解磷注射液治疗有机磷农药中毒的应用分析--《临床合理用药杂志》2012年22期
解磷注射液治疗有机磷农药中毒的应用分析
【摘要】：正急性中毒专题研讨会上关于解磷注射液治疗有机磷农药中毒论文共9篇,现综合报道如下。1临床资料9篇论文中,解磷注射液治疗有机磷农药中毒288例,其中男103例,女185例;男:女=1:1.8;年龄10～66岁;中毒方式:口服中毒206例,皮肤接触中毒82例。引起中毒的农药有:敌敌畏、乐果、甲胺磷、对硫磷、苏化203、对氨硫磷、杀虫双、叶蝉散和敌百虫。以前4种中毒病例为多,中毒后症状以毒蕈碱样症状和(或)烟碱样症状为多见。重症者发生肺水肿26例,昏迷32例,呼吸衰竭64例,低血压32例。发生Q-T间
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R595.4【正文快照】：
急性中毒专题研讨会上关于解磷注射液治疗有机磷农药中毒论文共9篇,现综合报道如下。1临床资料9篇论文中,解磷注射液治疗有机磷农药中毒288例,其中男103例,女185例;男:女=1∶1.8;年龄10～66岁;中毒方式:口服中毒206例,皮肤接触中毒82例。引起中毒的农药有:敌敌畏、乐果、甲胺
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京公网安备74号急性有机磷农药中毒系列研究报告 2010年第8卷第12期 | 39康复网 | 医源世界
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急性有机磷农药中毒系列研究报告
来源：中华现代临床医学杂志 作者：杨
健1，陈高红1，张兴明1，王汉斌2
摘要: 有机磷农药。中毒。中国常用农药200余种，产量居世界第4位，农药污染损失占各种污染损失的第2位，达212亿人民币/年。中国年农药产量约140万吨，其中1/3为有机磷农药（OP）［1］。...
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【关键词】& 急性；有机磷农药；中毒；研究报告
［中图分类号］& R595.4&&&&&&& ［文献标识码］& A&&&&&&& ［文章编号］& 10）
&&& 农药中毒发病率高，主要危害青壮年，损失严重。据WHO统计，全球常用农药500多种，7000多个商品名称，年农药中毒>100万人次，其中约20万人死亡。中国常用农药200余种，产量居世界第4位，农药污染损失占各种污染损失的第2位，达212亿人民币/年。中国年农药产量约140万吨，其中1/3为有机磷农药（OP）［1］。在工作中，急性OP中毒（AOPP）常占农药中毒一半以上，居各种中毒之首，病死率10%～15%。尽管AOPP诊断容易，但临床救治特别是重症患者、伴有严重并（伴）发症者仍有许多困难［1～5］。因此，关于AOPP救治研究一直是人们关注的重要课题。
1& AOPP救治研究的理由
&&& 自1936年前后Schrader等发现有机磷化学结构的生物活性，并研制了八甲磷、特普及对硫磷后，不仅是在20世纪50年代OP在农业上得到广泛应用，至今OP仍是应用最普遍的农药和临床最常见的中毒品种之一。据不完全统计，全世界合成OP数百种，其中大量生产的约40种。由于取代基不同，各种OP毒性差异甚远，特别是高毒类毒性大，致死率很高。中国从2007年起停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、磷胺等高毒OP。但是AOPP不仅与OP毒性大小有关，而且也与服毒量等很多因素相关。即使中等毒类，接触剂量过大时其致死效应也可相应增加。当前，AOPP救治的基础与临床研究均有长足的进步（如20世纪50年代即开始使用解磷定，现多使用解磷注射液），但在救治工作中如AOPP反跳、阿托品化判断、阿托品中毒的识别、复合农药中毒等许多方面都还有待进一步研究。特别是重症AOPP，或有严重并（伴）发症的AOPP患者，病死率仍居高不下（如AOPP反跳病死率达26.7%～47.9%）［1～15］。有鉴于此，我们从1982年起开始对AOPP救治中相关问题进行了积极的探索，收到了较好的效果。
2& 本课题主要内容简介
&&& 本课题为AOPP诊治性研究，侧重于临床应用方面。据报告，国内AOPP病死率12.35%，本组为6.3%（13/206例）［9］。AOPP系列研究的主要内容如下。
2.1& 阿托品化的维持时间& 正确判断阿托品化和快速阿托品化，是成功抢救AOPP患者的关键之一。阿托品化的指征为：瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤干燥、肺部艏跎倩蛳А⑿穆试隹臁Ｇ逍鸦颊叩目诟墒前⑼衅坊娜非兄副辏≡甓前⑼衅坊桶⑼衅分卸镜牧俳缰副辍Ａ俅舱锒鲜保匦氤&假性阿托品化&：（1）服毒早期毒物吸收不多，而短期内静注大剂量阿托品即出现显著抗胆碱作用；（2）瞳孔扩大、心率增快及烦躁不安，可能是脑水肿的表现；（3）中毒后机体在应激状态下，交感-肾上腺系统紧张性增高。关于阿托品化的维持时间（h）和阿托品总疗程（d）意见不一，如有报告按轻、中、重度AOPP分别为24、～48和～72，5～7、～10和～15。根据206例的经验，我们主张8～12、～24和～48，3、～5和～8，且需注意AOPP品种和阿托品依赖现象；血胆减酯酶（ChE）正常不列入停用阿托品的指征［9］。
2.2& 生活性急性农药中毒的特点& 关于农药中毒的原因，大致可分为生活性和职业性两大类，其中职业性中毒现在已不常见。找准二者不同点，对AOPP防治及预后均有十分重要的意义。据508例流行病学分析，生活急性农药中毒中AOPP居第一位，口服途径为主，青壮年农村女性居多，复合农药也占一定比例［7］。另外，已禁止使用的农药（如毒鼠强、氟乙酰胺等）也有发生，值得注意。
2.3& AOPP死因分析& 积极寻找和阻断AOPP死因是提高AOPP患者生存率的关键。据1403例AOPP死亡患者综合分析，平均病死率12.35%，多为青壮年农村女性，AOPP并发症较多，且多数死于AOPP并发症。直接死因常见为呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿和猝死，诱（原）因包括服毒量大、就诊晚、病情笃危及处理不当等。15.38%系不当处理转诊延误，中度以下（本组死亡者入院时轻、中度占16.63%）AOPP也可引起死亡。因此，动态观察及正确诊治非常重要。及时治疗、彻底洗胃、正确使用肟类复能剂及阿托品类对抗剂，积极防治AOPP反跳及并发症，可有效降低AOPP病死率。其中及时彻底洗胃、快速阿托品化和早期足量使用复能剂尤为重要［11］。
2.4& 救治AOPP中非典型阿托品化的原因［6,12,14］& 如不能准确识别非典型阿托品化，常常导致阿托品剂量不足或阿托品中毒。在206例AOPP中，10.2%出现非典型阿托品化。关于非典型阿托品化的原因，主要有毒物不断被吸收、脑水肿（5%～10%）、酸中毒、阿托品化翻转现象（5/52例，占9.7%）、OP肠肝循环、输液种类不当（3.8%）、心脏受损、蒸气染毒或眼部OP污染、阿托品脱逸作用、昏迷、阿托品非中毒性等，其他如呼吸衰竭、肺水肿、上消化道出血、尿潴留及严重感染等并发症也可导致典型阿托品化表现缺失；血容量不足或休克使血流缓慢，组织中阿托品浓度相对较低，不能充分发挥抗胆碱作用；年老体弱者，对阿托品不敏感；老年人伴慢性肝肾疾病、严重、心脏传导阻滞及病态窦房结综合征等也可出现非典型阿托品化。另外，使用阿扑吗啡催吐后出现的嗜睡、面色苍白等不良反应，也可影响阿托品化的观察。目前，推广使用复方解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg及氯磷定400mg），可减少阿托品的用量；新型抗胆碱药戊乙喹醚主要作用于M1和M3受体，对患者的心脏影响较小。
2.5& 抢救AOPP时阿托品中毒的识别［3,8,12］& 已知阿托品过量中毒可致低渗血症、呼吸肌麻痹，与AOPP反跳混淆，形成精神后遗症基础，阿托品副作用影响治愈率等危害。早期临床医生抢救AOPP主张大剂量甚至&超大剂量&使用阿托品，但常导致阿托品中毒甚至因此而死亡。因此，正确应用阿托品类对抗剂和复能剂十分重要。阿托品的应用原则为早期、足量、反复使用，剂量先大后小；用药间隔先短后长；需增量要快，而撤药宜慢；直到满意控制症状或阿托品化后减量维持。阿托品中毒的原因包括：（1）误将非AOPP判为AOPP或 AOPP病情程度判断失误。（2）阿托品化判断失误，一味追求&大剂量&使用阿托品。（3）并用其他药物而阿托品未减量或将含阿托品的复合药（如解磷注射液）误为单纯肟类复能剂等。另外，诊断阿托品中毒时，应注意与AOPP反跳、阿托品化及AOPP类阿托品中毒表现相鉴别。一般而言，下述情况提示阿托品中毒：（1）高热。（2）瞳孔过分扩大，特别是达虹膜边缘者。（3）应用阿托品后症状一度好转尚未减量或延长给药时间，症状反而加重者。（4）应用阿托品过程中出现躁动，继续用药躁动停止、昏迷加深者。（5）原来双肺无异常现出现艋蚩┏鲅苑置谖镎摺＃6）心率逐渐变慢，呼吸由规则变为不规则，频率由快变慢者。（7）停用阿托品后症状改善者，如临床判断阿托品中毒困难，也可采用猫眼扩瞳试验或乙酰甲胆碱（10mg皮下注射）试验。
2.6& 与其他农药复合中毒（复合农药中毒）& &2种不同种类农药混配或复合剂称为复合（混合）农药。复合农药中毒，是当前农药中毒的一大特点。OP与其他农药混合中毒的救治，因其与混配农药的种类和成分不同，治疗也有很大差异。根据我们收治61例复合农药中毒的体会（其中25例为多杀菊酯中毒），多杀菊酯中毒患者临床表现较轻，主要采用碳酸氢钠液洗胃及其他对症治疗。阿托品化较单纯AOPP出现早，所需阿托品剂量小，大剂量阿托品易致阿托品中毒。紧急情况下，可用Contrathion0.2～0.4g肌注或静注解毒［1,13］。OP与非拟除虫菊酯类农药混合中毒的临床病例尚少，缺少经验。
2.7& 血清C-反应蛋白（SCRP）测定在AOPP救治中的价值& 本组162例中白细胞及中性粒细胞增多分别为60.5%和43.8%，加上AOPP所致的发热、神差等表现，临床有时难与感染鉴别。而SCRP在不伴细菌感染时多正常，伴有细菌感染时常升高，本组占33.9%（其中4例白细胞及中性粒细胞正常）。提示SCRP测定有助于白细胞及中性粒细胞增多的AOPP患者有无细菌感染的鉴别，和非白细胞及中性粒细胞增多AOPP患者细菌感染的发现，从而避免滥用抗生素及AOPP患者细菌感染的漏诊。另外，对AOPP并发胰腺炎的早期诊断也有裨益。SCRP测定简便可靠，且不受发热、贫血、白细胞升高、高球蛋白血症及妊娠等因素的影响，值得推广［15］。
2.8& AOPP反跳的诊治［1,3,11,12］
2.8.1& AOPP反跳的原因与诊断& 一般言之，在阿托品化>48h，病情显著好转后出现病情反复，重复使用阿托品等综合治疗有效，特别是在存在AOPP反跳原因的情况下，血ChE降低，AOPP反跳的诊断即可成立。诊断AOPP反跳时，应注意与AOPP中间综合征、迟发性周围神经病、阿托品中毒或剂量不足、阿托品依赖或脱逸作用、阿托品化翻转现象等鉴别。综合分析2839例AOPP患者，反跳平均发生率为8.7%，病死率26.7%～47.9%。本组206例中，反跳发生率为4.4%，病死率33.3%。关于AOPP反跳的原因，可能有：（1）毒物不断被吸收（34.6%）。（2）对抗剂使用不当，或剂量输注葡萄糖或辅酶A。（3）M受体上调。（4）迷走神经兴奋性过高或有机磷杂质的慢性毒作用。（5）再次服毒或复合农药中毒。（6）并发症如脑水肿、酸中毒、水电解质失衡、严重与心脏受损、支气管黏膜坏死脱落、肺水肿、呼吸衰竭、休克、上消化道出血等的影响。（7）其他如服毒量大、口服中毒途径、中等毒类、中毒抢救延迟、生理调节功能下降、肾功受损代谢障碍或肾小管重吸收增加等也易发生反跳。但轻度口服AOPP中毒、服毒量不大、抗毒剂用量足、治疗时间超过数天（特别是阿托品化程度重，维持时间长）、全血ChE活性维持在正常的50%～60%者，反跳的可能性极小。
2.8.2& AOPP反跳的预防& (1)口服中毒者彻底洗胃，离开中毒环境。(2)加用保护心、脑等重要脏器药物。(3)中度以上中毒应进行常规监护，动态观察，积极防治并（伴）发症。危重患者可输鲜血或换血，加用肾上腺糖皮质激素。(4)足够的阿托品化时间及其维持时间，快速阿托品化和早期足量使用复能剂，对降低反跳患者的病死率非常关键。关于阿托品化后的阿托品减量技巧，我们推荐&3-3-1&法：即先将阿托品剂量减半，间隔时间不变，连用3次；如病情稳定则剂量不变，间隔时间延长一倍，再连用3次；病情无反复时，间隔时间不变而剂量再减半；如此反复至维持量。如减量过程中出现病情反复，应立即恢复至减量前剂量或间隔时间。
2.8.3& AOPP反跳的治疗& AOPP反跳的根本原因是由于血ChE活性被抑制，乙酰胆碱在体内蓄积过多所致，且反跳是在患者ChE活性处于过低水平状态时发生的。因此，这类患者病情更加凶险。AOPP反跳一旦确诊，应迅速重新阿托品化，重者输鲜血或换血；猝死者立即进行心肺复苏，给予极化液，积极纠治并（伴）发症。活性碳在吸附OP的同时也可&吸附&抗毒剂，如不增加抗毒剂用量可能会使AOPP患者病情恶化甚至引发死亡。
&&& 临床观察证实，呼吸衰竭（61.5%）、肺水肿（9.5%）、脑水肿（13.5%）、心力衰竭（3.9%）及猝死（7.6%）为反跳的重要死亡原因。关于AOPP反跳治疗失败的因素，大致可能为：（1）对反跳先兆认识不足；观察不仔细，处理不及时（50%）；（2）中毒严重，病情过于迅猛；（3）阿托品剂量不足或中毒；（4）并发症纠治不当；（5）诱因去除不彻底等。
3& 研究经过
&&& 根据临床工作实际并结合国内外文献确定研究路径，我们于1982年开始对AOPP诊治，特别是AOPP反跳诊治、阿托品化问题（如阿托品化维持时间、非典型阿托品化的原因、抢救AOPP中阿托品中毒的识别）、与其他农药复合中毒救治、AOPP患者SCRP检测的价值及AOPP死因分析等方面的探索。1992年发表了生活性急性农药中毒的特点（附508例流行病学分析）［7］及抢救AOPP时阿托品中毒的识别206例经验［8］，1994年发表AOPP反跳防治、抢救AOPP中非典阿托品化的原因和AOPP206例阿托品化的维持时间探讨［9］，2002年在《中华内科杂志》［10］发表我国AOPP死亡1403例分析及AOPP反跳的诊断体会［11］，2006年后发表与其他农药复合中毒61例报告［13］及血清SCRP测定在162例AOPP中的应用价值［15］等文献。其间，本研究相关内容5次在中毒与急症会议上交流，编著出版了《农药中毒》一书（学术书刊出版社，1990年第一版），参编出版了《基层医生手册》（科学技术文献出版社，1993年）、《现代医学新进展》（四川科技出版社，1994）、《现代临床急危重症》（湖北科技出版社，1995年）等专著或大型参考书6部，其中，部分研究已获重庆市科委科技成果奖及潼南人民政府科技进步奖。
4& 与相关材料对比及应用情况
&&& 本课题共发表学术13篇，编著或参编专著、大型参考书6部，已被363篇文献引用，&抢救AOPP时阿托品的中毒与识别&一文被引136次。与同类相比，本研究为国内最具系统性、新颖实用的应用研究，科学性强，具有较大临床指导意义和较高学术水平。其中《我国AOPP死亡1403例分析》，在国内首次提出&中度以下AOPP也可引起死亡，动态观察及正确诊治非常重要&的观点，专家认为具有独到见解，学术价值较高；《拟除虫溴氰菊酯类农药中毒的诊治》（内含AOPP复合农药中毒），专家认为，该研究属同类中最具系统性和科学性的指导文献，达到国内先进水平。
&&& 本研究临床应用后，具有较好的社会效益和经济效益，在保护劳动力和人民群众健康方面显示出卓越的贡献，具有良好的推广应用前景。
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