腰椎硬膜外麻醉复合静脉麻醉和气管插管全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的效果比较_论文_百度文库
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腰椎硬膜外麻醉复合静脉麻醉和气管插管全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的效果比较
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　　来源：无痛分娩中国行
　　作者单位：胡灵群 美国西北大学芬堡医学院麻醉科
　　刘宇燕 美国新泽西医疗中心麻醉科
　　剖宫产是最常见的手术，在产科及产科麻醉领域占有重要地位，适当应用可以使母婴转危为安，相反则对母婴有害。这和制定一项医疗介入指征的方法有关。任何一项医疗介入或临床治疗都是利弊的权衡。难产可能导致100％的母婴两亡，而剖宫产这项医疗介入，尽管比正常阴道产的死亡率高10倍、并发症率(美国2014年报告）也高达4%～21%不等，但是相对于一个100％的恶果，显然剖宫产减低了并发症率和死亡率。能够经阴道分娩的产妇，没有任何理由选择10倍死亡、5倍致残、3倍严重并发症可能的剖宫产【1】。严格掌握剖宫产指征成为关键【2】。
　　剖宫产麻醉，具体选择哪种麻醉方法，应根据当时的各种因素和每个产妇具体情况而定。这些因素包括麻醉、产科、胎儿(如择期手术或者急诊手术)、产妇意愿以及麻醉医生的临床判断。
　　无论使用哪种麻醉方法，产房手术室器械、设备和工作人员配置应与大手术室具有同等水平。各类处理潜在并发症(插管失败、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等)的临床资源也应齐全。全麻或椎管内麻醉术后苏醒期的产妇，应配有相关设备和有资质的医护人员监护。
　　因为全麻剖宫产的母婴并发症率与死亡率高于椎管内麻醉，因而无禁忌证的孕产妇剖宫产首先选择椎管内麻醉【3,4】。
　　一、蛛网膜下腔麻醉（腰麻）
　　腰麻－蛛网膜下腔阻滞，是对尚无分娩镇痛硬膜外导管的产妇行择期剖宫产或某些急诊剖宫产时的首选。目前涉及到的临床问题包括：
　　1 腰穿针应选用笔尖式而非斜面切割式，并尽可能选用25G或27G小号针，以降低硬膜穿刺后头痛风险【5】。
　　2 椎管内麻醉阻滞平面应达到胸4。这是当今几乎所有英文教科书中根据临床研究得出的结论，也是临床实践中使用的标准【6】。
　　3 目前最通用的腰麻剖宫产用药为 0.75% 重比重布比卡因1.6ml (12mg)＋15～20μg芬太尼＋150μg无防腐剂吗啡。主要考虑：1)起效快，阻滞平面可以适当调节；2)阻滞效果好而且恒定，肌松完全，手术中肩部不适症状少；3)血液动力学的变化，能够通过开放输液和静脉运用去氧肾上腺素或麻黄素保持稳定，手术中恶心、呕吐症状少。有些医院使用不同浓度的0.5%布比卡因，或使用左旋布比卡因、罗哌卡因等不同药物，或使用等比重药液，或自行配置重比重药液，都属于临床上不同的实践范畴【7】。
　　4 腰麻对于血液动力学、尤其是血压的影响一直倍受关注。讨论涉及的内容包括：选用哪种升压药(去氧肾上腺素首选，麻黄素次选，去甲肾上腺素正在研究中)、腰麻/蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉哪个影响大(腰麻首选，子痫前期也一样)、腰麻平面选择(胸4)、低血压发生机理是什么(后负荷降低为主，前负荷降低为辅)、如何通过预防低血压减少孕产妇的恶心呕吐症状和胎儿血液低灌注等一系列临床实践问题。目前比较通用的办法是：操作前开放补液(一般要求16G或18G的静脉通道)，腰麻后即刻子宫左斜位，去氧肾上腺素50μg/min微泵注射并根据血压或产妇症状调整，辅以麻黄素静脉推注。两类血管活性药均需要稀释后备用【7】。
　　5 鞘内注射无防腐剂吗啡或氢吗啡酮，加用静脉非甾类抗炎药物，已经成为大多数美国剖宫产术后镇痛常规。这种鞘内一次性无防腐剂吗啡给药的办法，可使产妇手术后尽早下地活动，从而减少潜在的产后深部静脉血栓形成进而导致肺栓塞的风险。对于少数有呼吸暂停综合征、病理性肥胖、因为凝血问题不能使用腰麻、非甾类抗炎药物有禁忌或原发性/继发性血小板减少症、长期服用阿片类制剂的患者则禁用此方法，可使用病人自控静脉阿片药物【7】。
　　二、硬膜外麻醉
　　择期剖宫产使用单纯硬膜外麻醉并不普遍。相比于腰麻，它的起效慢、给药剂量大、肌松效果差、费用支出多，尤其置管位置不确切时，具有单次给大剂量高浓度局麻药所面临的安全隐患。曾经有过子痫前期病人首选硬膜外麻醉的历史，源于分次给药，可使麻醉药物逐渐起效，缓慢达到最终效果，减少对血液动力学影响的思维。但临床试验结果并不支持这种理论，此外，硬膜外置管时需考虑很多影响因素：是否使用加强型软管、硬膜外导管的多孔或单孔、置管深浅、意外异位置管、给药剂量容量、添加辅助药物以增强麻醉效果、置管成功率、创伤性较大而使用不同的血小板阈值或拔管时机等，上述一系列临床问题限制了它的首选地位【7】。
　　硬膜外导管使用前必须用试验剂量测试，以避免致命性的麻醉并发症，包括血管内置管导致全身性局麻药中毒，或蛛网膜下腔置管导致全脊髓麻醉。如果硬膜外置管手术中椎管内麻醉失败，则需要转为麻醉并发症和死亡率较高的全麻【7】。
　　三、超前硬膜外置管与分娩镇痛转为剖宫产
　　硬膜外麻醉在一些特定情况下，常常作为剖宫产的首选麻醉方法。
　　高危产妇，比如瘢痕子宫、子痫前期、多胎、病理性肥胖、困难气道病史等的孕产妇在阴道试产过程中，可能因为紧急情况需要剖宫产。为了防患于未然，在这类产妇临产或决定引产后，尽管没有感觉到疼痛难忍或需要分娩镇痛的时候，ACOG【10】和ASA【5】都推荐尽早使用椎管内分娩镇痛。这便是超前硬膜外置管的理念。
　　使用硬膜外分娩镇痛的产妇在试产过程中，出现任何指征需要剖宫产终止妊娠时的手术麻醉应该首选硬膜外麻醉。
　　根据临床情况缓急，可以选择不同的药物，将硬膜外镇痛转为硬膜外麻醉。面对需要即刻结束分娩的急症，如脐带脱垂、子宫破裂等，在产妇转运期间给予起效快速的3％ 2-氯普鲁卡因20～30mL硬膜外推注。2%利多卡因20mL使用前混合8.4%碳酸氢钠2mL(或5%碳酸氢钠3mL，使其碱化，让药液pH更接近pKa，减少离子化，增加脂溶性，加快起效)，并加1:20万肾上腺素以及阿片药(如：芬太尼2μg/ml) ，以减少局麻药的吸收、延长局麻药作用时间、增强加快阻滞效果【7】。
　　在产程停滞等阴道试产转剖宫产的非即刻剖宫产情况下，硬膜外推注2%利多卡因混合芬太尼是最为常用的药物。
　　四、腰硬联合麻醉
　　尽管腰麻是择期剖宫产的首选麻醉方法，但它最大缺点是持续时间有限，这主要取决于使用药物的种类、剂量和个体情况。通常选用的布比卡因，可使手术麻醉持续2～3小时左右，能够胜任大多数剖宫产的需要。复杂的或手术难易程度不太确定的剖宫产手术，选用腰硬联合麻醉比较好，腰麻给药剂量同上，硬膜外导管给药可以保证手术延时的继续进行，可避免使用全麻。
　　硬膜外分娩镇痛过程中，硬膜外导管移位机率随着时间推移而增多。分娩镇痛转剖宫产麻醉，成功率随地区和病人情况变化很大。在时间容许情况下，在使用手术剂量局麻药后不能达到麻醉效果或有疑问时，改用腰硬联合麻醉是首选的麻醉办法。由于此时鞘内间隙变窄，直接改成腰麻不易掌握剂量，即使同样剂量也可以导致可怕的高位或全脊髓麻醉。使用腰硬联合麻醉时，腰麻药物剂量主张用一半量(6 mg布比卡因，加15～20 μg芬太尼)。如果麻醉平面不能达到要求，可以在硬膜外导管追加药物。硬膜外腔加药，本身可以压迫鞘内间隙，使腰麻平面上升(有研究发现，硬膜外腔给10mL生理盐水，可以使腰麻上升四个节段层面)，同时硬膜外麻醉药和腰麻麻醉药有协同作用。所以，重新做腰硬联合麻醉时必须强调：1)高位腰麻问题，确认一系列预防误吸的药物随时可用，吸引器与全麻的全套器械和药物全部准备到位。2)低血压的防范措施，仰卧位低血压综合征的预防措施也必须准备到位。
　　五、全身麻醉
　　原则上在剖宫产手术中尽量避免使用全麻。随着产科麻醉发展，人们发现，椎管内麻醉相较于全麻对母婴临床结局更有利。逐年的大量研究也进一步证实减少全麻剖宫产后，无论是美国【8】还是第三世界国家【9】产妇死亡率下降了。除了全麻对新生儿的近期影响以外，全麻剖宫产小儿的远期后果也值得关注【4】。
　　虽然还没有中国人群的大数据，但应从其他人群的数据中有所借鉴。不加选择，所有剖宫产都选用全麻的做法有待商榷。全身麻醉有其存在的必要性，但现阶段需要严格掌握适应证。以下临床情况需要考虑全麻：
　　1 无硬膜外镇痛的孕产妇需要即刻剖宫产(如重度胎儿心动过缓宫内复苏无效、子宫破裂、严重胎盘早剥、羊水栓塞等)；
　　2 因为出凝血障碍、颅内高压、心脏左心室流出道严重梗阻等禁忌使用椎管内麻醉的孕产妇；
　　3 椎管内麻醉困难或失败的孕产妇；
　　4 严重产科或内科合并症孕产妇择期手术需要全麻或椎管内麻醉下手术中出现情况需要转为全麻。
　　产科和麻醉医生的合作、交流、配合在全身麻醉剖宫产过程中非常重要。其目的之一是尽量减少全麻静脉用药进入胎儿的血循环【11,12】。因此，无论择期、紧急还是即刻剖宫产手术，必须在产科团队和手术团队全部就位、手术刀握在手后，才开始全麻诱导。插管完毕后，麻醉团队应立即通知产科团队尽快手术分娩出胎儿。在使用诱导药物的时候，尽量避免使用阿片类制剂，包括最短效的瑞芬太尼【13】。
　　另一个事关全麻安全、需要产科和麻醉科合作的是产程中的饮食饮水控制问题。历史上已经反复证实，避免不必要的全麻气道插管(孕产妇困难气道发生率高于普通人群17倍)、减少误吸与降低孕产妇死亡率密切相关【14,15】。尽管普通产妇人群中，脐带脱垂、无椎管内分娩镇痛、饱胃、困难气道叠加在一起的概率很低，但实行普通产妇禁食不禁水、高危人群禁食禁饮、超前镇痛，可显著提高产房中的安全性。
　　有关于全麻药物和操作的详细内容，以及禁食禁饮的内容不是本篇讨论范畴，请参阅《“中国行”现代产房教程》一书中相关章节的内容【7】。
　　六、局部麻醉
　　尽管还有地方在剖宫产时使用局部麻醉这种麻醉方式，但是这已经是现代医学中非常罕见的个例。西方医学界，只在不能插管、不能通气、不能实施全麻的情况下，才使用这一麻醉方法。
　　无论选择哪种麻醉方法，胎儿娩出前，应保持子宫左倾位置，以防下腔静脉受压。在麻醉药物对血液动力学直接或间接的影响下，仰卧位低血压综合征发生率会明显增加。麻醉过程中的静脉同时扩容以及剖宫产术中使用麻黄碱和苯肾上腺素静脉注射，以保证胎儿娩出前胎盘血液灌注是非常重要的临床工作目标。
　　在产科领域衡量一项临床介入的好坏，需要临床研究证据，需要对包括是否符合手术麻醉的要求和持续时间、母亲并发症和死亡率、新生儿/胎儿的各项指标、患者恢复时间、总体医疗费用多少(越少越好)、病人满意度等数据进行综合考量。无论全麻还是椎管内、腰麻还是硬膜外、腰麻还是腰硬联合等等都无一例外。对剖宫产麻醉的选择是权衡利弊的一个过程。虽然全身麻醉不是一个首选方法，但在椎管内麻醉禁忌或反复尝试椎管内麻醉失败的情况下，利弊的天平会出现不同的倾斜，因而上述的各种麻醉方法也有其存在的理由。
　　参考资料
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　　2 Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, Azad T, Shah N, Semrau K, Berry WR, Gawande AA, Haynes AB. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. JAMA. ):2263-70.
　　3 Hawkins JL. Excess in moderation: general anesthesia for cesarean delivery. Anesthesia & Analgesia. ):1175-7.
　　4 Chien LN, Lin HC, Shao YH, Chiou ST, Chiou HY. Risk of autism associated with general anesthesia during cesarean delivery: a population-based birth-cohort analysis. Journal of autism and developmental disorders. ):932-42.
　　5 Apfelbaum JL, Hawkins JL, Agarkar M, Bucklin BA, Connis RT, Gambling DR, Mhyre J, Nickinovich DG, Sherman H, Tsen LC, Yaghmour EA. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. C31.
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　　10 American College of Obstetricians and Gynecologists. Pain relief during labor. ACOG Committee Opinion No. 295. J ObstetGynecol, ):213-214.
　　11 Petropoulos G, Siristatidis C, Salamalekis E, Creatsas G. Spinal and epidural versus general anesthesia for elective cesarean section at term: effect on the acidCbase status of the mother and newborn. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. ):260-6.
　　12 Algert CS, Bowen JR, Giles WB, Knoblanche GE, Lain SJ, Roberts CL. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study. BMC medicine. ):1.
　　13 Kee WD, Khaw KS, Ma KC, Wong AS, Lee BB, Ng FF. Maternal and neonatal effects of Remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery a randomized, double-blind, controlled trial. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. ):14-20.
　　14 Biro P. Difficult intubation in pregnancy. Current Opinion in Anesthesiology. ):249-54.
　　15 Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: . Obstetrics & Gynecology. ):69-74.
　　中文引用｜胡灵群，刘宇燕. 产科须知：剖宫产哪种麻醉方法最好？【J】 NPLD-GHI. 2016 Dec 21; 3(12):21
　　英文引用｜Hu LQ，Liu YY. Obstetric aspects of anesthesia for cesarean delivery. J NPLD-GHI. 2016 Dec 21; 3(12):21
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1、ASA4级： 有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。
2、基础麻醉：应用全麻药使病人入睡但麻醉程度尚不足以施行手术或有创操作，称为基础麻醉。
3、全麻诱导：无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，这一过程称为全麻的诱导。
5、神经阻滞：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。
6、异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为节段9、双相性呼吸抑制：术中使用麻醉性镇痛药后，术终作用消失，但回病房后30～45min有可能再现呼吸抑制。
10、Apgar评分：系用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断，0～3分为重度窒息，4～6分为轻度窒息，7～10分为正常。
1、气管插管：是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。
2、高血压：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，诊断为高血压。
4、颅内压：指颅内的脑脊液压力，正常人水平侧卧位身体松弛状态下脑穿刺测得的脑脊液压力，正常值70～200mmH2O。 6、吸入麻醉：麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致不感到周少。
10、硬膜外间隙阻滞：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹的阻滞方法。
1、预充氧：在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前的几分钟内，持续吸入纯氧能显著延长呼吸停止到出现低氧血症的时间，这是麻醉诱导和插管不可省略的、最重要的步骤，称为“预充氧” 2、插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入导管，单纯的插管困难仍可进行面罩通气，因而不至于发生缺氧。
4、局麻药毒性反应：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应。
5、急性呼吸窘迫综合征：是由多种病因导致的以呼吸困难、低伏，听诊双肺可听到有清晰的肺
泡呼吸音4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。
★预防全脊麻的措施包括哪些？
答：1、预防穿破硬膜，措施见前述；2、强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察5~10分钟有无脊麻表现3、改变体位后若需再次注药，还应再次注入试验剂量，首次实验剂量不应大于3ml。
★根据高血压病人的特点，麻醉时应注意哪些问题？
答：1、对于病人的病情应该作详细的评估2、应认真进行麻醉前准备3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静4、麻醉管理比③消除或减弱不良反射（1分）
④缓解术前疼痛。（1分）总的目的使麻醉过程更加平稳（1分）。
★复合麻醉的应用原则有哪些？
答：1、合理选择麻醉药物和剂量。（1分）2、优化用药方案。（1分）3、准确判断麻醉深度。（0.5分）4、加强麻醉期间的管理。（0.5分）5、坚持个体化用药的原则。（1分）6、不同麻醉技术的联合应用（1分）
★简述影响腰麻阻滞平面调节的主要因素。
答：主要因素有：①穿刺部位；（1分）②病人体位、局麻药比重与容积（2分）；③注药速度；（1分）④穿刺针斜口方向（1分）
★如何判断穿刺针已进入硬膜外间隙？
答：①穿刺针到达黄韧带后，阻力突然消失；②负压现象;③无退，踝反射异常表示骶神经受压；⑧其它：中央型椎间盘突出压迫马尾神经者，马鞍区有感觉消失或减退。
★神经根型颈椎病的主要症状是什么？
答：主要症状为：一侧颈、肩上肢反复发作的疼痛、麻木，常因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。仰头、咳嗽时加重，手指麻木，活动不灵活，精细动作困难，可有受累神经支配区的肌肉萎缩。 ★简述异丙酚静脉麻醉的适应证有哪些？
答：①静脉诱导；②全凭静脉麻醉；③用于门诊短小手术的麻醉。
★简述ＣＶＰ的并发症？
答：感染；出血和血肿；其他：气栓、血栓、气胸血胸、心包填塞和神经损害等。
★简述控制性降压的并发症有哪些？
答：①脑栓塞与脑缺氧；②冠状性，骶神经支配的区域，甚至低腰部神经功能仍保持正常。 7、呼吸抑制：是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下、PaCO2升高。
8、CVP 中心静脉压：是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，正常值为5~12cmH2O。
9、眼心反射： 是一种三叉神经-迷走神经反射，表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。
10、门脉高压症：门静脉压力超过25cmH2O（2.45kPa）时可表现出一系列临床症状，称门脉高压症。
1、ASA5级：病情危重、频临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。
2、甲颏距离：指头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。
3、复合麻醉：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物。
4、联合麻醉：指在同一麻醉过程中同时或 先后采用两种或两种以上的麻醉技术。
5、喉痉挛：呼吸道的保护性反射声门闭合反射过度亢进的表现，是麻醉的严重并发症之一，临床表现为吸气性呼吸困难。 6、术中知晓：是指病人在术后能回忆起术中所发生的事，并能告知有无疼痛情况。
7、大量输血：通常为24小时内输入一倍或以上的全身血容量；3小时内输入50%全身血容量和需要输血&150ml/min。
8、体外循环：又称心肺转流术，其基本原理是将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出一氧化碳，再将氧合后的血液经人工心脏泵入体内动脉系统。
9、高危妊娠：妊娠期某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠。 10、阻塞性呼吸睡眠呼吸暂停综合征：是以睡眠时上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（中止10秒以上）为特征的症候群。
3、蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法。
4、静吸复合麻醉：是指将静脉全身麻醉与吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻醉过程。 5、控制性降压：对某些特殊手术，为了减少手术野出血，给手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压，并视具体情况控制降压的程度和作用的时间，这一技术称为控制性降压。
6、静脉麻醉：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。 7、高血压危象：指收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状情。
8、反常呼吸：剖胸后，剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸完全相反。 身疼痛。
7、糖尿病：是由于绝对或相对性胰岛素分泌不足引起的代谢性内分泌疾病，可分原发和继发两类。
8、纵隔摆动：开胸后，纵隔随着呼吸运动而来回摆动称为纵隔摆动。
9、肌松药：是骨骼肌肌肉松弛药的简称，它能暂时干扰正常的神经肌肉兴奋传导，从而使骨骼肌松弛，用于全麻诱导时用于气管插管和术中保持良好肌松。 10、局部麻醉：是指将局麻药暂时的阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。
1. 气管内插管：通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内
2. TIVA（total intravenous anesthesia）：全凭静脉麻醉是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法。
2MAC：肺泡最小有效浓度，是指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内达到50％的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。
3. 阻滞平面：是皮肤感觉消失的界限
4. 苏醒延迟： 凡术后超过30min呼唤不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应.，即视为苏醒延迟。
1、排尿困难：包括排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等，由膀胱以下尿路梗阻所致。
2、全脊麻：行硬膜外神经阻滞或颈部神经阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，将超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，产生异常广泛的阻滞称为全脊髓麻醉 3、休克：是由多种病因(如创伤、感染、失血、过敏等)造成组织有效流量减少的急性微循环障碍，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。
4、PEEP：是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。
5、甲状腺功能亢进症（简称甲亢）：是指甲状腺本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。
6、PCWP：肺小动脉楔压。在肺小动脉的楔入部位所测的压力。
7、代谢性脑病：是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱导致CNS抑制，但需与麻醉药的残余效应加以区别。
8、创伤后机体反应：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。
1、溶血性疾病：骨髓有相当于正常造血能力6~8倍的代偿潜力,所以发生溶血而骨髓能代偿时,可以不出现贫血称为溶血性疾病
2、尿急：有尿意迫不及待地要排尿而难以自控，但尿量却很氧血症、肺顺应性降低、透明膜麻醉选择更为重要5、注意及时形成等肺部病理改变为特点的输血、输液，维持内环境稳定等一种急性进行性呼吸衰竭，死亡则与一般手术麻醉相同。
★妇科手术麻醉的特点是什1、ASA3级：指有严重系统性么？
疾病，重要器官功能受损，但仍答：1、为便于盆腔深部和阴道在代偿范围内。行动受限，但未手术的操作，要求麻醉有充分的丧失工作能力。施行麻醉和手术镇痛和肌肉松弛2妇科病人以有一定的顾虑和风险。
中老年为多，常并存有高血压，3、气管插管困难：指一个经过冠心病，糖尿病，慢性阻塞性肺正规训练的麻醉医师使用常规病或继发贫血，低蛋白血症，电喉镜正确地进行气管插管时，插解质紊乱等情况，麻醉前应予以管时间超过10分钟或经三次尝治疗和纠正3、妇科麻醉除宫外试仍不能成功。
孕，卵巢囊肿扭转，会阴部外伤，5、支气管插管：是通过口腔或子宫穿孔外，多属于择期手术，鼻孔经喉把特制的气管导管插麻醉手术前应做好充分的准备。 入单侧支气管即称支气管插管。 ★简述甲亢危象常见的诱因有6体温过低：指围术期体温低于哪些？
36摄氏度。 答：①精神紧张；②创伤；③手低血压：是指血压降低幅度超过术刺激；④急性感染；⑤麻醉等。 麻醉前20%或收缩压降低达★简述颅内高压时，降低颅内压80mmHg。
的措施有哪些？
7恶性高热：它不是通常麻醉中答：①处理原发病；②利尿剂的发生的单纯体温升高，是指由某应用；③皮质激素的应用；④术些麻醉药激发的全身肌肉强烈中过度通气；⑤降低静脉压；⑥收缩，并发体温急剧上升及进行脑血管收缩药的应用；⑦降低脑性循环衰竭的代谢亢进危象。 温；⑧减少脑脊液容量；⑨手术少尿：如果术中成人尿量减压。
0.5mlM(kg?h)，小儿0.8mlM★简述异丙酚静脉麻醉的适应(kg?h)即视为少尿。
证有哪些？
★简述胸科手术麻醉的基本要答：①静脉诱导；②全凭静脉麻求有哪些？
醉；③用于门诊短小手术的麻答：1、消除或减轻纵隔摆动与醉。
反常呼吸2、避免肺内物质的扩★简述耳鼻喉科手术麻醉的特散3、保持PaO2和PaCO2于基点有哪些？ 本正常水平4、减轻循环障碍5、答：①麻醉与手术医师共同合用保持体温。
一气道；②病变累及气道影响气★简述颅脑手术麻醉的注意事道通畅；③诱发心律失常；④中项有哪些？
耳压力改变。
答：1、调控颅内压2、选择合★简述硬脊膜外阻滞的并发症适的呼吸方式3、控制性低血压有哪些？
和低温技术的应用4、特殊体位答：①穿破硬膜；②穿刺针或导5、输血输液6、加强麻醉期间管误入血管；③空气栓塞；④穿监测。
破胸膜；⑤导管折断；⑥全脊麻；★简述严重创伤病人监测项目⑦异常广泛阻滞；⑧脊神经根或有哪些？ 脊髓损伤；⑨硬膜外血肿；⑩感答：1、脉率与动脉压2、尿量3、染。
中心静脉压与肺毛细血管楔压★简述糖尿病手术前准备的基4、体温监测 严重休克初期5、本原则有哪些？
血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、答：①积极治疗糖尿病；②控制动脉血气。
并发症；③改善全身情况；④提★简述肾移植术麻醉药的选择高病人对麻醉手术的耐受能力。 原则是什么？
★简述复合麻醉的应用原则。 答：1、药物的代谢和排汇不在答：①合理选择药物；②优化复肾脏或不主要依赖肾脏；2、无合用药；③准确判断麻醉深度；肾毒性3、药物作用时间短。 ④加强麻醉期间管理；⑤坚持个★硬膜外麻醉施行腹腔镜手术体化原则。
时，发生严重呼吸抑制的原因有★简述气管内插管的适应症。 哪些？
答：①适应于全身麻醉；②适应答：1、麻醉阻滞平面过高时，于呼吸困难的治疗；③适应于心抑制辅助呼吸肌作用，干扰循环肺复苏等。
稳定2、术中辅助麻醉性镇痛药★简述蛛网膜下隙阻滞的并发剂量较大时，抑制气道保护性反症有哪些？
射，加重高二氧化碳血症3、人答：①头痛；②尿潴留；③神经工气腹使腹内压上升，膈肌上并发症。
移，加重对呼吸的抑制。
★简述吸入麻醉药的临床评价★简述麻醉前检诊的目的是什有哪些？
答：①可控性；②麻醉强度；③答：1、完善术前准备并制定合对心血管系统的抑制作用；④对适的麻醉方案2、指导病人配合呼吸的影响；⑤对运动终板的应麻醉，回答有关问题，解除病人用；⑥对颅内压和EEG的影响。 的焦虑和恐惧，取得病人的同意★ 气管插管即时并发症？ 和信任3、根据病人的具体情况，答：牙齿口腔软组织损伤 （1就麻醉和手术的风险以及如何分）高血压心律失常（1分）颅配合与手术医师取得共识。 内压升高 （1分）误入食道 （1★简述导管进入气管内的确诊分）误吸 （1分） 方法有哪些？
★麻醉前用药的目的？
答：1、直视下导管进入声门2、答：①使病人情绪安定、合作、压胸部时，导管口有气流3、人减少恐惧，消除紧张、焦虑，产工通气时，可见双侧胸廓对称起
生必要的遗忘；（1分）②减少某些麻醉药的副作用；（1分）脑脊液流出。
★肌松药的分类
各举一例 答：去极化 非去极化 琥珀胆碱 维库溴铵.
★ ASA标准分级？
答：a器官系统功能正常手术麻醉耐受好
b器官系统功能轻度病变 代偿健全 手术麻醉可以耐受
c器官系统功能严重受损仍在代偿范围内手术麻醉有风险
d 器官系统功能严重病变代偿不全手术麻醉耐受差风险很大
e病情危重濒临死亡手术麻醉异常危险
★创伤病人麻醉诱导，为防止误吸可采取哪些措施？
答：①预先放置粗胃管吸引,②预先诱发呕吐,③预先使用H2受体阻滞剂,④表面麻醉清醒气管插管,⑤压迫环状软骨法. ★糖尿病诊断标准是什么？ 答：糖尿病症状（1分）＋任一时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/l（1分）或空腹血糖≥7.0mmol/l（1分）或OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/l（1分），无症状者需次日重复一次（1分）。
★半月神经节阻滞可能出现的并发症是什么? 1）脑神经炎 经神经节窦注入的乙醇，由三叉神经池通过三叉神经孔达到颅后部引起其它脑神经如眼神经、滑车神经、面神经麻痹。 2）血压升高 穿刺针进入卵圆孔可引起剧痛，使病人血压升高。 3）脑膜炎
因感染引起，应注意穿刺用具的消毒和无菌操作。 4）角膜溃疡及角膜炎，角膜失去感觉，易损伤形成角膜溃疡。 ★简述耳鼻喉科手术麻醉的特点有哪些？ 答：①麻醉与手术医师共同合用一气道；②病变累及气道影响气道通畅；③诱发心律失常；④中耳压力改变。
★简述硬脊膜外阻滞的并发症有哪些？
答：①穿破硬膜；②穿刺针或导管误入血管；③空气栓塞；④穿破胸膜；⑤导管折断；⑥全脊麻；⑦异常广泛阻滞；⑧脊神经根或脊髓损伤；⑨硬膜外血肿；⑩感染。
★急性呼吸衰竭的呼吸支持疗法有哪些？ 答：（1）保持气道通畅
（3）机械通气
★简答有机磷农药中毒的机理？
有机磷农药进入体后，其磷酸根迅速与血液和神经系统的胆碱酯酶活性中心相结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的能力，导致胆碱能神经原突触间隙乙酰胆碱蓄积，发生胆碱能神经系统机能亢进的临床表现。
★腰椎间盘突出症的体征有哪些？ 答：①突出间隙的棘上韧带有压痛；②一侧椎旁肌痉挛，脊柱有侧凸；③椎旁叩击征阳性；④俯卧时，沿坐骨神经行程有压痛；⑤直腿抬高试验和加强试验阳性；⑥感觉、运动和腱反射改变；⑦早期为痛觉过敏，稍后为减
动脉供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心跳骤停；③肾功能不全，无尿、少尿；④血管栓塞，可见于各部位血管栓塞；⑤降压后反应性出血，手术部位出血；⑥持续性低血压，休克；⑦嗜睡、苏醒延迟等。
★简述严重创伤病人的麻醉特点？
答：1、对麻醉药物耐受性差； 2、难以配合麻醉；
3、难以避免呕吐误吸；
4、麻醉药作用时间明显延长； 5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒；
6、常需支待循环功能。
★简述吸入麻醉药的临床评价有哪些？
答：①可控性；②麻醉强度；③对心血管系统的抑制作用；④对呼吸的影响；⑤对运动终板的应用；⑥对颅内压和EEG的影响。 ★试述麻醉、手术期间病人的基本监测内容
答：1循环功能监测 1）血压（BP）
2）脉搏（P）
3）心电图（ECG） 2呼吸功能监测
1）吸入氧分量（FIO2）
2）.脉搏氧饱和度（SpO2）
3）.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）
4）.呼吸频率
5）.潮气量
6）.每分通气量 7）吸呼比
8）气道压及峰值压 3其他监测 1）尿量
灾害医学（DM） 主要指自然灾害导致的医学问题。迅速有效地救治众多的伤病员是灾害医学的基本内容。灾害医学是急诊医学中的特定内容，涉及组织领导，通讯，交通，医疗救护，卫生防疫和后勤支持等多项任务。 2肠内营养EN 或称经肠内营养，是经胃肠道以口服或管饲补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养最符合生理最经济的措施。
3氧中毒 在不适当的高压下吸氧或长时间高浓度吸氧也可造成人体组织和功能上的损害。 4休克 是由多种病因造成组织有效血流量减少的急性微循环障碍，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征
5脑死亡 包括脑干在内的全部脑功能不可逆性停止。全脑功能停止的表现包括：1意识丧失2脑干反射消失3脑电活动停止4呼吸停止
6肺顺应性CL指单位经肺压改变时引起的肺容量变化。又分为静态肺顺应性和动态肺顺应性。 7大量输血 指紧急输血量超过病人血容量的1.5倍以上，或1小时内输血量相当于病人血容量的1/2，常伴有因稀释性血小板减少及纤溶等所致的出血倾向。
8ALI ARDS 急性肺损伤ALI
急性呼吸窘迫综合征ARDS是指由各种非心源性原因所导致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征，表现为急性进行性加重的呼吸困难，难治性低氧血症和肺水肿。重度ALI即为ARDS 9颅内高压 颅内压持续超过15mmHg称为颅内高压。分为四级 正常颅内压《15mmHg 轻度升高15～20 中度20～40 重度》40
10SvO2混合静脉血氧饱和度 是反映由心排出量，动脉血氧饱和度，血红蛋白量决定的氧供与氧耗之间平衡关系的指标，氧供减少或氧耗增加都将导致SvO2下降。正常值为65%～75% 11低温治疗 是指用人工方法使体温降低达到正常温度以下的一种医疗措施，以求达到降低机体代谢，保持或延缓机体细胞活力的目的。分为3级：1一般低4.需要接受大量,快速输血补液的病人
穿刺并发症:1.感染 2.出血和血肿
3.其他如气栓,血栓,气胸,血胸,心包压塞和神经损伤
★ 颅内压监测方法判断测定方法:1.脑室内测压 2.硬膜外内测压 3.脑组织压 监测的判断:
正常颅内压&15mmHg 轻度升高15一20mmHg 中度升高20一40mmHg 重度升高&40mmHg
20mmHg为需要降颅压治疗的临界值
★ 麻醉过程出现心梗的处理: 木前用药:1.苯二氮卓类药镇静2.镇痛药吗啡,哌替啶类剂量不宜过多3.颠茄类药物:不宜用阿托品改用东莨菪碱,防止心动过速4.β 受体阻滞剂5.硝酸酯类 通畅，其中最重要的措施是吸除分泌物b防止感染c注意监测指标变化
★患者28岁，女性，体重53 kg，因宫外孕破裂失血需急诊手术。术前检查：患者面色苍白，神志淡漠，反应迟钝，脉搏153次/min，血压76/45mmHg。实验室检查：Hb：55g/L，Hct：18%。 1、你认为该患者的最主要的临床诊断是什么并简述理由？(4分)
2、如该患者立即手术，试述麻醉的处理重点、首选麻醉方法以及你想采用的麻醉药物？(6分)
1、答：最主要的临床诊断是：宫外孕破裂出血并失血性休克(低血容量性休克)。理由是：（1）有引起失血性休克的直接因素(宫外孕破裂失血)；（2）体征：面色苍白，神志淡漠，反应迟钝，肝、肾功及血糖检查等（1分）。 2、ASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（5分）该病人的ASA为1级（1分）。 3、该病人的麻醉前准备方案（1）麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻都可；（1分）（2）麻醉设备：生命体征监测仪和麻醉机。（1分） 4、选择T8~9（0.5分）或T9~10（0.5分）。
5、从皮肤到硬膜外腔的解剖层次为：皮肤（1分）、棘上韧带（1分）、棘间韧带（1分）、黄韧带（1分）
术前查体：生命体征正常，脊柱无畸形。过去史：无特殊。实验室检查：暂缺。
（1）你认为择期手术病人术前应该完成哪些常规准备和检查？(3分)
（2）简述ASA分级标准，你认为该病人的ASA分级？(5分) （3）请你为该病人的制定麻醉方案（包括麻醉方法、麻醉设备等）(2分)
（4）如果选用硬膜外麻醉，哪些间隙作为穿刺点较恰当？（1分)
（5）从皮肤到硬膜外腔的应经过哪些解剖层次？(4分)
答：１、择期手术常规术前准备应该完成8~12小时的禁食禁饮，局部麻醉还包括局麻药皮试。（1分）常规术前检查包括三大常规、ECG、胸片或胸透、肝、肾功及血糖检查等（1分）。 5、本病案为我们提供下列哪些经验教训（ABCE
） A、只有小手术，没有小麻醉 B、任何手术都必须准备好麻醉抢救设备
C、麻醉医生术中必须严密观察病人
D、麻醉监护仪数据可反映病人安危，是否观察病人并非重要 E、椎管内麻醉既可抑制循环，也可抑制呼吸
1、阿曲库铵的代谢和排泄不依赖于肝、肾功能，主要通过非酶性的化学分解，称之为Hofmann消除。
2、临床上常将两种或两种以上的麻醉药复合应用，称为复合麻醉，或将不同的麻醉方法联合应用，称为联合麻醉。
3、过去将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者概称为慢性阻塞性肺病。
温 将体温降至32～28 2中度低温 28～20 3深低温小于20 12氧合指数:正常值430一56mmHg
&=300提示有肺的弥散功能障碍,病人存在急性肺损伤;&=200提示发生急性呼吸窘迫综合征。ARDS患者低氧血症的主要原因是分流。 简答
★DIC病因与诊断
病因1感染 细菌感染是最常见的原因2病理产科 如羊水栓塞，先兆性子痫，妊娠高血压综合征等3外科手术和创伤 如大面积烧伤颅脑外伤等4恶性肿瘤 如前列腺癌，乳腺癌等5其他 溶血反应 低氧血症等 诊断标准: 1.临表:
(1).存在易引起DIC的原发病 (2)有两项以上临床表现:1.多发性出血倾向2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3.多发性微血管栓塞的症状和体征 2.实验室检查:下列主要诊断指标三项以上异常
(1)血小板计数低于100x10^9/L或进行性下降或有下述两项以上血浆血小板活化产物增高:1.β 血小板球蛋白2.PF4 3.TxB2 4.颗粒膜蛋白140
(2)血浆Fg&1.5/L或进行性下降或超过4g/L
(3)3p试验阳性或血浆FDP&20mg/L,或D-D水平升高 (4)PT缩短或延长3s以上或呈动态变化
(5)纤溶酶原含量及活性降低 (6)AT-III含量及活性降低
(7)血浆FVIII:C活性低于50% 3.疑难病例应有下列一项以上异常1.因子VIII:c降低,vWF:Ag升高,因子vIII:C/vwF:Ag比值降低2.血浆凝血酶-抗凝血酶复合物浓度升高或F1+2水平升高3.血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物浓度升高4.血(尿)纤维蛋白肽A水平增高
★ ARDS病因诊断:
病因:可原发于肺自身或源于肺外器官,其中以急性坏死性胰腺炎,大量输血,胃内容物误吸,胸腹部外伤和多发性骨折为高危因素,内科ARDS常见原因是慢性肺部疾病继发感染性肺炎所致者为多见;外科ARDS以创伤,烧伤和腹腔感染所致者为多见。 诊断:在ALI诊断标准的基础上,PaO2/FiO2&=200mmHg ★ 急性肾衰少尿期的并发症: 1.酸碱平衡紊乱:常为代谢性酸中毒
2.水中毒和钠潴留 3.高钾血症
4.高磷血症和低钙血症 5.高镁血症
6.尿毒症症状:(1)胃肠道症状:食欲减退,呕吐腹泻,应激性溃疡及胃肠道出血(2)心血管症状:高血压及心力衰竭(3)神经精神症状:嗜睡,神态混乱,焦虑不安,强直性痉孪(4)血液系统:正细胞正色素性贫血(5)感染
★ 中心静脉压适应证及穿刺并发症
适应证:1.严重创伤,各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人 2.各类大中手术,尤其是心血管,颅脑和腹部的大手术
3.需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人
麻醉药物:肌松药宜选维库溴铵脉搏加快，脉压差缩小，休克指
等对心血管影响小的
★人的基本监测内容 药物治疗:1.硝酸酯类2.抗血小2、答：麻醉处理重点是在迅速答：1循环功能监测 板治疗3.抗凝治疗4.β受体阻滞补充血容量量的同时实施麻醉，1）血压（BP） 剂5.血管紧张素转换酶抑制剂如无血源可快速补充醋酸复方
2）脉搏（P）
6.钙通道阻滞剂7.洋地黄制剂8.电解质溶液（勃脉为A）或乳酸
3）心电图（ECG） 葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴这林格溶液或血浆代用品。宫外孕2呼吸功能监测
9.溶栓治疗
休克病人麻醉，首选全身麻醉， 1）吸入氧分量（FIO2） ★ 急性肝衰的临床表现:
或紧急情况下可行局部浸润加 2）.脉搏氧饱和度（SpO2） 1.黄疸2.腹水3.神经精神障碍4.静脉复合麻醉；用对心血管抑制 3）.呼气末二氧化碳分压出血 较轻的依托咪酯、芬太尼、琥珀（PETCO2）
胆碱、瑞芬太尼等。
4）.呼吸频率 ★ 大量输血的好处与坏处:
5）.潮气量 并发症:1.凝血功能障碍2.低温★患者女性，38岁。在连续硬 6）.每分通气量 3.枸椽酸钠中毒和低血钙4.高血膜外麻醉下行阑尾切除术，麻醉7）吸呼比
钾5.微血栓和呼吸功能不全6.效果满意，心电图监测示HR708）气道压及峰值压 酸碱平衡失调7.血管活性物质次/分。术中手术医生突然发现3其他监测 释放8.单核吞噬细胞障碍9.蛋手术野“血色发暗”，并立即告1）尿量 白变性10.携氧功能障碍11.感染,知麻醉医师。请根据以上病案资
黄疸及输血后肝炎12.血型交配料对以下问题进行病情判断和★ 患者30岁，女性，体重50 kg，困难 处理。
因宫外孕破裂失血需急诊手术。
1、你认为“血色发暗”的原因术前检查：患者面色苍白，神志★ 心脏骤停的病因和诊断: 是什么？首要的处理措施是什淡漠，反应迟钝，脉搏126次病因:1.心肌收缩力减弱2.冠脉么？（ 4分）
/min，血压85/63mmHg。实验室血流量减少3.血流动力学的剧2、你认为全脊麻和异常广泛阻检查：Hb：70g/L，Hct：25%。 烈改变4.心律失常
滞有何不同？（ 6分）
考试内容：请问：
成人心搏骤停的最常见原因是答：1、血色发暗的原因是呼吸1、患者术前是否存在休克？为心肌梗死时并发的心室颤动,对抑制；首要的处理措施是面罩给何种类型休克？请提出你的诊儿童主要原因为各种原因引起氧辅助/控制呼吸。
断依据。(7分)
的低氧如溺水 2、全脊麻是指行硬膜外穿刺时，2、请你提出手术时机(是否等休诊断:1?对无反应无呼吸的病人穿刺针或硬膜外导管误入蛛网克纠正后再行手术)及麻醉方提供呼吸急救 膜下隙而未能及时发现，超过数案，麻醉诱导用药及麻醉维持用2.检查循环征象
倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，药的原则。(8分) (1)将耳朵贴近病人口部,观察,细可产生异常广泛阻滞。异常广泛1、患者术前存在,失血性休克(低听和感觉有无呼吸气流或咳嗽 阻滞：是指注入常规剂量局麻药血容量性休克)，诊断依据（1）(2)检查有无运动迹象
后，出现异常广泛的脊神经阻滞有引起失血性休克的直接因素3.如无正常呼吸,咳嗽或运动,立现象，但并非是全脊麻，阻滞范(宫外孕破裂失血)；（2）体征：即开始胸部按压。 围虽广，但仍为节段性，骶神经面色苍白，神志淡漠，反应迟钝，
支配的区域，甚至低腰部神经功脉搏加快，脉压差缩小，休克指颅内压监测的金标准为脑室内能仍保持正常。 数大于1。
测压。(方法：脑室内测压，硬
2、手术时机：因为该休克必须膜外测压，脑组织压)
★1. 试述局麻药毒性反应的处通过手术止血才能纠正，因此，肺栓塞的金标准为血管造影 理原则。
必须立即手术，边手术边抗休克低渗 280～320高渗
答：1.立即停止给药；（4分） 治疗。麻醉方案：选用全麻气管★心脏电复律适应症:心房纤颤,2.保持呼吸道通畅：面罩给氧，内插管麻醉较为安全。麻醉诱导心房扑动，药物治疗无效伴有血气管内插管（3分）
用药：小剂量镇静药+镇痛药+流动力学不稳定的室性心动过3.轻度兴奋者，可静脉注射肌松药。麻醉维持用药：低浓度速，室上性心动过速。 diazepam 0.1- 0.2mg/kg，或吸入麻醉药+镇痛药+肌松药。
★正压通气对生理的影响 midazolam, 0.05-0.1mg/kg；（2
1对血流动力学的影响 分）
★患者25岁，女性，体重46 kg，正压通气使胸内压增高，限制静4. 惊厥：pentothal 1-2mg/kg，琥因宫外孕破裂失血需急诊手术。脉回流至右心,从而导致心排出珀胆碱1mg/kg；diazepam or 术前检查：患者面色苍白，神志量下降1）全身静脉回流下降2）midazolam（3分）
淡漠，反应迟钝，脉搏130次增加了右心室的后负荷3）降低5.维持循环血流动力学稳定（2/min，血压80/60mmHg。实验室左肺顺应性及影响前负荷（对分）
检查：Hb：60g/L，Hct：20%。 策：a谨慎补充液体维持合理的6.呼吸心跳骤停者应立即行心1、你认为患者术前是否休克？血容量及合适的前负荷bβ-肾上肺脑复苏（1分）
为何类型休克？诊断依据是什腺素激动药以保证足够的心肌★ 40岁男性病人，因患慢性胆么？(5分)
收缩力c应用血管扩张药或血管囊炎拟行胆囊切除术。既往史：2、该患者是否应立即手术？请收缩药使SVR保持正常水平） 除患有慢性胆囊炎外，未患过任谈谈你的麻醉方案，麻醉诱导用2对脏器功能的影响 正压通气何疾病，胜任本职工作。术前查药及麻醉维持用药的原则。(10对肾功能的影响主要是由于肾体：生命体征正常，脊柱无畸形。分)
灌注的减少，肾内血流的重新分过去史：无特殊。实验室检查：答：1、患者术前存在,失血性休布，导致肾小球滤过虑降低，钠无。 克(低血容量性休克)，诊断依据和水排泄减少，水钠潴留，尿量请问：
（1）有引起失血性休克的直接减少。胃、肠黏膜急性多发性溃（1）择期手术患者术前应该完因素(宫外孕破裂失血)；（2）体疡，胃肠道出血
成哪些常规准备和检查？(2分) 征：面色苍白，神志淡漠，反应3适应证和常规呼吸管理
（2）简述ASA分级标准，提出迟钝，脉搏加快，脉压差缩小，1）外科疾病及手术后呼吸支持该病人的ASA分级。(6分) 休克指数大于1。
2）术后呼吸功能支持及呼吸衰（3）请拟定该病人的麻醉前准2、手术时机：因为该休克必须竭的治疗3）气体交换障碍4）备方案（包括麻醉方法、麻醉设通过手术止血才能纠正，因此，呼吸肌活动障碍
备等。）(2分)
必须立即手术，边手术边抗休克常规呼吸管理：1）病人呼吸管（4）如果你选用硬膜外麻醉，治疗。麻醉方案：选用全麻气管理目标a SaO2和PaCO2正常；可选择哪些间隙作为穿刺内插管麻醉较为安全。麻醉诱导b病人安静，没有出汗和烦躁不点？)(1分)
用药：小剂量镇静药+镇痛药+安；c由完全机械通气和部分机（5）试述从皮肤到硬膜外腔的肌松药。麻醉维持用药：低浓度械通气，转变为自主呼吸；d血解剖层次。(4分)
吸入麻醉药+镇痛药+肌松药。
流动力学稳定
答：1、择期手术常规术前准备 2）在呼吸机应用过程中应注意应该完成8~12小时的禁食禁
建立通畅的呼吸道，必要时可行饮，局部麻醉还包括局麻药皮★50岁男性病人，因患胆囊结气管造口
试。（1分）常规术前检查包括石拟行胆囊切除术。既往史：除3）加强呼吸管理a保持呼吸道
三大常规、ECG、胸片或胸透、患有胆囊结石外，无其它疾病。
2、ASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（5分）该病人的ASA为1级（1分）。 3、该病人的麻醉前准备方案（1）麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻都可；（1分）（2）麻醉设备：生命体征监测仪和麻醉机。（1分） 4、选择T8~9（0.5分）或T9~10（0.5分）。
5、从皮肤到硬膜外腔的解剖层次为：皮肤（1分）、棘上韧带（1分）、棘间韧带（1分）、黄韧带（1分）
★患者女性，18岁，急性阑尾炎发作三天，血压130/80mmHg，拟行阑尾切除术。硬膜外给药后病人突然抽搐，诊断为局麻药毒性反应。试述局麻药毒性反应的处理原则。
答： 1.立即停止给药；（4分） 2.保持呼吸道通畅：面罩给氧，气管内插管（3分）
3.轻度兴奋者，可静脉注射diazepam 0.1- 0.2mg/kg，或midazolam, 0.05-0.1mg/kg；（2分）
4. 惊厥：pentothal 1-2mg/kg，琥珀胆碱1mg/kg；diazepam or midazolam（3分）
5.维持循环血流动力学稳定（2分）
6.呼吸心跳骤停者应立即行心肺脑复苏（1分）
患者男性，28岁。在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，麻醉效果满意，心电图监测示HR80次/分。术中手术医生突然发现手术野“血色发暗”，并立即告知麻醉医师。
请根据以上病案资料对以下问题进行病情判断和处理。
1、你认为“血色发暗”是由下列哪一项引起（
） A、呼吸抑制
B、严重低血压 C、局麻药中毒
D、手术野照明问题 E、全脊髓麻醉
2、首要的处理措施为下列哪一项（
A、胸外心脏按压 B、气管内插管 C、加快输液
D、面罩给氧辅助/控制呼吸 E、静注麻黄素
3、下列哪项处理措施最不恰当（
A、先观察，暂不处理 B、立即测量血压 C、静注阿托品 D、大声呼喊病人 E、面罩给氧辅助呼吸
4、如果术中麻醉效果完善，你也未与病人对话，且无ECG监测，手术医生突然说“创面不渗血”，应首先考虑（
） A、呼吸停止 B、心跳停搏 C、低血压
D、手术止血好 E、一切正常
4、Langeron提出了五项与面罩通气困难独立相关因素；如年龄大于55岁，体重指数26kg/m2等。
5、心房颤动麻醉前宜将心室率控制在80次/分钟左右，至少不应超过100次/分钟。
6、围手术期保证病人呼吸道通畅和有效通气至关重要，呼吸功能管理是麻醉医师的重要职责。 7、气管插管禁忌证主要有喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿。 8、临床评价吸入麻醉药主要从可控性、麻醉强度以及对循环和呼吸的影响等方面进行比较。 9、颈丛神经阻滞常用局麻药有0.25%布比卡因，一般不主张在局麻药液中加入肾上腺素。 10、临床上常将感觉阻滞平面超过胸4者称为高位脊麻，胸10平面以下称为低位脊麻。 11、硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是椎管内麻醉最严重的并发症。
12、丙泊酚具有作用时间短、作用恢复较快、麻醉深度容易控制等优点。
13、控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，适当的动脉血压对于脑循环尤其重要。 14、常用控制性降压方法为吸入麻醉药降压、血管扩张药降压。 15、氯胺酮是静脉麻醉药物中唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物。
1简单床旁测试病人肺功能的方法，包括屏气试验、吹气试验、吹火柴试验。
2、目前常用的肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵等。 3、对第III度房室传导阻滞的病人施行手术时应考虑安装起搏器，对心胸比值&0.7的病人应视作高危病人。
4、麻醉选择总的原则是在能满足手术要求的前提下尽量选择最为有利的麻醉方法和药物。 5、寰枕关节活动度是否影响头颈前倔后伸，对插管所需口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。
6、气管导管插入过深，会进入一侧主支气管，导管插入过浅，套囊位于咽部，容易造成脱管。 7、全麻诱导必须充分估计病人的耐受能力，谨慎从事，尽力预防可能发生的不良事件。
8、氯胺酮是目前临床所用的静脉全麻药中唯一可以产生较强镇痛作用的药物。
9、罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，麻醉效能与布比卡因相似，但毒性比布比卡因低。 10、将局麻药注射于手术区的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用，称为局部浸润麻醉。 11、硬膜外阻滞的常用局麻药有利多卡因、丁卡因、布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因。 12、静吸复合麻醉是指将静脉全身麻醉和吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻醉过程。
13、心率、心肌收缩力和心室内压是影响心肌耗氧量的三个主要因素。 14、成分输血的种类为红细胞制剂、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀物。 15、眼科手术的麻醉要注重维持眼内压稳定和防止眼球手术操
作时引起的眼心反射。 1、正常颅内压为70～
200mmH2O ,颅腔内容物由神经组织、脑脊液及血液三部分组成。
2、控制性降压时，低血压最大的危险在于脑血流不足和脑缺氧性损害。
3、全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。
4、眼科手术时，如出现眼心反射，应立即暂停手术，静脉注射阿托品0.007mg/kg，并适当加深吸入全麻，对眼部肌肉加用局部浸润麻醉。
5、肌松药在消退过程中，肌颤搐幅度由25%恢复到75%时，简称恢复指数，它反映肌颤搐恢复速率。
6、仰卧位低血压综合症临床表现为低血压、心动过速、虚脱、为非心源性高通透性肺水肿。 7、不同程度的黄疸是各种原因引起的麻醉后肝功能障碍所共有的体征。
8．近端小管重吸收的主要物质是氯化钠和碳酸氢根，另外，近端小管上皮细胞还向腔内分泌
9．雷诺综合征的病因是血管神经功能紊乱引起 10．麻醉性镇痛药的作用部位是神经中枢阿片受体。
1、麻醉学专业的任务和范围包括临床麻醉学、急救与复苏、危重病医学。
2、心律失常在麻醉前检诊中其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响。
3、嗜铬细胞瘤分泌过多的儿茶酚胺可引起一系列病理生理改晕厥。
7、腹腔镜手术麻醉选择原则是快速、短效、安全、能解除人工气腹的不适及恢复快。
8、高龄患者手术时应用阿片类镇痛药剂量宜减少50%。
9、麻醉前用药，常用的抗胆碱类药物有阿托品、东莨菪碱、胃长宁。 10、临床麻醉是麻醉学的主要内容，其任务是消除手术疼痛，为手术提供良好的手术条件和保证病人的安全。
1、臂丛神经主要由
脊神经组成。
2、复合麻醉是指同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌肉松弛等的麻醉方法。
3、先心按其病理生理分为非紫绀性先心和紫绀性先心两类。 4、椎管内麻醉的麻醉平面是指皮肤感觉消失的界限。
5、如病人正处于急性呼吸系统感染期间，一般可在感染得到充分控制 1～2 周后施行。
6、高血压危象是指收缩压高于250 mmHg且持续 1 min以上的高血压状况。
7、静脉麻醉方法可分为静脉基础麻醉、静脉诱导麻醉、静脉维持麻醉三类。
8、中心静脉压监测可选用的穿刺血管有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、腋静脉。 9、ASAⅤ级是指该患者病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 10、小儿麻醉期间，应监测血压、心电图、SpO2、体温、PETCO2。 1、正常颅内压为70～
200mmH2O ,颅腔内容物由神经组织、脑脊液及血液三部分组成。
2、控制性降压时，低血压最大的危险在于脑血流不足和脑缺氧性损害。
3、全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。
4、重型再障的中性粒细胞绝对值小于_0.5×109/L；血小板小于_20×109/L。
5、正常人铁剂吸收的部位是__十二指肠和空肠上段__。
6、血流动力学监测常用方法：有创和无创监测。
7、分钟肺泡通气量正常值为4.2L/min，它反映肺真正的气体交换量。
8、带状疱疹的病原体是水痘―带状疱疹病毒 。
9、手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，此间隙又称为第三间隙。
10、发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素。
1、仰卧位低血压综合症临床表现为低血压、心动过速、虚脱、晕厥。
2、腹腔镜手术麻醉选择原则是快速、短效、安全、能解除人工气腹的不1适及恢复快。
3、高龄患者手术时应用阿片类镇痛药剂量宜减少50%。
4、麻醉前用药，常用的抗胆碱类药物有阿托品、东莨菪碱、胃长宁。
5、临床麻醉是麻醉学的主要内容，其任务是消除手术疼痛，为手术提供良好的手术条件和保证病人的安全。
6、填空ARDS早期的病理特征
4、催眠药主要为巴比妥类药，这类药有镇静、催眠、抗惊厥的作用。
5、甲颏距离正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能窥喉困难。
6、在比重方面，最常用的蛛网膜下隙阻滞药液是重比重溶液。 7、全麻诱导使病人处于将其生命安全和内环境稳定完全依赖于麻醉医师来维护的状态。 8、蛛网膜下隙阻滞后可引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面密切相关，平面愈高，扰乱愈明显。
9、呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种 感染者，术后呼吸系统并发症的发生率可较无感染者高出4倍。 2、气道的评估主要目的是判断有无可导致气管插管困难或面罩通气困难的困难气道。
3、目前临床上反映左心功能的常用主要指标是心指数、左室射血分数、左室舒张末期压等。 4、对高血压病人首先应明确其为原发性高血压（高血压病）或继发性高血压（症状性高血压）。 5、麻醉性镇痛药有较强的镇痛作用，能提高痛阈，与全身麻醉药有协同作用。
6、利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管插入气管内，是最确切、迅速而普遍应用的方法。 7、全静脉麻醉是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法。
8、胸科手术病人的重点应放在改善肺功能或心肺功能方面。 9、颅内高压的典型症状是头痛、喷射性呕吐和视神经乳头水肿。
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