二尖瓣返流是怎么回事？
二尖瓣关闭不全的主要病理改变就是二尖瓣返流，造成左心房负荷和左心室舒张期负荷加重，严重二尖瓣返流将引起急性肺水肿导致死亡。二尖瓣返流是怎么回事呢？
二尖瓣返流的病理改变及原因
当存在二尖瓣返流，左心房除接受肺静脉回流的血液外，还接受左心室返流的血液，造成左心房压力升高，进而引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，导致扩张和淤血。同时左心室舒张期容量负荷增加，左心室扩大。左心室收缩时，血流由左心室注入主动脉和阻力较小的左心房，流入左心房的返流量可达左心室排血量的50%以上。
引起二尖瓣返流的原因有很多，主要是风湿性心脏病、特发性腱索断裂、感染性心内膜炎、瓣膜粘液变性造成二尖瓣脱垂综合症、冠心病所致的乳头肌缺血或坏死等。
二尖瓣返流症状有急慢性之分
慢性二尖瓣返流患者，早期因可通过代偿增加心搏量和射血分数，左心室舒张末期容量和压力可不增加，此时可无临床症状；当失代偿时，心搏量和射血分数下降，左心室舒张期末容量和压力明显增加，临床上出现肺淤血和体循环灌注低下等左心衰竭的表现。晚期患者将出现肺动脉高压和全心衰竭。
当发展成为急性二尖瓣关闭不全时，左心房突然增加大量返流的血液，可使左心房和肺静脉压力急剧上升，引起急性肺水肿。
二尖瓣脱垂合并慢性二尖瓣返流患者症状表现较轻，仅有不典型胸痛、心悸、无力、头晕。如果合并急性则会产生轻微的劳力性呼吸困难（劳动时感到呼吸困难）症状。
急性二尖瓣反流立即引起左房压升高和呼吸短促，慢性二尖瓣反流只是适度的升高左房压，疲乏和失去活动能力是主要的症状。
二尖瓣返流怎么办？
二尖瓣返流会加重左心房负荷和左心室舒张期负荷，进而引起系列血流动力学改变，急性二尖瓣返流将引起急性肺水肿，最终因心力衰竭而亡。二尖瓣返流怎么办？
轻度二尖瓣返流，患者无症状会症状轻微，不需治疗，可定期随访。尤其是超声检查技术的运用发现很多人都存在轻微二尖瓣返流，并不影响正常生活。
中重度二尖瓣返流，伴随有复杂室性心律失常、马凡氏综合征、晕厥史、猝死家庭史患者，应重视治疗。
二尖瓣返流内科治疗方法
二尖瓣返流有胸痛表现者，可使用β受体阻滞剂缓解胸痛，硝酸酯类药物可加重二尖瓣脱垂，应慎用。
二尖瓣返流如果出现心律失常，伴心悸、眩晕、头昏或昏厥史者，可用β受体阻滞剂，无效时可用苯妥英钠，奎尼丁等，必要时可联合用药。
对伴有二尖瓣关闭不全者，在手术、拔牙、分娩或侵入性检查前后，应预防性应用抗生素，以防止感染性心内膜炎。
二尖瓣返流手术治疗
中重度二尖瓣返流应重视手术治疗，药物只能缓解并发症，治疗二尖瓣返流可通过二尖瓣修复或二尖瓣置换手术。手术治疗二尖瓣返流的手术时间不易把握，一旦心脏负荷长期过重，左室功能将出现不可逆转的损害，此时手术效果将大打折扣，甚至可能无法手术。
此外，因为置换瓣膜手术可能引起新的返流问题，因而尽量采取修复瓣膜的方式。单纯的二尖瓣反流，需要二尖瓣置换的病人只有
30％，余下的只需要二尖瓣修补。瓣膜修复手术可使早期无症状二尖瓣返流患者痊愈，无需置换人工瓣膜，此外，也可以改善左室功能严重受损二尖瓣返流患者的症状，防止进一步恶化。根据由Mayo医学中心的数据显示，对严重退行性二尖瓣返流但左心室功能正常的连续无症状患者进行早期手术，可大大降低心力衰竭而亡的概率，其长期预后也得到很大改善。此外，相对于药物治疗，手术治疗后二尖瓣关闭不全的心功能能得到更好的改善，且手术治疗在治疗合并心力衰竭和房颤时优势明显。
建议发现二尖瓣关闭不全症状或存在二尖瓣返流者，应及时到医院进行确诊，正确把握返流轻重程度，防止房颤、感染性心内膜炎、心力衰竭等并发症，即使是无症状严重二尖瓣返流，也应及时采取治疗措施。
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（1四川成都武侯区人民医院超声科& 610000）
（2四川省医学科学院.四川省人民医院超声医学中心& 610072）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】（4-02
&&&&&&& 二尖瓣返流是指二尖瓣叶关闭不全致血液由左心室返流入左心房，系二尖瓣器病理改变或功能性因素所致。心脏病变时是否存在二尖瓣返流及其严重程度是评价其预后的重要指标[1]。二尖瓣返流严重程度的评价，目前以彩色超声多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）为首选。但是，CDFI只能显示平行于探头方向上的血流情况，致其测量结果不准确。随着科技的进步，更多的新理论和新技术逐步被用于量化评价二尖瓣返流严重程度，例如定量多普勒（quantitative Doppler）、近端血流汇集法（proximal flow convergence method），又称等速表面积法（proximal isovelocity surface area, PISA）、实时动态三维超声（real time three-dimension echocardiography, RT3DE）等 [2-6]。它们的临床应用和推广，为量化评价二尖瓣返流提供强有力的技术和理论支持，为临床治疗提供了可供科学决策的准确数据。但是，各种量化技术均有相应的优缺点和适用范围，合理选择符合患者临床需求的量化评价方法显得极为重要。二尖瓣返流的严重程度与临床症状、处理方式的选择以及患者的预后密切相关。关于返流严重程度的评价方法较多，分为定量和半定量两类。能够用于量化评价的技术目前有彩色超声多普勒（color Doppler flow imaging, CDFI）、核素显像、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）[7-10]。超声心动图是目前普遍采用并最能为临床医师所接受的检查技术。它具有经济、快捷并能实时成像等优点。有鉴于此，现将超声心动图的相关量化新技术及其进展作如下综述：
&&&&&&& 1.返流射束的彩色血流显像（color Doppler regurgitant jet dimensions）：属于一种半定量评价方法，可以通过显示返流束的长度（即达到左房的不同位置）、面积来判断返流的严重程度，并将其分为轻、中、重三级。Helmcke等[9]将返流束的面积与左房面积之比来评价返流程度，以&20%为轻度、20-40%为中度、&40%为重度。无论是长度、面积，此方法均存在诸多不足之处。研究表明只有 &中心性&的非限制返流束的长度或面积才与严重程度呈比例[5]。对于&偏心性&返流束的严重程度常被低估。另外，左房压和顺应性、左室压及收缩功能、仪器的参数设置及采样区的位置均可影响评价的准确性。例如，在急性重度二尖瓣返流时，顺应性因素致左房压较高，此时的射流束在CDFI下显示较小。
&&&&&&& 2.频谱多普勒（spectral Doppler）：连续波多普勒信号强度可以反映返流程度，其强度与超声束照射范围内的移动着的红细胞数目呈比例，红细胞数目越多信号越强，返流越重[4]。该技术的缺点是属半定量评价，信号强度不一定被真实反映，例如在较短长度上常可获取离心射流束，而信号强度常较弱。
&&&&&&& 3.静脉收缩法（Vena contracta measurents）：可在返流口下方测定最小的射流束宽度，从而评估ERO的半径。
&&&&&&& 4.肺静脉血流频谱（pulmonary vein flow spectrum）：由于左房压升高，收缩末期肺静脉内的前向血流受阻，此时脉冲多普勒可探及一支或多支肺静脉内的血流，从而提示严重二尖瓣返流的存在。但是，此征象不具有特异性，任何引起左房压明显升高的病变均可探及肺静脉返流，而且研究表明返流受病变严重程度、射流方向和肺静脉压等多种因素影响[2]。
&&&&&&& 5.定量多普勒（quantitative Doppler）：CDFI可对二尖瓣返流进行实际量化，其量化指标常为返流量（regurgitant volume, RV）、返流分数（regurgitant fraction, RF）和有效返流口面积（effective regurgitant orifice area, EROA）。利用脉冲多普勒分别于二尖瓣下和主动脉瓣上的左室流出道通过连续方程法（continuity equation）测定每搏量，其差值即为返流量。从而得到RF和EROA（RF=RV/SVtotal；EROA=返流量/返流速度，或者EROA=返流容量/TVI, TVI指返流喷射的时间速度积分）。另外，通过二维超声测定左室收缩/舒张期最大径限采用Simpson&s方程也可量化评价返流程度。但是，这两种方法都存在局限性，比如费时、操作者依赖和测量误差太大等，使其广泛临床应用受限[5、6]。
&&&&&&& 6．近端血流汇集法（proximal flow convergence method）：又称等速表面积法（proximal isovelocity surface area, PISA）。彩色血流汇聚法研究的最初目的本是为了评价瓣膜的狭窄程度，即用于测量二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄患者的瓣口面积[5-6]，后经进一步研究发现，它同样可以用于测量二尖瓣反流时的反流口面积以评价反流程度，而且准确性较高[6]。
&&&&&&& PISA法是基于流体近端汇聚原理和流体连续性原理。流体近端汇聚原理是指当流体通过一个狭窄口时，近端（流入端）为层流并形成许多以狭窄口为中心、不同半径（r）的向心性类半球状等速面，而且距离狭窄口越近（r越小）的等速面速度越高，即随着每个等速面的速度不断增加，该等速面的半球表面积不断减小。将半球等速面的速度（V）与半球表面积（A）相乘可求出通过该等速面的瞬时流率（F）（即流率＝面积*流速，F＝A*V）。
虽然研究目的是为了测量反流口的流率，但是由于反流口附近的流速非常高，肉眼不能分辨出反流口附近的血流等速面，因而难以直接测量反流口附近区域的血流等速面半径（r）；一旦远离反流口区域的某个血流等速面超过Nyquist彩色翻转速度（Valiasing, Va）时，血流等速面会呈现出一个便于肉眼判断的彩色翻转血流汇聚区（图1-2-2）。通过测量该彩色翻转血流汇聚区的半径（r）再根据半球面积计算公式求出它的面积（A＝2&r2），利用上面给出的公式：F＝A*V，就可以计算出该彩色翻转血流汇聚区表面的瞬时流率，即F＝2&r2*Va。
&&&&&&& 根据流体流动的连续性原理，在一封闭系统中，瞬时流经某一截面的液体量(流率)等于在同一时间内流经另一截面的液体量(设理想液体、不可压缩），故计算所得的彩色翻转血流汇聚区的流率应该等于流经反流瓣口的流率，再利用流率F与同一瞬间的反流速度（V）关系即可得到瞬间反流口面积（ROA＝F/V）[9-10]，并用ROA来评估反流程度。
&&&&&&& 虽然PISA法简单可靠，但是该方法尚受以下因素限制：（1）反流口扁平化（contour flattening of the orifice），由于反流口并不是无限小，在其近侧的等速半球形并非在各个方向上得以保持。实验表明这存在返流被低估的可能，当流速失真达到返流速度的10％时，可通过校正公式计算，这种失真在三尖瓣返流时尤其明显；（2）返流束受到附近结构的限制，常会导致结果被高估；（3）有时对返流口位置确定比较困难，从而导致半球形的半径测量不准，被平方后带入标准公式引起更大的误差；（4）在一个心动周期中返流口大小会不断变化[3]。
&&&&&&& 7.实时动态三维超声（real time three-dimension echocardiography, RT3DE）: 该理念提出于上世纪70年代，90年代后期欧美等国对三维超声心动图（Three－Dimensional Echocardiogram, 3D-Echo）的研究取得了重大进展。3D-Echo可以向人们展示一个动态的、具有不同解剖层次的立体心脏组织结构和心脏内部血流的状况。2002年Philip公司推出了具有矩阵探头、高通量数据处理和三维空间定位这3种先进技术的实时三维超声心动图系统（Philip sonos 7500）。三维探头不同于常规线性探头，其构成及数据采集原理见下图。&
&&&&&&& 三维超声原理示意图
&&&&&&& 与传统的二维彩色多普勒超声心动图比较，三维彩色多普勒成像技术具有以下优势：①可以从多个角度观察各种瓣膜病变过瓣血流的立体形态，能够为临床提供更为全面且重要的诊断信息；②借助血流的三维彩色多普勒图像可以对其进行三维立体定量分析。就目前而言，三维彩色多普勒成像技术也有其不足之处，既不能实时在线测量反流容积，需将预采集的图像导入工作站后再进行测量，图像在转存的过程中可能丢失一部分信息，图像质量受影响，导致数据准确性降低[13、14]。
&&&&&&& 综上所述，目前二尖瓣返流的量化评价有多种可供选择的手段，但是每种手段各有利弊，在临床工作中结合患者的实际情况选择最优的量化手段和评价指标，有利于作出正确及时的治疗决策，提高疗效并改善患者预后。
参 考 文 献
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