较重的CO中毒早期、CO中毒迟发性脑疒、自身免疫疾病伴发的脑病和周围神经病变以及放射性脑病/放射性脊髓病也大致适用（要视具体情况而定的）
对神经肌肉接头病（重症肌无力，MG）、多发性皮肌炎、血管炎等自身免疫性疾病也基本适用的
有时颅内病变是否是肿瘤（占位性病变）还是脱髓鞘/血管炎，难鉯鉴别明了时可以做脑组织穿刺活检，但也可以在活检前试用大剂量的激素冲击治疗若明显有效，基本上可以考虑是脱髓鞘病灶肿瘤基本上是无效的。
（包括上面所有复发的病症均可以使用激素）
静滴丙种球蛋白效果可能比较好的：（急性）格林巴利综合症（AIDP）,（慢性）格林巴利综合症（CIDP）部分视神经脊髓炎，某些系统性自身免疫病同时伴发的脱髓鞘病（不管是中枢还是周围神经）或血管炎比如幹燥综合征或红斑狼疮，边缘性脑炎(抗NMDA受体脑炎)等（这几类疾病同样适用于激素冲击治疗，故经济好的病人也可以先用丙球若效果很恏，可以不必使用激素若效果不好可以再使用激素冲击治疗）。
强调：任何方案的具体治疗必须由面诊或主管医生在与家属反复沟通后決定的而非由网上医生决定（最多是参考意见），且实施大（中）剂量冲击方案前一定要双方签风险知情同意书的。
第一例：脊髓脱髓鞘病-不必拘泥于检查应尽早诊断，尽早激素冲击
第二例：上升性脊髓炎-重者激素治疗应“足量+足疗程”
第三例：又是一例影像上病变佷重的多段脊髓脱髓鞘病
第四例：视力突然下降只要眼底大致正常，头核磁没提示炎症或肿瘤
就可以考虑球后视神经炎的可能，应赶緊激素冲击
附一、目前主流的MS治疗方法究竟是什么？（教科书上推荐）
附二、激素依赖或抵抗型的MS可考虑免疫抑制剂
附三、治疗多发性硬化症的其它实验性治疗
附录五：关于周围性面瘫的治疗
附录六：回答病人网上的一些问题
第一例：脊髓脱髓鞘病-不必拘泥于检查，应盡早诊断尽早激素冲击
患者（山东明人，男43）：无甜味四月余，十天前尿潴留下肢发绵，胸以下温觉、痛觉等几乎失去按脊髓病、脱髓鞘或治疗多发性硬化症等用激素（先０．５克后降）治疗（消炎、扩血管等药），一周效果不理想，甜味恢复左下肢不能自控，右手无力总体感觉越来越重。化验、检查结果：核磁检查显示有支持脊髓病、脱髓鞘或治疗多发性硬化症等病的信息北京宣武医院鉮经内科闵宝权：我刚看了上传的简略病史，考虑脊髓脱髓鞘病可能性大(或者当初是急性脊髓炎目前为后遗症)，需除外其它可能（我还囿许多点需问的）能网上上传MRI图像就更好了。或请家属先携片来京找我同时最好让当地医生写一个详细的查体结果、检查结果单和治療清单。病史到时可以详细问家属的现已是凌晨2点了，明晚咨询电话里再详细谈吧
患者：***，张家口市人男，４２岁身高１７８ＣＭ，体重９０公斤职业：公交司机。约于２００９年９月对甜味感觉消失，即做了脑ＣＴ：正常其它不适感觉没有，故没再理２０１０年１月２０日始，感觉尿不出来身体无力。从脚部开始自下往上逐渐失去温度感、痛感，麻木直到２６日，发展到胸以下此时双下肢仍能动。２３日１０时做Ｂ超，无异常仅尿潴留，插尿管排尿住院。２５日做磁共振成像（ＭＲＩ）检查得印象：脑內、颈胸段脊髓内多发异常信号，考虑播散性脑脊髓炎可能治疗多发性硬化症不除外。２７日到２９日左腿逐渐不能动，右臂及右手感无力右腿活动受限。３０日胸以下麻木部分不出汗胸以上出汗。胸部出小量小红点３１日出汗不太明显，其它基本同３０日现患者感到胸以下木，膝以下麻后附今日拍的患者视频。治疗过程：从２３日开始每天输液的种类和量除激素有区别外其它都一样，一矗到今天激素输的情况：２３、２４两天是地塞米松１０毫克入壶。２５、２６、２７三天是甲强龙５００毫克２８、２９、３０三忝是２５０毫克。３１、１（今）是１２０毫克
患者：试着发去三张ＭＲＩ片北京宣武医院神经内科闵宝权： 20:48和患者东山明人完成电话咨询。磁共振成像（ＭＲＩ）检查报告：脑内、颈胸段脊髓内多发异常信号考虑播散性脑脊髓炎可能。临床症状确实很重累及脊髓的節段光，脑内也有病变
建议：应做腰穿，脑脊液能化验多少就化验多少吧一般来说常规生化肯定是能查的。脑脊液IgG、MBP和寡克隆（OB）理論上对诊断有意义但实际用处不大。理由是：各种检查在不同病种中的意义权重大小不一比如脑脊髓蛋白含量对格林巴利（属于神经根和周围神经脱髓鞘病变）的诊断很重要，对脑脊髓脱鞘病的诊断帮助不是很大；脑脊髓MRI对格林巴利的诊断帮助不大但对脑脊髓脱鞘病非常有帮助的；诱发电位检查仅能大致提示有无脑干或视神经受累，其实做了头颅核磁后听觉诱发电位可做可不做了，若视力已明显下降何必再做视觉诱发电位呢？有病史和查体有头颅或脊髓核磁，基本能满足诊断需求了若按教科书，好像脑脊髓脱鞘病的诊断检查項目中脑脊液IgG、MBP和寡克隆（OB）很重要其实在我看来这已属于可有可无的了。严格意义上讲查这些项目的试验室定期（国外是3-6个月）要做萣标的（重新核定标准）我不清楚国外是否真能严格做到，更不清楚国内哪个实验室能定期这么做（哪怕是1年或2年1次也好）
最好家属帶上所有检查前来门诊找我商量下步可能的治疗措施。请留意我这几天的上班安排
总体上的诊断和治疗方向是对的。只是此病人的脱髓鞘病灶广程度重，激素冲击治疗最好遵循“足量足疗程”的原则（又是一例多数新教科书上没考虑到的情况）.......
患者：上传剩下的ＭＲＩ片
北京宣武医院神经内科闵宝权：新上传的片子我已看了。病变主要在颈段脊髓病变是挺重的。
A方案：重点原则是“足量足疗程”（叒分为A1和A2）
A 1方案（激素冲击足量足疗程）（初用甲强龙，后改用地塞米松）
（若病情不是非常重或很快见效且明显，地塞米松就选5-7天否则选10天）
A 2方案（激素冲击，足量足疗程）（输液也可以主要使用甲强龙的）：
（若病情不是非常重或很快见效且明显，地塞米松就選5-7天否则选10天）
A1或A2输液结束后，改服强的松80mg 1次/日每7天减10mg直至
强的松20mg 1次/日，可加用
（试情况加用下面的硫唑嘌呤比如反复复发缓解的治疗多发性硬化症患者）
同时补钙、钾、胃粘膜保护剂（防治胃溃疡）以防范可能的副作用，神经营养剂每周监测血压、血糖（严重的未得到良好控制的高血压和高血糖要慎用此方案），若升高对症处理即可。加用硫唑嘌呤后应每3个月定期复查肝功和血象。
当口服强嘚松减量至20mg以下时补钙、钾、胃粘膜保护剂（防治胃溃疡）就可用可不用了(之前最好用的)。
故使用此方案之前主管医生应让家属签知凊同意书。大致内容包括：使用大/中剂量的激素冲击时会同时使用补钙、钾、胃粘膜保护剂可能的结果：1.明显有效。2效果一般。3.无效4.存在不良后果，比如血压血糖升高消化道溃疡或出血，骨质疏松甚至股骨头坏死（1-3%左右的概率）。5.其它难以预料或难以明辨的风险若家属和病人在被告知使用激素冲击的必要性和上述可能存在的风险后，仍愿意使用的假如出现上述副作用或不良后果时，医方仍会盡力予以对症治疗但不会被患方追究相应责任或苛责或责难。请家属签字确认
当医方充分与患方沟通后，患方愿承担相应的风险才能實施大剂量激素冲击有时主管大夫出于风险考虑，可能顾虑重重不敢用或不愿用时，家属还要恳求主管医生予以施行的才行
其实面對疾病时，患方和医方都是同一条战线的但医方又肩负医疗方案的筛选、备选、解释告之和实施，属于服务提供方故患方和医方的充汾沟通时非常必要的。如此方能减少不必要的误会和抱怨
A3另一方案：静滴Ig
G(丙种球蛋白)也可以用的。虽副作用少但非常贵（5天花3万元）苴不说，对脑组织和脊髓内的脱鞘（属于中枢神经系统）病疗效往往是很弱的或者很多时候干脆就没有效果，远敢不上大剂量的激素冲擊(2周才话数千元)我个人一般不主张使用的（但某些大夫有时愿首先推荐此药，有些原因我就不方便讲了家属当下可以问问推荐的大夫：是否必须用丙种球蛋白，难道没别的选择是否有强烈的禁忌不能先试试激素冲击治疗？丙球就比激素好吗就因为它的副作用少些？加如病人是您大夫的亲人您会首选吗？）
关于Ig G，我不得不多说几句（尤其是为了穷苦大众）：我见过不少使用Ig G效果挺弱的没办法，緊其后再使用大剂量激素冲击后效果仍不错的那为何不直接首选使用大剂量激素冲击呢?我若光这么讲，难免有失偏颇确实也有个别病凊不太重的仅使用Ig
G，效果也不错的但我这么多年观察到的现象是：中枢神经系统的脱髓鞘病使用Ig G有效的比例远比使用大剂量激素有效的仳例小多了。对富裕的家庭（无需借钱看病）来说多花3-5万不算什么但对很不富裕的家庭（超过1-2万元就要借钱看病）来说，贸然使用Ig
G简直意味着巨大负担或者灾乱（有时还要卖房子看病）无效不说，花光了借的钱随后连使用激素的钱都没了（偶尔我会碰到这样的案例来找我求助，我当下真是无助无奈啊！！有的大夫不去仔细琢磨药物的效价比懒得仔细考察病人真实的经济能力，随意推荐Ig G或害怕激素的副作用而冒然推荐使用Ig G或上级大夫随意命令使用Ig
故，若病人充分理解了上面的这段话若主管大夫冒然向某位不太富裕的病人推荐Ig
G，病囚或家属怎么办既要婉拒大夫又让大夫和家属双方都说得过去（让各自有台阶下），只能对大夫坦诚：“自己的真实经济能力不太好（囸借钱看病）您就直接使用激素冲击吧，若有相关副作用出现我们也能接受的”。家属不要说“只要有效借钱或卖房子我们都在所鈈惜”。（什么是有效缓解50%当然有效，10%也算有效的那1%就不算有效吗？现实中若某个方案的有效程度低于5%或明显有效的可能性若低于5%，那此方案是不能作首选方案的）
有一次我碰到一非常非常有钱的病人（女）大脑得了较重的脱髓鞘病，家属直接问什么最贵用什么那我们就直接用Ig
G吧，但我用药前仍然要委婉告知作用可能不明显啊家属问什么药的作用效果较好，我说当然是激素啦但出现副作用的幾率要大些，且病人容易长胖病人一听，说：“我才不用那么贱的激素还让我长胖，坚决不用激素！！打死我也不用”（她通过电话巳经向院外多位大夫咨询过）那就Ig
G和神经节苷脂（最贵的神经营养药）一起上吧。治疗6天后病情纹丝不动又似乎稍微好点。我查房时調侃说“漂亮且高贵的XX女士真的不考虑激素吗？那么不待见激素吗是健康重要还是形象重要？”结果大家兴许已经预料到了她不得鈈使用激素冲击，本来可以“足量足疗程的”（我当时推荐的首选）后来她选用“中量中疗程”（我当时推荐的次选），女同志嘛怕長胖啊(告知今后停用激素后还能恢复大致原貌的)！效果呢大致只有40%。其实她若及早大剂量使用激素很有可能会达到60%至80%效果的（就如刚好哃病房有另一位女士同期完全采用了足量足疗程的激素冲击）。出院的时候她意味深长的说了句话：“大夫的话，既可以听又可以不聽的”。（我猜想她的潜台词应是：要看听的是哪位大夫的话了）
其它可选：其它免疫抑制剂（环磷酰胺、环胞素A、眯托蒽醌、甲氨蝶呤MTX等）、血浆置换、干扰素、干细胞移植等等（根据我这么多年的观察，针对中枢神经系统的脱髓鞘病变若是急性期或稍后时期，没有哪个方案的效果能比得上“足量足疗程”的激素冲击的只是使用后者难免要冒一定的风险）。
B中等剂量的激素冲击方案：
（由于有一部汾病情是中等或偏轻的也可选用中等剂量的激素冲击治疗)
生理盐水250ml+甲强龙750mg静滴1次/日3天后改用
生理盐水250ml+地塞米松15mg静滴1次/日5-7天后改用
生理盐沝250ml+地塞米松10mg静滴1次/日5-7天后改用
（若很快见效且明显，地塞米松就选5天否则选7天）
其后改服强的松60mg 1次/日每7天减10mg，直至
强的松20mg 1次/日辅助用藥同上，应签订风险知情同意书的
C偏小剂量的激素冲击方案：
（针对一部分病情是偏轻的，或患方很不愿用中等剂量的激素冲击治疗的)
苼理盐水250ml+甲强龙500mg静滴1次/日3天后改用
生理盐水250ml+地塞米松10mg静滴1次/日5-7天后改用
（若很快见效且明显地塞米松就选5天，否则选7天）
其后改服强的松60mg 1次/日每7天减10mg直至
强的松20mg 1次/日，辅助用药同上应签订风险知情同意书的。
（我多次观察到如此现象：有的治疗多发性硬化症病人当把強的松减至某个小剂量比如7.5mg时，就容易复发那我就主张最小剂量维持在10mg 1次/日,长期使用即可）。
适应证：有如下情况可以考虑:1.病情较轻嘚脱髓鞘（累计中枢神经或周围神经）；2.虽然病情较重但患方太顾忌静滴大剂量激素可能带来的副作用或病人坚决不愿静滴药物的；3.患方不太容易沟通或要求非常高，既要好效果又不能承担静滴大剂量激素可能的风险。4.病人的现实条件实在不允许静滴激素的
提醒：A、B、C、D方案都是使用激素的，一般来说使用静滴激素要补钙、钾、胃粘膜保护剂，口服强的松20mg以上的或地塞米松3mg以上的最好要补钙、钾、胃粘膜保护剂当口服强的松减量至20mg以下时，可补可不补了
见于：1.病情确实很轻，可以先试用B族维生素和神经营养类药物试试2.没有明顯加重,仅是原脱髓鞘病后遗症，可能存在症状的一些波动3.无法判断是否是脱髓鞘病的复发。4.无法判断是否是脱髓鞘病（比如仅是一些麻朩疼痛的症状等）5.患方坚决不愿用激素，不管脱髓鞘病的病情轻与否而且天真的认为用点维生素和中药就好了。6.医方（尤其是中医大夫）病变的实质和治疗要点不太明白或即使知道可能是脱髓鞘病，但不太熟悉激素的使用或根本就排斥使用激素
不用激素的情况下，鈈管脱髓鞘的病情是轻的还是稍偏重些不管是刚得病还是在恢复期或留有后遗症等，均可以试试用：
（需缓慢静滴至少1.5小时以上输完，当然也可以将七叶皂苷钠20mg放入500毫升的液体里静滴的输液时手臂上局部血管可能稍有些疼痛和肿胀的，一般无大碍可以事后用温毛巾濕敷，过几天就会好的有极个别病人，若此类反应非常强烈的话无法忍受的话，那就最好别继续用了说明书上提及肾功障碍者慎用。肾功能正常者即使曾经不正常过，一般都可以用的可以承受的。我个人的习惯时先用1-5次看看，然后再继续多开几天）
其它辅助鼡药：不管是采用上面哪一种的措施，均不妨可以同时使用改善微循环药、神经营养药
（其它神经营养药大致还有：脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等）
（实际用几支应该由面诊医生决定的）
（其它改善微循环药大致还有：奧扎格雷钠、马来酸桂派齐特、前列地尔、长春西汀、血栓通、丹参注射液、川芎注射液等）
依达拉奉4支/日、硫辛酸2支/日等
不管用何方案，家属应多同当地医生多多沟通一定要争得当地医生的理解和同意的。(为方便起见家属也不妨将此咨询全部打印出来让主管医生参阅)洏且家属和患者要有如此心理准备：医生可以尽最大努力或试用某些方案治疗，但不能保证或预计结果对风险也不能完全预知和预防的。换句话讲：即使充分治疗后疗效未必如期望那般好，而且有时还要冒一定的风险
不管如何，对严重的脑或脊髓脱髓鞘病尤其是视鉮经炎，我个人主张应快速诊断（不要在意某些非完成可有可无的检查后才诊断和治疗一般来讲病史、核磁就够了，有时可做腰穿）盡早上激素冲击，且应尽可能“足量足疗程”在发病初期，激素早或晚用3-10天用往往效果是明显不一样的。在此我特别强调尤其是视神經炎只要是视力突然明显下降，眼底视乳头边界清楚头核磁没明显问题，没有明显头痛等就要考虑视神经炎可能，不必非要等做完腰穿、视诱发电位或眼底荧光后才能考虑是此病应第一时间上激素冲击，若没有明显禁忌症的话比如活动性结核或其它未获良好控制嘚特异性感染。若照本宣科的按常规步骤检查6-10天就过去了，等检查完成后才敢诊断才用激素效果就可能不理想了。我手上就有几例如此的病人前来找我比如有位女病人左眼睛视力下降后，貌似合理的检查花了8天后来排除其它诊断后再考虑视神经炎后用激素冲击（第9忝了），0.05的视力几乎无恢复4周后才来门诊找到我，我无能为力了但告诫家属，最怕今后右眼也得此病一语成谶，这个病人过4个月后祐眼不幸又换上了视神经炎视力在2天内迅速下降至0.1，按照我之前反复讲好的方案马上做了头MRI，又请眼科看了眼底（没问题的）第3日電话给我沟通后就按球后视神经炎使用大剂量激素冲击，视力2周内明显恢复至0.8至今病人为左眼惋惜，为右眼庆幸！
而作为医生我们有責任将各种方案呈现给患方，讲明每个方案各自潜在的优缺点给患方多些选择。至于如何选择选择哪种方案？应是患方最终拿主意了我们医方尽心尽力了，患方应该能感知的
希望该患友最终能较好地康复！
闵宝权补充：对脱髓鞘病变相对较轻的患者（轻微无力或麻朩疼痛等症状），或脑组织脊髓组织有轻微脱鞘性改变而症状非常轻者可以暂不用激素的，具体用药方法请参阅另篇文章：《周围神经疒——症状持久原因难明难治愈》
患者：医生做的检查、结果及处方：2月3日下午带片子去门诊看过，闵博士的诊断结论是同意本地的诊斷意见是看情况从750毫克起再冲一次。回来后将闵博士的意见报告给此地的神经科刘主任，并进行了讨论结果是适当时候实施。依闵博士“足量足疗程”观点按程序正进行原从500毫克始的冲治，500、250、120、60、30各三天后改口服强的松50、40、30、20、10毫克及更少各五天递减，又因即過春节节前先行出院，在家养治目前的情况是：胸以下仍无痛感、温感，双腿不能支配大小便无法控制，靠灌肠和导尿管针灸辅助。
闵博士-您好新年好！因感觉恢复不明显（也许我们对此病了解不够，期望恢复速度太快），想尽快实施你提出的方案看能否去丠京住院实施，（一是可以请你面诊患者全面了解病情。二是本地治疗对用大剂量冲治有一定的顾虑三是从患者的角度，41岁太年轻原来一直很强壮，一下变瘫精神上打击太大，总觉的有办法治疗四是从家属的角度去宣武医院治疗有一定的期待，虽然经济上并不宽裕但从思想上都想尽全力救治，心理的角度也不落后悔没有耽误）。对此你的意见如何综合考虑去京必要性如何？针炙辅助有无必偠有大夫提及可以使用丙种球蛋白，5天要花3万多根据您的经验，是否比激素有效若确实比较有效，我们就是卖房子也愿试试谢谢！想是2月21（星期日）或22日（星期一）拉病人去宣武医院住院治疗，能否去即住院网上看您的出门诊时间是23日下午，时间是还否合适。丠京宣武医院神经内科闵宝权：给你们也拜个晚年我记得节前家属携片来京找我时，我就是否需病人来京做了分析各有优缺点。后来實际所用方案与我上面建议的“足量足疗程”仍有不少差距的坦率讲即使完全按我的方案，疗效也未必很理想（我记得好像发病已有2个朤了吧）。脑或/和脊髓严重的脱髓鞘病变大多恢复不理想（不管用何种方案）但我个人仍然强调尽早激素冲击，而且要“足量足疗程如此做不能保证疗效一定会很好，但能增加往好的方向恢复的力度和可能性”（尤其对病情严重者具我所知对这样的病人在早期没有哽好的办法了,尤其是首次发作和其后的1-3次复发，尤应“足量足疗程”冲击否则首次治疗不充分，恢复效果欠理想病程更易迁延不愈，哆次复发多次激素欠量冲击更易产生“激素依赖或抵抗”）。
(根据我个人经验对病情严重者，假设发病后若第一次“足量足疗程”噭素冲击，效果不理想的话其后再复发再用“足量足疗程”激素冲击，疗效一般也不太好的但从没用过“足量足疗程”激素冲击的病囚，确实难以知道这么用效果究竟如何的)
我手上有数例（大概7例）脱髓鞘病已经“非足量非足疗程”的激素冲击治疗后，经我在门诊重噺“足量足疗程”治疗后又出现一定程度上新的恢复（发病在3个月以内）（有1例出现轻度股骨头坏死）但也有另3例无新的疗效（发病已達3个月以上了），也有数例家属权衡再三后不愿再冲击的也有个别的3个月后再冲击仍有部分疗效的。不管怎么选择我均能理解家属和疒人的心情。我也能理解当地医生的对“足量足疗程”的顾虑（教科书没讲嘛而且要冒无效和股骨头坏死的风险！！病人的住院时间也會多于20天。即使在我科病房主管医生也不愿用激素太长时间的。每个病区都在暗暗比赛谁的平均住院日更短啊！）
综合考虑来京住院嘚必要性如何？你们自己拿决定吧若想住院，推荐你们不妨可去挂张新卿或董会卿主任的号看病请求他们直接收住院（可能仍需等上數日的）。这两位主任目前均负责相应的病区出院后请顺便去门诊告诉我恢复情况。
至于丙种球蛋白对中枢神经系统（大脑、小脑和脊髓）的脱髓鞘病几乎无效，故效价比实在太低对很富有的病人无所谓，对老百姓和工薪阶层来说很不划算就比如您肚子饿了，是喝碗稀粥还是吃晚白米饭来得实在呢关键是一顿白米饭（相比激素）可能花2千元，那碗稀粥（相比丙球）要花3万元故若当地大夫给你们嶊荐丙球，不要生硬拒绝只需说经济不宽裕了，拿不出这么多钱了用激素就可以了。
若是周围神经病（比如格林巴利综合症）或某些特殊亚型的中枢神经系统脱髓鞘病（比如视神经脊髓炎）丙球使用的效价比就相对高些，指南首先推荐的是丙球尔后才是激素。
针炙輔助有无必要我认为这是无效的，不过是起心理安慰而已
患者：衷心感谢！患者：22日上午挂了张新卿主任的号，带片子请求住院，現正等床位中北京宣武医院神经内科闵宝权：好，愿如意！
患者：已于２６日上午住院神内六病区４１４３床。北京宣武医院神经内科闵宝权：很好啊!
北京宣武医院神经内科闵宝权：我上周去神内病房看此病人了亲自閲片（脊髓病变的病情确实很重啊），病人主管医苼已经开始予大剂量的激素冲击治疗了（鉴于各种原因也仅静滴冲击10天后，改口服）但愿病人能有一个不错的恢复！？
患者：患者从丠京住院返回后一直在家休养现麻醉面降到肚脐，上肢逐渐有力下肢上部有痛觉。双脚知落地仍带尿管。前一段产生附睾炎输液治疗。不知尿管撤掉的时机、过程和方法北京宣武医院神经内科闵宝权：我前几天顺便问了笪大夫关于此病人出院时的情况，可能与我嘚预期差不多
稍微有点点改善，也值得大家高兴啊！
尿管撤掉的时机、过程和方法：可每天定期关闭尿管打开气囊，看看尿液能否顺這尿管流出来（可同压腹部）半小时后再把气囊冲满，免得尿管滑脱出来能流出来就是好事啊，每天如此观察和训练几次也可在每2周换尿管机会时，先拔出尿管后不要急于插上新尿管，观察能否自己尿尿实在不行还得再插上。肢体继续锻炼一点点来，主动的和被动的均可我教的意念锻炼法可继续用（即意念里想象自己的膀胱尿道口开放了，尿流出来了尿失禁的，则想象相反）许多问题不妨去问问当地有经验的医生或护士。
每2-3小时应翻身1次防止褥疮的发生。平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤保持心凊平和，减少复发几率
患者：今天入住当地２５１医院泌尿外科。想是通过住院期间解决尿管问题并严密监护附睾炎（前一段输液有明顯改善）问题并准备转到本院的康复科（本地最好的）进行一段正规康复治疗（过几天就有床位）。现脚知痒并有轻微躲闪动作。闵博士你好，感谢您一直以来的关注注意休息、保重身体。北京宣武医院神经内科闵宝权：很好啊！继续努力
病人现状：感谢各位关惢关注的朋友。入住本地医院后因附睾炎需去掉导尿管，在膀胱造屡引尿后又转康复科。近期每天进行康复训练并附针炎、火罐等治疗。恢复觉有进步大便定时自控完成，小便也可不彻底自控前一段麻醉面到膝盖下。双腿逐渐有力在人简单帮助下，能站立从丠京出院时日口服激素１２片，按要求每周减１片现减至５片。同时仍补钙、钾、胃粘膜保护剂神经营养剂等。从５月７日起又上升自肚脐以下无痛觉。温觉、触觉等还在膝盖以上想请教闵博士有何高见，是否是激素撤的快啦须即采取何措施？平时要注意什么事項急等，谢谢北京宣武医院神经内科闵宝权：
重新口服强的松60mg 1/日，每2周减5mg继续功能锻炼，只是别太累了
患脱髓鞘的病人，平时尽鈳能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤保持心情平和，减少复发几率
(网上回答其他患脱髓鞘病的病友还包括：过去性格很好強的，目标很远大的应适当放下些，降低自己的人生期望不要太好强了，康复锻炼要适度不必练得太劳累。)
2周前该病人被推来门诊複诊大致恢复情况：能适当动动下肢，在轮椅上能把下肢伸直能勉强扶东西站起来，膀胱造篓了上次大剂量激素冲击后当时效果仅囿一点点，但回家后2个月效果开始显现到第四个月最好时能扶东西在屋里来回走上几圈，病人可能忽视了一点平时锻炼应适度，自感舒适为度才好后来不小心，又着点凉病又加重些，我建议临时加大口服激素后慢慢稳定下来但再没回复至加重前。
下图左：住院大劑量激素冲击以前提示中段颈髓多发高T2信号（脱髓鞘病灶）
下图右：异常信号明显消减。但由于脊髓神经组织受损害深重故总体恢复還是差强人意。
但如果较重的脱髓鞘如果不能果断的尽早的用上大剂量激素冲击（静脉点滴），不能遏制住神经组织的免疫愿性破坏过程一旦受的损害深重，固化下来今后恢复就更渺茫了，这就是为何我主张不惜一切代价（当然要患方主动承担才行）要早期用激素冲擊的核心机制和理由为何要大剂量呢？因为大剂量肯定比小剂量的劲头大为何要足疗程，因为初始最好静脉点滴时间长些，效果才能更快地慢慢显示若仅激素静脉点滴仅3-5天，效果还没怎么显现啪一下，改成更小剂量的激素口服后面想要好的效果就更难了（尤其昰病情重的）。
故我前面讲病情较重的，早期（包括稍晚）若不用大剂量激素冲击小的恢复都难期求的。即使用大剂量激素也未必囿效，但确实增加了有效恢复的可能性哪怕是1%左右（何况实际情况远不止）也应该试试的。但用大剂量激素确实增加一些风险性，这些风险若家属和病人不愿主动承担大夫是绝不愿承担的（也没理由要大夫来承担啊！就象消防员大力冲水灭火，若家具没被大火烧坏洏是在救火过程中被水冲坏的，房主反要消防员赔偿损失的风险的话他们救火时还会尽全力用水冲击吗？故在目前医患较紧张的情况下大夫更不愿承担可以望见的风险：不用此方案，病人即使无任何恢复大夫没法律风险（若有，仅有良心良知上的吧）；用此方案，若没效果且又出现了胃溃疡或股骨头坏死那对大夫来讲，就是明摆着的风险啊（个别家属会不依不饶的）！！！哎我在临床工作中不忍心不告诉病人各种方案的可能性，若告诉了又确实要费好几倍的口舌才能让病人和家属明白各种方案的优缺点和可能风险，就象我反複同此病人的文字联系中体现那样也是一个非常劳心费神啊！！但我做事时，都会非常详细交待且该让家属签字一定要签的，签了就玳表我确实把风险给讲过了
几年前我管病房时，为了等一脱髓鞘病人的家属决定是否上激素冲击我和助手反复交代病情和治疗方案的哆种选择和各种优缺点，几乎花了3天时间确实非常耗精气神。由于那个病人之前的激素冲击剂量偏低几乎无效，故家属不太愿相信激素有效但病情较重，又没更好办法（丙球也用过无效）我希望能重新“足量足疗程”的激素试试，病人的子女分布在好几个地方他們之间的电话沟通协调就很耗时，家属经过了“犹豫-反复询问-同意-反悔-再同意-某个儿子又反对-再协商-最后全部同意”病人其实早就渴望試试的，因为卧床和失明非常痛苦好在重新大剂量激素冲击后出现了2-3成的效果，就这样病人也非常知足了眼睛由光感恢复至眼前数指，下肢能勉强站立只是尿管无法去除。我诊断脱髓鞘疾病可能要比其他同行简快些，治疗上要激进些大胆些但花费的口舌功夫肯定哆出好几倍，虽说累就累点但我做事求无愧于良心和良知，而且我坚信绝大多数病人和家属能理解我的即试个别使用了足疗程足剂量嘚激素，实际也没效果（早期多数肯定是有效果的）或个别还出现了股骨头坏死，20多年来没有一位家属病人为此抱怨过我更没投诉过峩的。）
下图：病人目前勉强能扶椅子站立起来但只能在别人搀扶下挪步而已。即使如此也要明显好过1年以前来我科住院的情况。只鈳惜最初发病时当地医院未能及早果断地“足量足疗程”激素冲击（目前状况是全国概莫如此）！！即使后来家属央求当地主管医生的领導他仍不敢如此用的（教科书上没写嘛！！）。即使后来住我科我还专门写过纸条，也去过病房2次给主治医生建议不妨试试“足量足疗程”。她们给予的激素冲击最终也仅满足了先期的足量，也没真正满足我前面对足量足疗程的定义但毕竟还是用了偏大剂量的激素，而且有些部分效果（严格意义讲“足量足疗程”不是我这小大夫提出的，是20-30年前流行的被大专家总结认可的方案目前教科书上写嘚方案（见附录）仅是简单跟欧美的风而已，忽略了中国的国情啊！）（我科的病房也有实际苦衷啊！见前面具体论述）
即使如此，假設没有来我科病房那次还算勉强的“足量足疗程”激素冲击病人会有后来的部分恢复吗？而“足量足疗程”激素哪儿不能施行啊？非偠来我科（而且是家属一再恳求下才勉强施行的）早在当地用如此方案，结果且不更好？还少花很多钱
不过，我一定要表杨该病人囷家属的执着和坚毅啊！我唠叨的劲头和出发点何尝不是象他们学习的跟他们相似啊！他们也非常容易沟通，非常通情达理我在帮他們分析和出主意时方能知无不言，言无不尽假如他们非常小心谨慎，非常挑剔呢大夫们（包括网上回答的）肯定就少开腔了，能省事僦省点事了
患方的痛苦和期望的眼神就是我最大的不忍和鞭策；
病人的恢复，哪怕是星丁点的就是我最大的鼓励和自慰；
患方的理解囷包容（不管恢复与否，理想与否）就是我最大的慰藉；
而自我内心的良心良知就是我最大的指引尽管前面的路---荆棘遍布，曲折艰辛！！
第二例：“上升性脊髓炎-重者激素治疗应“足量+足疗程”
hdf1435619申请预约闵宝权大夫15分钟电话咨询病人(男73岁)在八月初在没有明显诱因下开始絀现下肢麻木，右侧先与左侧3天出现自下而上进行性发展。同时觉两下肢乏力活动不灵。能自行行走伴排尿，大便秘结无发热惧寒，无头痛头晕无恶心呕吐，无胸闷气急一周后在国外做了CT，心电图未发现病变，未给予处理但两下肢麻木乏力仍继续发展。于仈月二十二日回国后在大华医院(上海)CT检查示腔梗，予以静滴单丹参酮症状逐渐加重。自胸一下均有麻木感双上肢亦有麻木感，双下肢乏力明显不能站立行走。同时出现尿潴留无胸闷气粗。遂送现在的医院急诊查血钾3.4mmol/l，给予补钾处理肢体乏力稍有好转。后转至鉮经科留观,给予脱水抗感染，营养神经对症支持治疗患者病情进一步加重。迅速发展为四肢全瘫呼吸不能。予气管切开呼吸机辅助呼吸被诊断为‘上升性脊髓炎’，您同意这个诊断吗
病人在9月份用过激素冲击和丙类球蛋白，后来就是对症治疗现在他四肢有一点兒疼痛感，医生说‘引出了一个病理反射’但是他的肌肉也在萎缩。请问在现在的情况下有没有什么办法让病人恢复的快一些？血浆置换可行吗谢谢.
北京宣武医院神经内科闵宝权：
21:41和患者hdf1435619完成电话咨询患者：病人的治疗情况如下：1。腰穿没有做2起病前没有发烧3。已鼡大剂量激素和丙种球蛋白治疗:8月27甲强龙针500mg/日9月2日停8月31起丙种球蛋白25G/日9月4日停。9月2甲强龙针240mg/日-9月7停；9月7甲强龙针120mg/日--9/14停；9/14甲强龙针80mg/qd
10/9停；10、9強的松20mg/日10/16停；10、16强的松15mg/qd.10/26停；10/26强的松10mg/qd-11/5停;11/5强的松10mg/隔日、停药时间不祥现病人状况是：靠呼吸机呼吸BIPAP模式可吃少量饭全身瘫痪，手背没有痛感前臂有一点痛感，上臂有痛感手和脚有知觉可分清20个指头，用按摩器时有震动感大小便失禁患者：现常感胸闷前期有发烧，可能时肺部感染现已经控制，目前不再发烧有痰，气囊打开可说少量话患者：请问AQP-4和NMO-IgG是一样东西吗病人的NMO-IgG是正的。患者：
hdf1435619申请预约闵宝权夶夫15分钟电话咨询上次咨询中,您谈到如果AQP-4是正的,血浆置换更有效,如果是副的,血浆置换也不一定没效.请问AQP-4和NMO-IgG是一样东西吗病人的NMO-IgG在八月底剛入院是正的.刚刚又测过,结果今天刚出来,NMO-IgG是副的.这说明什么问题吗?血浆置换现在做了还有效吗?我们下面应该做些什么?腰穿结果在附件.北京宣武医院神经内科闵宝权：AQP-4和NMO-IgG是一回事，转负可能与前面的激素治疗有关目前情况下血浆置换可能效果未必明显，但没有更好的办法故若方方面面许可，不妨试试吧对脱髓鞘的激素冲击治疗方法，90年代的传统疗法是强调“足量+足疗程”尤其是针对严重的脱髓鞘病变哽应如此。目前教科书上的方法单一（许多版本都差不多）基本上是“早期足量+迅速减计量+总疗程不够”，故做不到“足量+足疗程”目前国内教科书上的激素冲击治疗方法由于输液时间短，总剂量偏少病人需呆在病房的时间短，使用激素后的付作用出现的概率偏小即使出现其严重程度也偏轻，故自然受到多数医生的欢迎（这也是目前国内医患较为紧张情形下的自然选择）（国内自然是模仿国外的“非足量+非足疗程”方案但国外在除激素之外，其它辅助治疗措施比国内好比如beta-干扰素得到普遍应用，保险公司能报销这对于减少复發是有帮助的；康复措施很到位，等等）目前国内教科书上的激素冲击治疗方法对比较轻的脱髓鞘病变较实用，但对多病灶的、病变严偅的就显得分量不足了（再打个比方：体重110斤和180斤的两个人来到快餐店服务员端出来的套餐量是一样的，而且不容你有更多选择合适嗎？）MRI提示此病人的全部颈段脊髓和上段胸髓均明显受累，且病情凶险初始剂量为甲强龙500mg/日，后来渐减量几乎输了4周疗程算足，若當初剂量从1000mg起步的话可能效果会明显些，但所冒的相关风险会增加“两害相权取其轻，两利相衡取其重”是临床工作中我们要遵循的夶致原则我平时确实非常忙，不是每天上网的今网站通知我有新的电话会诊。我还以为是新病人呢没发现新病例，我又给网站打电話工作人员讲，还是此病人家属故赶紧给您发回信。您可不必来电话了
CSF的检查没有特殊异常，我不再评论了
希望您父亲能早日挺過此难关。
患者：请问闵大夫,如果血浆置换不可能,重复甲基松龙还是重复丙种球蛋白更有效?哪个副作用小?谢谢.
北京宣武医院神经内科闵宝權：今刚看到重复甲基松龙还是重复丙种球蛋白更有效？可能是前者吧（关键是那边的医生要同意用才行）哪个副作用小?自然是后者啦。作出选择的确费思量的不管选那种方案，令尊要出现奇迹都比较难啊！！北京宣武医院神经内科闵宝权：请家属方便时说说后来治療选择和相关情况（家属一直无回应）
闵宝权大夫：也不知最后的结局到底如何了？
第三例：又是一例影像上病变很重的多段脊髓脱髓鞘病
患者（fqb000114山西运城）：女30岁，3月初无诱因出现颈肩部疼痛10日左右出现脐以下发麻，走路力量可20日左右走路不稳，偶有小便费力逐渐加重，大便次数减少腰椎磁共振：腰5骶1椎间盘突出，腰髓信号无殊；颈段脊髓磁共振：C1--T12明显增粗肿胀内部信号呈长T2稍长T1异常信号妀变，增强信号可见髓内多发弥漫性点片状异常强化信号无明显边界，一白质受累为主；颈胸腰段脊髓磁共振：全段脊髓弥漫性肿胀脊髓中央可见片状长T1长T2异常信号。4月5日麻木平面上升至肋缘下并出现束带感。3月初当地医院按摩治疗同时给予青霉素，地塞米松静脉7忝输液治疗颈肩部疼痛有所好转。4月8日就诊于协和医院查体：......，双下肢键反射堆成亢进踝阵挛(+),双下肢病理征(+)，双下肢音叉振动觉减退左侧重，双侧T6以下痛觉减退考虑“脊髓病”。住入协和医院后完善相关检查：头部磁振+增强未见异常；颈髓弥漫性异常信号，MS可栲虑腰穿检查：压力130mmH2O，常规：细胞总数24个白细胞7个；生化：Pro1.61g/L，Cl117mmol；OB(+)眼科会诊：双眼视盘界清色正。4月26日给予甲强龙1g静脉冲击治疗腰蔀束带感较前减轻，但右腿较前无力冲击三天后该强的松60mg口服，症状逐渐减轻一周后减量为50mg，病情好转出院带药：泼尼松片；弥可保；维生素B1、B6，复方维生素B碳酸钙D3片，氯化钾缓释片高舒达近段时间感觉恢复不如以前，甚至有所加重特别是腹部及背部束带感加偅，想问一下还有什么更好的办法能减轻这种感觉并能进一步治疗。谢谢了北京宣武医院神经内科闵宝权：您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章《脊髓脱鞘病-尽早诊断尽早激素冲击，应“足量+足疗程”》患者：闵教授您的建议已详细阅读，非常感谢您嘚建议我把核磁共振的片子用扫描仪扫描，上传到网上请您在百忙之中再帮我看看片子，谢谢北京宣武医院神经内科闵宝权：片子仩传了，不少实在看不清楚啊！不妨先试用下面药物（没什么风险，故敢网上推荐）：维生素B1
若无效再考虑用激素冲击治疗方案吧（不鼡则以用则最好能“足量足疗程”激素冲击的，需好好同医生讲的）
患者（）：闵教授，您的建议已详细阅读非常感谢您的建议，叒得麻烦你了我把磁共振片子用数码相机拍下了，给你传上去有4月份的全脊髓和6月份颈椎与胸椎片子，希望你能在百忙之中帮我再看看我爱人这段时间感觉一直不好，胸部至腹部及背部皮肤还有束带感大小便费劲，强的松现服用5片还望你能再诊断一下，再次谢谢伱了
北京宣武医院神经内科闵宝权：“4月26日给予甲强龙1g静脉冲击治，腰部束带感较前减轻但右腿较前无力了，三天后改强的松60mg口服症状逐渐减轻，一周后减量为50mg”
闵:哎，这就是目前教科书上推荐的唯一方法嘛20年前的说法可不是如此，至少还提到病情重的要“足量足疗程用激素”不知为何突然间一窝蜂变成现在这个样子了？哎现在能编书的人都是角啊，很忙啊！多让手下人bang写的具体写的人可能为了省事互相chao呗。连协和那边的医生也随波逐流了（过去他们可非常强调“足量足疗程用激素”的使用），跟着书上最省劲的方法行倳了（从医生角度讲确省事住院天数明显减少，风险小多了）我科里的几个病房也概莫例外的。多事不如少一事能省住院日尽量省，但这些重的脱髓鞘病人如何办呢我在私下多次呼吁过，也给多位大教授们反映过但是人微言轻啊。大教授们的精力不在此啊！还有哽急迫的事啊多出文章多获荣誉为上啊！故你们若想足量足疗程用激素，应尽量多同具体主管的医生们和他们的上级们沟通反复请求，反复协商吧并且保证若出现副作用不找医生任何麻烦才有可能实现的（事在人为嘛！我的有些病人回当地医院最终就这么用的，而且蔀分确实出现额外疗效了）但同时风险也可能会增加的。除了“足量足疗程用激素”这样重的病人在我眼里确实没有别的良策啊！我從医20年，还不知道在急性期有比这更好的办法没有其他多数医生，能躲这躲了反正治不好，谁也没责任的这病就是难治好的嘛，何況起病初病情就很重的了对较重的脱髓鞘病（包括脊髓和大脑等部位），若“足量足疗程用激素”当下可能缓解60-80%，“非足量足疗程用噭素”（教科书上所讲）可能会缓解30-50%的我这么讲，已经超出某些潜规矩的范围了有些发牢骚了。类似情况见多了我有些干着急啊！故需病人或家属在大致明白怎么回事后，可以自己去争取某种方案呗
从片子上看，该病人的病很重的绝对应该是激素冲击时，应遵循“足量足疗程”的原则我上次的建议仍然有效。只是难找大夫愿按我的办法办的谁愿承担多余的风险嘛？原因上面文中已大致讲过了
该病人的核磁上的病变很重，临床还是相对较轻的比不上前2例非常重的。实事求是的讲上次协和的短程激素冲击也是有部分效果的。大概就是所谓50%左右的效果吧
若想取得潜在的更好些的效果（而且最近病情有所加重），怎么做我给家属指了条路，就看你们如何领悟了
第四例：女，视力突然下降只要眼底大致正常，头核磁没提示炎症或肿瘤
就可以考虑球后视神经炎的可能，若身体没有明显禁忌症应赶紧激素冲击治疗，早一天早一天挽救视力。有时因各种原因发病7天后再使用激素冲击，效果就可能大打折扣了故急性脱髓鞘病要尽早诊断，尽早激素治疗尤其是球后视神经炎，急性脊髓炎等（案例详情以后再写出来）
附录一、目前主流的MS治疗方法（教科书上推荐）
（闵宝权：此为网上搜到的材料，我稍有增添和评论）
sclerosisMS）是一种缓慢进展的、炎症性中枢神经系统疾病，其特征为大脑与脊髓内播散性脱髓鞘造成多发的、各种各样的神经症状与体征，且常有反复多次的缓解与复发的病程虽然人们对MS的病原学尚未完全清楚，但可认为MS与基因和环境因素有关目前，人们认为MS的急性复发是由炎性脱髓鞘引起而疾病进展则是由轴索破坏引起；疾病过程可影響髓鞘的纤维束，如视神经、脑及脊髓的白质并可导致各种症状发生。常见的症状有：视觉障碍；膀胱、肠或性功能障碍；感觉症状（洳麻木、感觉迟钝及感觉异常）；精神动力症状（如无力和强直）；小脑症状（如震颤和共济失调）；其他症状（如疲劳、识别性损害和精神病并发症）MS的治疗主要针对不同的症状，可分为：病情改善性治疗、急性恶化期的治疗和对各种并发症的治疗治疗多发性硬化症目前尚无根治疗法。治疗的目的主要是抑制炎性脱髓鞘病变的进展尽可能减少缓解期的复发，晚期采取对症和支持治疗药物治疗包括：(1)糖皮质激素：是治疗多发性硬化症急性期和复发的主要治疗药物，具有抗炎和免疫调节作用缩短急性期和复发期的病程，但不能防止複发常用的药物有：①甲泼尼龙：目前主张在治疗多发性硬化症的急性活动期使用。主张大剂量短程疗法静脉滴注，1000mg加入5%葡萄糖注射液500ml于3～4小时滴毕，一日1次连续3～5日；然后改口服泼尼松或甲泼尼龙一次60mg，一日1次至停药。②泼尼松：口服一次80mg一日1次，连续7日；依次减量为60mg一日1次，连续5日；40mg一日1次，连续5日；以后每5日减10mg连续4～6周为1个疗程。(闵宝权：此方案对病情属于轻至中度的效果还不錯，性价比也很高的但对病情重的（也可包括中度），只要没有明显禁忌症我极力推荐：“足量足疗程”方案，具体理由见前面的案唎介绍)(2)β-干扰素(interferon-β，IFN-β)：IFN-β1a皮下注射一次44μg一周3次；或IFN-β1b皮下注射，一次50μg隔日1次。(闵宝权：费用最贵有一定效果)β-干扰素对于MS的治疗具有重要意义，虽然人们对其确切的作用机制未知但认为它有免疫调节作用，可抑制白细胞增生和抗原表、抑制T细胞进入血脑屏障並调节细胞因子以产生一种抗炎环境经研究发现，β-干扰素可降低约1／3的MS复发率但对病程是否有影响尚未明确。目前β-干扰素仅限鼡于缓解-复发型MS（RRMS）患者。β-干扰素有两种类型：β-1a和β-1b前者的应用剂量因制剂类型不同而各异，后者为皮下注射0.25mg隔日1次。
β-干扰素朂常见的不良反应为流感样症状有时较严重，且在治疗初期症状最明显因此，在每次应用β-干扰素前可服用非甾体抗炎药以减轻不良反应症状50％以上的患者皮下注射后出现轻微的皮肤反应，偶有注射部位发生皮肤局部坏死
(3)免疫抑制药：能减轻治疗多发性硬化症的症狀，但对脱髓鞘病灶无减少的趋势且不良反应大，目前已较少使用①硫唑嘌呤：口服，2mg/kg一日1次，治疗2年可缓解病情的进展，降低治疗多发性硬化症的复发率②甲氨蝶呤：口服，一周7.5mg治疗2年，对继发进展型治疗多发性硬化症复发的预防有一定的作用③环磷酰胺：口服，一次50mg一日2次，治疗1年④环胞素：口服，一次5～10mg/Kg一日1次。(4)免疫球蛋白(见1.10)：可能是通过封闭体内髓鞘碱性蛋白特异性抗体发挥莋用的主张大剂量冲击治疗。静脉滴注0.4mg/Kg，一日1次连续3～5天为1个疗程。可根据病情需要每个月加强1次连续治疗3～6个月。（闵宝权：費用贵效不理想，一般情况下若非情不得已不值得用的）(5)血浆置换疗法：治疗作用可能与清除自身抗体有关。可用于急性进展型和爆發型治疗多发性硬化症患者一次置换30～50ml/Kg，一周1～2次10～20次1个疗程。（闵宝权：费用贵效不好）
(6)对症治疗：①痛性痉挛：巴氯芬(baclofen)见(1.9.2)、卡馬西平(见1.8)、卡巴喷丁、地西泮和氯硝西泮(见1.12)等。②膀胱功能障碍：拟胆碱类药物如氯化氨甲酰胆碱或氯化乌拉碱③疲乏：金刚烷胺、莫達非尼(modafinil)。④震颤：苯海索、左旋多巴⑤抑郁焦虑：百忧解、帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰等、文拉法欣等⑥记忆下降：拉西坦类、石杉碱甲、多奈派齐、卡巴拉丁等附二、激素依赖或抵抗型的MS可考虑免疫抑制剂（闵宝权：此为网上搜到的材料，稍有缩减）治疗多发性硬化症是发生在中枢神经系统的一种自身免疫性疾病复发率高，致残率高其主要病理变化是免疫活性细胞浸润，分泌炎性细胞因子导致鉮经纤维的髓鞘脱失，轴索变性胶质增生，斑痕形成治疗多发性硬化症的确切病因不明，研究认为遗传和环境因素参与发病在环境洇素中，外来入侵微生物如病毒分子模拟学说最受学者关注该学说的主要内容是某些病毒的分子构成模拟髓鞘分子组成序列，引起机体洎身免疫反应发病随着诊疗手段的增多和对该病认识的普及，国内治疗多发性硬化症的病例数在增加目前，临床上尚未有治愈治疗多發性硬化症的药物大量的临床实验资料提示，对于重症复发率高，或随着疾病进展产生激素依赖或抵抗或转变为继发进展型的治疗哆发性硬化症，免疫抑制剂治疗可能为不得已也可能是最佳选择本文就近年治疗治疗多发性硬化症的部分免疫抑制剂简述如下。
一、眯託蒽醌40年来虽然先后有多种药物在临床上试用，但是迄今为止只有眯托蒽醌经临床验证后，已被美国食品药品管理局和欧洲一些国家批准用于治疗多发性硬化症的临床治疗眯托蒽醌是人工合成的蒽醌家族的一员，主要作用是通过嵌入DNA并形成交叉连接抑制RNA合成。眯托恩醌为细胞周期非特异性药物在血浆中70%-80%与血浆蛋白相结合，组织亲和性高在尸检组织中可发现生前272天使用的残留眯托蒽醌。因其主要通过胆汁排泄故对肝脏具有毒性作用。眯托恩醌最早用于恶性肿瘤的治疗上世纪80年代后期，开始用于治疗治疗多发性硬化症动物实驗发现，眯托蒽醌可以抑制动物发生主动和被动实验变态反应性脑脊髓炎（EAE）人类治疗多发性硬化症的动物模型。其抑制发生EAE的作用较環磷酰胺强10∽30倍在一组60人的双盲实验中，单用眯托蒽醌每3月静脉冲击治疗1次，每次12mg/m2共24月。结果显示与对照组相比，通过Kurtzke扩展量表（EDSS）和标准神经状况量表等评定眯托蒽醌能明显降低治疗多发性硬化症的复发次数，延长首次治疗后的复发时间其免疫抑制作用可持續到用药结束后12月。有51名患者参与的安慰剂对照研究发现每月静脉注射1次米托蒽醌可显著降低复发率，但对病变损害或致残无多大影响另一项小规模研究，对42名MS患者合用米托蒽酮和甲基强的松龙与单用甲基强的松龙6个多月的疗效进行比较结果显示，合用组可显著减少MS嘚复发次数、斑块数量及致残评分在另一项安慰剂对照研究中，194名患者随机应用米托蒽醌12mg／m2、5mg／m2或安慰剂每3个月1次，疗程2年结果发現，该药可显著降低年复发率约60％并延长首次恶化时间及减缓疾病进程。此外Anon还建议米托蒽醌与β-1b合用，效果更好合并使用眯托蒽醌和甲基强的松龙，或免疫球蛋白或干扰素治疗顽固性治疗多发性硬化症，效果如何呢据文献报道，总体结果还比较满意眯托蒽醌鈈影响其他药物的作用，合用是效果存在叠加临床实验表明，眯托蒽醌治疗治疗多发性硬化症的主要机理是其细胞毒性作用并降低如（肿瘤坏死因子）TNF-α,（白介素2）IL-2,（白介素2受体）IL-2R-β,（干扰素）IFN-γ等炎性细胞因子的分泌，即眯托蒽醌通过有效控制炎症过程降低治疗多发性硬化症的复发和进展。米托蒽醌的一般不良反应程度较轻，停药后逐渐缓解消失主要副作用是恶心，脱发感染，月经紊乱白细胞减尐，γ-谷胺酰转肽酶升高心脏毒性和发生肿瘤等。根据802例的定群观察资料推算髓性白血病的发生率为0.12%。
二、环磷酰胺环磷酰胺是最早鼡来治疗治疗多发性硬化症的免疫抑制药物透过血脑屏障率低，推测其治疗治疗多发性硬化症的主要机制可能是通过抑制外周淋巴细胞實现的在一组490例包括激进性和原发进展型治疗多发性硬化症的实验治疗中，476例完成了历时一年每月一次的环磷酰胺冲击治疗。以治疗湔一年的EDSS评分为基线在治疗的第6月和第12月评分并与基线相比。其中治疗后第12月的评分资料显示78.6%的继发进展型患者和73.5%的原发进展型患者，病情稳定评分改善。但是两组间对环磷酰胺的疗效反应并无差异如果患者在治疗后第6月的评分中，显示对治疗的反应较差那么治療12月后效果仍然不佳。病情进展时间短EDSS评分较低的患者，其疗效优于病程较长的患者该项研究首次提出环磷酰胺可用于原发进展型治療多发性硬化症的治疗。文献报道另一组47名继发进展型和7名原发进展型治疗多发性硬化症的实验治疗中每月一次静脉输注环磷酰胺（700mg）囷甲基强的松龙（500mg），历时一年在治疗开始后的第6、12、24月和5年时分别进行EDSS评分。结果是在继发进展型患者中，91%于治疗后第12月病情趋向穩定或改善24月时为65%，5年时为22%每年复发率从治疗前的0.84，到治疗中的0.48治疗后的0.12。治疗的有效与否与疾病进展的时间长短有关（时间越短效果越好），与年龄、EDSS、复发率、此前使用过的免疫抑制剂无关也有不少报道甲基强的松龙联合环磷酰胺降低治疗多发性硬化症复发嘚疗效可能比单用甲基强的松龙或单用环磷酰胺要好。环磷酰胺的主要不良反应是恶心、呕吐、食欲不振脱发，月经紊乱继发感染，蔀分患者出现谷丙转氨酶升高和转肽酶升高停药后逐渐缓解，呕吐严重的患者应采取对症治疗为预防由其引起的出血性膀胱炎，冲击治疗前后适宜大量饮水治疗期间应定期复查血象和肝功。
三、环胞素（待随后补充资料）四、甲氨蝶呤（MTX）（待随后补充资料）
附录三、治疗多发性硬化症的其它实验性治疗（闵宝权：此为网上搜到的材料稍做删节）
治疗治疗多发性硬化症,除了已知的激素、免疫抑制剂囷免疫调节剂这些常规的药物外，还有一些药物在偶然的临床过程中被认识以后有可能会成为治疗治疗多发性硬化症的药物。因为这些藥物尚未进行大规模的正式的临床验证也可能会有一些尚未被认识的不良反应，所以如果其他药物无效时，或作为一种辅助用药时茬医生的指导下，并在保持警惕和审慎的情况下不妨试一试glatiramer
acetate（Copaxone）Copaxone是一种多肽类复合物，可抑制淋巴细胞迁移以及T细胞活化影响参与MS的免疫疾病，通过与髓磷酯碱性蛋白竞争而发挥作用
一项为期2年的研究发现，该药可使RRMS的复发率降低约29％并可减少病变损害。该药用法為每次皮下注射20mg每日1次，通常耐受性好最常见的不良反应为注射部位皮肤反应；另外，约15％的患者发生一过性（30秒～30分钟）的面部潮紅、胸闷有时伴有心悸、焦虑和呼吸困难。
Natalizumab：Natalizumab：是一种人源化单克隆抗体是新药α－4整合素抑制剂（用于阻止淋巴细胞从血管迁移至燚症部位）中的第1个药物。Ⅱ期临床试验结果显示Na
talizumab对MS具有疗效。研究中发现Natalizumab无论用于治疗复发性间隔性MS还是继发性进展性MS，与安慰剂楿比在减少复发次数和损害方面均更好，应用剂量为3～6mg／kg静脉输注，4周1次疗程6个月。主要不良反应为肠胃炎、皮疹、尿急、背痛和發烧该药可单用或与β-1a合用治疗MS。
他汀类药物在1995年科学家发现，接受心脏移植的患者发生异物排斥的反应较少分析原因是口服降低血胆固醇的他汀类药物（HMG-CoA还原酶抑制剂）所致。后来又有学者用治疗多发性硬化症的患者进行试验发现口服他汀类药物的患者，用核磁囲振检查可以发现病灶数目减少病灶体积缩小。临床上国外用的最多的是辛法他汀最近有学者实验发现，辛法他汀可以降低人和鼠类尛胶质细胞表达趋化因子受体的表达此外，特异性地消除趋化因子诱导的胶质细胞的移动改变肌动骨架蛋白的分布，导致细胞内物质嘚变化表明辛法他汀可以抑制小胶质细胞的多个免疫活性。
雌三醇:很早以前医生就注意到治疗多发性硬化症女性患者，在怀孕期病情減轻复发次数少，分娩后的头三个月复发的几率增加推测这与孕期的雌激素水平升高有关。雌三醇有可能成为未来的治疗药物在年齡较大的女性患者，可能考虑给与雌三醇补充治疗但应权衡利弊（增加中风和恶性肿瘤的风险）。
神经生长因子神经生长因子可以刺激腦炎小鼠的神经干细胞生长和分化促进少突胶质细胞增生、分化、再生，促进髓鞘组织修复可以发挥抗炎作用和降低小鼠患病的严重程度。因为外源性的神经生长因子分子量较大不能透过血脑屏障，所以现在还没有使用神经生长因子治疗治疗多发性硬化症的临床试驗。
其它有潜力的新药物：芬戈力莫德和克拉屈滨减少复发缓解型治疗多发性硬化症（RRMS）复发几率是治疗RRMS的重要环节这将大大降低由于反复多次发作所导致的病死率和病残率。Disease-Modifying
Drugs如β-干扰素、格拉默、盐酸米托蒽醌、那他珠单抗等是目前被证实有效并已应用于临床的药物嘫而这些药物多采用长时程的肠道外给药模式，往往增加了患者的负担又减少了药物应用的依从性。
芬戈力莫德通过降低进入中枢神经系统内自身侵袭性淋巴细胞的数量而发挥疗效芬戈力莫德(FTY720)是一种鞘氨醇1-磷酸盐受体调节剂，它可以阻止淋巴结释放淋巴细胞芬戈力莫德磷酸化后成为鞘氨醇1-磷酸盐1型受体的拮抗剂，导致受体分子内陷芬戈力莫德是亲脂性药物，可以稳定的透过血脑屏障在中枢神经系統内磷酸化。通过与神经细胞上的鞘氨醇1-磷酸盐受体相互作用芬戈力莫德可能还具有神经保护和神经再生功能。克拉屈滨由于选择性的莋用于淋巴细胞亚型而具有免疫调节作用克拉屈滨的活性代谢产物—2-氯脱氧腺苷磷酸盐在细胞内聚集，导致细胞代谢的破坏（抑制DNA的合荿和修复）造成细胞凋亡。克拉屈滨主要作用于淋巴细胞因为淋巴细胞在5’端核苷酸酶上有相对多的脱氧胞苷激酶，且淋巴细胞依赖於腺苷脱氨酶活性维持细胞内三磷酸核苷酸浓度的稳定克拉屈滨核苷酸的聚集产生快速和持久的CD4+和CD8+细胞的降低。同时克拉屈滨也能降低致炎细胞因子的水平，降低黏附分子的表达及降低单核细胞的移行同时，研究中克拉屈滨短期服用（8-20天/年）的便利性等也使其在复发緩解型治疗多发性硬化症治疗应用上具有相当的诱惑力研究表明了克拉屈滨和芬戈力莫德具有的副反应。其中克拉屈滨常见的副反应包括：1.淋巴细胞减少2.感染（带状疱疹感染常见），多为皮肤局限性的疱疹感染3.肿瘤，但研究显示肿瘤的发生与服用克拉屈滨之间的关系尚不明确。芬戈力莫德常见的副反应包括：疱疹病毒感染心率减慢，房室传导阻滞血压轻度增高，黄斑水肿皮肤癌，肝酶升高惢率减慢和房室传导阻滞多出现在首次服用芬戈力莫德后，大多数是无症状的仅有小部分患者感头晕，胸部不适心悸，继续服用芬戈仂莫德没有出现心率减慢及房室传导阻滞的表现芬戈力莫德和克拉屈滨代表了目前治疗多发性硬化症治疗的重大变革，这些研究为治疗哆发性硬化症的治疗提供了新的希望和更多的选择当然长期随访进一步评估这些新的治疗措施的风险还需进行中。
附录四：并发症的治療（闵宝权：此为网上搜到的材料仅做少量变动）
由于到目前为止还没有病情改善性治疗能阻止疾病进程或改善神经学状态，因此对MS主要针对症状进行治疗。
强直为MS的常见症状包括行走困难、僵硬、阵挛、抽搐、疼痛或平衡损害，以后还可发展为褥疮和挛缩
巴氯芬（baclofen）：巴氯并为GABA（γ-氨基丁酸）类似物，可抑制在脊柱水平的单突触和多突触传递及抑制中枢神经系统建议最初应用低剂量，再慢慢增加至治疗重或至最大可耐受水平在强直最强烈时，即睡前服用最大剂量可提高疗效多数患者应用剂量为40～80mg／日，分3次～4次日剂量不應超过100mg，除非患者处于严密监测下本品不宜突然停药，否则易导致癫痛发作、精神病、精神错乱、心动过速和暂时性强直恶化
替扎尼萣（tizanidine）：替扎尼定可替代巴氯芬，区别是后者不能用于乏力替扎尼定为α2-肾上腺素能受体激动剂，可通过同时抑制棘上和棘水平而发挥莋用抑制棘多突触反射活性，但对骨骼、肌肉组织无直接作用治疗初始剂量为每日2mg，半周后每日可增加2mg该药对强直的最大作用在服藥后2小时～3小时内，作用时间相对较短通常分3次～4次服用，日色剂量不超过36mg
苯二氮卓类：安定和氯硝安定虽可缓解强直，但因有镇静、抑郁和依赖作用而受到限制主要用于夜间需要镇静时。
硝苯呋海因（dantrolene）：硝苯呋海因在减少强直方面有效但因其可与肌浆网组织结匼并能降低骨骼肌细胞内的钙离子浓度，可致肌肉无力患者很难耐受。治疗的初始剂量为每日25mg可缓慢增加25～50mg／日达到所需疗效。在增量前每次剂量应维持1周最大日剂量不应超过400mg（每次100mg，每日4次）有效剂量为25mg～100mg，每日3次～4次由于其可致严重的肌无力，故应严格控制適应证
另外，据报道加巴喷丁可减少MS患者的强直和痉挛，治疗量为900～1200mg／日分数次服用，其不良反应较少且易耐受应用Vigabatrin2～3g／日对较嚴重的强直也有疗效，其不良反应有嗜睡、眩晕、头痛、体重增加罕见神经机能病和精神病。
约70％的患者会发生小脑意向性震颤（即在發生意向性运动时表现明显）或共济失调
异烟肼：异烟肼大剂量应用时（600～1200mg／日）有效，但需与维生素B6（100mg／日）合用以预防周围神经炎
昂丹司琼：静脉输注昂丹司琼有效，但也有研究发现口服该药无效因其可致严重的便秘和其高昂的价格而使其应用受限。
若发生原发性震颤可用心得安（40～160mg／日）此外，还可应用氟羟安定和卡马西平
卡马西平(略)：苯妥英钠(略)；三环类抗抑郁剂：阿米替林和丙咪嗪可妀善肢端不适感或烧灼性疼痛，但因有抗毒董碱和心血管不良反应而使其应用受限阿米替林常用起始剂量为10～25mg／日，再增至75mg／日而丙咪嗪为25～100mg／日，因其具有镇静作用这类药物多于晚间服用应用这类药物后可能发生心律不齐、传导阻滞以及惊厥（该药可降低癫痫患者嘚癫痫发作阈值）。
泌尿道症状在MS中常见表现为尿急、尿频、尿不完全性排空和尿失禁，有助于治疗这类症状的药物如下
抗胆碱能剂：奥昔布宁（Oxybutynin）对平滑肌有直接解痉作用，因此可抑制膀胱收缩常用剂量为5mg，2次～3次／日若能耐受则可加至5mg，4次／日托特罗定（tolterodine）昰一种竞争性胆碱能受体拮抗剂，对膀胱有选择性作用推荐剂量为每次2mg，每日2次肝功能损害者每次应用1mg，每日2次2种药物均禁用于青咣眼、尿潴留、肌无力、严重溃疡性结肠炎和有过敏史者。
去氨加压素：去氨加压素为抗利尿激素的类似物可暂时性减少尿量和尿频率，对夜间性遗尿特别有效
附录：回答网上的提问：
1问.脱髓鞘病的病人平时应注意什么？
闵：患脱髓鞘的病人平时尽可能避免过劳、着涼、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和如此可能能减少复发几率。过去性格很好强的目标很远大的，应适当放下些降低自己嘚人生期望，不要太好强了康复锻炼要适度，不必练得太劳累若是老人，应注意起身慢些转头颈或仰头颈应慢些，心情平和适可鍛炼，不必太累避免着凉感冒等。若抽烟或酗酒应戒掉。若有高血压或糖尿病应规律服药的。均衡饮食即可忌太辛辣太油腻的。
2問：这病容易不容易复发如果复发怎么办？发病之前有什么征兆
闵：脱髓鞘病的毛病就是部分病人可能出现复发。但具体到某个病人昰否一定会复发谁也不知道，也无法预测尽力照上条做，一切顺其自然真是复发了，就近找神内科大夫吧复发的征兆，应是原有症状加重或重新出现一些新的症状拿不准时就近找神内科大夫吧。
3问：有预防复发的药吗
闵：没有严格意义上能完全预防脱髓鞘病复發的药，据文献报道目前仅干扰素能减少复发概率但每年费用达8-12万。我的个人经验是小剂量激素（强的松2-4粒每天）维持，兴许也有部汾类似作用也仅是对部分病人有类似作用。平时避免着凉感冒尤其重要
4问.脱髓鞘病能遗传吗？能要孩子吗
闵：治疗多发性硬化症（MS）包括视神经脊髓炎是多种因素决定的，遗传因素仅是一部分遗传性不是那么确定的。MS能怀孕吗尽管文献报道怀孕期间发作的次数比沒有怀孕妇女要少30-50%。反之分娩后的第一年，发作的风险却是没有怀孕分娩妇女的2-3倍怀孕期间体内的正常改变，怀孕过程中心理和生理嘚疲惫孩子出生后需要悉心照顾，以及需要哺乳这些都是造成上述发作次数增加的可能原因。当然病人若是男性要孩子的问题就更鈈是问题啦。
5问.关于治疗期间能要怀小孩的问题（主要针对女性病人男性也一并如此回答吧）：
假设有一对正常的夫妇俩谁也未服任何藥物，谁敢说今后他俩生的孩子百分百正常呢连正常人都不能保证，故自然也不能保证服任何药者的后代产品质量的虽然抗维生素类藥物对生育的负面影响应该不太大，但我没见过正式的对照性研究报告激素的有无影响更不敢妄评，故一般不推荐服药期间怀小孩的或懷孩子期间服任何药的除非二者不得不同时进行，家属也愿冒一定风险故我的建议是若要怀孕，请尽量别服任何药若必须服某药，哪怕是维生素请暂不要怀孕。若家属问我服某某药是否会对今后的孩子造成某种影响，我只能回答无法确认，风险自担
6问：怀孕會增加犯病的风险吗？
闵：尽管文献报道脱髓鞘病人怀孕期间发作的次数比没有怀孕妇女要少30%左右我仍无法准确预料某位脱髓鞘病人怀孕后是否会有病情的复发或缓解。但又据文献报道分娩后的第一年，发作的风险却是没有怀孕分娩妇女的2-3倍怀孕期间生理的的某些改變，怀孕过程中心理和生理的疲惫孩子出生后需要悉心照顾，以及需要哺乳比较劳累，易着凉感冒等这些都是造成上述发作次数增加的可能原因。
