甲状腺结节的诊治方法_好大夫在线
甲状腺结节的诊治方法
全网发布： 22:03:02
发表者：张殿龙
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&&& 参考《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会）
&&& 随着人们健康意识的提高，进行的人越来越多，目前多数已经把甲状腺检查作为常规检查项目。通过医生查体触诊甲状腺结节（thyroid nodule）的检出率为3%～7%，但借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%。中国首次城市社区流行病学调查显示：甲状腺结节的患病率为18.6%，即每5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题。
&&& 由于人民群众对甲状腺结节了解得不多，很多人在中发现甲状腺结节后过度紧张，过度担心，盲目投医，有的结节不需要手术而被手术了，有的结节不需要治疗而滥用过多的药物。这种盲目的治疗不但加重了病人的经济负担，浪费了医疗资源，更重要的是还影响了病人的健康。
&&& 甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺癌仅占甲状腺结节的5-15%。也就是说，大部分甲状腺结节是良性的，是“好的”。
&&& 一、发现结节后需要作进一步检查
&&& 1. 实验室检查：
&&& 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。
&&& 2. 甲状腺超声检查：
&&& 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点等，从而对结节的良恶性做出判断（详见下篇文章：《超声鉴别甲状腺结节的良恶性》）。
&&& 3. 细针穿刺抽吸活检（FNA）：
&&& 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。FNA诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，阳性预测率为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。
&&& 术前FNA检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。但要注意，FNA不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。
&&& 凡直径&1cm的甲状腺结节，均可考虑FNA检查。但在下述情况下，FNA不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径&1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行FNA。
&&& 但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNA：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。
&&& 4. 甲状腺核素显像：
&&& 在单个（或多个）直径&1cm的结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检。
&&& 不建议将CT、MRI 和PET-CT作为评估甲状腺结节的常规检查。
&&& 二、治疗
&&& 1. 多数良性甲状腺结节无需治疗。
&&& 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、131I治疗，或者其他治疗手段。不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）等。
&&& 2. 出现下列情况者应行手术治疗：
&&& ①出现与结节明显相关的局部压迫症状；
&&& ②合并，内科治疗无效者；
&&& ③肿物位于胸骨后或纵隔内；
&&& ④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
&&& 3. 手术原则：
&&& ①在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。
&&& ②应慎重使用全/近全甲状腺切除术式。其适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。
&&& ③术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。
&&& 4. 手术有风险，选择需谨慎。
&&& 因为大部分甲状腺结节是良性的，是不需要手术治疗的。不必要的手术会造成颈部气管周围的粘连，一旦以后甲状腺出现恶性肿瘤等必须手术的情况时，下一次手术会因为颈部的粘连而增加难度，增加发生手术并发症的机会。有些病人的结节不需要手术而手术了，手术后还发生了并发症，有的可能终身残疾，如有位病人甲状腺囊肿在某医院手术后发生了喉返神经损伤，终身声音嘶哑，发音困难；还有病人因甲状腺结节在某医院手术后发生了甲状旁腺损伤，出现了严重的低血钙等。
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& 甲状腺结节的治疗方法
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甲状腺结节的治疗方法
&&&&文章来源： 发布时间：
甲状腺结节的治疗方法&发表者：&17940人已访问&福建省立医院&黄东航教授一、甲状腺结节是什么？&&&&甲状腺结节(thyroid&nodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的，可表现在多种上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，在其性质未明确之前都可以统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样？&&&&流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％&，其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。目前，全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高，其原因除了诊断率上升外，并不清楚。三、甲状腺结节的分类和病因？&&&&甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。&&&&引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1．亚急性甲状腺炎&2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎&3．侵袭性纤维性甲状腺炎；&（三）甲状腺腺瘤。&&引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？&&绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。&&&&大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治疗效果很差，生存率低。&&&&&五、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？&&&&&甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。&&&&&病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史（14岁前），一级亲属甲状腺癌家族史甲状腺结节是否生长迅速，有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等，如有上述情况，需警惕甲状腺癌的可能。&&&&&实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经刺激的情况下，如血清降钙素&100&pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。&&&&&影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为热结节，极少为恶性。&&&&高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质，目前我院的准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有(参见&表1)：微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径（纵/横比&1）以及伴有同侧颈淋巴结异常（囊性变、微小钙化、淋巴门消失及圆形外观、血流丰富紊乱等）。没有单一一项或几项超声特征可以辨认出所有的恶性结节，必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌，但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像，多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85％的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。表1.&预示恶性结节的超声特征的敏感性和特异性&超声特征平均敏感性（范围）％平均特异性（范围）％低回声53.4（26.5-87.1）73.2（43.4-94.3）微钙化42.3（29-59.2）91.2（85.5-95）不规则边界57.7（47.8-77.5）85.1（74.3-95.3）纵横比&158.1（32.7-83.6）81.4（60-92.5）缺乏晕63.6（32.5-88.9）61.2（22.2-80）多普勒信号增多77.2（56.7-92.3）79.3（34.7-97.4）&&&&&甲状腺细针穿刺活检（FNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，准确率达90％，但有5％的假阴性率和1％的假阳性率。在西方发达国家FNA已成为诊断甲状腺结节的常规检查，但国内目前由于病理细胞学水平的局限，尚未得到广泛应用。如有下列情况，需考虑行细针穿刺病理检查（FNA）：&①&实性低回声结节，直径大于1厘米。或等回声、高回声结节，大于1.5厘米。或囊实性结节，大于2厘米。②虽然小于1厘米，但超声可疑（微小钙化，浸润性不规则边缘，结节中心血流丰富紊乱，结节纵/横比&1等）的结节。如同时具有上述2项，或明显低回声结节伴随上述1项，恶性的可能性明显增加。如同时具备3项，恶性的可能性接近80%。&③任何大小的结节，但超声提示包膜外生长或可疑颈部淋巴结转移（主要表现为微小钙化、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、血流丰富紊乱）。④任何大小的结节，童年有外放射治疗或14岁前有电离辐射接触史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、既往甲状腺癌病史、18FDG-PET扫描阳性或降钙素升高。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的，但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性，且太小的结节FNA的准确性有限，所以5毫米以下的结节可以不做FNA，超声定期随访。&&&&多结节甲状腺肿的评估：多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查，了解结节的超声学特征，对有可疑恶性超声特征的结节行FNA，如无可疑恶性超声特征的结节，则对其中最大的结节行FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节？&&&&&甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗。术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗或内分泌甲状腺素抑制治疗。七、如何治疗甲状腺良性结节？&&&&&甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要射频消融治疗或手术治疗。&&&&目前，甲状腺良性结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融（射频消融）治疗。&&&&&甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小；如抑制TSH抑制到0.1以下，则可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，停药后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其可能引起心脏病及的副作用，不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小，主要用于纯囊性结节，或大部分由液体构成的囊实性结节。而激光凝固与高频聚焦超声消融（射频消融）作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料，近年来越来越多的资料表明射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。&&&&&一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。甲状腺偶发瘤多见，但其预后十分良好。事实上，偶发结节手术标本恶变为1.5%-10%；B超引导FNAC标本发现恶变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多数是乳头状癌，而甲状腺乳头状癌发展缓慢，恶性程度最低。所以，目前对甲状腺良性结节，国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式，随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？&&&&&甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗：（1）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（2）有气管食管压迫症状者。（3）伴有甲状腺功能亢进者。（4）胸骨后甲状腺肿。（5）囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。（6）超声检查提示为腺瘤。以上几种情况目前也可考虑射频消融治疗。（7）FNA检查确诊或不能排除恶变者，或超声检查高度怀疑恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌（FNA为癌的准确率&95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准，由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊变等原因造成，须再次操作，最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性，需采取手术治疗。&&&&&&&&对超声及细针穿刺病理检查报告为良变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长（6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上），可再行穿刺或考虑手术治疗。&&&&&妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描，其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者，分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女，为减少流产的危险，应行超声监测，如果结节持续增长，应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断，分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快，存活率和复发率也没有区别，推迟治疗&1年多数对预后无明显不利影响。&
福建省立医院 基本外科 黄东航 发表于
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&&&&zycuanerjk&& 00:00
提问：乳腺癌晚期
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：医生你好：
我的妈妈于2009年12月在重庆医科大学附属一医院做的左乳切除术，前后经过了8次化疗，后来医生说她复发了，伤口周围开始腐烂，呈菜花状，又在医生的帮助下换了化疗方案，化疗了2次，仍不见效，现在伤口越来越大，共有15公分长，腐烂面积也越来越宽，腐烂处会不断的分泌淡黄液体，伴有臭味。已有淋巴转移，其他地方经检查没有发生转移。腋下有很硬的块，撑得她无法忍受，同时左臂也肿了，病人最大的感受就是伤疤处像要撕破了似的发涨。看她难受的样子，我们别提有多难受，就找了一位中医给她治疗，喝了中药后，她感觉有双手在捏她的患处，紧得让人难以忍受。现在，她的伤疤有一定的好转，在溃烂最多的地方疤痕没有流黄水了。但是疼痛却在加剧，现在她会吃去痛片，曲马多。但止痛效果都不明显。我们很苦恼，我妈妈的情况是恶化了吗？想去检查，但我们又是在边远的小城，最近下了暴雨，交通受阻，无法上大医院检查，以上就是我妈妈的情况，不懂任何医学常识的我想请教一下医生，帮忙分析一下妈妈的病情，并给予指导，我们应该怎样做。作为患者的女儿叩首感谢。谢谢。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
能不能提供手术前的乳腺局部情况、术后病理检查报告？
&&&&tia8679nnian&& 00:00
提问：二岁半小儿疝气手术后拉大便疼痛
所患疾病：
小儿疝气手术后拉大便疼痛
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：小儿两岁半，七月八日在我们这市医院进行了疝气手术，手术后每拉大便就一边拉一边喊不拉了不拉了，好象哪里很痛一样，总是至大便弄得到处都是。今天是手术后的第十天，拉大便时还是那个样子。以前从不把大便接在裤子里的，手术后今天是第四次把屎拉裤子里了。大便不干，是软稀屎。曾经治疗情况和效果：打电话问了几次做手术的医生，总回答的是没问题。想得到怎样的帮助：想问问，疝气手术后这个样子，该如何办？是正常的吗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
&&&&wkrymanjb1&& 00:00
提问：甲状腺肿大
所患疾病：
甲状腺肿大
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：甲状腺肿大4个多月曾经治疗情况和效果：在政和当地有吃些药，不见好转想得到怎样的帮助：到贵院找你看
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可以电话联系。
&&&&qz9houz-07-25 00:00
提问：本人34岁左小腿有点静脉曲张因年龄大生小孩没有运动造成的是夏天治还是冬天治好。
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：因本人32岁生第二胎时缺乏锻炼造成的左小腿静脉曲张右腿没有，曾经治疗情况和效果：没有去过医院治疗，想得到怎样的帮助：想请问专家是夏天治疗还是冬天治好，
医生回复：&&&&&&&& 00:00
如有瘙痒、溃疡等症状，现在就手术较好。如无，可以等天气较凉快时手术。
&&&&xlfangyd888&& 00:00
提问：静脉曲张目前想治怎么安排
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2003年开始发现，患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。
　　现在患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。曾经治疗情况和效果：穿过弹力袜子想得到怎样的帮助：想动手术不知你们那程序怎么样
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　　崔彦教授，解放军306医院普外科
　　甲状腺结节thyroid node是临床上的常见病，大多数甲状腺结节患者临床无症状，一般在成年人体检中可摸及的甲状腺结节仅占2%~6%，而在超声探查中可达19%~35%，甚至40%以上，超声检出率是摸诊的5倍，但当结节&2 cm时，其检出率仅为摸诊的2倍。在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查有甲状腺结节者占19%~67%，其中有5%~10%可能为甲状腺癌。甲状腺结节的发生与患者年龄、性别、碘摄入量、遗传因素、放射线接触史、自身免疫等因素有关。
　　1甲状腺结节的发病率
　　1.1年龄和性别
　　大量研究表明，甲状腺结节的发生率随年龄增长而增多，其中单个结节的发病率在不同年龄组之间无明显差异，而多发性结节的发病率随年龄增长不断增高。但对55岁以下患者的甲状腺结节，尤其是单个结节应注意区别甲状腺癌的可能。虽然，甲状腺结节在儿童中的发病率很低，仅为1%~1.5%，但更应注意，因其为恶性的可能性比成人高4倍。虽然，男性甲状腺的体积比女性大，但女性甲状腺肿大和甲状腺结节的发病率明显高于男性，即女性更易患甲状腺结节。有研究显示，在70~74岁的人群中，女性和男性的发病率分别为52%和29%；而Azizi等的研究提示男性甲状腺结节（尤其是单个结节）是恶性*基金资助：上海市科委自然科学基金：内镜甲状腺手术多元化微创技术的研发及运用的独立危险因素。
　　1.2碘摄入量
　　碘摄入量对甲状腺结节患病率有明显影响。Szabolcs等报道，采用超声检查尿碘中位数分别为72、100和513 mg/L的3组老年人的甲状腺结节，结果患病率分别为20.2%、16.2%和3.3%，提示检出率随碘摄入量增加而降低。然而中国医科大学研究组对尿碘中位数分别为103.1、347.8、和614.6 mg/L的3个不同碘摄入量地区人群的研究发现，随着碘摄入量增加，3个地区的甲状腺结节的患病率无明显差异，但构成结节的比例有所不同，在轻度缺碘或不缺碘地区多发生单发结节，而高碘地区多发生多发性结节，而且碘充足或高碘地区发生非毒性甲状腺结节比缺碘地区高。总体而言，缺碘或高碘均影响甲状腺代谢。在缺碘地区（如山区），常在食盐中加碘以减少甲状腺肿大的发生，但在不缺碘地区（如城市），如果长期食用含碘食盐，每年体检人群中甲状腺结节的发生率会升高，建议食用无碘盐。此外，碘摄入量与甲状腺癌的发生关系密切，Davies等的研究显示，美国甲状腺癌的发病率1973年为3.6/10万，而2002年增长为8.7/10万。碘摄入量与甲状腺结节和甲状腺癌的关系尚不清楚，Rasmussen等的研究发现血清中硒的水平与甲状腺体积、结节的关系呈负相关。血清中硒水平低者发生甲状腺肿大和结节的危险性增加。
　　1.3放射性接触史
　　电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素，有放射接触史者，40年内有发生甲状腺癌的危险，应尽量减少诊断性医疗照射，避免接触X线、CT的照射。
　　1.4自身免疫
　　自身免疫对甲状腺结节的发生也有一定关系。Belfiore等的前瞻性研究显示，245例Graves病患者中，有35%存在甲状腺结节，至少5%为恶性（多为微小癌）。Azizi等在回顾性研究中发现，甲状腺球蛋白抗体是甲状腺结节患者发生甲状腺癌的独立危险因素。
　　1.5分子生物学改变
　　研究表明BRAF基因突变与肿瘤侵袭性及恶性程度明确相关，BRAF基因突变阳性患者恶性程度更高，需要更为激进的手术方案。而Ras基因突变与甲状腺滤泡状癌关系密切，Ret基因重排与甲状腺乳头状癌相关，Ret基因突变与甲状腺髓样癌关系密切。近年来，表观遗传学研究也有较多进展，如对miRNAs的表达异常研究已逐渐用于各种肿瘤的诊断和预后判断，大量研究表明miRNAs也参与了甲状腺癌的发生、发展。
　　2甲状腺结节的超声诊断
　　2.1常规超声检查
　　2.1.1甲状腺结节恶变的超声特点Frates等总结多篇关于甲状腺恶性结节的超声特征：①微小钙化；②结节边缘不规则；③结节内血流紊乱，此三者提示恶性的可能性高达80%以上。Moriss等的研究表明，超声检查出现以下2项时应考虑恶性可能：①边缘模糊或界限不清；②形态不规则；③实质性回声；④低回声；⑤无声晕；⑥微小钙化；⑦结节内的杂乱血流改变。对于难分辨良、恶性的结节可联合超声造影与实时弹性呈像技术加于鉴别。
　　2.1.2颈淋巴结转移
　　出现以下超声征象时应高度怀疑淋巴结转移：①形态呈圆形；②淋巴门消失；③边缘不规则而模糊；④内部回声不均；⑤钙化；⑥淋巴结内出现囊性变区域；⑦多普勒超声出现非淋巴门的边缘血供。其中淋巴结囊性变是诊断甲状腺乳头状癌转移的高度特异征像，少数出现双侧颈淋巴结转移。颈部Ⅵ区是发生转移率最高的部位，应加强检查。
　　2.2超声引导下细针穿刺细胞活检（US-FNAB）
　　对怀疑恶性结节者可进行US-FNAB检查，但仍有20%~30%的病例通过US-FNAB无法确诊，特别是对于滤泡性甲状腺肿瘤通常诊断较为困难。对于高度怀疑病灶，1次检查阴性，可重复检查，在超声指引下穿刺可提高准确性，结合免疫组化染色能更好地鉴别良、恶性结节。
　　2.3超声检查与甲状腺结节的长期随访
　　对于甲状腺结节应进行定期随访，一般每6~12个月复查1次，包括甲状腺的超声随访和血液甲状腺功能检查，如果单发实质性结节直径&1.0 cm并伴有微钙化、单发实性结节直径&1.5 cm或伴粗大钙化者，常需考虑行US-FNAB以排除恶性病变。US-FNAB检查已突破肿瘤大小限制，亦可用于3 mm的甲状腺结节。
　　3甲状腺结节的非手术治疗
　　甲状腺结节大多数为良性，除有气管或食管压迫症状、继发甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿大、心理负担重者需要手术治疗外，一般无需手术。甲状腺结节中约5%为恶性，需手术治疗。而非手术治疗包括以下方面。
　　3.1密切随访
　　随访是甲状腺结节非手术治疗的重要部分，大多数良性甲状腺肿瘤可考虑随访，采用彩色多普勒超声，一般每6~12个月检查1次；随访时需同时进行甲状腺功能检查，第1次检查应包括血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清游离甲状腺素、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化酶抗体。TSH是判断是否需要抑制治疗的重要指标。
　　3.2心理安慰
　　甲状腺结节患者均担心是否会是甲状腺癌。心理恐慌状态与焦虑心情需要按抚十分重要，说明甲状腺结节很普遍、大多数是良性的、只需观察即可，当有手术指证时再手术治疗也不影响预后。
　　3.3 TSH抑制治疗
　　TSH升高可能与甲状腺组织增生、恶变、甲状腺癌复发、转移相关。甲状腺结节患者合并TSH升高比TSH不高或减低者，其为恶性结节的可能性较大。因此，对TSH升高的甲状腺结节患者，应给予TSH抑制剂治疗。
　　3.4囊内无水乙醇注射
　　有报道对于良性囊性结节可行囊内注射治疗，但仍需大样本多中研究进一步证实，包括其治疗必要性、有效性及并发症等。4甲状腺结节的手术治疗甲状腺结节的手术适应证有：①甲状腺恶性肿瘤；②良性甲状腺结节压迫气管、食管、喉返神经者；③胸骨后甲状腺肿大；④内科、核医学科治疗无效或有禁忌的甲状腺功能亢进者。甲状腺良性结节的手术范围：①两侧腺叶多发良性结节，可行甲状腺全切或近全切除术；②单发甲状腺良性结节可行腺叶切除；③继发性甲状腺功能亢进者，亦以甲状腺全切或近全切除术为主。分化型甲状腺癌的手术范围：①对于低危的甲状腺微小乳头状癌，可选用患侧腺叶加峡部切除术。对于肿瘤直径≥2 cm、甲状腺腺外侵犯、颈侧区或对侧淋巴结转移、对侧甲状腺存在结节者应行甲状腺全切除术。同时至少行同侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结可行治疗性清扫。甲状腺髓样癌需行甲状腺全切加双侧中央区清扫，对于中央区淋巴结较多患者甚至可考虑行预防性颈侧区清扫。
　　5甲状腺内镜技术发展
　　由于美容微创的需求，Miccoli等首创内镜辅助甲状腺切除术实现甲状腺手术微创化。同时发现腔镜的放大作用也有利于喉返神经及甲状旁腺的保护，将内镜辅助技术用于颈侧区淋巴结清扫明显减少切口长度。而完全腔镜技术运用于甲状腺癌，通过胸乳或腋下途径成功完成甲状腺手术，美容效果更佳。经乳晕单孔腔镜、经刻下、经口甲状腺手术也已成功开展。
　　6甲状腺手术新技术应用
　　甲状腺手术常见并发症包括出血、喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下。超声刀、双极电凝等新型能量平台的应用有效减少了出血的发生。术中神经监测（intraoperative nerve monitoring，IONM）在一定程度上保证了疑难甲状腺手术的安全施行，降低喉返神经损伤的发生。术中甲状腺内注射纳米碳淋巴结示踪剂，通过“负显影”分辨甲状旁腺，黑染识别淋巴结，提高了甲状旁腺术中识别率并可加于有效保护。
　　7甲状腺癌的同位素治疗
　　I131治疗是分化型甲状腺癌最主要的辅助治疗手段，能有效清除残留的甲状腺组织及有功能的甲状腺癌转移灶。中国2012《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》提出其绝对指证为：①肿瘤直径≥2 cm；②颈侧区淋巴结肿大；③甲状腺腺外侵犯；④远处转移。相对指证为：①患者年龄≥45岁；①肿瘤直径≥1 cm。
　　8其他类型甲状腺恶性肿瘤的治疗
　　甲状腺未分化癌在所有甲状腺癌中占1.7%，但预后极差，1年生存率仅为20%。ⅣA/ⅣB期患者可采用手术、放疗等综合治疗手段缓解疾病进展，手术主要达到缓解压迫等目的，通常无法达到根治，ⅣC期患者通常疾病缓解率极差。甲状腺淋巴瘤以化疗为主，手术通常仅为病理活检或解除压迫症状。综上所述，鉴于国内不同地区医院对甲状腺疾病的认识和诊疗水平掺差不齐，术前超声检查、穿刺细胞诊断和术中冰冻病理诊断水平仍有待提高，应加强对甲状腺疾病的诊疗规范和专业培训。
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推行神经健康科学普及知识。作者为博士导师、中华医学会理事