蛛网膜下腔出血护理查房_中华文本库
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蛛网膜下腔出血护理查房
蛛网膜下腔出血 subarchnoid hemorrhageSAH 通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂血液直接进入蛛网膜 下腔的急性出血性脑血管病。 约占脑卒中的 10 占出血性卒中的 20。 概述 SAH 分类 1.原发性 SAH 血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性 SAH 脑实质内或脑室出血硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3.外伤性 SAH 监床表现 1.年龄:各年龄均可发病以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。 3.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义如前头痛提示小脑 幕上和大脑半球单侧痛、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏 迷少数可出现癫痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状亦可见轻偏瘫视力障碍第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等。 脑膜刺激征 1.颈强直患者仰卧检查者以一受托起患者枕部另一只手置于胸前作屈颈动作如这一被动屈颈检查时感觉到 抵抗力增强即为颈部阻力增高活颈强直在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig 征克氏征患者仰卧一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可 伸达 135 度以上如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性。 3.Brudzinski 征布氏征患者仰卧下肢伸直检查者一手托起患者枕部另一手按于其胸前当头部前屈时双髋与 膝关节同时屈曲则为阳性。 格拉斯评分(GCS) 格拉斯评分是意识障碍的评分第一级是昏迷小于 30min 分数 13-15 第二级昏迷 30min-6h 分数 8-12 第三极昏 迷大于 6h 分数低于 7 分它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。 睁眼能自行睁眼 3 分 呼之睁眼 2 分 刺痛睁眼 1 分 语言能对答定位准确 5 分 能对答定位有误 4 分 能说话不能对答 3 分 仅能发音不能说话 2 分 不能发音 1 分 运动能完成吩咐的任务 6 分
手能指向刺痛部位 5 分 刺痛时四肢回缩 4 分 刺痛时双上肢过度屈曲 3 分 刺痛时四肢过度伸展 2 分 刺痛时四肢松弛无反应 1 分 辅助检查 脑脊液最具特征性是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性压力增高。 眼底检查视乳头水肿视网膜前玻璃体后出血。 CT:确诊的首选方法蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。 病人资料 基本资料:姓名:李 x 生 性别:男 年龄:40 岁。 主诉车祸致头
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蛛网膜下腔出血简介
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易感人群：无特定人群
患病比例：占急性脑血管病的6%～10%
传染方式：无传染性
常用检查：
症状表现：
并发疾病：
就诊科室：神经外科 神经内科 外科 内科
治疗方式：
药物治疗 康复治疗
治疗周期：2-4周
治愈率：70%
常用药品：
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000――50000元）
温馨提示：控制高脂肪饮食及低纤维食物，尽量少吃油炸，熏烤及腌制食物。
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1.宜吃富含甘露醇的食物； 2.宜吃蔬菜类食物； 3.宜吃水果类食物。
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1.宜吃富含甘露醇的食物； 2.宜吃蔬菜类食物； 3.宜吃水果类食物。蛛网膜下腔出血中医治疗诊断方法/中医治疗方药方剂
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蛛网膜下腔出血
疾病名称（英文)
subarachnoid hemorrhage
ZHUWANGMOXIAQIANGCHUXUE
西医疾病分类代码
脑血管疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义
蛛网膜下腔出血系指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。有损伤性和非损伤性之分。前者为颅脑损伤引起，后者又称自发性SAH。
常见病因有：①颅内动脉瘤破裂，占50％―60％，好发于中年人。②脑动静脉畸形破裂，占5％―10％，好发于青少年。③性，占10％。④其他，包括脑底异常血管网症、血液病（、血友病、镰状细胞贫血、血小板缺乏性紫癜)、抗凝疗法的并发症、肿瘤出血（胶质瘤、绒癌、黑索瘤、血管母细胞瘤、等)、脑脉管炎、脑静脉血栓形成、脊髓血管畸形、、B或K1缺乏。少数病人可找不到病因。
强度与传播
血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液血染，脑表面呈紫红色，脑底部、脑池、脑沟染色尤甚。血液可流入脊髓蛛网膜下腔，也可逆流入脑室系统或破人硬脑膜下腔，形成硬脑膜下血肿。出血量多时，可积聚成血块或侵入脑实质内压迫脑组织。血块也可阻塞脑室系统或蛛网膜下腔通路或脑蛛网膜颗粒，引起颅内压增高和脑积水。血液的分解产物可引起脑血管痉挛。颅内压增高、脑血管痉挛又可使脑血流量、区域脑耗量和脑灌注压降低，从而加重脑缺血缺氧损害。严重病人因下丘脑功能紊乱导致心肌损害、水肿、肠道出血和水电解质紊乱。
中医诊断标准
西医诊断标准
脊髓蛛网膜下腔出血的诊断标准：
1.突发的背部或颈部疼痛，迅速出现截瘫。
2.并有膀胱功能障碍及脑膜刺激症状。
3.脑脊液呈血性。
脑珠网膜下腔出血的诊断标准：
之一、1986年全国第二次脑血管病学术会议制订
主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。
1.发病急骤。
2.常伴剧烈头痛、呕吐。
3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。
4.多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征。
5.腰穿脑脊液呈血性。
6.脑血管造影可帮助明确病因。
7.有条件时可进行CT检查。
之二、1982年美国国家神经及神经系统关联病和卒中研究中心（NINCDS)制订
（一)在脑血管造影上找到动脉瘤或血管畸形等出血源者（动脉瘤或动脉畸形附近有血肿乃至血管痉挛者)。
（二)在CT片上于大脑外侧裂，半球间裂，脑底池，脑室内有动脉瘤破裂产生的血肿存在者。
（三)从起病后数分钟到数小时内，出现下述两个以上的症状者；（1)发病及入院时有剧烈头痛；（2)意识障碍；（3)脑膜刺激体征；（4)眼底有网膜前出血；（5)偏瘫；（6)动脉神经损伤所致之眼球运动障碍。
（四)血性脑脊液或呈黄变。
确定诊断：（一)或（二)或（一)、（二)。
高度怀疑：（三)（四)。
西医诊断依据
①腰穿时脑脊液呈均匀血性为本病特征。数日后红细胞皱缩和溶解、脑脊液呈茶黄色。2―3周后脑脊液色泽转正常，白细胞可增加，糖降低，可疑似无菌性脑膜炎。用特殊染色可发现含阳性细胞，该细胞在出血后1周即出现，4―6周最多，17周后消失。是延期诊断SAH的有用方法。②脑CT是诊断SAH重要方法，它可显示出血的范围，原发病变和伴同的脑血肿、脑水肿、、脑积水等。当蛛网膜下腔积血厚度超过1mm时，几乎100％将发生脑血管痉挛。CT证实SAH者，可不必作腰穿检查。由于出血5d后，血的CT密度开始降低，因此脑CT宜在发病5d内检查。③选择性四血管造影是查清病因最主要的诊断方法。采用数字减影法血管造影（DSA)，可提高诊断率和减少并发症。④磁共振血管造影（MRA)是无损伤性检查，对查清病因极有帮助。血管造影及MRA检查阴性者，应定期复查。
约1／3病人发病时有下列诱因：情绪激动、运动、用力、咳嗽、尿便、性活动等。起病大多突然，表现剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、短暂意识障碍、谵妄，部分病人有局灶性或全身性抽搐、木僵等精神症状。重症病人可立即陷入昏迷并伴有去大脑强直发作，甚至死亡。特征性体征为颈项强直和Kernig征，在出血后数小时至数日出现。有的病人可有眼底玻璃体膜下出血，具有诊断价值。有一侧动眼神经麻痹者提示该侧可能有动脉瘤。一般可无局灶体征。短暂或持久的偏瘫、失语、偏常与脑水肿或血肿压迫脑组织及合并脑血管痉挛所致的脑梗死有关。
实验室诊断
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别
疗效评定标准
1.治愈：症状及体征消失，脑脊液恢复正常。
2.好转：症状及体征改善。
本病预后取决于病因、病情轻重和神经体征。一般动静脉畸形引起的SAH较动脉瘤引起的SAH预后好，原因不明的SAH预后又较前两者为好，因再出血机会小。SAH合并脑血管痉挛、脑缺血或脑内血肿者预后差。
病因治疗是最根本的疗法，有动脉瘤者应作动脉瘤夹闭术。有动静脉畸形者应术切除畸形血管。未查明病因者，应采用内科治疗，包括：①绝对卧床3―4周，头部抬高30°，保持环境安静。发病开始1―2d内应禁食，每日静脉液体入量不宜超过2000ml。清醒病人如无呕吐，不必过多限制饮食入量。昏迷病人可鼻饲流质。②对症治疗，头痛者给予止痛剂，必要时可用安定剂，以减轻病人躁动不安。要避免尿便不通畅。昏迷病人应留置导尿管，定期冲洗。者可用缓泻剂，不宜高位灌肠或用剧泻剂，以避免排便时用力而增高血压。导致再出血。有EKG异常者应给予（)等α或β肾上腺能阻滞剂。③保持呼吸道通畅。④控制血压不超过18．6／12．0kPa（140／90mmHg)，必要时用降压剂。⑤抗纤维蛋白溶解剂对防止再出血有帮助，常用药物有基己酸（EACA)8―12g加入10％糖500ml内静脉点滴，每日2―3次，连用1―2周，病情稳定后可减量或改口服。（AMCA)作用比氨基已酸强8―10倍，且有消炎作用，用法为每日3―12g，加葡萄糖液中静脉点滴，与（aprotinin)合用，有相互加强作用。⑥颅内压过低可诱发再出血，过高又影响脑血循环。因此对SAH病人不应常规应用脱水剂，当颅内压＞2．7―4．0kPa（20―30mmHg)或有较明显意识障碍时，才用脱水剂或脑室脑脊液引流。⑦预防及治疗脑血管痉挛，可给予氟桂嗪、等钙拮抗剂。已发生脑血管痉挛者可采用鞘内注射重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA)5―10mg，扩张血容量、升高血压（只适用于出血病因已妥善处理者)，增加心输出量，使中心静脉压维持在0．78―0. 98kPa（8―10cmH2O)等方法来改善脑血循环，减少脑缺血损害。
SAH死亡率和致残率仍较高。提高SAH治疗效果，关键在于出血前早期诊断和治疗病因以及对出血后脑血管痉挛等并发症的防治。
中西医结合治疗
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脉络膜炎是的一种类型。因脉络膜血管源于睫状后短动脉，故可单独发病。但因和视网膜紧贴，又供应视网膜外层的血液，故常累及视网膜并发为脉络膜视。炎症初期因视网膜的光感觉器细胞受刺激，可有眼前闪光感。炎性产物进入玻璃体时表现为玻璃体浑浊，诉眼前有黑点飘动，视力呈不同程度下降。
主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。可有眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或下降等，合并全身性疾病则有相应全身症状。
常见的有：
（1）玻璃体内炎症细胞和浑浊；
（2）局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成病灶；
（3）视网膜，出现血管鞘、血管闭塞和出血等；
（4）视网膜或黄斑。
此外，还可出现渗出性、增生性和。偶尔可出现轻度前房闪辉、少量前房炎症细胞等。检查外眼正常，检眼镜下可查见玻璃体内点状、絮状物悬浮，逆眼球转动方向运动。急性期有黄白色、斑片状渗出，部分融合。病灶微隆起，这是由于脉络膜血管扩张、渗透性增强，引起局限性和细胞浸润所致。病变相应处视网膜亦可受累，病变吸收后，轻症者不显痕迹，重症者因色素上皮病变产生色素脱失或繁殖；脉络膜中、小血管层萎缩，大血管裸露；若全层萎缩则巩膜暴露，形成黑白相间的典型萎缩斑。根据典型的临床表现，可作出诊断。FFA对判决视网膜及其、脉络膜色素上皮病变有很大帮助，ICGA（吲哚青绿眼底血管造影）有助于确定脉络膜及其血管的病变。血清学检查、眼内液病原体直接涂片检查、聚合酶链反应测定感染因子的DNA、病原体培养、抗体测定等，有助于病因诊断。1.对原发病治疗，去除病因。
2.皮质激素
泼尼松（强的松）每天每公斤体重0.5～1mg,于每天清晨8时顿服，同时口服补充氯化钾，注意定时复查血液中的离子变化。若要加强局部药物浓度可并用地塞米松2.0毫克和妥拉苏林12.5毫克球后注射，每周一次。
3.使用免疫抑制剂和非激素类抗炎药物及抗生素。
4.全身用药 如血管扩张剂、能量合剂、维生素类药物等。
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