手术术者给自己增加了手术困难，给患者增加了痛苦，也给患者增加了不必要的经济负担。
病例6：患者&&&，女性、36岁。于五年前在某医院行双足拇趾外翻畸形矫形术，术后一年出现拇趾向内侧偏斜，且随着时间发展，偏斜角度越来越重，拇趾内侧出现胼胝体，伴有疼痛。且没有合适的鞋子可穿。如图：
该病例分析：
1、该患者采取的手术方式是Micbride术式。
2、手术不足分析：
a、第一跖骨头内侧骨赘切除过多，第一跖趾关节近侧关节面保留太少，失去其支撑的稳定性，可致拇趾向内侧偏斜；
b、手术切除了第一跖骨头下方两块仔骨，失去了仔骨对第一跖骨头的支撑作用，打破了足底动力平衡，使第一跖趾关节失去平衡；（正确的做法是充分游离仔骨，使仔骨复位。如果要切除仔骨，只能切除腓侧仔骨。）
c、内侧关节囊缝合过紧，伸拇长肌腱的弓形作用，使拇趾出现向内偏斜。
d、术后包扎时，过度将拇趾牵拉向内侧，致内侧关节囊挛缩。
3、该患者我们为其行了手术治疗，具体手术方法是术中给予充分游离松解内侧关节囊，将外侧关节囊做紧缩缝合，同时，在近节趾骨基底做了一个反向的Akin手术。如图：
另外，由于第一次手术已将第一跖骨头下方仔骨切除，这已经无法修复，也就是说已经失去了足底的动力平衡的作用，所以，术后我们为其佩戴矫形鞋垫来改善足底的动力平衡
4、术后3个月、半年随访，患者术后效果良好。
北京普华医院普华足踝医学中心主任 胡宝彦
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/pic/changsha22.html
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1.压痛点：用指腹触诊法检查患部压痛点，注意压痛的部位、范围，有无放射痛。拇囊部位的压痛最为多见有时叩击跖骨头内侧突出部位刺激皮神经，可引起疼痛并向拇趾内侧放射，拇趾内侧皮肤感觉可能异常。关节周缘的压痛可能是骨性关节炎或滑膜炎的表现。籽骨部位的压痛可能为籽骨软骨损伤或为籽骨的异常增生的刺激。2.皮温：皮肤温度局部升高，常是深部组织炎症或存在生长活跃的肿瘤的一种表现，关节部位皮温高是诊断各种关节炎的依据之一。3.肌腱：在拇趾背屈和跖屈时触摸拇长伸肌腱和拇长屈肌腱，拇外翻时其常外偏，呈“弓弦”样 &(字节数: 428) [原创
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　　济南拇外翻手术过程，山东手足外科医院【专家电话：医生QQ：】地址：济南市经十路24430号(市立五院西行100米)济南拇外翻手术过程，姜女士，58岁，山东巨野县人，农民，据患者主诉，患者前几年一直在县上的纺织厂上班，上班时基本都是站立状态，纺织厂的工作虽然对于已经50多岁的她老说有些很辛苦，但是收入还算可观，工资可以补贴家用，姜女士对已自己能有这份工作感到非常欣慰。直到5年前，在车间工作的时候感觉双脚大脚骨有些麻，并且有些许疼痛， 她想着是站的时间的太久了，可能累着了，下班回家，像往常一样拿热水泡个脚，好好休息一晚就好了。可是。尽管姜女士这么做了，可是这两个大脚骨依然还是很疼特别是工作站久了后，无奈之下，姜女士只好辞掉纺织厂操作女工的工作，只在纺织厂做些后勤保洁工作。转眼几年过去了，这两个大脚骨虽然疼，而且大拇指的骨头外翻凸起，但是并不影响走路，所以，姜女士也没去医院正儿八经的检查过，直到近日，两只脚疼痛加剧，行走困难，才到我院接受正规检查治疗。我院足病中心拇外翻诊疗专家路开义主任对姜女士的病情进行了详细的检查，并根据患者病情制定了一套科学诊疗计划。
　　济南拇外翻手术过程，姜女士拇外翻术前照
　　姜女士拇外翻术前X照
　　姜女士拇外翻术后X照
　　路主任介绍说，拇外翻好发于女性，多呈对称性。近年来，老年患者有增多趋势。济南拇外翻手术过程，拇外翻疾病的出现严重的影响到了患者的生活，人们如果再不对拇外翻的病因引起一定的重视的话就会使病情一直蔓延下去，那么导致拇外翻的因素有哪些?下面就一起来看看拇外翻的病因。
　　拇外翻的病因解析：
　　1、长时间站立、行走。拇外翻的病因还有长时间的站立、行走会加重韧带损伤，促使发病或加快病情发展。
　　2、经常穿尖头鞋或高跟鞋。尖头鞋的前部呈三角形，迫使脚前部强塞入一个窄小的三角形区域内，再加上鞋面为皮革没有弹性，脚拇趾被迫外翻，小趾则内翻。这就是导致拇外翻的病因之一。
　　3、遗传因素。济南拇外翻手术过程，大约一半的患者有遗传因素。脚拇外翻的发生，虽然与鞋子不合适有一定关系，但主要还是由于构成脚部的骨骼、韧带存在某些缺陷而引起的。这也属于诱发拇外翻的病因。
　　姜女士入院情况简介：数年前患者渐出现双足拇指向外偏斜伴疼痛，并逐渐加重，随行走路程远而加重。近日患者双足拇趾疼痛加重伴行走困难，为行治疗今来我院就诊。老年女性，一般情况可，双手指关节轻度变形，活动可，双膝关节肿痛，下蹲站起时困难。双足拇趾向足之中线侧偏斜，第一跖骨突突出，以右边为著，局部稍肿，触痛，跖趾关节活动可，余阴性。
　　姜女士病例特点：
　　(1)双足拇指向外偏斜伴疼痛数年。
　　(2)数年前患者渐出现双足拇指向外偏斜伴疼痛，并逐渐加重，随行走路程远而加重。济南拇外翻手术过程，近日患者双足拇趾疼痛加重伴行走困难，为行治疗今来我院就诊，并以“双足拇外翻”收入院。既往自诉有过风湿类风湿病史。
　　(3)查体：T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg。老年女性，一般情况可，双手指关节轻度变形，活动可，双膝关节肿痛，下蹲站起时困难。双足拇趾向足之中线侧偏斜，第一跖骨突突出，以右边为著，局部稍肿，触痛，跖趾关节活动可，余阴性。
　　(4)辅助检查：X线示：39°L，49°R。
　　初步诊断：双足拇外翻伴半脱位。
　　鉴别诊断：
　　痛风：患者多有长期病史，可出现大或小关节疼痛，变形。但此患者足部仅拇趾疼痛，且变形明显，膝关节等其他各部关节未见明显疼痛，故考虑此诊断。
　　诊疗经过：济南拇外翻手术过程，入院后给予手外科护理常规，二级护理，积极完善相关检查及术前准备，并于当日局麻下行双足骨赘打磨+截骨矫形术并住院。
　　出院情况：患者一般情况良好，各项生命体征平稳，未诉不适。右足包扎固定良好，敷料干燥无渗出。患者病情稳定，今日出院，并签自动出院申请书。
　　出院医嘱：
　　1.密切注意拇趾血液循环变化、感觉情况，注意保暖。
　　2.禁烟忌酒，保护患趾。
　　3.术后定期我院门诊复查、换药。
　　职称：副主任医师
　　专业擅长：从事骨外科临床和研究近30年，积累丰富经验。
　　一、显微外科方面—可开展各种复杂断肢(指)再植、再造术及各种皮瓣修复术。
　　二、济南拇外翻手术过程，骨病方面—擅长于颈腰椎病、各种骨关节创伤、足踝外科、脚孤拐等诊断治疗，率先开展脚孤拐微创手术。脚孤拐手术完成近万例以上，擅长治疗各种不同病因造成的脚孤拐，技术纯熟、经验丰富，近些年在原微创基础上配合针刀解决很多重症脚孤拐，成功救治一大批病人，反响良好。
　　从医经验：从事脚孤拐诊疗研究十多年，擅长治疗各种不同病因造成的脚孤拐，技术纯熟、经验丰富，对保守治疗、介入治疗与微创治疗都有深入的研究;已经成功开展了近万例脚孤拐患者的诊疗，得到了众多患者的一致认可。多次到全国各地进行学术交流，将先进的专业学术理论与临床实践紧密结合，为脚孤拐的诊断和治疗奠定了坚实的基础。在长期的工作科研实践过程中，攻克了众多高难度、高风险的手术，并开展了多项新技术，得到了业内人士的认可，积累了众多经验，多次获得省、市相关部门及领导的高度赞扬。
　　行医格言：行医一时，鞠躬一生;不求闻达，但求利人。
　　温馨提示：济南拇外翻手术过程，山东手足外科医院是一所综合性国家正规非营利性医疗机构，拇外翻专业诊疗医院，是以医疗、预防、保健、康复为一体的医疗机构。一直本着“守卫健康、崇尚医德、科技为先、服务为本、发展特色专科”的原则，以病人为中心，以一流的环境、一流的技术、一流的服务，开展远程会诊中心，谒成为广大患者服务。同时山东手足外科医院拇外翻专科治疗中心汇集多位临床经验丰富、技术精湛的主任医师、副主任医师及主治医师等，担负着为每一位患者实施最佳治疗方案、亲自手术，效果有保障。
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