脑部受伤造成颅底凹陷骨折和颞骨折

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-02-26 10:49 标签： 颅底凹陷
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脑膜损害和脑实质损害有什么不同
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【提问】脑膜损害和脑实质损害临床表现有什么不同？
【医学教育网回答】学员lifan0406，您好！您的问题答复如下：
颅脑损伤多见于男性青壮年，是严重创伤的主要死因。颅脑损伤包括颅骨骨折，脑膜损伤和脑实质损伤。
一、脑膜损伤脑膜损伤主要引起出血。
（一）硬脑膜外出血
硬脑膜外出血此种出血以颞部较多见。创伤局部或颞骨骨折导致脑膜中动脉撕裂出血。血肿常引起颅骨与局部硬脑膜分离，压迫局部脑组织，形成平整而边界不清的压迹。典型的临床表现是患者在因创伤所致的短时意识丧失后，有6～8小时的清醒期，随着血肿的形成和发展，患者再次陷入进行性昏迷状态。患者常因脑疝、呼吸衰竭死亡，因此应及时确诊并进行手术处理。
（二）硬脑膜下出血
硬脑膜下出血多因桥静脉（连接脑皮质和上矢状窦）撕裂所致，因此出血位置多在大脑背侧部，在硬脑膜和蛛网膜之间。血肿大小与机体的凝血机能和出血的次数等有关。局部大脑受压，由于血肿直接压迫脑组织，致使压迹凹陷呈不规则状，轮廓分明（图16-22）。
急性硬脑膜下血肿可伴有脑挫伤或撕裂。临床症状出现较缓慢，有不同程度的意识障碍。其后果取决于出血程度及局部脑损伤等因素。
慢性硬脑膜下血肿常发生在轻微脑损伤后，多见于具有脑萎缩之老年人。起病缓慢，往往到血肿发展至相当体积后才出现症状。可表现为精神错乱，注意力不集中，偶可出现癫痫和缓慢进行的昏迷。血肿表面有起源于硬脑膜的肉芽组织包围。轻微损伤又可使其中的毛细血管破裂导致少量出血，这种出血、机化的过程可反复进行，使肉芽组织机化呈层状增厚，并使血肿进行性增大。未经治疗者多死于因颅压升高所致的脑损害。
（三）蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）可伴发于脑挫伤，也可单独存在。通常出血范围有限，少数可为广泛、弥漫的出血。广泛弥漫的蛛网膜下腔出血、机化，可引起脑积水。
二、脑实质损伤
脑实质损伤有下列几种。
（一）脑震荡
脑震荡（concussion）是头部创伤后暂时性意识丧失。其发生可能与中脑旋转所致网状系统一过性功能障碍有关。一般无明显的结构变化。必须指出的是，临床医生单凭症状作脑震荡的诊断须相当慎重。不少有脑震荡脑史的患者，在其尸检时可发现程度不同的脑挫伤。
（二）脑挫伤
脑挫伤（contussion）和撕裂是最常见的局限性脑损伤。脑损伤发生在直接受外力冲击之处称为冲击伤（couplesion），发生在其对侧者称为对冲伤（contracoup）。后者的发生和脑在受损过程中的旋转和位移有关。对冲伤易发生在额叶、颞叶，而枕叶甚少见。此与颅底不规则骨性粗糙面有关。
脑挫伤多累及脑回之冠，脑沟深部大多完好。病变呈楔形，底朝表面，尖端位于深层。局部软脑膜和皮层全层坏死（皮质分子层坏死是与脑梗死相区别的特征），并伴皮层血管撕裂出血。挫伤灶最后由增生的星形胶质细胞和由软脑膜纤维母细胞增生形成的纤维胶质疤痕加以修复，病灶和硬脑膜粘连。
（三）脑撕裂
脑撕裂（laceration）乃由头部重度钝器伤造成，除脑皮质外病灶还累及深部脑组织。
（四）弥漫性轴突损伤
弥漫性轴突损伤（diffuseaxonalinjury）患者在颅脑损伤后即出现深昏迷和植物状态。肉眼观脑无明显病变。镜下，轴突广泛肿胀，以大脑白质、胼胝体和脑干上部最为显著。继之出现髓鞘变性，灶性出血坏死和小胶质细胞增生。本病的发病机制可能与加速或减速过程中对脑造成的剪切力（shearingforce）损伤轴突有关。多见于汽车车祸。约有20％患者经治疗可恢复正常意识。
（五）脑出血
损伤性脑出血常伴发于脑挫伤、撕裂伤和急性轴突损伤。一般为点状或灶性出血。如大血管撕裂则可导致大出血或血肿形成。
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你可能喜欢颞骨骨折_百度百科
颞骨骨折是颅底骨折的一部分，发生时常伴有不同程度的颅内或胸、腹部等组织和器官损伤。颞骨的岩部、鳞部和乳突部中以岩部骨折最常见，其原因是岩部含有各种孔隙、管道与气房，较为脆弱，故颅底骨折有1/3发生于此。
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颞骨骨折病因
大部分由于外伤性因素引起，例如车祸、撞击颞枕部、坠落等。
颞骨骨折临床表现
颞骨骨折根据骨折方式的不同，可有不同的临床表现：1.纵行骨折多由于颞部或顶部受到撞击所致。常合并听小骨脱位或骨折。鼓室损伤，鼓膜未破时，鼓室内积血，鼓膜呈蓝色，唾液中可带血。鼓膜破裂时，有血液自外道流出，如脑膜破裂，则有脑脊液耳漏。长期脑脊液耳漏可引起脑膜炎。中耳损伤时可出现传音性耳聋。少数累及面神经，可出现面瘫及舌前2/3味觉丧失。2.横行骨折主要由于枕部受到暴力所致。内耳损伤重，耳蜗及半规管内常有出血，迷路受损时有较重的眩晕、恶心、呕吐，检查可有倾倒及自发性眼球震颤，可持续数周，待对侧代偿后症状消失。前庭功能检查，患侧功能丧失，听力呈感音性耳聋。伤及中耳者较少，偶有迷路损伤同时中耳内壁也破裂，导致蜗窗膜破裂，鼓室积血，约有半数并发面瘫。3.岩尖骨折很少见，可损伤及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神经，发生弱视，上睑下垂，睑裂变小，瞳孔扩大、复视、斜视，眼球运动受限等眼部症状，或有三叉神经痛症状，如损伤颈内动脉可发生大出血，危及生命。
颞骨骨折检查
临床上对诊断帮助最大的是高分辨率CT，可直接显示颞骨骨折线，根据骨折线的走行可将骨折分为以下几种类型：1.纵形骨折最多见，占70%～80%，CT上骨折线与岩锥长轴平行，由于骨折多位于骨迷路前方，并不贯穿骨迷路，故常无内耳损伤，而主要损伤中耳结构，并可合并听小骨的脱位、骨折以及面神经管的损伤，本型骨折出现面瘫的机会15%～20%，面神经损伤部位多在膝状神经节的远侧段。2.横行骨折骨折线与岩锥垂直，占10%～20%，该型骨折易累及内耳结构，向外可损伤中耳，此时可见骨折线通过内耳道，耳蜗、前庭或半规管，并常累及面神经管，其中约50%的横行骨折可出现面瘫。3.混合性骨折是指兼有纵行和横行骨折的复合骨折。另外，CT上有的骨折既非纵形，也非横形，也可能只局限在岩锥某一局部，因此不能包括在上述三种类型之内。由于CT图像上无法直接辨认面神经结构，因此对于面神经的识别，只能借助其邻近结构及面神经颞内段的面神经管来识别。鼓室和乳突气房积血可造成鼓室、乳突气房实变，少数情况下，由于骨折轻微或扫描体位的影响，CT上不能明确显示骨折线，鼓室及乳突气房的实变能是颞骨骨折惟一的间接征象。
颞骨骨折诊断
故凡头颅外伤后有听力损失、鼓膜破裂或鼓室积血、或有眩晕、或有面瘫者皆为中耳及内耳受损所致，都应该考虑有颞骨骨折的可能，影像学检查可显示骨折线。
颞骨骨折治疗
首先应保持呼吸道通畅、止血、防止休克，观察脑组织损伤症状和生命体征变化等，及时处理，预防继发感染。如患者情况许可，应作详细检查，影像学检查，神经系统检查等。局部治疗应在无菌条件下，清除外耳道的耵聍，积血及污物等。鼓膜损伤时，保持外耳道清洁干燥，忌滴药或冲洗，以防中耳感染。如有脑脊液耳漏，应保持外耳道无菌，不可填塞外耳道。全身应用足量广谱抗生素，多数可自愈。长期不愈的脑脊液耳漏，于病情好转后行脑膜修补术。如有外耳道出血不止，应考虑颅内大血管损伤，需请神经外科处理，不宜填塞外耳道。如遗有鼓膜穿孔或听小骨损伤者，可行鼓膜修补或鼓室成形术以改善听力。如合并中耳炎按中耳炎治疗。如有面神经麻痹不能恢复者，可待患者情况许可时施行面神经减压术或修复术治疗。有前庭症状者可静卧并给予镇静剂。
院士，教授，主任医师 北京协和医院 骨科
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