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老年疑难口腔修复的综合解决方案
摘要：目前在发达国家，老年修复前同时合并正畸病例时有报道，国内有关该方面的报道和研究尚为少见。2000年以来，我们收治了多例老年正畸修复患者，获得了令人满意的效果，既使患者获得了良好的咀嚼功能又使患者颜面部美观得以改善，同时提高了老年患者的生活质量。
&　　按目前国际标准我国已进入老龄社会，牙列的缺失是影响老年人日常生活质量的重要方面。目前我国老年人的口腔状态普遍较差，为了维持适当的咀嚼、消化语言、表情等功能及良好的心理状态，是十分重要和必要的。随着社会的进步，生活水平的提高，老年人对提高生活质量的愿望日益增长，对口腔健康和美观程度提出了较高的要求。由于老年人口腔情况较为复杂，常常是几种口腔疾病并存，加之老年人多有骨质疏松与牙槽骨吸收、神经肌肉功能退化和一些系统性疾病，这就给口腔修复带来很多困难。本文对老年口腔修复临床常见的几种复杂情况进行分析，提出相应的解决方案。但是，老年人在生理、心理和经济上具有特殊性，在行老年修复时医生要具有前瞻性，必须考虑全面，综合设计才能给老年人一个完美的人生。
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　　目前在发达国家，老年修复前同时合并正畸病例时有报道，国内有关该方面的报道和研究尚为少见。2000年以来，我们收治了多例老年正畸修复患者，获得了令人满意的效果，既使患者获得了良好的咀嚼功能又使患者颜面部美观得以改善，同时提高了老年患者的生活质量。所有患者中，无并发症发生，病人有良好的依从与合作性，治疗中很少有额外复诊，口腔卫生保持良好。所有患者没有出现治疗中被迫拆除固定矫治器的情况。
　　正畸结束后均行各类修复治疗。所有患者治疗结束后，咀嚼功能得到恢复，同时牙齿和面部美观的改善明显，超过了治疗前的预想效果，其自尊自信明显增强。修复前正畸去除了病理性牙合因素，消除牙合干扰，使口腔内余留牙建立起正常的生理状态，必然有利于修复体在口腔内的长期稳定性，同时为义齿修复的基牙提供了更大的牙周潜力，避免了不良修复体给患者带来的痛苦和不良后果。传统的义齿修复不能改善患者的咬牙合关系，也不能改变畸形的颜面。现代义齿修复理念已不仅仅是恢复咀嚼功能，还应该有效地改善牙及颌面美观，口腔学科的飞速发展、口腔各学科之间的相互联合、相互渗透，也使其成为可能。
　　从以上老年正畸患者的治疗结果得出，成功的正畸治疗不仅使患者的口腔功能得以恢复，同时使老年患者更加自信，对其身心健康都有很大的益处。老年正畸的特点有别于有生长潜力旺盛的青少年正畸和年轻的成年正畸，拟定治疗计划时，不仅要考虑他们的牙列状况，还要照顾到他们对矫治的主观要求，通常制定一个折中的治疗目标，以缩短治疗时间或只治疗单牙列，从我们治疗的患者来看，年龄越大，其治疗方案折中的趋势越明显。随着患者年龄的增长，治疗计划仅限于解决其最明显的要求。由于老年牙齿缺失较多正畸治疗方案尽可能选择不的方案，无特殊需求尽可能不要采用牙齿近远中面的去釉，以避免嵌塞和齲坏的发生，在治疗力度方面，要充分考虑到老年人的生理特点，用力要轻而柔和，可用间断力或延长复诊时间来加以弥补、控制，给患者牙周组织提供充分的细胞反应和组织改建时间，防止牙槽骨的进一步吸收。
　　笔者在给这些老年患者治疗中发现，其牙齿的移动速度和年轻患者基本一致，在关闭间隙过程中，牙移动速度与他们的年龄无显著关系。在对有牙周组织破坏的患者的治疗中，定期进行牙周病的治疗和维护。在对老年人进行正畸治疗时，要考虑到患者的心理承受因素。笔者收治老年患者其表面就诊的主要目的是修复缺牙，但内心隐藏着追求颜面美观却又怕嘲笑的矛盾心理，并对正畸治疗的作用和效果通常认识不足，正畸治疗前，医生必须和患者做和善、耐心、细致的沟通，解释修复合并正畸治疗的目的、过程、效果和作用，使患者充分认识到正畸对修复治疗的好处，帮助其树立对治疗的信心，取得患者的理解和密切配合，这是取得治疗成功的必要保证。
　　老年人由于牙齿缺失较多，对合牙的伸长，或由于长期使用磨合不均匀，形成较多过高过尖的牙尖及斜面牙，或形成咬合创伤，导致较多的牙折发生。根据此类的修复应重视通过正畸调整咬合，调整咬合创伤，正畸调整整体咬合关系十分重要。在正畸调整咬合过程中应考虑到牙合重建及修复的需要。高龄老年人往往有许多残根残冠，在无牙周及根尖周炎，在不影响修复的前提下，尽量不拔除。
　　老年人牙齿重度磨耗的修复是老年口腔修复的重点之一，在选择固定修复或牙合板修复时要考虑老年人牙冠短、咬合垂直距离低等因素。老年人由于牙列的重度磨耗或缺牙时间较长，导致垂直距离减低。咬合垂直距离恢复的情况与口腔修复及功能恢复密切相关，垂直距离恢复不准确，既可影响到面部形态的恢复，又可影响口腔本体空间，进而影响舌、颊肌的运动，影响咀嚼功能的发挥。老年人常因牙齿重度磨损，双侧后牙游离端缺失，上下颌交错缺牙致使正中咬合支持丧失，以及牙槽骨重度萎缩和不良修复等原因，导致咬合垂直距离明显降低。过低的咬合垂直距离不仅影响美观，使面下1/3变短而且咀嚼无力，咬合时易咬腮、咬舌、咬牙龈，会常影响进食时的情绪和效率。
　　在处理此类病人时主要应掌握两条原则：一是要去除咬合创伤和损伤；二是要在病人的适应范围内恢复合理的咬合垂直距离。根据我们以往的研究，老年人牙齿重度磨耗，上下颌交错缺牙致正中咬合支持丧失，烤瓷修复时必须重建咬合关系恢复下颌的正确位置和适当的垂直距离，因老年人缺牙时间长，应确定最佳颌位后再制作永久性牙合重建修复体，在牙合面磨耗重时，常导致颌位变化，垂直距离高度变低的治疗，不可一次性恢复过高，一般应控制在2~4mm范围内。
　　咬合垂直距离是一个生理范围，而不是一个机械位点。因此，在临床上，若是缺牙较多、余牙少，或是失去原有咬合垂直距离的关系，可适当抬高咬合；若是个别缺牙，又无关节症状及重度磨损所致的牙本质过敏和多数牙食物嵌塞等症状，可不抬高咬合，必要时将与缺牙区相对的个别牙失活磨短，以取得修复所需之间隙；若余牙较多，合并伴有上述症状者，可考虑抬高咬合。如果基牙预备时改变了咬合关系，一定要咬咬合记录原来的咬合关系，对于重度磨耗用烤瓷冠加高咬合关系，必要时可先使用过渡义齿塑料冠调整咬合到适当位置，并使患者适应一段时间后再行烤瓷修复，待咬合垂直距离调整合适后更换最终义齿。
　　另外老年人由于后牙功能尖重度磨损，交错缺牙，对领牙伸长；余牙区牙槽骨代偿增生与缺牙区牙槽骨重度萎缩并存；以及某些不良的咀嚼习惯，这些均可造成牙列的纵拾曲线与横胎曲线异常。异常的合曲线可破坏正中咬合位的稳定性，影响TMJ的正常结构与对称性，还可造成咬合创伤，引起牙周疾病和咀嚼肌功能紊乱。此类情况修复后不易达到咬合平衡。因此必须进行修复前的咬合调磨，尤其是与缺牙区相对的牙齿，如调磨过高的下颌舌尖或上颌颊尖、过高的下前牙或下垂的上后牙。然后通过义齿修复进一步解除咬合创伤，恢复正中咬合位的稳定性和TMJ的对称性。
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　　以往研究证明颞下颌关节紊乱病在老年人也有较高的发病率，牙列缺损、牙列磨损以及颞下颌关节及周围组织的退行性改变等导致老年人有较多的关节症状。许多研究表明，绝大多数TMJ与咀嚼肌功能紊乱的病人都存在正中咬合位的不稳定合或双侧TMJ的不对称。稳定的咬合关系也是恢复咀嚼功能提高咀嚼效率的基础。对此类病人还要特别注意纠正其不良咀嚼习惯，老年人自我调节能力较差，宜逐步调整。符合老年人生理情况的良好口腔修复体也是治疗老年人颞下颌关节紊乱病的主要手段。
　　牙体预备时高龄老年患修复性牙本质较厚、基牙髓腔常较小，可适当保留活髓制作固定桥，备牙结束使用脱敏剂，美观牙齿制作应作为我们修复医师为高龄患者进行固定义齿修复时的重点。比色时，结合老年牙齿特点与技师充分交流，牙色选择时注意老年人牙龄色泽较暗，记录牙色要分牙颈、中部和切缘三部分，同时标明特征性标记，强调个性化颈部黄染、釉质裂、局部着色等，使义齿更逼真。老年人的牙齿外型与色泽较年轻人有较大的不同，制作时在外形、大小、位置和色泽上要与对侧同名牙对称，与余留牙相协调，外形应做成切角园钝，牙合面尖窝差别不明显&桥体颊舌径可减少至原天然牙的60.0%以下，在不影响美观的前提下尽可能的减少桥体龈面与牙槽嵴粘膜的接触面积，扩大舌侧邻间隙，易于食物残渣的溢出，减少粘膜组织的刺激修复治疗后的复诊时间间隔不应超过3个月，以便医生检查基牙的牙周组织健康状况和烤瓷牙的使用情况&一旦出现问题，可进行相应的诊治，防止成为不良修复体。
　　由于种植固定义齿修复解决了摘戴义齿的不方便和可摘义齿修复后继发龋等问题，而且设计合理的种植固定桥较可摘局部义齿咀嚼效率高、舒适、方便、美观，因此高龄老年患者及其家属越来越愿意接受此种种植修复治疗。
　　经济问题是老年人选取修复治疗方法的一个重要因素。经济和身体条件较好的患者，能够多次来院就诊，较好地维护牙根和牙周的健康，采用较好的修复材料和先进的种植修复手段。满足老年患者的咀嚼、舒适、美观等等需要。对于超老年患者更多的是根据患者的全身情况选择治疗方案、决定治疗过程的次数和时间，以及义齿使用的寿命和方便性。老年人口腔修复时考虑的情况包括老年口腔修复前的口腔准备等。在通常意义上除修复前准备外，还需要了解老年患者的全身情况、控制系统性疾病，在制订全面而多种的修复计划后耐心讲解给老年人，共同配合完成高质量、满意的修复治疗。
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患者，男，70岁，自觉下半身发热，似有热气蒸腾而出，身上奇痒难忍，汗出后热痒症状减轻，晚上睡觉时症状也减轻，见风或活动后症状加重，犯此病已5年，呈加重趋势。经检查体温正常，无高血压糖尿病史，睡眠、饮食、二便皆正常，舌红苔薄，脉像实而有力。当如何辨治？
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看看张景岳的玉女煎
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看似有老年性瘙痒的可能，不知楼主已如何用药了。
如果假设成立，我认为用祛风，养血，补阴润燥应是有效的，楼主意见？
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患者自觉发热，检查并无无发热现象，遂以骨蒸辨治，用知柏地黄汤加味三剂未见功效，
& & 说来惭愧。复诊时才详细四诊得到如上情况。
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患者自觉下半身发热，为阳加于阴，见风或活动后症状加重为其明证；汗出及入睡减轻，汗出则阳随阴出，入睡则阳入于阴，由此可知患者为阳强阴弱。据“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”又，“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。····面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
由此可知，患者处方应以桂枝麻黄各半汤为主。
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6月27日二诊时，开了白虎人参汤合玉泉丸加减方3剂，另外加氯雷他定3粒，今天复诊告知症状大为缓解，原方再开了3剂。
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既然是实证，大家就别补虚了。70岁了，难道是身体太好了，要泻泻邪气？
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夜深知医趣
老人家虽70岁了，但精神却很好，能吃能喝，活动自如，每天还在干活呢。
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既然汗出痒轻，还是解表为主要方向。
但脉实有力，是真实，还是虚，或说
是无“胃气”表现。这个再仔细看看
楼主用白虎汤，加西药。效果很可能
氯雷他定的。
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本帖最后由 伍秋道 于
11:29 编辑
脉像实而有力---------在下也怀疑脉象是不是正确呢？汗出后热痒减轻--------却又好像是实证。请版主指点一下
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汗出后热痒减轻--------却又好像是实证，请指点一下，谢谢
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夜深知医趣
& & 汗出后热痒减轻--------却又好像是实证，请指点一下，谢谢
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等他再来是停掉氯雷他定再看看。
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我已经困惑了，才发上论坛求助。
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病案四诊不甚详尽，看似风热在表，内有郁热，医宗金鉴消风散应该有效。
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去掉氯雷他啶可以加蝉蜕，地骨皮，一样有效。
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建议去看仲师“续命汤”去
南无阿弥托佛！
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湿邪趋下，病发于下半身，似有热气蒸腾而出，必有郁热。身奇痒见风加重，汗后风热得泄，热痒均减，夜得阴济，晚上睡时症减，阴伤之像。
湿热郁蒸，日久阴伤，已显风燥。
祛湿清热、消风润燥。
拟消风散加味：
生地黄、黄柏、防风、荆芥、当归、苍术、苦参、石膏、知母、黑芝麻、牛蒡子、蝉蜕、茯苓、僵蚕、藿香
喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！
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辛凉解表,银翘片;
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老年病科疑难问题解析
《老年病科疑难问题解析》是2010年凤凰出版传媒集团、江苏科学技术出版社出版的图书，作者是成蓓合。
老年病科疑难问题解析内容简介
《老年病科:疑难问题解析》内容简介：华中科技大学同济医学院附属同济医院、协和医院是我国享有盛誉的医院，他们继承了裘法祖院士等老一辈临床专家严谨的“德派”作风，三级查房规范严格，尤其是一周一次的主任医师和教授查房，凡临床上的问题都要层层剖析，步步深入，乃至索本求源，要求年轻医生临床诊疗过程中，不仅要知其然，而且要知其所以然，不仅要学习老一辈的临床经验，而且要弄清楚主任医师、专家教授经验背后的道理所在，从而结合临床实际，灵活运用，举一反三。
主任医师、教授查房主要是就具体病例进行分析解疑，疑难病例讨论一类的参考书出版过不少，但不少读者反映，疑难病例讨论内容虽很精彩，不过阅读起来太费事，需要相当的精力和时间。于是本丛书编委会，把疑难病例中的疑难问题提炼出来，深入解析，编著成书，以便读者可在工作之余翻阅学习，也可针对具体问题进行查阅，寻找临床问题的解决方法。[1]
老年病科疑难问题解析图书目录
第一章 老年病学总论
第二章 循环系统疾病
第三章 老年呼吸系统疾病
第四章 老年消化系统疾病
第五章 老年神经系统疾病
第六章 老年泌尿系统疾病
第七章 老年造血与血液系统疾病
第八章 老年分泌及代谢疾病
第九章 老年外科疾病
第十章 老年妇科疾病
第十一章 老年皮肤疾病
第十二章 老年眼科疾病
第十三章 老年耳鼻喉科疾病
第十四章 老年口腔疾病
第十五章 老年人护理特点
．豆瓣读书[引用日期]【图文】疑难病例老年科30床_百度文库
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疑难病例老年科30床
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