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第二十二章
分娩期并发症
一、判断题
1．胎盘植入是指胎盘绒毛植入子宫壁肌层。
2．胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察半小时，可及时发现产后出血。
3．羊水栓塞的临床经过大致分为急性休克期、DIC引起的出血期和急性肾功能衰竭期3个阶段。
4．胸部X线摄片见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大，可确诊为羊水栓塞。
5．子宫破裂多数发生在妊娠晚期。
6．子宫破裂胎儿未娩出者，确诊为死胎应经阴道娩出。
7．脐带异常包括脐带过长、脐带过短、脐带先露、脐带脱垂、脐带缠绕、脐带打结、脐带扭转和脐带帆状附着。
√ 二、选择题
A. 会阴裂伤累及肛门括约肌
B．会阴裂伤累及会阴浅横肌损伤
C. 皮肤脂肪组织损伤
D. 会阴裂伤累及尿道
E. 膀胱损伤
1．会阴Ⅰ度撕裂 C
2．会阴Ⅱ度撕裂 B
3．会阴Ⅲ度撕裂 A
4．胎儿娩出后 ?小时内阴道流血量超过 ?，称为产后出血 D
A．6小时，400ml
B．12小时，400ml
C．12小时，500ml
D．24小时，500ml
E．24小时，600ml
5．迟发型羊水栓塞症多发生于产后：E
6．下列疾病中哪项不易发生因DIC导致的产后出血：D
B．重度妊高征
C．羊水栓塞
D．过期妊娠
E．妊娠合并肝炎
7．下述哪项不是抢救羊水栓塞的措施：D
A．抗循环衰竭
B．抗呼吸衰竭
C．纠正DIC及继发纤溶
D．在第一产程加强催产素应用，促进其尽早分娩
E．在第二产程发生者可根据情况经阴道分娩
8．羊水栓塞最早出现的症状是：A
A．急性左心衰
B．急性肾功能衰竭
C．急性呼吸衰竭
D．急性DIC
E．急性肝功能衰竭
9．女，32岁，孕40周，妊娠合并子宫肌瘤，阴道分娩胎盘娩出后
正在加载中，请稍后...娠者逐渐增加；1先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型两类；无紫绀型以房问隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合；紫绀型先天性心脏病有法洛四联征及艾森曼格综合征等；2．风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2／；(1)二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄给妊娠期血流动力学改；(2)二尖瓣关闭不全：单纯二尖瓣关闭不全多能耐受；(3)主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭；(4)
娠者逐渐增加。妊娠合并先天性心脏病已跃居首一166―位，已占35％一50％。此外。由于诊断水平的提高，妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。而二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。
1先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型两类。
无紫绀型以房问隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠者多见。除个别重症外，大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变化。一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产程，产妇屏气用力使肺动脉压力进一步升高，以及产后出血体循环压力下降而发生血液右向左分流，出现紫绀而诱发心衰。
紫绀型先天性心脏病有法洛四联征及艾森曼格综合征等。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达30％一50％。因此不宜妊娠．若已妊娠也应尽早终止。
2．风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2／3―3／4。部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全．主动脉瓣病变者少见。
(1)二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄给妊娠期血流动力学改变带来极大危害。由于妊娠期血容量增加，心排出量增大，心率加快，使左室充盈时间缩短，左房压力不断增高，可诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭。此外若并发心房扑动或颤动，以及分娩时子宫收缩，屏气用力，胸腔压力增高，则更易诱发心力衰竭。
(2)二尖瓣关闭不全：单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭。
(3)主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。轻型孕妇常能安全渡过妊娠、分娩及产褥期。重型也可发生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。
(4)主动脉瓣关闭不全：妊娠期心率加快缩短了心室舒张期时间，虽然血容量增加。但主动脉回流至左心室的血量相应减少。除个别重症外，主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受妊娠与分娩所带来的血流动力学变化。
3．妊高征心脏病妊高征孕妇．以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。是由于妊高征时冠状动脉痉挛，心肌缺血受累，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及m粘度增加等，加重了心脏负担而诱发急性心力衰竭。经过积极治疗，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除．病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。
4．围生期心肌病是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。与原发性扩张型心肌病的不同点是本病与妊娠分娩有密切关系。确切病因还不十分清楚，可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等心力衰竭的症状。胸部x线摄片见心脏增大、肺淤血，心电图示左室肥大及sr段及T渡异常改变，可伴有各种心律失常。本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常而死亡。一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。治疗上，在安静及一167―增加营养韵同时，针对心衰可给强心利屎荆及血管扩张剂，有栓塞征象可以适当应用肝素。曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者．应避免再次妊娠。
5心肌炎近年病毒性心肌炎呈增多趋势，心肌炎及其后遗症合并妊娠的比率也在增加。急慢性心肌炎个体表现差异较大，临床诊断较为困难。主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后l一3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和卵段及T波异常改变等。病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部分患者呈慢性病程，表现为扩张型心肌
病。心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。
I妊娠台并心脏病对胎儿的影响】不宣妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍。如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高的遗传性。
1妊娠合并心脏病的诊断
由于妊娠本身可以出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、呼吸困难、浮肿、乏力、心动过速等。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了心脏病诊断的难度。诊断时应注意以下有意义的依据：①妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史。②出现心功能异常的有关症状．如劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。③紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。④心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。@心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、sr段及T波异常改变等。⑥x线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。
2．心脏病心功能分级纽约心脏病协会将心脏病心功能分为4级：
I级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力插动显著受限制，休息时无不适．轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
心功能分级应动态进行，每月一次。它与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。
3．妊娠期早期心力衰竭的诊断
妊娠舍并心脏病孕妇，若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心～168―率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿咿音，咳嗽后不消失。
4．心脏病患者对妊娠耐受能力的判断能否安全渡过妊娠期、分娩及产褥期，取决于心脏病的种类、病变程度、是否手术矫治、心功能级别及具体医疗条件等因素。
(1)可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I一Ⅱ级，既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后经密切监护、适当治疗多能耐受妊娠和分娩。
(2)不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产。
【防治】心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经产前检查者高i0倍。
1妊娠期(1)终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。妊娠已达28罔以上者，引产的危睑不亚于继续妊娠，不宜施行引产。对顽固性心衰病例，为减轻心脏负荷．应与内科医生配合，严格监护下行剖宫产术，常能改善预后。
(2)心力衰竭的预防：预防心力衰竭是改善母儿预后的关键所在。因此要从以下几个方面人手：
1)定期产前检查，能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周以前。应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心衰的机会增加，产前检查应每周1次。发现早期心衰征象应住院治疗。先天性心脏病紫绀型孕妇应于预产期前3周住院待产。二尖瓣狭窄孕妇，即使未出现症状，亦应于预产期前2周住院待产。
2)应避免过劳及情绪激动。保证有充分的休息，每日至少保证10小时睡眠。
3)高蛋白、高维生索、低盐、低脂肪饮食。孕期应适当控制体重，整个孕期体重增加不宜超过10kg．以免加重心脏负担。孕16周以后，每日食盐量不超过4～4)积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素，如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊高征等。预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。
5)多不主张预防性应用洋地黄。对有早期心衰表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的地高辛O 25嘴，每日2次口服，2―3日后可根据临床效果改为每日一次，不要求达到饱和量，以备发生病情变化时能有加大剂量的余地。不主张长期应用维一169―持剂量．病情好转后停药。
(3)急性左心衰竭的紧急处理：原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。取半卧位或坐位，高流量(6―8L／min)面罩或加压供氧。给呋塞米40嗽或依他尼酸50mg以25％葡萄糖液稀释后静注，可快速减少血容量(但血容量不足或主动脉狭窄者慎用)。适当应用血管扩张剂，如硝酸甘油0．3呜或硝酸异山梨酯5一10“％舌下台服，可降低肺毛细血管楔压或左房压，缓解症状。氨茶碱0．25g稀释后缓慢静注，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难．增强心肌收缩力。速效洋地黄制iflI毛花甙丙0 4mg稀释后缓慢静注，以增强心肌收缩力和减慢心率。急性肺水肿时，可用吗啡3―5蝉静脉注射(或5―10啷皮下注射)可减少烦躁不安和呼吸困难，并能减少回心血量而起静脉泻血作用。地塞米松10～20mg静脉注射可降低外周血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。
妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽刮宫产指征。如为严重心衰，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展必将导致母几死亡时，也可边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕产妇生命。
2．分娩期(1】分娩方式的选择：到妊娠晚期应提前选择好适宜的分娩方式。
1)阴道分娩：心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者．可考虑在严密监护下经阴道分娩。
2)剖宫产：胎儿偏大．产道条件不佳及心功能在Ⅲ级及Ⅲ级以上者，均应择期剖宫产。剖富产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。由于手术及麻醉技术的提高，术中监护措施的完善及高效广谱抗生索的应用．剖宫产已比较安全，故应放宽剖宫产指征。以选择连续硬膜外阻滞麻醉为好，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。为防止仰卧位低血压综台征，可采取左惯I卧位15口，上半身抬高3旷。术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，应同时行输卵管结扎术。
(2)分娩期处理1)第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，一旦发现心衰征象，应取半卧位、高浓度面罩吸氧，并给毛花甙丙0．4mg加25％葡萄糖液20ral，缓慢静脉注射。必要时4～6小时重复给药一次，每次0．2 rag。产程开始后即应给予抗生紊预防感染。
2)第二产程：要避免屏气加腹压，应行会阴后一斜切开、胎头吸引或产钳助产术．尽可能缩短第二产程。
(3)第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，以防膜压骤降而诱发心衰。要防止产
后出血过多而加重心肌缺血，诱发先心病发生紫绀，加重心衰。可静注或肌注缩宫素10―201[J，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多者．应适当一170―输血、输液，但需注意输液速度。
3产褥期产后，日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后l周左右+无感染征象时停药。心功能在Ⅲ级以上者。不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后l周行绝育术。
4．心脏手术的指征妊娠期血流动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术治疗。手术时期宜在妊娠12周以前进行，在手术前注意保胎及预防感染。第二节
急性病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，据全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种肝炎．以乙型肝炎多觅。
、【妊娠时肝脏的生理变化】妊娠期肝大小形态不变，组织学正常。肝糖原稍增加。部分正常孕妇的肝功能，于妊娠晚期轻度超过正常值，于分娩后多能迅速恢复正常。
I．血清蛋白血清总蛋白值因血液稀释，约半数低于60∥L，主要是白蛋白降低。
2．血清酶活性谷一丙转氨酶(AⅡ)和谷一草转氨酶(AST)多在正常范围内，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶(AKP)在妊娠前半期轻度升高．妊娠7个月后可达非孕时2倍，其升高主要来自胎盘。
3．凝衄功能检查妊娠晚期时，血浆纤维蛋白原较非孕时增加50K，，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均增加0．2一O．8倍．凝血酶原时间正常。
【妊娠对病毒性肝炎的影响】妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加，与以下因素有关：①妊娠期新陈代谢明显增加。营养消耗增多，肝内糖原储各降低，不利于疾病恢复。②妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。◎胎儿代谢产物需在母体肝内解毒。④并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害。
【病毒性肝炎对妊娠的影响】
1．对母体的影响妊娠早期可使早孕反应加重。妊娠晚期易患妊娠高血压综合征，这与肝炎时醛固酮的灭活能力下降可能有关。分娩时。因肝功能受损、凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发DI(：，出现全身出血倾向，直接威胁母婴生命。有资料报道病毒性肝炎孕妇病死率为18．3％，明显高于非孕期肝炎对照组的5．6％，其中重症肝炎14例，发生于妊娠晚期的8例中死亡7例。国内另一资料报道病死率为1 7％一
一17l一2．对胎儿的影响妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。有资料报道．肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46％0。
3母婴传播其传播情况因病毒类型不同而有所不同。
(1)甲型肝炎病毒(HAv)：为嗜肝RNA病毒，主要经粪．口途径传播。HAV不会经胎盘感染胎儿，仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。
(2)乙型肝炎病毒(}IBV)：为嗜肝DNA病毒。外层含表面抗原(H~Ag)．内层含核心抗原(1tBc妇)及核心相关抗原(}IBeAg即e抗原)。HBV的母婴传播方式为重要传播途径，包括：①子宫内经胎盘传播；◎分娩时经软产道接触母血及羊水传播；③产后接触母亲唾液或母乳传播。
HBV的母婴传播报道资料：①妊娠晚期患急性乙型肝炎者，约70％胎儿被感染；妊娠中期患急性肝炎者胎儿感染率为25％；妊娠早期患急性肝炎者胎儿无一例感染。⑦围生期感染的婴儿，85％一90％转为慢性病毒携带者。③孕妇HBsAg阳性，其新生儿约半数为用性。④孕妇HBe,妇阳性，表示为感染期，胎儿大多数受感染。
(3)丙型肝炎病毒(Hcv)：属RNA病毒，存在母婴传播。Hcv感染后易导致慢性肝炎．最后发展为肝硬化和肝癌。
(4)丁型肝炎病毒(】F1DV)：是一种缺陷性负链RNA病毒。需同时有乙肝病毒感染，此点为必备条件。母婴传播较少见，可与HBV同时感染或在乙型肝炎基础上重叠感染。
(5)戊型肝炎病毒(}tEV)：为RNA病毒。其传播途径及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇易感且易为重症，死亡率较高。国内某省戊肝流行期，重症孕妇为非孕妇的6倍。戊肝患者总死亡率为5．2％，其中孕妇占70％?一80％。对戊肝母婴传播研究较少，尚未发现母婴传播病例。
【诊断】妊娠期病毒性肝炎诊断比非孕期困难，尤其在妊娠晚期，因可伴有其它因素日l起的肝功能异常，不能仅凭转氨酶升高作出肝炎诊断。
l病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。
2．病毒性肝炎的潜伏期甲型肝炎为2―7周(平均30日)；乙型肝炎为1．5～5个月(平均60日)；丙型肝炎为2―26周(平均7．4周)；丁型肝炎为4―20周；戊型肝炎为2―8周(平均6周)。
3临床表现常出现消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等，不能用妊娠反应或其它原因加以解释；继而出现乏力、畏寒、发热．部分患者有皮肤巩膜黄染、屎色深黄；可触及肝肿大，肝区有叩击痛。妊娠晚期受增大子宫影响肝脏极少被触及，如能触及应想到异常。
4．辅助检查血清A珊增高。病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。血清总胆红素在17umo[／L(1Ⅱ∥d1)以上，尿胆红素阳性。
一172―凡具有上述不同程度的肝炎症状、体征及化验检查异常结果，则可确诊。
5．妊娠合并重症肝炎的诊断要点(1)消化道症状严重，表现食欲极度减退，额繁呕吐，腹胀，出现腹水。
(2)黄疸迅速加深，血请总胆红素值&171lanoL，L(1晰d1)。
(3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白／球蛋白倒置。
(4)凝血功能障碍．全身出血倾向。
(5)迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。
(6)肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
6．乙型肝炎病毒血清学标记及其临床意义见表17一l。裹17．1乙銎肝炎痛毒血清掌抗原抗体殛奠临床意义随着分子生物学技术的日趋发展，聚合酶链反应(PcR)等技术逐渐广泛应用于临床。检测病毒DNA或BNA片段是诊断病毒性肝炎准确而有效的手段。阳性者视为体内有病毒复制。
【鉴别诊断】
l妊娠剧吐引起的肝损害黄疽较轻，AⅡ轻度升高，尿酮体阳性。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。
2妊高征引起的肝损害ALT、AKP轻度或中度升高，胃肠道症状不明显．伴高血压、蛋白尿和水肿．结束妊娠后迅速恢复。但应注意妊娠期肝炎常合并妊高征。
3．妊娠期肝内胆汁淤积症(int呐Iic cholestasis of pregllanq，IcP)常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。为妊娠28周前后出现、表现瘙痒和轻度黄疸的综合征。其发病率仅次于病毒性肝炎．占妊娠期黄疽的1／5以上。困肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而
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[妊娠合并心脏病]妊娠合并心脏病：妊娠合并心脏病-病因及发病机制，妊娠合并心脏病-临床
篇一 : 妊娠合并心脏病：妊娠合并心脏病-病因及发病机制，妊娠合并心脏病-临床妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产科严重的合并症，是中国孕产妇死亡的第3位原因，占非直接产科死因中的第一位。由于妊娠，子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高征心脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -病因及发病机制(）（一）妊娠期心脏血管方面的变化1.妊娠期随妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢增高，内分泌系统发生许多变化，母体对氧和循环血液的需求大大增加，在血容量、血流动力学等方面均发生一系列变化：孕妇的总血容量较非妊娠期增加，一般自妊娠第6周开始，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%。此后维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期即有心排出量加，妊娠4～六个月时增加最多，平均较妊娠前增力30%～50%。心排出量受孕妇体位影响极大，约5%孕妇可因体位改变使心排出量减少出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量增多，分娩前l～两个月心率每分钟平均约增加10次。血流限制性损害的心脏病，如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显症状甚至发生心力衰竭。妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm。由于心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大。心尖第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音，这种妊娠期心脏生理性改变有时与器质性心脏病难以区别，增加了妊娠期心脏病诊断的难度。2.分娩期分娩期为心脏负担最重的时期，子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压间压力差减小，且每次宫缩时有250～500ml液体被挤入体循环，因此，全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高，第二产程时由于孕女屏气，先天性心脏病孕妇有时可因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心量增加，另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化，此时，患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环，妊娠期出现的一系列心血管变化，在产褥期尚不能立即恢复到妊娠前状态。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。从妊娠、分娩及产缛期对心脏的影响看，妊娠32～34周后、分娩期（第一产程末、第二产程），产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时刻，极易发生心力衰竭。（二）妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位居第一。其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。不同类型心脏病的发病率，因不同国家及地区的经济发展水平有一定差异。1.先天性心脏病（congenitalheartdefects）（1）左向右分流型先天性心脏病1）房间隔缺损（atrialse}1ialdefect）是最常见的先天性心脏病，占20%左右。对妊娠的影响，取决于缺损的大小。缺损面积＜lcm者多无症状，仅在体检时被发现。多能耐受妊娠及分娩。若缺损面积较大，妊娠期及分娩期由于肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心房压力增加，妊娠期体循环阻力下降、分娩期失血、血容量减少，可引起右至左的分流出现发绀，极有可能发生心力衰竭。房间隔缺损面积＞2cm者，最好妊娠前手术矫治后再妊娠。2）室间隔缺损（ventriculal-septaldefect）可单独存在，或与其他心脏畸形合并存在。缺损大小及肺动脉压力的改变，直接影响血流动力学变化。缺损面积＜1.25cm，既往无心衰史，也无其他并发征者，较少发生肺动脉高压和心力衰竭，一般能顺利度过妊娠与分娩期。室间隔缺损较大，常较早出现症状，多在儿童期肺动脉高压出现前已行手术修补，若缺损较大且未修补的成人，易出现肺动脉高压和心力衰竭，且细菌性心内膜炎的发生率也较高。妊娠能耐受轻、中度的左向右分流，当肺动脉压接近或超过体循环水平时，将发展为右向左分流或艾森曼格综合征，孕产妇死亡率将高达30%～50%。后者应禁止妊娠，如果避孕失败，应于妊娠早期行治疗性人工流产。3）动脉导管未闭（patentductusarteriosus）是较多见的先天性心脏病。儿童期可手术治愈，故妊娠合并动脉导管未闭者并不多见。与其他分流一样，妊娠结局与动脉导管未闭部分的管径大小有关，较大分流的动脉导管未闭，妊娠前未行手术矫治者，由于大量动脉血流向肺动脉，肺动脉高压使血流逆转出现发绀和心力衰竭。若妊娠早期已有肺动脉高压或有右向左分流者，建议终止妊娠。未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者，妊娠期一般无症状，可继续至妊娠足月。（2）右向左分流型先天性心脏病临床上以法洛四联症及艾森曼格综合征最常见。一般多有复杂的心血管畸形，未行手术矫治者很少存活至生育年龄。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力极差，孕妇和胎儿死亡率可高达30%～50%。若发绀严重，自然流产率可高达80%，故这类心脏病妇女不适合妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为I～Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。（3）无分流型先天性心脏病1）肺动脉口狭窄单纯肺动脉口狭窄的预后一般较好，多数可存活至生育期。轻度狭窄者，能度过妊娠及分娩期。重度狭窄（瓣口面积减少60%以上）者，由于妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加，加重右心室负荷，严重时可发生右心衰竭。因此，严重肺动脉口狭窄宜于妊娠前行手术矫治。2）主动脉缩窄虽为常见的先天性心血管异常，但女性少见，所以，妊娠合并主动脉狭窄较少见。此病常伴其他心血管畸形，预后较差，合并妊娠时20%会发生各种并发征，死亡率3.5%～9%。围产儿预后也较差，胎儿死亡率10%～20%。新生儿患主动脉狭窄发生率3.6%～4%。轻度动脉狭窄，心脏代偿功能良好，患者可在严密观察下继续妊娠。中、重度狭窄者即使经手术矫治，也应劝告避孕或在孕早期终止妊娠。3）马方综合征（Marfansyndrome）为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。本病患者妊娠时死亡率为4%～50%，死亡原因多为血管破裂。胎儿死亡率超过10%。患本病妇女应劝其避孕，妊娠者若B型超声心动图发现主动脉根部直径＞40mm时，应劝其终止妊娠。患本病妊娠时应严格限制活动，控制血压，必要时使用β受体阻滞剂以降低心肌收缩力。2.风湿性心脏病（1）二尖瓣狭窄最多见，占风湿性心脏病的2/3～3/4。由于血流从左房流入左室受阻，妊娠期血容量增加和心率加快，舒张期左室充盈时间缩短，可发生肺淤血和肺水肿。无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄者，可耐受妊娠：二尖瓣狭窄越严重，血流动力学改变越明显，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭的发生率越高，孕妇与胎儿死亡率越高。尤其在分娩和产后死亡率更高。因此，病变较严重、伴有肺动脉高压患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜早期终止。（2）二尖瓣关闭不全由于妊娠期外周阻力下降，使二尖瓣反流程度减轻，故二尖瓣关闭不全一般情况下能较好耐受妊娠。（3）主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣关闭不全者，妊娠期外周阻力降低可使主动脉反流减轻，一般可耐受妊娠。主动脉瓣狭窄增加左心射血阻力，严重者应手术矫正后再考虑妊娠。3.妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病，系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血黏度增加等因素加重心脏负担而诱发急性心力衰竭。合并中、重度贫血时，更易发生心肌受累。这种心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。4.围产期心肌病指发生于妊娠晚期至产后六个月内的扩张性心肌病，其特征为既往无心血管疾病病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。确切病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。发生于妊娠晚期占10%，产褥期及产后三个月内最多，约占80%，产后三个月以后占10%。临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭的症状：25%～40%患者出现相应器官栓塞症状。轻者仅有心电图T波改变而无症状。胸部X线摄片见心脏普遍增大、肺淤血。心电图示左室肥大、ST段及T波异常改变，可伴有各种心律失常，B型超声心动图显示心腔扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数减少。部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。初次心力衰竭经早期治疗后，1/3～1/2患者可以完全康复，再次妊娠可能复发。目前本病缺乏特异性的诊断手段，主要根据病史、症状体征及辅助检查，心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死伴炎性细胞浸润，对鉴别诊断有意义。治疗应在安静休息、增加营养和低盐饮食的基础上，针对心衰给予强心利尿剂及血管扩张剂，有栓塞征象可适当应用肝素、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮受体拮抗剂对本病有效。曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。5.心肌炎（myocarditis）为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯萨奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。检查可见与发热不平行的心动过速、心脏扩大和和心电ST段及T波异常改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。辅助检查见白细胞增高，红细胞沉降率升高，C-反应蛋白增加，心肌酶谱升高，发病3周后血清抗体都增高4倍等，均有助于心肌炎的诊断。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭得危险性很大。柯萨奇B组病毒感染所致心肌炎，病毒有可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心律失常及心肌损害，但确切发生率还不十分清楚。（三）对胎儿影响不适合妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多：某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可自由通过胎盘到达胎儿体内。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -临床症状妊娠合并心脏病：心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进1步心功能代偿不全。在风心病孕妇，心功能不全表现为：①肺弃血：多见于二尖瓣病变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿罗音。X线检查示间质水肿。②急性肺水肿：多见于重度二尖瓣狭窄，由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿罗音。③右心衰竭：常见于年龄较大、心脏扩大较显着、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心务衰竭史。在先心病孕妇，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭；肺动脉瓣狭窄和法洛四联症，由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭；主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表来左心衰竭。：无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。：在发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压下降，可致暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。：妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -诊断由于正常妊娠的生理性变化，可以表现一些酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、踝部水肿、乏力、心动过速等。心脏检查可有轻度扩大、心脏杂音。妊娠可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加心脏病诊断难度。诊断时应注意以下有意义的诊断依据。1.诊断依据（1）妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。（2）有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。（3）有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。（4）心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。（5）X线检查显示心脏显着扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。2.心脏病孕妇心功能分级纽约心脏病协会（NYHA）依患者生活能力状况，将心脏病孕妇心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。IV级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。这种心功能分级的优点是简便易行，不依赖任何器械检查，多年一直用于临床。其不足之处是主观症状和客观检查不一定一致，有时甚至差距很大。体力活动的能力受平时训练、体力强弱、感觉敏锐性的影响，个体差异很大。因此，NYHA对心脏病心功能分级进行多次修订。1994年采用并行的2种分级方案，即第1种是上述患者主观功能量（functionalcapacity），第二种是根据客观检查手段（心电图、负荷试验、X线、B型超声心动图等）来评估心脏病严重程度、后者将心脏病分为4级：A级：无心血管病的客观依据。B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。IV级：客观检查表明属于重度心血管病患者。其中轻、中、重度没有做出明确规定，由医师根据检查进行判断。将患者的2种分级并列如心功能Ⅱ级C、I级B等。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -常见并发症1.心力衰竭妊娠期血流动力学变化加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2.亚急性感染性心内膜炎妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。3.缺氧和发绀妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。4.静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -防治心脏病孕、产妇的主要死亡原因是心力衰竭。对于有心脏病的育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。妊娠者应从妊娠早期开始定期进行产前检查。是否进行系统产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍。1.孕前咨询心脏病患者进行孕前咨询十分必要。根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。（1）可以妊娠心脏病变较轻，心功能I～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发征者可以妊娠。（2）不适合妊娠心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不适合妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不适合妊娠。2.妊娠期（1）决定能否继续妊娠凡不适合妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠需行比较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩。因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩期。对顽固性心力衰竭的患者，为减轻心脏负荷，应与内科医师配合，在严密监护下行剖宫取胎术。（2）定期产前检查能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在36～38周提前住院待产。（3）防治心力衰竭1）休息保证充分休息，每日至少10小时睡眠，避免过劳及情绪激动。2）饮食要限制过度加强营养而导致体重过度增长。以体重每月增长不超过0.5kg，整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，20周后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4～5g。3）预防和治疗引起心力衰竭的诱因预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常：孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发征。4）动态观察心脏功能定期进行B型超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分心排出量、心脏排出指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展的心功能变化。5）心力衰竭的治疗与未妊娠者基本相同：但应用强心药时应注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量药物在孕妇血中浓度相对偏低。同时孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，需注意其毒性反应，不主张预防性用洋地黄，早期心力衰竭者，可给予作用和排泄较快的制剂，以防止药物在体内蓄积，在产褥期随着组织内水分一同进入循环引起毒性反应。如地高辛每日二次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不主张用饱和量，以备随着孕周增加、心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，放宽剖宫产手术指征。若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母、儿的死亡时，也可一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。3.分娩期妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。（1）经阴道分娩及分娩期处理心功能I～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。1）第一产程安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当使用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药一次。产程开始后即应给予抗生素预防感染。2）第二产程要避免用力屏气加腹压，应行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。3）第三产程胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭，为防止产后出血过多而加重心肌缺血，心力衰竭，可静脉注射或肌内注射缩宫素，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。4）剖宫产对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不适合过高。术中、术后应严格限制输液量。不适合再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。4.产褥期产后3日内，尤其产后24小时之内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护产后出血、感染和血栓栓塞等严重的并发征，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级及以下者，不适合哺乳，不适合再妊娠者，可在产后1周行绝育术。5.心脏手术指征妊娠期血流动力学改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、妊娠前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，心脏瓣膜病孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，可在妊娠期行瓣膜置换术和瓣膜切开术。人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在妊娠早期最好选用肝素而不用华法林，华法林能通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -鉴别由于正常妊娠本身可以出现一系列与心脏病相似的症状，如心悸，气短，足踝部水肿等，故而许多患者错把心脏病的表现误认为是怀孕以后的正常现象，甚至出现了夜间阵发性呼吸困难、持续咳嗽等早期心力衰竭的症状，应与上呼吸道感染鉴别。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -治疗原则妊娠合并心脏病孕妇强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后加用0.2～0.4mg，总量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后再注射0.125～0.25mg，适当的洋地黄化量为0.5mg。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。：常用呋塞米40～60mg静脉注射，以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。：心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加，应用扩血管药可起“内放血”作用。选用硝酸异山梨酯5～10mg、巯甲丙辅氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。：小剂量吗啡(5mg)稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。：用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解1个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。：心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律(慢心律)、苯妥英钠，后者尤适用于洋地黄中毒者。高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器，亦可静脉滴注异丙基肾上腺素。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -治疗方法（一）妊娠期处理妊娠合并心脏病对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。凡有以下情况者，应设法终止妊娠：1．心脏病较重，代偿功能在三级以上者；2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；3．风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；4．患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；5．严重的先天性心脏病及心肌炎。终止妊娠的方法妊娠在3月以内可行人流术，>12周而<15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。（二）分娩期处理：2000年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。1．第一产程做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡，用法如下：①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，4～6小时后可重复。②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。④有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次20～30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1～2小时后达高峰。2．第二产程宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。3．第三产程注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg，使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。（三）产褥期处理：产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时之内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不适合再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一星期左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -治疗护理妊娠合并心脏病心理安慰合并心脏病孕妇的心理问题，主要为紧张、担忧和焦虑，其中心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有自身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。体位及活动度保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.5～1h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能Ⅲ级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。加强母胎监测指导孕妇自我监测，正确数胎动，每天3次，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日3～4次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合超声，做生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。及时了解心功能情况每日或隔日测尿蛋白和称体重。心功能Ⅲ级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心率加快等异常情况的出现，加强心电监护并记录，配合医生及时复查心电图、24h动态心电图、心功能以及实验室检查。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -疾病预防1、产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。妊娠合并心脏病2、使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。3、如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再行剖宫产术。4、胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡0.01克或苯巴比妥钠0.2克。如产后出血超过300毫升，肌注催产素10～20单位。需输血输液时，应注意速度勿过快。5、产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。绝育术应予考虑。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -饮食疗法含盐份高的食物应尽量避免如：1.调味品—食盐、酱油、味精、乌醋、蕃茄酱等。2.腌制品—泡菜、酱菜、豆腐乳、卤味等。3.腊味—香肠、火腿、腊肉等。4.罐头—蔬菜罐、肉罐等。5.其他—速食面、咸面包、多量之芹菜汁、胡萝卜汁等。一餐之进食量宜少，一天之总热量应限制。每顿饭求七分饱就可以，一天之三餐饮食量，应求平均为宜。或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。热量之摄取量，应以维持标准体重为准，不适合过量。油脂［尤其是动物性脂肪］之限制。肉类尽量用瘦肉部份，勿食肥肉、鸡皮、鸭皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹调宜采用植物油，勿用动物油。摄取均衡的饮食。如蔬菜、水果、油脂类［植物油］、五谷类、鱼肉［瘦］、蛋、奶、豆类。避免摄取过多的糖类及淀粉预防肥胖。如砂糖、糖果、馒头、面包、蕃薯、芋头、玉米等。多摄取含高纤维的食物以防便秘。如新鲜水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免摄取高胆固醇食物。如内脏类（脑、心、肝、肠）、卵黄类（蛋黄、鱼卵）、海产类（牡蛎、龙虾）。心脏病食疗药膳蜜饯山楂功效：开胃，消食，活血化淤。配料：生山楂500克，蜂蜜250克。制作：将生山楂洗净，去果柄、果核，然后将山楂放入铝锅内，加水适量，煎煮至七成熟烂，水将干时加入蜂蜜，再用小火煮透收汁就可以。冷却后，放入瓶中贮存备用。用法：每日服3次，每次15～30克。妊娠合并心脏病_妊娠合并心脏病 -求医网妊娠合并心脏病专题妊娠合并心脏病求医网（）创立于2000年，是北京时代网创科技发展有限公司核心平台，我们力求打造中国最专业的医疗网站。求医网正在努力为患者提供方便、快捷和专业的在线咨询服务，同时建立海量信息库为患者提供最全面的医疗信息资讯…… 详细 >>本词条全部内容由词条认领机构及智愿者共同编辑，互动百科权威评审。妊娠合并心脏病_词条认领机构-求医网妊娠合并心脏病专题求医网（）创立于2000年，是北京时代网创科技发展有限公司核心平台，我们力求打造中国最专业的医疗网站。求医网正在努力为患者提供方便、快捷和专业的在线咨询服务，同时建立海量信息库为患者提供最全面的医疗信息资讯……详细 &&本词条全部内容由词条认领机构及智愿者共同编辑，互动百科权威评审。篇二 : 妇产科学/妊娠合并心脏病妇产科学常见妊娠合并症妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并贫血妇产科学目录妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。［]妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。一、妊娠与分娩对心脏病的影响妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～43周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。二、心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，分为四级：第一级　一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级　一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；第三级　一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；第四级　休息时仍有心脏功能不全表现；心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严惩时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。四、处理（一）做好计划生育宣传的工作　对患有心脏病的妇女，应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。凡有以下情况者，应设法终止妊娠：1．心脏病较重，代偿功能在三级以上者；2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；3．风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；4．患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；5．严重的先天性心脏病及心肌炎。（二）终止妊娠的方法　妊娠在3月以内可行人流术，&12周而&15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。（三）妊娠期处理对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。（四）分娩期处理近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。1．第一产程做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡，用法如下：①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，4～6小时后可重复。②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。④有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次～30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1～2小时后达高峰。2．第二产程宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。3．第三产程注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。（五）产褥期处理产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育妇产科学/妊娠合并心脏病：参考妊娠合并心脏病
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