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对特发性血小板减少性紫癜潜在并发症的观察及护理有什么
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　　简述对特发性血小板减少性紫癜潜在并发症的观察及护理。
　　答：（1）嘱患者多卧床休息，头部少活动，监测生命体征，观察患者有无脑出血先兆，其先兆表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、精神烦躁不安等，若出现应劝慰患者保持安静，并迅速通知医生给予处理，如遵医嘱给予止痛镇静药，备好急救药品。
　　（2）一旦发生颅。内出血，患者常进入昏迷，处理如下：①应即刻将患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物或口腔分泌物，保持呼吸道通畅；②开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液；③观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、血压、脉搏及呼吸频率、节律。
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流式细胞术检测特发性血小板减少性紫癜患者
韩呈武，于雪莹，费书颖& 丛笑（中日友好医院& 检验科，北京& 100029）&摘要& 目的：应用流式细胞术检测特发性血小板减少性紫癜患者外周血中的血小板相关免疫球蛋白水平和T淋巴细胞亚群分布情况。方法：应用三色免疫荧光多参数流式细胞术检测ITP患者（n=30）和对照者（n=30）外周血血小板相关免疫球蛋白水平和T淋巴细胞免疫表型（CD3+、CD3+CD4+及CD3+CD8+）。结果：ITP患者外周血PAIgG、PAIgM及PAIgA的平均荧光强度均明显高于正常对照组（P&0.01）,；与对照组比较，ITP患者外周血CD3+、CD3+CD4+亚群明显减低（P&0.05），CD3+CD8+亚群明显升高（P&0.05），而CD3+CD4+/CD3+CD8+比值显著减低（P&0.01）。结论：ITP患者外周血血小板相关免疫球蛋白水平显著增高，且存在T淋巴细胞亚群分布漂移，提示ITP患者体内细胞免疫和体液免疫紊乱，在ITP发病过程中发挥重要作用。关& 键& 词：特发性血小板减少性紫癜；流式细胞术；血小板相关免疫球蛋白；T淋巴细胞亚群
中图分类号：R392.8&Determination of platelet-associated immunoglobulin and T lymphocyte subpopulations in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura by flow cytometry//HAN Cheng-wu, YU Xue-ying, FEI Shu-ying//Journal of China-Japan Friendship HospitalAbstract &Objective: To determine level of platelet-associated immunoglobulin (PAIg) and distribution of T lymphocyte subpopulations in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) by multiparameter flow cytometey (FCM) with three-color immunofluroscence. Method: The level of PAIg including PAIgG、 PAIgA and PAIgM and T lymphocyte immunophenotype were respectively determined in peripheral blood from patients with ITP (n=30) and healthy people as control (n=30).Results: significant increase was observed for level of mean fluorescence intensity of PAIgG, PAIgM and PAIgA in patients with ITP (P&0.01).In addition, comparasions with the controls,the percentage of CD3+,CD3+CD4+ decreased (P&0.05) while the percentage of CD3+CD8+ increased (P&0.05)in patients with ITP, whereas CD3+CD4+/CD3+CD8+ was higher significantly (P&0.01). Conclusion: There were significant elevation in level of PAIg and distribution excursion in T lymphocyte subpopulations. The results suggest that both cell-mediated immune and humoral immune were in disorder in patients with ITP, which play an important role in pathogenesis of ITP.Key words& idiopathic thro platelet-assocT lymphocyte subpopulation Author’s address& Department of Clinical Laboratory, China-Japan Friendship Hospital, Beijing& 100029, China
特发性免疫性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是由血小板自身抗体诱导的血小板破坏引起的自身免疫性疾病，临床表现以血小板减少、粘膜及皮肤出血为特点。ITP主要依靠排除其他原因引起的血小板减少症而诊断，因此临床表现的复杂性难免对诊断的准确性产生较大影响。目前，血小板相关免疫球蛋白（platelet-associated immunoglobin，PAIg）和T淋巴细胞亚群检测已成为ITP诊断、指导临床治疗及评估预后的一个重要指标。本研究应用流式细胞术（flowcytometry，FCM）检测ITP患者外周血血小板相关免疫球蛋白（也称血小板相关抗体）和T淋巴细胞亚群，从而探讨其对于ITP诊断的临床应用价值。&1& 材料与方法1.1& 研究对象ITP成年患者，来自中日友好医院血液科，共30例（其中男12例、女18例）；年龄范围为18～55岁（平均年龄39.2岁），均为初诊患者，全部病例均符合《诊断及疗效标准》[1]有关ITP的诊断标准，无其他免疫性疾病；对照组来自中日友好医院健康成年人体检者（无免疫性疾病，无现症，HBsAg、HIV及梅毒检测均为阴性，肝肾功能正常，外周血细胞计数正常），共30例；两组在年龄、性别方面无显著性差异。1.2 &实验方法1.2.1 &主要试剂和仪器EPICS-XL型流式细胞仪、全血溶解工作系统COULTER Q-PREP WORK STATION、IMMUNOPREPTM全血溶解试剂、荧光标准微球Flow-Check均为美国Beckman Coulter公司产品；荧光标记单克隆抗体IgG1-FITC/IgG1-PE/IgG1-PC5、CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PC5、CD41-PE来自Beckman Coulter公司（Immunotech，法国），羊抗人IgG(γ)-FITC、IgM(μ)-FITC及IgA(α)-FITC来自美国Invitrogen公司。1.2.2 &样本制备1.2.2.1 &PAIg待测样本制备将EDTA抗凝全血经低速离心富集、洗涤血小板后，以CD41-PE进行荧光标记处理，然后分别以羊抗人IgG(γ)-FITC、IgM(μ)-FITC及IgA(α)-FITC单克隆抗体标记血小板，并且用同型对照单克隆抗体同法标记并处理对照组样本，洗涤后待上机检测。1.2.2.2 &T淋巴细胞亚群待测样本制备取新鲜抗凝血标本100μl，放入样品测定管，以CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PC5进行标记处理，然后应用COULTER Q-PREP工作站和全血溶血试剂盒对样品进行溶血处理；同时对阴性和对照样本进行抗体标记与溶血处理，方法同前；溶血完毕后立刻上机检测。1.2.3 &FCM检测
1.2.3.1 &PAIg检测
采用将光路调整至最佳，检测阴性对照，调整电压和颜色补偿，将流式细胞仪调整至最佳工作状态；依次检测样本，同时将荧光颜色补偿调整至最佳，以血小板设门，每份样本检测并分析细胞，读取PAIgG、PAIgM、PAIgA的平均荧光强度（mean fluorescent intensity, MFI）。
1.2.3.2 &T淋巴细胞亚群检测
以淋巴细胞设门，每份样本检测并分析收集10000个细胞，读取免疫表型为CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+ 亚群的百分比。1.3 &统计学方法应用SAS软件（6.12版）对检测数据采用非参数分析（Wilcoxon检验）。&2& 结果2.1 &ITP患者外周血血小板相关免疫球蛋白（PAIg）结果如表1所示，ITP患者外周血血小板PAIg水平明显高于健康成人的水平，且PAIg随血小板数量的减少而升高。&表1&& &ITP患者外周血FCM检测PAIg水平（MFI）
PLT（X±SD）
83.6±24.3
8.25±3.43**
15.38±6.12**
8.49±3.58**
171.7±54.0
1.46±0.61
1.54±0.53
1.57±0.44
&** &与对照组比较，P&0.01&2.2 &ITP患者外周血T淋巴细胞亚群结果如表2和图1所示，与对照组比较，ITP患者外周血CD3+、CD3+CD4+亚群明显减低（P&0.05），CD3+CD8+亚群明显升高，同时CD3+CD4+/CD3+CD8+比值显著减低（P&0.01）。&表2 &&&ITP患者外周血T淋巴细胞亚群水平
CD3+CD4+（%）
CD3+CD8+（%）
CD3+CD4+/CD3+CD8+
52.8±7.33*
28.8±5.31*
39.06±9.46*
0.88±0.35**
69.2±9.06
37.3±7.42
24.6±7.09
1.62±0.72* 与对照组比较，P&0.05；** 与对照组比较，P&0.01。&
3& 讨论特发性血小板减少性紫癜是无明显外源因引起的血小板减少，其确切发病机制尚不十分明确，目前普遍认为是由于机体免疫系统失常导致抗血小板自身抗体生成。血小板自身抗体可能来源于机体免疫系统针对血小板骨架蛋白或糖蛋白（platelet surface glycoproteins，GP）如GPIIb/GPIIIa、GPIb/IX产生的自身抗体并结合在血小板膜上，也可能是血清中抗体分子或抗原-抗体复合物在血小板表面的黏着或覆盖。网状内皮系统（尤其是脾脏）的巨噬细胞可通过Fcγ受体识别有自身抗体包被的血小板，继而血小板迅速从循环中被清除，导致血小板减少[2，3]。目前ITP诊断仍然主要依据病因排除诊断，即需排除其他病因引起的血小板减少症，缺乏敏感的特异性诊断指标，尤其是对于临床表现复杂的ITP病例的诊断具有较大难度。自采用定量方法检测血小板相关抗体IgG（PAIgG）以来， PAIg检测已成为ITP诊断的重要实验室指标之一。在血小板相关抗体检测的方法学上，近年来亦发展检测抗原特异性血小板抗体的方法[4-7]，如血小板抗原单克隆抗体固相化法（monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigen,MAIPA）[5]、改良抗原捕获ELISA法（modified antigen capture ELISA，MACE）[5,7]和血小板相关IgG特异性实验（PAICA）[7]及放射免疫微球法等，这些方法均应用抗血小板膜糖蛋白的单克隆抗体，但由于方法学和技术性等限制因素，目前尚未在临床普遍应用。与血小板相关抗体检测相比，以上特异性抗体检测具有特异性较高，但是敏感度不佳，其原因可能包括[3，4]：1.检测不到针对特异性抗原（如GPIIb/GPIIa、GPIb）以外的其他血小板相关抗体；2.临床诊断未完全排除其他原因引起的非免疫性ITP；3.慢性ITP患者曾经接受长期多种治疗（包括糖皮质激素、免疫抑制剂及脾切除术等），可抑制抗体产生，导致抗体滴度未达到检测最低限。因此，血小板相关抗体的检测对于初诊患者的意义较大。与其他方法学比较，流式细胞术的推广及应用使得血小板抗体的检测变得更加方便、迅速，并且标本需求量少。以往的研究表明，大多数ITP患者在治疗前PAIg可增高，并且，PAIgG可随ITP治疗后血小板数量的升高而减低，复发时又增高。ITP患者经皮质激素治疗后PAIg下降，在两周内PAIg下降者其预后较好，所以可将其作为观察疗效和估计预后的指标[8]。在本研究中，成年ITP患者血小板相关抗体IgA、IgG、IgM阳性率明显高于对照组，而其血小板含量却明显低于对照组，与以往的相关研究结果一致[9,10]。然而，由于其他疾病患者（如、系统性红斑狼疮、Evan’s综合征及B淋巴细胞增殖性疾病等）[2,4,11]也可出现PAIg阳性；而且血清中免疫球蛋白、免疫复合物增高时也可使PAIgG升高而产生假阳性；此外，多次输血患者由于同种免疫抗体吸附于血小板表面而致PAIgG假阳性。因此，目前尚不能完全依靠血小板相关抗体检测进行诊断ITP，与其他特异性较高的方法联合应用，可提高PAIg检测的敏感性与特异性，从而进一步提高ITP免疫诊断的水平[12]。除了抗体介导的血小板破坏以外，近来有证据显示，T淋巴细胞介导的细胞免疫亦参与了ITP的发病过程[2.13]。在辅助性T淋巴细胞（helper T lymphocyte，Th）和细胞因子的调控下，特异性B细胞克隆增殖并生成血小板自身抗体；并且，细胞毒性T细胞亦参与了ITP患者体内血小板的破坏过程，并且二者通过复杂的机制互相影响，共同参与ITP发病机制[2]。此外，由于巨噬细胞表面也存在GPIIb/GPIIIa、GPIb/IX，因此易成为自身抗体和细胞毒性T细胞的攻击对象，导致骨髓中巨噬细胞生成与成熟障碍，其凋亡亦较正常情况下明显，导致血小板生成受损，这也是ITP的发病机制之一[2]。本研究发现，ITP患者外周血淋巴细胞亚群水平异常，存在T细胞亚群分布漂移，结合文献研究结果，提示T细胞亚群水平及分布异常在ITP发病过程中起着重要作用。综上，ITP患者外周血血小板相关免疫球蛋白水平异常增高，且存在T淋巴细胞亚群分布漂移，提示ITP患者体内细胞免疫和体液免疫紊乱，在ITP发病过程中发挥重要作用；FCM可以快速、敏感地检测血小板相关免疫球蛋白，这一指标可用于辅助诊断特发性血小板减少性紫癜。&4& 参考文献[1]& 张之南主编.诊断及疗效标准.第2版.北京：科学出版社,1998[2]& Beng H.Chong, S.-J.HO.. Autoimmune thrombocytopenia. Journal of thrombosis and haemostasis, 3-1772[3]& A.Tomer, J.Koziol, R.McMillan. Autoimmune thrombocytopenia: flow cytometric determination of platelet-associated autoantibodies against platelet-specific receptors. Journal of thrombosis and heamostasis, -8[4]& McMillan R. Antiplatelet antibodies in chronic adult immune thrombocytopenic purpura: assays and epitopes. J Pediatr Hematol Oncol.2003,25 suppl 1:S57-61[5]& Janice G.McFarland. Detection and identification of platelet antibodies in clinical disorders. Transfusion and apheresis science,-305[6]& Berchtold P, Muller D, Beardsley D, et al.. International study to compare antigen-specific methods used for the measurement of antiplatelet antoantibodies.Br J Haematol, ):477-483[7]& Fabrizio Fabris, Raffaella Scandellari,Maria Luigia Randi,et al..Attempt to improve the diagnosis of immune thrombocytopenia by combined use of two different platelet autoantibodies assays (PAIgG and MACE).Daematologica, 6-1052[8]& Shao JF, Zhan QG, Liu ZM, et al.. Significance of detecting platelet associated antibody and platelet membrane glycoprotein for diagnosis of immune thrombocytopenia. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi,):224-227[9]& Wang ZY,Shi JW,Zhang W,et al.. Charaterization of platelet-associated immunoglobulin by flow cytometry. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi,):160-164[10] Romero-Guzman LT,Lopez-Karpovitch X,Paredes R,et al..Detection of platelet-associated immunoglobulins by flow cytometry for the diagnosis of immune thrombocytopenia: a prospective study and critical review.Haematologica,-631[11] Hagenstrom H, Schlenke P, Hennig H, et al.. Quantification of platelet-associated IgG for differential diagnosis of patients with thrombocytopenia. Thromb Haemost,-783[12] Chong BH, Keng TB. Advances in the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol,-260[13] Coopamah MD,Garvey MB,Freedman J,et al..Cellular immune machnisms in autoimmune thrombocytopenic purpura: an update.Transfus Med Rev,):69-80
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特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是因免疫性破坏，导致中血小板减少的出血性，以广泛、及出血、血小板减少、发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身出现等为特征，是最常见的，通常认为是一种，也称为免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia)、自身免疫性血小板减少性紫癜（Autoimmune thrombocytopenia，ATP)。
儿童的年发病率约为46/100万人口，成人为38/100万人口。临床可分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者多发于40岁以下的女性。男女比率约为1:4。
感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系。
免疫因素：感染不能直接导致ITP，免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因。
肝、脾作用：和可起到破坏血小板的作用。
遗传因素：在一定程度上可能受基因调控。
其它：雌激素可能与本病的发病有关。
多发生于儿童，多于发病前1～2周有上呼吸道等感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可伴有畏寒、发热。主要表现为
全身皮肤、粘膜出血：全身瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈及口腔粘膜出血。
内脏出血：呕血、便血、咯血、尿血等，颅内出血是本病的主要致死原因。
多见于40岁以下的青年女性。起病隐匿，很多患者无症状，常于体检时发现。皮肤粘膜出血较轻但易反复出现。内脏出血少见，常以月经过多为表现。
血小板：急性型多在20 x 109/以下，慢性型多在50 x 109/左右。血小板平均体积偏大。出血时间延长。
骨髓象：急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型巨核细胞显著增加；巨核细胞发育成熟障碍，急性型尤明显；有血小板形成的巨核细胞显著减少。
（PAIg）、（PAC3）：80%的患者两者呈阳性。
休息、卧床以减少活动避免外伤。
糖皮质激素为ITP的首选治疗，近期有效率达80%。其作用机制为 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应 抑制对血小板的破坏 改善通透性 刺激造血及血小板对外周血的释放
常用药物有、、等。
若经正规的糖皮质激素治疗无效或不能使用糖皮质激素，可考虑治疗，有效率约70～90%。但由于术中易出血使手术风险增大。
或者采用介入治疗，以脾动脉栓塞造成部分脾梗死也可达到相似的结果。
若经糖皮质激素治疗及手术治疗仍疗效不佳或不宜采用这两种治疗方法时可使用免疫抑制剂，也可以与糖皮质激素联合使用。
常用药物有、、、等。
，为合成。
清除：日本和意大利研究者发现幽门螺杆菌的感染与ITP有关，部分患者经抗幽门螺杆菌治疗后血小板计数升高。
血小板输注
大剂量甲泼尼龙
宋善俊. 第十七章 血小板减少性紫癜. 第六篇 血液系统疾病//内科学. 北京: . –662.  .
Stasi R. Effects of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review. Blood 2009 Feb 5;113(6):1231-40. Epub 2008 Oct 22.
2002 British Journal of Hematology, 118, p. 584-588
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