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单孔腹腔镜
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单孔腹腔镜手术器械研究的最新进展
摘 要：背景：单孔腹腔镜外科手术因其创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、美容效果好等特点,成为当今医学科技最前沿的发展方向。但是目前单孔腹腔镜手术器械较少且存在不足,不能满足微创外科的要求。目的：确认单孔腹腔镜手
【题　名】单孔腹腔镜手术器械研究的最新进展
【作　者】程小丽 宋成利
【机　构】上海理工大学医疗器械与食品学院 上海市200093
【刊　名】《中国组织工程研究与临床康复》2011年 第25期 页　共6页
【关键词】单孔入路 腹腔镜外科 微创外科 平台 多自由度器械 综述文献
【文　摘】背景：单孔腹腔镜外科手术因其创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、美容效果好等特点,成为当今医学科技最前沿的发展方向。但是目前单孔腹腔镜手术器械较少且存在不足,不能满足微创外科的要求。目的：确认单孔腹腔镜手术的可行性,总结分析现存的几种单孔腹腔镜手术操作平台及多自由度器械,以期对单孔腹腔镜手术器械进行优化、改进,提高其应用能力。方法：利用计算机检索万方数据库、清华同方数据库、维普数据库、Springer Link全文电子期刊、IEEE数据库、Elsevier数据库、国家知识产权局专利、美国专利、欧洲专利,检索英文关键词为＂single-port access,laparoscopic surgery,minimally invasive surgery,ports,multi-degree-of-freedom instruments＂,中文关键词为＂单孔入路,腹腔镜外科,微创外科,平台,多自由度器械＂,主要筛选出近10年内最具代表性的文献资料。经查阅、整理出35篇可支持本综述的文献。结果与结论：单孔腹腔镜技术已成为现在微创外科的主流;现存的平台都已将多孔集中为单孔,达到对患者创伤更小的目的,但仍需在放置稳定性、经济性、功能整合等方面改进;现存的多自由度器械已通过增加关节的方式实现了多自由度运动,但过于复杂的传动机构、不甚便捷的控制系统以及过高的经济成本仍阻碍微创外科技术进一步的发展。
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单孔入路,腹腔镜外科,微创外科,平台,多自由度器械,综述文献
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单孔腹腔镜下微创手术
经脐单孔腹腔镜手术是国际最前沿微创技术，手术中手术器械及设备经脐孔进入腹腔，利用脐部皱壁遮挡手术切口，经脐单孔腹腔镜技术是传统腹腔镜手术由四孔、三孔、两孔改为一孔后，角度变为零，对主刀医生在经验和技巧上提出了新挑战，在全国只有少数几家医院能够成熟掌握这种技术。
单孔腹腔镜下微创手术优势
经脐单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术比较，更具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。
单孔腹腔镜下微创手术微创性：
采用一孔腹腔镜[1]
系统设备，通过肚脐口进入，自动建腔显露术野;
单孔腹腔镜下微创手术安全性：
手术在双视下进行，即直视、屏视三维空间视野，手眼相随的操作;术前不需留置胃管、尿管;不需要全麻和CO2气腹;手术创伤更小，适应症更广，为合并有心脏、呼吸系统疾病的年老体弱患者创造了手术治疗的机会。
单孔腹腔镜下微创手术经济性：
术后8~10小时即可进食，并下床活动;伤口不需拆线。该手术操作简便、安全可靠、住院时间短、医疗费用低。
单孔腹腔镜下微创手术美容性：
单孔腹腔镜手术脐部切口只有1~2厘米，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的。
凭借以上优势，单孔腹腔镜下微创手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术等领域占据一席之地，同时，在前列腺切除术、膀胱切除术、供体肾切除术等泌尿外科手术以及子宫切除术等妇科手术中得以应用，从而受到越来越多外科医师的认同与患者的欢迎。
单孔腹腔镜下微创手术典型手术
单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除术
单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术是手术器械通过肚脐孔进入腹部，精准定位，剥除卵巢囊肿，该技术作为一种术式改进和创新，满足了患者特别是年轻女性对手术更加微创化的要求，使得手术创伤更小，术后脐部切口藏匿于脐孔窝内，下腹部不留任何疤痕,达到了更加美观的目的。
单孔腹腔镜下输卵管切除术
该技术利用目前国际上最先进微创手术器材通过肚脐孔进入腹部，精准定位后，切除病变的输卵管，手术仅需30分钟，伤口不留疤痕，适用于输卵管病变、异位妊娠且无生育要求的女性。
单孔腹腔镜下输卵管切开取胚术
该技术是对于输卵管未破裂或输卵管破口不大的宫外孕，通过腹腔镜手术，切开输卵管处的异位妊娠病灶，去除胚胎终止妊娠，然后缝合输卵管以保留其功能。该技术损伤小、感染机会少、康复快，它将宫外孕对女性的伤害减到了最低限度，是现今提倡的最好的宫外孕治疗方法。
同时，还可以联合宫腔镜，全面彻底地探查宫腔与盆腔状态，并对发现的本次宫外孕的可能原因(如输卵管不通畅、宫腔粘连、盆腔炎症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症等)当即予以处理，避免重蹈覆辙。
单孔腹腔镜下卵巢打孔术
该技术适用于多囊卵巢综合症女性，它通过单孔腹腔镜手术，在卵巢壁上打孔，促使卵巢排卵，恢复生育能力的技术。该技术损伤小、术后不留疤、恢复快，成为治疗多囊卵巢综合症女性的经典方法。
单孔腹腔镜下保胆取石术
单孔腹腔镜下保胆取石术只需在肚脐上做一约2厘米长的弧形切口，经单一孔道进入腹腔镜和操作器械，就可完成常规腹腔镜手术切三孔或四孔才能完成的操作。只经肚脐一个孔保住胆取出结石，患者在伤口愈合后身上几乎不遗留瘢痕，在更轻的术后疼痛、更快的术后恢复的同时，充分满足了现代人追求完美的要求。
单孔腹腔镜下疝气修补术
随着腹腔镜技术的发展，从三孔、两孔发展到一孔的腹腔镜微创技术诊断治疗疝气，显示了创伤小、诊断明确、修补彻底和恢复快的优点，是现代疝气治疗的最佳选择。
1. 腹腔镜全面地查看病情，能够及时发现平时因没有发作而被遗漏的对侧隐匿性疝
气，这样一次手术就能同时解决双侧疝气，避免了传统手术方法第一次术后1～2年因对侧疝气再次开刀的痛苦。
2. 先进的疝修补技术优势具有能同时双侧疝修补、发现对侧隐匿疝、恢复更快及没有
局部手术瘢痕等优势。
3. 术后无明显疤痕，安全美观，不破坏正常腹股沟管解剖及不留切口瘢痕。
4.微创手术过程、安全、恢复迅速：术后次日就可以恢复正常运动。
单孔腹腔镜下治疗精索静脉曲张
该技术采用经肚脐口单孔腹腔镜行精索静脉微创结扎，结合智能电脑导航成像系统和显微技术，在腹膜后腹股沟管内环口上2cm-3cm处进行双重丝线结扎。阻断损精物质反流，同时降低睾丸温度和静脉压，从而改善精液品质，提高自然受孕率。
单孔腹腔镜下胆囊切除术
该技术在肚脐上做一约2厘米长的弧形切口，经单一孔道进入腹腔镜和操作器械取出胆囊息肉。只经肚脐一个孔手术，患者在伤口愈合后身上几乎不遗留瘢痕，疼痛小，恢复快，经济安全。
单孔腹腔镜下阑尾切除术
单孔腹腔镜下阑尾切除术使阑尾切除术更加微创化、实用化，仅在右下腹麦氏点切口1cm，利用带有操作孔道的腹腔镜，找到阑尾后拖出腹腔外，再利用常规器械处理阑尾。对患者损伤小、恢复快，尤其对老弱患者损伤更小。
单孔腹腔镜下微创手术局限性
单孔腹腔镜下微创手术暴露局限性
单孔腹腔镜手术操作受到孔道数目的限制，手术部位局限，对邻近脏器的牵引也有一定困难，同时因器械置入部位相对集中，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，而且器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，从而增加了手术难度。
此外，患者体型对手术操作的影响也较大，如对于肥胖患者、身材较高患者，手术较为困难。通过实践，我们发现，使用悬吊器及有效的分解，可在一定程度上扩大视野，降低术者的操作难度，而机器人手术也不失为一种有效的解决方案，尤其当术者在实施一些精细操作时，更能凸显机器人“精准”的优势。
单孔腹腔镜下微创手术切口并发症
目前，单孔腹腔镜手术切口相关并发症发生率有所降低，但仍存在切口疝、切口感染等问题。故术中应有效保护切口，术后切口关闭应确实、严密。
单孔腹腔镜下微创手术与其它手术的对比
脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。单孔腹腔镜手术脐部切口长约10～20?mm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果，同时又可减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。
与经自然腔道内镜手术（NOTES）相比，单孔腹腔镜手术的优点还包括手术环境相对无菌，可利用现有器械，学习时间短等。
单孔腹腔镜下微创手术套管的选择
带有多个操作孔道的套管
Triport?套管呈盘状，切口长度为10～25?mm，可同时置入1个12?mm器械和2个5?mm器械。Triport有自我调节装置，即使腹壁厚度达10?cm，亦可有效回缩，且与切口契合良好，有效避免漏气。
Gelport?套管呈盘状，由内外环组成，切口长度为10～25?mm。Gelport具有数层抗菌防水防护膜，可防止气体漏出，且可同时插入3~5个器械，避免了因操作器械少，显露困难而必须采用缝线悬吊的问题。
Uni-X或S-Portal?套管呈倒锥形，切口长度为15~35?mm，有3个器械入口，可插入1个5?mm和2个2.5?mm的器械。通过缝合可将其与筋膜层固定，其橡胶活瓣可防止气体漏出。
AirSeal?套管呈锥形，相对较大，虽无活瓣，但因内径呈18~25?mm递增，故保障了稳定的气腹，并可有效排净烟雾。
Novare系统，通过脐部的合适切口，可由Novare引入数个不同套管，以达到置入手术器械之目的。
单孔腹腔镜手术与NOTES联合应用
在解除患者病痛的同时，尽可能减轻其医源性创伤，始终都是医学发展的主旋律。因此，微创外科技术的发展方向应当是：使手术更加微创，使患者的生活质量进一步提高，实现微创与美容的完美结合。
NOTES正是在这样的背景下应运而生的，其优势在于可减少或隐藏手术瘢痕，减少术后疼痛，促进术后康复，实现了真正意义上的无瘢痕手术，它的出现为微创外科注入了新的活力，代表了一种新理念，引领了微创外科的发展方向。
近年来，为尽可能减少手术创伤，腹腔镜胆囊切除术从经典的四孔技术，发展到目前常规的三孔技术以及为数不多的两孔技术，现在又提出经脐腹腔镜联合经阴道腹腔镜下胆囊切除术的模式。
与单孔腹腔镜下胆囊切除术相比，?联合手术的瘢痕更加隐蔽。而与经消化道NOTES相比，联合手术切开、缝合的操作简单，感染及其他近远期并发症少，不存在瘘的风险，阴道入口至后穹距离较短，进入腹腔快捷方便，阴道壁富含弹力纤维，延展性强，易扩张，无疼痛，且能取出较大标本。
由Leroy和马雷斯科（Marescaux）率先实施的经脐与经肛门腹腔镜下乙状结肠切除术，目前也初见成效。该联合术式是先在肠道内置入吻合器，再离断肠管，从而有效地避免了肠道内容物流入并污染腹腔的可能，在一定程度上，降低了术后闭合处感染并发症的发生率。
但是，该联合术式也存在一些问题。术者在进行吻合时，须通过体外磁石的引导完成，增加了手术的难度和失败率，这是目前推广该术式的瓶颈所在。
单孔腹腔镜下微创手术器械的选择
单孔腹腔镜下微创手术预弯的单孔腹腔镜器械
预弯器械，即传统直型器械在生产过程中放入弯型模具进行弯型，成品呈s型，L型等多种形状，满足不同手术角度的需求。该类产品优点在于能在操作区域形成“操作三角”，也能够解决手柄干涉“打架”[2]
；缺点在于，型号规格众多，单一形状的器械无法满足各种手术位置的要求，另外由于预先弯型，导致该器械无法通过传统的trocar进入体腔，而必须配套软型的trocar使用，而软性trocar一般为一次性使用，价格高昂。预弯器械典型产品有商、STORZ出品的预弯腹腔镜器械。
单孔腹腔镜下微创手术可转腕单孔腔镜器械
可转腕器械，即可以根据手腕的运动来控制器械头部的运动，类似“达芬奇”手术机器人的模式，同时具备了7个操作自由度，能将医生手腕的动作传递到器械头部。可转腕器械可以按照医生的要求随意塑形，塑形之后可以锁定，即变成一件刚性的器械（详见下图）。
可转腕器械的优点在于具有多个自由度，操作灵活，同时又能锁定角度，而且在伸直状态下能够进入传统trocar进行体腔。 　可转腕器械典型产品有 “柳叶刀医疗科技”[3]
公司出品的可重复使用可转腕器械系列，美国“剑桥”公司出品的一次性使用可转腕器械系列。[3]
杨镇，裘法祖。我国开展微创外科的现状与展望。腹部外科，):68-69君，已阅读到文档的结尾了呢~~
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