&&&& 髌软骨软化症
&&&&【病因与发病机制】
髌软骨软化症（chondromalacia patella），又称髌骨软骨病，是指髌骨软骨的软化和进行性破裂。系髌股痛的常见病因，对其发病机制和治疗争议颇多，一般认为髌骨外伤、髌骨不稳定等为致病因素（称为继发性髌软骨软化症），但很多病例找不到明确病因为原发性髌软骨软化，本症的病理变化有两种，即基底型和表面型。基底型病变开始于软骨与骨交界面，逐渐向软骨表面发展。多由于外伤致交界面承受过多的负荷和剪力，好发于内侧面和髌骨下极。表面型为病变从表面开始，逐渐向深层发展，直到最终软骨下骨质暴露，好发于髌骨副面（oddfacet），由于髌骨副面在膝关节屈曲130°时才与股骨内髁接触，所以有人认为是废用性造成髌骨副面关节的软骨软化症。还有人认为本症病变多发生在髌骨关节中间区与内侧区交界部分，据认为与该处软骨厚达0.8cm，来自滑液的营养可能不足，致软骨脆性增加，易于损坏有关。组织蛋白酶的释放可破坏基质的糖蛋白链，进一步削弱软骨。髌软骨软化还可能与髌股骨接触压有关。髌股骨接触压的分布不均匀，Q角改变时更为明显；Huberti等发现髌股骨接触压于屈膝60°～90°位置时最高，而髌骨软骨软化的好发部位正好相当于屈膝40°～80°时髌骨和股骨的接触区。
髌软骨软化的变性，镜下表现为关节软骨粗糙或明显龟裂。Outerbridge按病变发展分为四级：&&&&1．一级为软骨肿胀软化；&&&&2．二级为范围＜1.3cm的软骨碎裂；&&&&3．三级为软骨碎裂超过1.3cm；&&&&4．四级软骨糜烂深及骨质。这种人为的划分仅说明病变的广度或深度，各家采用的分级标准不完全相同。例如，Ogilvie-Harris将髌软骨软化症在关节镜下的表现分为三级：Ⅰ级为软骨面软化，可有小的表面裂隙和泡状病损，Ⅱ级表面为蟹肉状碎裂；Ⅲ级为髌软骨下骨质外露，股骨沟面也有相应病变。
&&&&【诊断要点】
本病女性多见，起病渐缓。患者多有膝关节半蹲发力过劳史，或一次撞击史。主要症状早期仅为膝软，上下楼无力，以后是髌骨深面间歇性疼痛，屈膝久坐或做下跪、下蹲等动作时加重，膝关节发软及不稳，尤其上下楼梯及关节开始活动时明显，最后走跳也痛。常见体征有病程长者股四头肌萎缩，有的出现积液。特异性体征有：&&&&1．髌骨压痛，90.4％的病人为阳性；&&&&2．髌骨周围指压痛阳性者为90.3％（内侧缘为多）；&&&&3．抗阻力伸膝痛，78％阳性；&&&&4．单足半蹲位试验，100％阳性；&&&&5．髌骨关节面不平感，摩擦音阳性多见；&&&&6．伴有滑囊脂肪垫炎的病人，有膝过伸痛。
X线片检查，早期多无变化，晚期可见关节面骨质硬化，脱钙囊性变，关节面边缘骨增生。膝关节镜是很有价值的诊断手段，不仅能发现病变，还可明确病灶的广度和深度。
&&&&【治疗概述】
早期症状轻的病人，一般先采用非手术疗法，主要是避免能引起疼痛的各种活动，如剧烈运动、过度屈膝、下跪和下蹲等，股四头肌等长收缩练习可增强四头肌张力，按摩可消除髌周及滑膜炎症，减轻疼痛；超短波可增加血液循环，中药外敷及直流电药物透入都有一定疗效；泼尼松龙关节内注射25mg，每周1次，适用于关节肿胀积液明显，滑膜肥厚者，最多注射3次。可使用非激素类消炎止痛药物，如阿司匹林，吲哚美辛、扶他林、炎必灵等减轻滑囊炎及缓解疼痛，运动员必须在症状消失或减轻后再恢复锻炼。经3～6个月非手术治疗无效，病残较重者宜做膝关节镜检查。确诊为髌软骨软化者，可考虑手术治疗。
髌软骨软化症的手术治疗包括关节外及关节内手术。关节外手术主要是调整髌骨的位置，使半脱位的髌骨回到正常位置。手术方法有外侧松解术、髌韧带转位术和胫骨结节前移术等。胫骨结节前移术可以增加股四头肌的力臂，减小髌股关节之间关节压力及增加髌股关节接触面积，如图1所示，胫骨结节前移术通过增加股四头肌和髌韧带之间的夹角，减少髌股关节压力，Maquet计算胫骨结节前移2cm可以减小髌股压力50％（图1）。截骨术适用于膝内外翻者；髌骨骨髓减压术（钻孔术），于髌骨侧向钻3～4个孔（在骨内），部分病人症状可明显减轻。这些术式可选择应用。
　　　　　　　图1　胫骨结节前移术减轻髌股关节压力原理&&&&β=Mv和Pa两作用力之夹角；c=作用于胫骨Pa力之力臂；e=F力的力臂；F=膝关节屈曲力；K=Pa之力臂；Mv=股四头肌力；Pa=髌韧带力；q=Mv的力臂；R=F和Pa的合力；Rs=Mv和Pa的合力&&&&
Maquent胫骨结节前移术采用膝前内侧皮肤切口，游离髌韧带并松解髌下脂肪垫。切开关节，完成髌软骨面清创及切除股骨内髁嵴部。松解膝外侧和缩紧膝内侧支持结构。将一条包括胫骨结节和髌韧带止点，大小约为长11cm、宽2cm、厚1.5cm的舌形骨块细心向前掀起，自髂骨嵴取一全厚骨块，修成约2.5cm正方形嵌垫于舌形骨瓣上端与胫骨主干之间，以加压螺纹钉固定（图2）。缝合皮肤前需广泛游离皮瓣，避免缝合张力。术后石膏固定6周，进行股四头肌与小腿肌肉练习。术后3周可扶拐下地。
　　　　　　　　　图2　Maquent胫骨结节前移术&&&&　　　　　　　　A．术前；B．胫骨结节前移固定后&&&&
如病人同时伴有髌骨脱位或倾斜，可行胫骨结节内移位术，胫骨结节内移可调整髌骨力线，减小Q角，Fulkerson通过斜行截骨行胫骨结节前内移位术，调整截骨角度，可获得不同程度的前移或内移（图3）。手术时用加压螺钉固定胫骨结节，术后石膏固定6周。
　　　　　　　　　图3　斜行截骨胫骨结节前内移位术&&&&　　　　　　　　A．斜行截骨可使胫骨结节向前内移位；&&&&　　　　　　　　B．斜度大的截骨可产生较多的向前内移位
关节内手术包括髌软骨病灶环切，髌骨床钻孔，关节小面切除和病变软骨刨削等，疗效难以肯定。　
随着关节镜外科技术的发展，近年来开展了关节镜下对髌软骨软化症进行手术治疗。治疗方法包括灌洗、刨削和膝外侧松解。结果也是病变轻者好，重者差。据认为关节腔灌洗可以清除引起滑膜炎的软骨碎屑，缓解症状。刨削旨在清除和平整软骨病灶，据Ogilvie-Harris的经验，对由外伤引起的髌软骨软化症有效。外侧松解对髌骨位置不正者可改变髌骨关节的病理力学状态。关节镜下手术造成的病残较轻，有条件者可以采用。&&&&髌软骨软化症的疼痛症状与髌骨内高压可能有关。Bjorkstrom（1980）测出髌软骨软化症病人的髌骨内压比对照组明显增高，二者分别为43.8mmHg和18.6mmHg。有迹象表明，髌骨钻孔减压可以缓解髌骨痛。&&&&对严重的病变广泛的髌软骨软化症可行髌骨部分切除或全切除股四头肌成
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预防佝偻病和软骨病，预防很重要
佝偻病（Rickets）俗称缺钙，在婴儿期较为常见，是由于维生素D缺乏引起体内钙、磷代谢紊乱，而使骨骼钙化不良的一种疾病。佝偻病发病缓慢，不容易引起重视。佝偻病使小儿抵抗力降低，容易合并肺炎及腹泻等疾病，影响小儿生长发育。因此，必须积极防治。那么，怎样才能防范于未然，应该怎样预防佝偻病呢？下面，让我们一起来看看。一、预防佝偻病的特别预防措施1、提倡母乳喂养，及时添加富含维生素D及钙、磷比例适当的婴儿辅助食品。2、多晒太阳，平均每日户外活动时间应在一小时以上，并多暴露皮肤。3、对体弱儿或在冬春了季节户外活动受限制时，可补充维生素D，每日400-800国际单位。具体的常规预防如下：胎儿期1、 孕妇要多晒太阳和多户外活动1、 孕妇要多喝牛奶3、 孕妇在孕期的5个月以后，开始每天补充适量的钙（500毫克左右，相当于金箍棒成人钙片6粒左右）4、 于妊娠中、晚期补充维生素D;每天400～800IU（相当于贝特令或伊可新一粒）。但是很多妇产科医生认为维生素D对胎儿的安全性还不是很确定，所以很少给孕妇开维生素D。婴儿期（一岁以内）这个时期是重点1、 宝宝要多晒太阳和户外活动，这一点作为第一点，也是最最重要的，也最经济、最有效。2、 从满月开始，每天补充适量的维生素D，《方案》的建议每天400～800IU（相当于贝特令或伊可新一粒）。鱼肝油要每天吃，一直坚持到1岁半左右。3、 提倡母乳喂养，哺乳期间妈妈要补充适量的钙剂、鱼肝油和多晒太阳。4、 6个月以后要每天补充适量的钙剂。2、 多喝奶。晒太阳和户外活动是有一定区别的。户外活动不一定等于晒太阳。晒太阳是指人皮肤直接接受阳光的照射。而且，每天照射的时间0.5～1小时。冬天可以接受阳光照射的部位为脸、小手和小脚、屁股等。家长要根据具体情况自行把握照射的时间和方式。补钙的量6～12个月：每天100毫克12～24个月：每天150～200毫克2岁以后：每天250毫克建议的奶量4个月以内：全部吃奶4～6个月：每天1～2次辅食，其他吃奶6～8个月：600～800毫升9～12个月：800毫升以上1岁以上：600毫升左右2岁以上：500毫升左右幼儿期（1～3岁）1、 宝宝要多晒太阳和户外活动，这一点作为第一点，也是最最重要的，也最经济、最有效。2、 每天补充适量的维生素D，1岁～1岁半，每天一粒鱼肝油，《方案》的建议每天400～800IU（相当于贝特令或伊可新一粒）。1岁半以后，如果经常晒不到太阳，也要经常补充鱼肝油，可以每周3～5粒鱼肝油。3、 要每天补充适量的钙剂。4、 多喝奶。（每天500～600毫升）二、护理佝偻病的治疗误区不重视母乳喂养有些母亲由于听说母乳中的钙、磷含量比牛奶低，就采用人工喂养，以牛奶作为婴儿主食，这是非常片面的。她们忽视了母乳中钙、磷比例适宜、易于消化吸收，利用率高的特点；还忽视了母乳中含各种免疫因子，可减少婴儿的发病率。用母乳喂养婴儿，即使患佝偻病，也很轻微。隔着玻璃晒太阳通常，由于怕热怕冷或住高楼等原因，多数家长都不愿带小孩到户外活动，只是抱着小孩在室内隔着玻璃晒晒太阳。这样，太阳光中的紫外线是不能充分透过玻璃而进入人体的，因此就起不到作用。
（责任编辑：梁土清 ）
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一起了解佝偻病和软骨病的治疗
佝偻病（Rickets）俗称缺钙，在婴儿期较为常见，是由于维生素D缺乏引起体内钙、磷代谢紊乱，而使骨骼钙化不良的一种疾病。佝偻病发病缓慢，不容易引起重视。佝偻病使小儿抵抗力降低，容易合并肺炎及腹泻等疾病，影响小儿生长发育。因此，必须积极防治。那么，应该怎样治疗佝偻病呢？下面，让我们一起来看看。一、西医治疗活动期佝偻病应依据临床表现给予积极治疗，目的在于控制病情活动和防止畸形。活动期轻度：维生素D20～30万IU，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给1～2次，同时给钙剂，每次0.5～1克，每天2～3次，连服1～2个月活动期中、重度：维生素D20～30万IU，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给2～3次，同时给予钙剂，每次0.5～1克，每日2～3次，连续2～3个月。恢复期：一般可不用维生素D，多晒太阳，改善营养即可。但在冬春季节为防止复发可投给维生素D20~30万IU，一次口服或肌注给上述维生素D治疗量，可维持作用2～3个月，因此不必再给维持剂量口服，以防止维生素D中毒，多晒太阳即可许多少年儿童的生长发育的过程中容易出现偏食、厌食的现象，从而导致机体缺乏一些人体必须的营养元素（锌元素、钙元素），抑制了生长素的分泌，是孩子长高出现了一定程度的障碍。锌元素是促进生长素生成的重要元素之一，因此对缺锌者补充适量的锌元素显得尤为重要了。新稀宝片是第三代补锌产品，其成分从天然海产品中提取出来，对人体没有任何副作用，在补锌的同时也能促进人体对钙离子的吸收，经过10多年的临床实践表明新稀宝片在促进孩子增高方面，效果比较明显。以上是药物防治常规方法。现在的具体的药物主要有维生素D类的片剂、胶丸、针剂、乳剂，另外维生素D3要比维生素D2吸收快、作用效果好。二、中医1、脾虚气弱治则：健脾补气。主方：人参启脾丸加减。加减：纳呆食少，加砂仁6克（后下）、鸡内金10克烦躁少眠，加夜交藤10克、合欢皮10克；大便稀溏，加炮姜炭6克、煨葛根10克。主方分析：人参启脾丸为健脾补气开胃要方。方中人参、白术、茯苓、甘草健脾补气，山药、扁豆益气补脾，陈皮燥湿和中，木香理气开胃，神曲、麦芽消导开胃。处方举例：黄芪10克党参IO克白术10克茯苓10克合欢皮10克牡蛎30克（先煎）龙骨30克（先煎）山药10克神曲10克甘草6克主治：佝偻病2、脾虚肝旺治则：健脾平肝。主方：益脾镇惊散加减。加减：体虚多汗，加五味子6克、牡蛎30克（先煎）；睡中惊惕，加蝉衣6克、珍珠母30克（先煎）；反复抽搐，加全蝎粉1克（吞）、蜈蚣粉1克（吞）。主方分析：益脾镇惊散为健脾补气，熄风镇痉的要方。方中人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，朱砂安神镇惊，钩藤平肝熄风，灯心草清降心火，甘草调和诸药。主治：佝偻病处方举例：黄芪10克太子参15克白术10克茯神10克钩藤10克（后下）蝉衣6克灯心草2克扎牡蛎30克（先煎）僵蚕10克甘草6克3、脾肾虚亏治则：培补脾肾。主方：补天大造丸加减。加减：神疲纳呆，加黄精10克、佛手10克；智力不健，加益智仁10克、石菖蒲10克；汗多者，加牡蛎30克（先煎）、碧桃干10克。主方分析：补天大造九是培肾补气填精的要方。方中紫河车补肾填精，黄芪补益元气，人参、白术、茯苓、山药益气健脾，鹿角、杞子补益肝肾，当归、熟地黄、白芍、龟版滋养阴血，枣仁、远志养血安神。处方举例：党参10克当归10克生熟地各10克山药10克山萸肉10克补骨脂10克鹿角10克（先煎）龟版15克（先煎）紫河车粉3克（吞）牡蛎30克（先煎）主治：佝偻病以上就是关于佝偻病的中医治疗。每天带患儿到户外活动。另外，应注意衣服宽松，不要让小儿过早、过久地坐与立，但可训练其俯卧、抬头、展胸与爬行等动作。
（责任编辑：梁土清 ）
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问:请问骨科医生。这情况要上石膏吗？
打球崴了一下。
来自迁安市建昌营中心卫生院
你好，我个人意见：崴脚即使骨头没骨折，韧带也有损伤，甚至断裂，所以应该检查后，根据情况，决定是石膏固定还是需要手术
你上传的片子看得不是非常清楚，不知道片子的诊断结果是什么，不知道为什么要打石膏固...
病情分析：
??您好，看了你的描述，基本了解了情况。你的骨折对位对线不是很好。
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