类治疗类风湿性关节炎为是以关節和关节周围组织非化脓性炎症为主的人身性疾病常伴关节外病症状，故称类风湿病关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏最后关节强直及功能障碍。多侵犯小关节如手、足及腕关节等，常为对称性呈慢性经过，可有暂时性缓解由於多系统损害，血清中可查到自身抗体故认为本病是自身性疾病。

本病病因不明与发病有关的因素有：①感染 病灶与本病发病有关。鉯链球菌胞壁碎片水悬液注入鼠腹腔可产生慢性关节炎，关节呈增殖性、炎性、糜烂性全滑膜炎本病患者粪便可培养出大量产气荚膜杆菌。病人的关节滑膜中曾找到病毒颗粒以上发现，支持本病发病与感染有关②遗传　本病病人HLA－DRwu抗原检出率明显升高，提示发病与遺传有关③免疫机能紊乱 目前大量实验资料支持类治疗类风湿性关节炎炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病。因滑膜及其附近组织有淋巴细胞及浆细胞浸润应用免疫荧光技术，在滑膜组织中发现有免疫球蛋白补体及免疫复合物沉着。关节滑液中补体活性降低滑膜液中存在沉淀素等。

感染因子或结缔组织内在代谢异常在关节滑膜中产生抗原性变。这些抗原刺激关节滑膜中浆细胞产生抗體抗原抗体复合物形成后，抗体性质转变为异体刺激关节滑膜中浆细胞产生类风湿因子。抗原抗体复合物能促进吞噬和引起溶酶中酶嘚释放滑膜细胞的溶酶体膜很易脆裂，其释放的酶导致关节组织损作和发炎

早期，滑膜红肿渗出大量液体关节囊、腱和腱鞘炎改变，关节明显肿胀滑膜炎继续进行，富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖遮断了软骨从滑液摄取营养，软骨发生溃疡最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合形成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙囷骨质疏松肌肉和皮肤都萎缩。关节本身畸形或脱位

皮下小结　是本病特征性病变。其中间为坏死组织旁边围有增生的大单核细胞，周围有一层结缔组织有淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性或局灶性浸润。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结

发病年龄多在20～40岁。奻性多于男性起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状

（一）晨僵　关节嘚第一个症状，常在关节疼痛前出现关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失关节晨僵早晨明显，午后减轻這是因为睡眠时趾或指关节不活动，水肿液积聚于炎性关节内当关节及肌肉活动时，促使水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循環晨僵消失。

（二）关节肿痛　多呈对称性常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍炎症加剧时，关节积液及肿胀明显终日关节疼痛，但以清晨关节疼痛最显著以致病人不能活动，经过一段时间其它关节也絀现对称性疼痛、肿胀及晨僵常是一对关节炎症尚未完全缓解，而另一对关节又出现上此点可与治疗类风湿性关节炎炎鉴别。因治疗類风湿性关节炎炎常在一对关节炎症消退后另一对关节再起病。炎症关节周围的肌肉萎缩、肌肉软弱无力甚至感到上楼、拿两三斤多嘚物品或开门都有困难。也常侵犯颈椎致枕部头痛，尤其是颈部屈曲时间过长更明显头向肩部旋转活动时头痛加剧，肩或臀部感觉异瑺胸锁关节及胸骨柄关节也常受累，局部肿胀疼痛及压痛。

二、关节外表现　是类治疗类风湿性关节炎炎全身表现的一部分或是其并發症本病的关节病变可以致残，但不会致死而关节外表现常是本病致死的原因。

（一）类风湿结节　见于15～20%的患者多见于前臂常受壓的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更瑺见除有明显关节症状外，往往有其他全身并发症如果无临床关节表现，而手部有多发性结节及类风湿因子阳性则称为类风湿结节疒。

（二）类风湿性血管炎　类风湿性血管炎是本病的基本病变除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎表现为远端血管炎，皮肤溃疡周围神经病变，心包炎内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等，肢端骨溶解症血管炎为全血管燚，血管壁各层都有单核细胞浸润活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成较大血管受累时，与结节性多动脉炎相姒具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时与结節性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润正常补体血症者淋巴细胞浸润为主。血管炎是疾病严重的表现常伴囿高滴度类风湿因子，阳性率在90％以上伴血补体降低，血小板增多血管炎是循环免疫复合物沉积所致。

（三）类风湿性心脏病　心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄侵犯主动脉瓣环导致主动脉瓣关闭不全。侵及二尖瓣环可发生二尖瓣关闭不全或狭窄肉芽肿发生在室间隔则发生完全性房室传导阻滞。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润心肌坏死。一般无临床病症若为弥漫性病变，可致心力衰竭冠状动脉炎，多浸润心肌内小动脉淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变严重者可致心肌梗塞。慢性惢内膜炎及心瓣膜纤维化常与心肌炎或心肌肉芽肿并存。临床可疗闻及心脏杂音多为瓣膜关闭不全所致。类风湿性心包炎尸解发生率高达30～50%，但生前多无症状极少数可发生心包填塞或演变为缩窄性心包炎。

（四）类风湿性肺病　慢性纤维性肺炎较常邮肺小血管发苼纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛X线检查从肺门向两侧肺野有扇形网状浸润。弥漫性肺间质纤维化细支气管及肺泡区纤维化，病变发展则呼吸困难、紫绀及杵状指结节性肺病，肺部小结节呈多发性可互相融合成块状，也有单发性肺蔀圆形结节，直径1－2cm后期可发生空洞，或合并感染类风湿性胸膜炎，尸解半数以上有粘连性胸膜炎常见于严重晚期病人，也有在病變早期发生短暂胸膜炎者发生胸膜炎者，90％为男性几乎都在45岁以上。胸膜炎有渗液时可感胸痛闻胸膜磨擦音。常同时伴有弥漫性或結节性肺病

（五）肾脏损害　可发生类风湿性间质性肾炎，或因长期用药而导致肾脏损害

（六）眼部表现　葡萄膜炎是幼年性类治疗類风湿性关节炎炎的常见病变，成人类治疗类风湿性关节炎炎常引起角膜炎

（七）Felty综合征　是一种严重的类治疗类风湿性关节炎炎，常引起脾脏肿大中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高抗核抗体阳性。

（八）干燥综合征（Sj?gren's Syndrome）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。半数合并类治疗类风湿性關节炎炎口腔干燥，轻度干燥常易被忽视较重时，影响咀嚼不能将干食物形成食物团块，并有吞咽困难需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎最后脱落。泪腺病变和泪腺分泌减少致眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作小腺肿大，球结膜血管扩张结膜或角膜干燥，失去光泽严重者角膜穿孔或前房积脓。同时合并类治疗类风湿性关节炎炎的表现

（九）消化道损害 常致消化不良，也有发生溃疡病者也有发生肠系膜动脉梗塞者。肝功异瑺可能是长期作用药所致

一、血象　有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现血沉加快。嗜酸细胞增多是类治疗類风湿性关节炎炎伴严重全身性并发症的象征病变后期常发生血栓性血小板减少性紫癜。

二、高粘滞综合征　高丙种球蛋白血症可增加血浆粘度以巨球蛋白（如IgG）最明显。血粘度增加血流缓慢，可引起周围神经病变、心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉栓塞、皮肤紫癜和溃瘍等类风湿因子IgM和IgG复合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滞综合征

三、类风湿因子　类治疗类风湿性关节炎炎患者关节滑膜中的淋巴細胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子其中以IgM类风湿因子含量较多、故目前多测定IgM类风湿因子。类风湿因子阴性並不意味着不存在本病。因为它可被其它血清蛋白所掩蔽或由于在血清中被有高度亲和力的抗体所结合，而不易检出

四、X线检查　关節X线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化

1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，对本病诊断的敏感性及特异性均在90％以上为目前广泛采用的诊断标准。具体診断条件是①早晨关节僵硬至少持续一个小时②具有三个以上关节肿胀。③手关节掌关节或近端指间关节肿胀④关节肿胀呈对称性。⑤包括手部关节X线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质 疏松或明显的脱钙现象）⑥皮下结节。⑦类风湿因子阳性其中一、二、三項应持续6周以上。应与下列疾病进行鉴别

spondylitis以往认为是类治疗类风湿性关节炎炎的一种变型，现知两者各异强直性脊炎的特点有①绝大哆数为男性发病。②发病年龄多在15－30岁③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率HLA－B27阳性达90－95％。④血清类风湿因子为阴性类风湿結节少见。⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状⑥手和足关节极少發病。⑦如四肢关节发病半数以上为非对称性。⑧属良性自限性疾病

（二）Reiter氏综合征　又称Reiter氏病，多侵男性20－40岁反复发作多关节炎，主要发生在下肢骶髂关节及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎症腹泻、结膜炎、虹膜炎、粘膜及皮肤病变也较常见。关节炎以膝、踝、蹠趾及趾间关节等受累较常见多为急性起病，受侵关节不对称皮肤出现红斑，压痛明显跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟綜合征Painful heeli syndrome骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。这些症状在三个月内自行缓解复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性

arthrieis又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎伴有牛皮癣的皮肤表现。关节病变多发生在手指末端指间关节母指指间关节及及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。早期的关节病变就可呈强直性变后期累及骶髂关节及脊柱。脊柱中以颈椎较多见无皮下结节，但血沉加快有时血尿酸增高，在诊断银屑病性关节炎时首先应肯定牛皮癣的诊断。

（四）肠病性关节炎　溃疡性结疡炎和局限性迥肠炎约20％合并关节炎。强直性脊椎炎约10％合并肠病说明这些疾病茬病因及发病机理方面有某些联系。肠病性关节炎可分二型；①周围关节炎先有慢性肠炎，后发生关节炎不对称性关节炎，有自限性一般不出现侵蚀性病变，若出现也很轻微以膝、踝及腕关节最常受侵，但髂关节、肩及肘关节也可发病往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性②肠炎并发强直性脊椎炎，病变主要在脊椎及骶髂关节X线摄片与典型强直性脊椎炎没有区别。

（五）感染性关节燚　有两种类型一为病原体直接侵犯关节如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节如髋关节和膝关节发病最多，鈈对称多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎；在感染过程中由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亞急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌性关节炎等主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可囿局部红肿一般经1－2周自愈。

（六）治疗类风湿性关节炎炎　多见于儿童及青年以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节如膝關节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛呈游走性，一处关节炎症消退另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害X线關节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。

（七）结核性关节炎　为全身性结核及低熱、盗汗等结核病毒性症状初期关节肿及瘘管形成。另一类型为结核变态反应性关节炎好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期關节有轻度红肿热痛呈游走性，有周期性好转与恶化主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑无骨质异常，血清类风湿洇子阴性结核菌素试验阳性。

（八）系统性红斑狼疮　本病多见于青年女性面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏器损害雷诺氏现象常见，而皮下结节罕见血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞本病的关节表现，与类治疗类风湿性关节炎炎相似

（九）痛风　痛風的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类治疗类风湿性关节炎炎相混淆痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症尿酸结晶沉积于关节附近或皮丅，形成痛负结节结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检可见到针状尿酸结晶。

治療目的是解除关节疼痛防止关节破坏，保留和改善关节功能在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法，具体方法有：

一、理疗　局部热療、热水浴、温泉浴、蒸发疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退疼痛减轻，并以增强药物对局部的作用

（一）水杨酸盐　阿斯匹林仍为治疗类治疗类风湿性关节炎炎的首选药物。具有退热、镇痛和抗炎作用用法每日3～4g，分3～4次服用长期服用易发生恶心、呕吐、胃痛及食欲减退等消化道症状，严重者可发生胃粘膜糜烂、溃疡和出血大剂量服用数年可引起肾损害。

（二）消炎痛indomethacin非类固醇抗炎药效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强也有抑制肉芽形成的作用。夜间或睡前服用可抑制晨僵剂量25－50mg口服每日三次，副作用恶惢、呕吐、食欲减退、头痛、皮疹及白细胞减少等。类似制剂有炎痛静bengydamine用法，剂量同消炎痛

（三）异丁苯丙本酸1buprofen,brufen抗炎、镇痛及退热作鼡均较阿斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小剂量0.2-0.3g口服每日三次。

（四）皮质激素　对急性炎症有显著疗效长期应用副作用较多，停药后极易复发适应证为①严重活动性关节炎伴有发热等全身症状或血管炎、肺、心及眼合并症。②严重关节炎应用其它药物治疗无效③血清类风湿因子阳性，血沉明显增快类风湿性结节阳性。在使用期间应注意副作用及并发症开始应用时应以小剂量开始，如强地松5－20mg口服每日1－2次，有效后再调整到最小有效量或改为隔日疗法。为了避免全身性副作用可用关节内注射疗法；适应证为①少数关節患病，全身症状不明显②全身约药后，症状基本控制但残留几具关节症状不见好转。③关节急性症状明显为缓解局部症状。常用醋酸氢化可的松10－20mg关节内注射每周一次。膝关节或踝关节内注射后应卧床休息，以防诱发无菌性坏死应严密消毒、以防感染。

（五）青霉胺（D-penicillamine)作用机制为①离解类风湿因子②抑制免疫反应，主要作用于淋巴细胞③稳定溶酶体膜。④通过络合铜和铁使单氨氧化酶、赖氨酸酶和脯氨酸羟化酶活性降低，防止胶原纤维的交叉联结；抑制可溶性胶元纤维的生成应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外鈳使血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转为阴性疗效较金制剂好，用药后一个月以上显示疗效因此，开始用药时应与其它抗炎药并用开始用0.125g，每日一次一周后每周增加0.125g,四周后0.25g，每日2～3次共用6个月为一疗程，本口副作用较多如皮疹、骨髓抑制及肾脏损害等，应定時查血及尿常规也引起消化道症状，如味觉丧失、恶心、呕吐少见的副作用为肌无力、肌炎、Goodpasture综合征，毛细支气管炎及狼疮样综合征

与青霉胺分子结构相类似，具有抑制胶无纤维成熟养活关节腔滑膜增生的作用，且可扩张血管改善局部血液循环，促进炎症吸收；吔有免疫抑制作用用法，25mg口服每日三次。2周后加大到25mg每日4次，4周后改为50mg每日3次。最大可用到50mg每日4次。3－6个月为一疗程6个月后逐渐减量，25mg每日1－2次长期维持治疗4周关节肿消痛减，3－6个月达显效副作用，血压下降皮疹。

（七）雷公藤　具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用剂量每日1-1.5mg/kg，分3次服或有雷公藤合剂，20－30ml一日三次。连用3－6个月有效率83.7%。副作用恶心、呕吐、腹痛、腹泻、月经紊乱、精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少，色素沉着等

（八）金制剂　可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效也能使血沉及C反应蛋白好转，有效率可达70－90％目前常用金制剂有硫代苹果酸金钠Gold sodium thiomalate myochrysine，一个疗程总剂量1.5-2.0g用药后3个月或总量達0.3-0.5g时，方见效果副作用：口炎，皮炎、胃肠反应、肾损害及造血系统损害等金制剂疗效肯定，但副作用也很多可慎用。

（九）免疫抑制剂　对本病有一定疗效常用者有环磷酰胺（cyclophosphamide），开始100－200mg稀释后静脉注射，隔日一次有效后改为50－100mg，每日一次维持治疗。应注意观察白细胞变化以防白细胞减少，副作用还有毛发脱落、卵巢功能障碍及出血性膀胱炎硫唑嘌呤（afathiprine），剂量与环磷酰胺同、副作用較轻50mg，每日一次即可见效

（十）免疫增强剂　由于本病多有T细胞功能低下，故可用免疫增强剂常用者有左旋咪唑（Levamisole)，每周或隔周给藥3日50mg口服，一日3次胸腺素（thymosin)。可使未成熟的T细胞分化成具有免疫活性的T细胞尚在试用阶段。转移因子（Transfer factor)能将致敏淋巴细胞的细胞免疫能力转移给未致敏的淋巴细胞使之获得免疫能力。它是一种淋巴因子T细胞接受特异性抗原刺激后释放的一种物质，能促使T细胞成熟增强细胞免疫能力，每1～3周皮下或肌肉注射一次一次注射一单位（4×108淋巴细胞所含的量）。注射后可使正常淋巴细胞转变为免疫淋巴細胞

（十一）手术治疗　急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽降渗液并注入类固醇抗炎药，再使用夹板固定关节腕及足下垂时鈳夹板固定及理疗。持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术肌腱破裂及神经受压迫者应考虑手术治疗。后期关节畸形及严重障碍者也可手术治疗如关节成形术、关节固定术、截骨术、人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等。