发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析；病例1颈部淋巴结肿大伴间断发热；患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9；患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大；诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CL；病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8；患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约；查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析
病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热
患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。
第一次诊疗过程
患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)24.2×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞84.6%,CD19+ 细胞75.0%,CD23+细胞68.7%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。
诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点)
病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天.
患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史.
查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下
4.5cm.心肺听诊无异常.
辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞 0.35
淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉 22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常.
问题讨论:1本病例特点?
2为明确诊断需要做哪些检查?诊断?
3鉴别诊断?
答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,37.5-39度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差.
2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎.
它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检．
鉴别诊断:传染性单核细胞增多症
结核性淋巴结炎
一、诊断：传染性单核细胞增多症
二诊断依据：
1、患儿男，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，发热8天，咳嗽，有白色痰
2、曾使用抗菌素效果不明显
3、左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下4。5cm。
4、辅助检查：WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞 0.35
淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉 22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常。
三、进一步检查：1、抗EBV抗体 2、嗜异凝集试验 3、PCR检测EBVDNAV。
四、鉴别诊断：1、淋巴瘤 2、淋巴细胞性白血病 3、瑞氏综合征 4、心肌炎 5、病毒性肝炎 6、川畸病
五、治疗：1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素（不宜用氨苄青）
病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：8岁男孩，颈部淋巴结肿大，（多见）有触痛，无红肿，伴有发热，37.5---39度，咳嗽，咳白色痰，（累及纵隔）肝大肋下4.5厘米，化验室检查GPT101，GOT225。血沉22。应用抗生素无效。不支持点：无消瘦，体重减轻，盗汗。化验检查，常规无明显异常。骨穿正常。建议做胸片，肝胆脾，腹膜后B超及淋巴活检。
其次，要考虑结核，支持点；发热，咳嗽，淋巴结肿大，血沉快。抗生素无效。
不支持点：无消瘦，无盗汗，肺部无阳性体征。肝大，酶高不好解释。建议查胸片，PPD试验，及淋巴穿刺作抗酸染色。
个人之见！
病例特点：
小儿患者，颈部淋巴结肿大20天，伴不规则发热8天，抗炎治疗无效，查：咽红，肝大，血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损，血沉稍快，血生化多种指标异常，骨穿未见明显异常。
初步诊断：
1、恶性淋巴瘤
2、传染性单核细胞增多症待排
进一步检查
1、颈部淋巴结穿刺活检
2、嗜异性凝集试验
3、EBV抗体 主要是与淋巴结炎、急性淋巴细胞性白血病相鉴别，通过骨穿、淋巴结活检相鉴别。
本病例特点：1、患儿，男，8岁。2、20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛..8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,食欲差,静滴抗生素无效。3、查体:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下4.5cm.4、辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞 0.35
淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血沉 22mm/h ，GPT101u/L(0-40).心肌酶
AST225u/L,LDH965u/L，CK-MB37u/L,HBD406u/L,骨髓穿刺未见明显异常.
2、为明确诊断需要做哪些检查：1、嗜异性凝集抗体检测。2、EBV特异性抗体检测。 本病可能的诊断：传染性单核细胞增多症（合并心肌炎）。
3、鉴别诊断：1、巨细胞病毒感染：婴幼儿多见，常无淋巴结肿大。嗜异性凝集抗体阴性。
2、急性弓形体病：常有动物接触史或进食生肉史，临床表现可从单纯的淋巴结肿大到致命的急性暴发型肺炎和脑脊髓膜炎，可进行淋巴结活组织检查和血液、脑脊液的动物接种，寻找病原体。嗜异性凝集抗体阴性。3、恶性组织细胞病：除了发热、淋巴结肿大外，还有全血细胞减少和进行性衰竭。骨髓穿刺可确诊。4 、还应与风疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、白血病等项鉴别。
患儿病史有如下特点:
1.淋巴肿大20天,8天来发热.伴阵咳.体查:淋巴肿大,肿大.咽红.
2.血常规分类以淋巴增高为主.可见变形淋巴细胞.血沉稍高,心肌酶示有心肌损害.
患儿有呼吸系统症状,淋巴肿大,心肌损害.有多系统症状.诊断上考虑支原体肺炎并肺外表现.应查冷凝集试验及拍胸片以明确诊断.
1.淋巴结核 多有接触史.有低热,盗汗,消瘦等中毒症状.可拍胸片,PPD试验.
2.传单 血常规见变形淋巴细胞0.07,咽红,肝大.淋巴肿大.可查嗜异凝集试验及VCA-IGM鉴别
3.淋巴瘤 骨髓穿刺不支持.
病史特点：淋巴结无痛性肿大、阵咳20天，发热、淋巴结触痛、咳嗽8天，查体：肝大。辅助检查：淋巴细胞比例高、有变形淋巴，肝功能、心肌酶异常增高。
诊断和鉴别诊断：
2、结核：依据：一直有咳嗽，淋巴结肿大，普通抗菌素治疗无效，血白细胞不高。辅助检查：肺X光片或者CT、TB-DNA、PPD实验。
3、中毒性心肌炎：没有明显的心脏症状、体征和病史，排除先天性心脏病。有心肌酶增高。需要做一个心脏B超，看心脏大小和心包有没有积液。
4、系统性红斑狼疮：多系统损害应该排除。查抗核抗体、DS-DNA、SM-DNA、狼疮细胞。 特点：儿童，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，无触痛。8天前出现发热，伴肿大淋巴结触痛，食欲差。查体:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.
辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞 0.35
淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血沉 22mm/h ,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220)。
需要检查：1 心肌肌钙蛋白检测
2 心动图检查
3 病毒学诊断
4 心肌活检
诊断：病毒性心肌炎 鉴别诊断：风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原发性心肌病，甲亢等引起的心肌改变等。
1.左颈部淋巴结肿大20天,伴发热8天;
2.淋巴结开始无触痛,后出现发热并有触痛;否认有结核接触史;
3.查体:淋巴结肿大,有压痛,咽红,肝脏肋下4.5
4.血象底,淋巴为主,可见异淋,血沉升高,GPT高,心肌酶谱升高.骨穿正常.
需做检查:淋巴结B超;胸片;EBV-AB;TB-AB;PPD;淋巴结活检等
2.颈淋巴结炎;
3.颈淋巴结结核伴感染
1.寄生虫病;
本病特点：
左颈部淋巴结肿大20天.发热8天，伴有咳嗽。
PE:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下4.5cm
WBC 3.9×10 9/L 异形淋巴细胞0.07。GPT增高。心肌酶增高。
诊断：想了好几个，都无法鉴别排除，先空着。考虑病毒性感染。
需要的检查：
1.结核菌素试验。
2.嗜异性凝集抗体试验。
3.孕佳试验。
5.乙肝五项。
2.结核。虽无结核接触史，但仍不好排除。行结核菌素试验。
3.传单。异性淋巴多》10％，嗜异性凝集抗体试验可确诊。
4.恶性组织细胞增多症。
5.川崎病。
6.急淋。骨髓穿刺以排除。
病例3：发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常
病历简介 患者，女，26岁，因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力20天，发热2周于日入院。入院前20天患者发现尿色加深如茶色，后出现皮肤、巩膜黄染，伴厌油、食欲减退、疲倦乏力。入院前13天出现发热，最高体温39℃～40℃，下午或晚间体温开始上升，经对症治疗后体温可恢复正常，伴有畏寒，无寒战，伴轻咳。当地查丙氨酸氨基转移酶（ALT）为813U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为1027U/L，总胆红素（TB）为220μmol/L，直接胆红素（DB）为167.6μmol/L。将其转入传染病医院，给予保肝、降酶、退黄及支持治疗，予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温，并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗3天，
患者仍发热。患者自行应用退热药“新癀片”1盒（3天），后出现周身皮疹伴瘙痒，停用。停药后患者仍发热，仍有食欲减退、疲倦乏力，尿黄、皮肤巩膜黄染。 既往史 1年半前患者开始对花粉过敏，反复出现周身荨麻疹。2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1个月，皮疹消退且无其他特殊表现。患者本次发病前曾因再次出现荨麻疹口服上述药物2天，停药2天后开始不适症状。 入院查体 神志清楚，精神尚好，营养欠佳，皮肤、巩膜重度黄染，周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。颈部可触及3～4个黄豆大小淋巴结，活动良好，无融合，有触痛。结膜稍苍白，颈无抵抗。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下2cm，剑下4cm，质中，有触痛，脾脏肋下5.0cm，质中，无触痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 相关检查 患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持治疗，并完善检查。血常规：WBC2.92×109/L，N%70.9%，L%20.5%，红细胞（RBC）3.22×1012/L,血红蛋白（HGB）78.2g/L,血小板（PLT）93.4×109/L。肝功能：ALT84U/L,AST102U/L,总蛋白（TP）51.7g/L,白蛋白（ALB）29.9g/L,碱性磷酸酶（ALP）213U/L,γ谷氨酰转移酶（GGT）123U/L,TB172.8μmol/L，DB122.9μmol/L，肌酸激酶（CK）12U/L,乳酸脱氢酶（LDH）582U/L。甲状腺功能未见异常；C反应蛋白15.6mg/L；血沉11mm/h。伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性；抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性；中段尿细菌培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性；肺炎支原体抗体两次均阴性；胸片未见异常；结核杆菌抗体阴性；结核分枝杆菌PCR扩增阴性；结核菌素试验阴性；外周血找疟原虫阴性。超声心动图：心内结构及血流未见异常。血清蛋白电泳未见明显异常；抗体过筛：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性，抗胃壁细胞抗体1：40；狼疮相关抗体阴性；干燥综合征相关抗体均阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（靶抗原PR3和MPO）、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。腹部B超：肝右叶最大斜径16.7cm，门静脉主干内径1.0cm，脾脏16.2×7.1cm，肋下6.0cm，脾静脉主干0.9cm；弥漫性肝损害伴肿大，脾大，脾静脉扩张。 日行骨穿骨髓细胞学检查（取材部位为髂后上棘），髓象：①取材、涂片、染色可；②骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，粒系占59%，红系占29%，粒红比值2：1；③粒系，原粒以下可见，中幼粒细胞比值增高，浆内可见中毒颗粒；④红系，早红以下可见，中幼红比值高，成熟红细胞形态大小不等，部分中心浅染区扩大；⑤淋巴细胞形态、比例正常；⑥阅全片见巨核细胞24个，其中颗粒巨20个，裸巨4个，血小板散在小簇可见；⑦未见血液寄生虫及异常细胞；⑧组化铁染色，外铁（-），内铁（-）68%，（+）28%，（++）4%。血象：①白细胞偏少，分类粒系浆内可见中毒颗粒；②成熟红细胞大小不一，部分中心浅染区扩大；③血小板散在可见。需厌氧菌骨髓培养均为阴性。抗HEV-IgG两次均为阴性；抗EBV-IgM阴性；抗CMV-IgM阴性。 日肝活检结果显示，肝窦内可见多腺泡坏死及桥接坏死，坏死带已有早期塌陷，有的肝窦内仍可见红细胞，存留肝细胞多明显肿胀，少数胞浆内含胆色素颗粒，时见凋亡小体，此外可见再生的多核肝细胞，汇管区轻度扩大，炎症轻，细胆管增生不明显。病理诊断：重度小叶性肝炎，早期修复，考虑药物性肝损伤。 诊治过程一 入院第1周患者仍发热，最高体温波动于38℃～39℃，于日开始应用头孢他啶抗感染治疗。 入院第2周体温恢复正常。在应用抗感染药物的过程中患者于日再次出现畏寒、高热，体温最高41℃，下午或晚上体温最高，对症治疗后可降至正常。体温下降后患者精神状态尚好，再予需厌氧菌血培养检查2次均阴性；咽拭子找真菌阴性；大便、尿找真菌、真菌培养均阴性；经外周置入的中心静脉导管（PICC）管端细菌培养、找真菌均阴性；复查中段尿细菌培养阴性。 寻找发热原因 本例患者主要表现为发热、颈部淋巴结肿大和肝功能异常，有厌油、食欲减退、疲倦乏力及尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状体征，首先分析发热原因。 1.感染性发热肺炎患者发热时伴有轻咳症状，无明显咳痰、胸痛、胸闷、憋气等不适，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。外院及入院后检查：肺炎衣原体抗体、支原体抗体、抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性，胸片未见异常，痰普通细菌培养检查两次均阴性。
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【关键词】& 骶髂关节错位;不孕症
近两年来，在临症中有4例骶髂关节错位伴不孕症患者在治疗腰腿痛症状好转后并在2个月内怀孕，各例患者治疗用药基本相同，例数虽少，却仍感到有值得临床研究的价值，现举一例如下，以供大家参考研究。
1 病案资料
患者，女，30岁。因反复腰腿痛3年于日求诊。诉3年前产后开始出现左侧腰腿痛，疼痛主要局限在腰臀部。无尿频尿痛现象，无明显下肢放射痛。月经正常。产后3年未采取避孕，夫妻生活正常，至今未孕。曾到妇科诊治，检查输卵管通畅，子宫及卵巢也未见异常。查体：触诊时左侧腰肌紧张，压痛明显，肾区无叩痛，L3～4棘间突压痛(++)，L4左侧横突处饱满，压痛(++)，双侧髂骨不等高，左侧髂后上棘比对侧略低1cm，下缘有压痛。左侧臀中肌紧张，有压痛，左侧髂骨叩击痛(+++)，&4&字征试验左侧阳性，直腿抬高试验双侧均呈阴性。
运用本院总结出的&五线骨盆测量法&来对腰椎CR片进行量化分析时，符合左骶髂关节后错位。建议加拍CT，以排除腰椎间盘突出。诊断：(1)左骶髂关节后错位;(2)不孕症。治疗上手法推拿整复错位的关节，加腰部拔罐。塞隆胶囊与复方氯唑沙宗各6粒，分3次服。
二诊：日下午。诉经治疗，今天症状明显好转，感左侧腰部酸痛，但活动时无加重。查体：左侧腰肌紧张，左侧臀上皮处压痛明显。双侧髂后上棘基本同一水平，左侧髂骨叩痛(++)，考虑腰痛与长期疼痛有关，久病致瘀，加上昨天手法治疗，分筋手法及进行关节整复时造成软组织损伤，离经之血阻塞经络，加用刺络拔罐，以加强其活血化瘀作用。其余治疗用药同昨天。治疗结束后，症状已经基本消失，嘱明天复诊。
三诊：日下午。腰痛症状不明显，腰部活动正常。查体：腰肌无紧张，少许压痛，双侧髂后上棘下缘等高，无压痛。嘱回家后加强锻炼，如无不适则1个月后来拍片复查。
日，患者来咨询，说是妇检确认已经怀孕了。
2 病案分析
从中医方面看，肾主生殖，不孕与肾的关系密切，并与天癸、冲任、子宫的功能失调，或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。本例则与血瘀有关。
骶髂关节的前面有由第2～4骶神经发出的副交感纤维形成骨盆神经和从腰部延伸的交感神经纤维组成神经丛，支配泌尿生殖器官。子宫是单一的肌性器官，主要由平滑肌构成，壁厚而腔小，富于扩展性。子宫的神经来自盆丛，包括腹下丛、卵巢丛及盆内脏神经。由此发出的神经支，形成子宫阴道丛，与子宫动脉一起伸入子宫的肌层与内膜。卵巢是一对生殖腺，是产生卵子与分泌女性激素的器官，它的结构从表面至中央可分为四层：(1)生殖上皮;(2)白膜;(3)皮质;(4)髓质。卵巢的神经来自卵巢神经丛和子宫神经丛，与动脉一起从卵巢门入髓质, 在髓质内又形成神经丛，由丛发出神经纤维入皮质、生殖上皮。神经纤维多分布于血管壁上，在次级卵泡内形成末梢感受器，在黄体内终止于黄体细胞之间。骶髂关节发生错位与损伤，关节和其周围韧带的炎症刺激附近的坐骨神经、股后皮神经、梨状肌和骶部交感与副交感神经时，可出现相应器官组织的临床症状。可见，骶髂关节错位不但能直接引起腰腿痛，还会导致盆腔神经丛功能紊乱，从而引发子宫、卵巢、输卵管等器官功能紊乱，出现&类子宫内膜炎&等病状，造成不孕不育。本例是以腰腿痛求诊，骶髂关节错位是腰腿痛的主要病因，也是不孕症的主要病因。经治疗后，输卵管、卵巢、子宫的功能得到纠正，就能正常受孕。
【参考文献】
& 1 梁伍，袁碧仪.三维牵引治疗骶髂关节半脱位的临床研究.按摩与导引,) ：6-7.
2 韦贵康.软组织损伤与脊柱相关疾病.南宁：广西科学技术出版社，1.
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【关键词】& 腰神经根钙化;报告
1病例资料
患者1：男，50岁。无诱因左侧腰部酸胀，左侧臂部及大腿麻木及胀痛1年余。体检：脊柱外形无异常，双侧腰肌张力增加，但无明确压痛点，左侧直腿抬高试验45&阳性，加强试验阳性，病理反射未引出。CT扫描见左侧神经根钙化(图1)，左侧神经根较右侧略小，L5S1椎间盘左后突出压迫左侧神经根。患者2：男，63岁。双侧腰痛伴活动受限月余。体检：脊柱外形无异常，双侧腰肌张力增加，但无明确压痛点，双侧直腿抬高试验及加强试验均为阴性，病理反射未引出。CT扫描见双侧神经根钙化(图2、3)，L5S1椎间盘未见突出。
腰神经根钙化非常少见，感染、外伤、中毒、脊椎疾病、营养代谢障碍均可引起神经根炎症及变性，进而导致神经根钙化。腰神经根的不同部位被硬脊膜包绕的方式不同[1]。在从硬膜囊发出到椎间管内口段，被坚韧的根袖紧密包绕，不易活动，神经根后方仅借少量结缔组织与厚壁相连，较为疏松，易于分离这种结构使其水肿形成后更易受损;在椎间管内口处，纤维连接及较多软组织充填，张力大比较固定。神经根的张力增大则容易诱发神经根疼痛的相应症状;笔者发现2例及文献报道1例钙化均在椎间管口内段;笔者发现的2例中，1例为单侧神经根钙化，1例为双侧神经根钙化，患者年龄均超过50岁。神经根钙化在CT上易于诊断，表现为一侧或双侧神经根密度升高，CT值大于200HU，但须与椎管内静脉丛内静脉石相鉴别，静脉丛内静脉石在其CT表现为神经根后方的高密度影;神经根钙化也是引起腰腿痛的症状之一[2]，临床治疗上对症处理后症状可缓解或治愈。
【参考文献】
& 1杨长德，徐俊刚，陈忠强.腰神经根钙化1例.中国CT与MRI杂志，):80.
2徐邵华，陈宪福，董国军.腰骶神经根的解剖及临床意义.中国实用医学杂志，)：78-79.
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【关键词】& 炎性乳癌;报告
炎性乳癌，又称急性乳腺癌、癌性乳腺炎等，发病率占乳腺癌总数的1%~4%。因生长速度及外观与乳腺急性炎症相似而得名，本病极易误诊[1]，笔者遇见1例，因与临床意见不一，患者被以急性乳腺炎观察治疗2个月，后来手术证实为炎性乳癌，报告如下。患者，女，50岁。因左乳红肿、发热伴腋下包块3周入院。体检：体温36.5℃，血压150/98mmHg，左乳肿胀，皮温升高，皮肤增厚，呈橘皮样外观，左侧腋下触及一大小约4.5cm&3.5cm肿块，无压痛，质硬，边界不清，活动度差。心、肺、腹无异常。既往史：有高血压和糖尿病史。实验室检查：空腹血糖8.8mmol/L，餐后血糖14.1mmol/L。钼靶X线检查：左侧乳头凹陷，左乳皮肤增厚，皮下脂肪模糊，左侧腺体密度增高，呈索条状或网状致密影。X线诊断：考虑左侧炎性乳腺癌可能性大(图1、2)。图1双侧乳腺内外斜位;图2双侧乳腺头尾位: 钼靶X线显示，左侧乳头凹陷，左乳皮肤增厚，皮下脂肪层密度增高，腺体密度增高，呈网状致密影，腋下密度增高，见网状致密影。
病理：镜下肿瘤细胞排量列成条索状或小梁状，肿瘤细胞形状各异，胞浆丰富，呈嗜酸性;核大有异型，见多个核仁，淋巴结切片，见上述肿瘤细胞(图3、4)。讨论：炎性乳腺癌是乳腺癌的一种特殊类型，发病率较低，约占乳腺肿瘤1%~4%。中老年女性多见，平均发病年龄52岁，多为一侧发病且多为左侧[2]。炎性乳腺癌分化差、病情发展迅速，短期内累及整个乳房，较早发生转移。临床表现酷似乳腺炎，通常有乳房肿大，皮温升高，皮肤增厚呈橘皮样外观，常常无具体的肿块，常有同侧腋下淋巴结肿大。钼靶X线表现，乳头凹陷，皮肤增厚，腺体密度增高，呈网状致密影，皮下脂肪模糊，需与乳腺炎鉴别，通常鉴别有困难，确诊需病理。(本文彩图见封三)
【参考文献】
& 1 单军,马丽华. 炎性乳癌的X线表现与病理对照分析.中国医学影像技术， )： 65-66.
2张丽丽，于学智，付荣湛，等. 炎性乳癌的治疗.中国普通外科杂志，)：394-396.
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【关键词】& 腹股沟;脂肪瘤;超声表现
1 病历摘要
患者，男，64岁，发现左侧腹股沟包块八年余，近劳累后感觉腹股沟处胀痛不适，外院超声提示左侧腹股沟疝。查体：左侧腹股沟处可触及一约6.0cm&4.0cm大小的包块，质地较软，轻度压痛，活动度较差，余(-)。临床拟诊左侧腹股沟疝收入院。行常规超声检查，超声所见：左侧腹股沟可见一大小约3.7cm&2.8cm&6.2cm稍低回声，内回声不均，可见条状稍高回声，边界尚清，无明显包膜，包块大小随呼吸运动未见明显变化，上缘不与腹腔相通，CDFI：包块内未见明显血流信号，见图1。超声提示：左侧腹股沟实质性包块。手术所见：左侧腹股沟 包块呈脂肪样变性，无包膜，边界清。病理诊断：脂肪瘤。图1
2 讨论
脂肪瘤是一种常见的良性肿瘤，是由成熟的脂肪细胞构成，好发于多脂肪区，如颈部、面部等。本病例发生于腹股沟区较为少见，应与腹股沟疝相鉴别，后者是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱或孔隙向体表突出而形成。超声可发现肿块与腹腔相通，并可识别疝内容物，如有肠管可见肠蠕动，并可发现包块可随腹腔压力改变而大小变化。腹股沟脂肪瘤因生长部位特殊，容易误诊，超声在实时观察及结合呼吸运动则不难鉴别。
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【关键词】& 左侧膈疝修补术;上消化道出血;护理
膈疝有先天性膈疝和后天形成的膈疝，因膈肌三部起点，通常留有三角形小区，该区无肌纤维，仅覆以结缔组织，为薄弱区，腹部脏器若经上述的三角区突入胸腔则称为膈疝[1]。本科日收治1例左侧膈疝患者，术后8h并发上消化道出血，经全科医护人员积极救治，患者经过18天的精心护理与治疗，康复出院。现将护理体会报告如下。
1 病例资料
患者，男，68岁，因上腹部胀痛5天入院。入院时在门诊行X线、CT检查示：左侧膈疝。入院后完善相关检查，充分做好术前准备。于日9时在全麻+气管插管下行左侧膈疝修补术。手术历时4h;术后患者生命体征平稳。9月22日晚9时，患者诉感头晕，胃管内引出咖啡样液体。送检胃管内液体测潜血试验为阳性，考虑为上消化道出血，给予洛赛克40mg静脉推注，患者血压110/80mmHg，脉搏108次/min,呼吸22次/min，体温正常。9月24日上午10时患者已排气未排便，腹部听诊肠鸣音正常，拔除胃管。嘱进食少量流质。9月24日下午5时，患者诉腹痛明显，腹肌稍隆起，未见胃肠型，腹肌稍紧，腹部轻压痛，肠鸣音稍减弱，给予禁食、行胃肠减压;9月27日患者无腹胀、腹痛后拔除胃管。10月5日胸腔闭式引流瓶经夹管后，患者无明显胸闷气紧，给予拔除胸腔闭式引流管，拔管顺利，外敷料加压包扎。
2 护理
2.1 术前护理
(1)做好术前宣教工作，指导病人做好心理准备，消除恐惧、忧虑，向病人说明手术的必要性;麻醉方法;讲述各种管道的作用，如胸腔闭式引流管、胃管、尿管、氧管、补液的目的;讲述术后并发症及预防方法，以取得病人的合作。(2)嘱病人保持口腔卫生，保持皮肤，特别是术野区的皮肤清洁，戒烟酒。(3)术前做好肠道准备，用2%肥皂水800ml术晨清洁灌肠。(4)术前常规使用药物，阿托品0.5mg，术前30min皮下注射，安定10mg术前30min肌肉注射。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察患者的病情变化
术后给予心电监护，6h内每小时测血压、脉搏、呼吸1次，特别要注意观察血氧饱和度和呼吸的变化，密切观察手术切口有无渗血、红肿。
2.2.2 保持有效的胃肠减压
妥善固定胃管，防止脱落，保持有效的胃肠减压，详细记录24h引流液的色、质、量及变化。
2.2.3 保持胸腔闭式引流管有效引流
患者必须保持胸腔闭式引流管有效引流，妥善固定胸腔引流管，防止扭曲、牵拉、滑脱，密切观察记录引流液的色、质、量及水柱波动情况，保持胸腔引流管伤口敷料清洁干燥。
2.2.4 保持尿道口清洁卫生
每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口，每日2次，做好留置尿管的护理。
2.2.5 保持有效的静脉通路
遵医嘱合理有效的使用抗生素、止血药物、能量合剂、复方氨基酸等。
2.2.6 加强基础护理
保持口腔清洁卫生，保持全身皮肤清洁干燥，定期翻身、拍背、预防褥疮的发生。
3 出院指导(1)
嘱患者加强营养，增强体质，预防感冒。(2)3个月内避免重体力劳动。(3)1个月后门诊随访。
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【关键词】& 高海拔;肺大泡;误诊;气胸
1病例资料
患者，男，57岁。因外伤致左侧胸痛、呼吸困难10年余，加重1年入科。入科查体：生命体征平稳。营养中等，神志清楚，左侧胸廓稍隆起，胸壁无红肿，未扪及包块及皮下气肿，气管右移。左侧胸部叩诊呈鼓音，语颤消失，呼吸音消失。门诊胸片：左侧气胸，左肺压缩约90%以上;左侧少量胸腔积液不除外。入科诊断：左侧创伤性气血胸。入科急诊在左侧锁骨中线第2肋间放置胸腔闭式引流管，术中见少量气体引出，术中顺利，术后无气体引出。术后急查胸片：左侧气胸，左肺压缩约90%以上;左侧胸腔少量积液。反复调整胸腔闭式引流管插管深度，仍无气体引出，考虑因病程长，左肺长期压迫，左肺组织与壁层胸膜完全粘连，致使左肺无法复张，亦或左肺为毁损肺，不能复张。次日完善术前相关检查，明确无明显手术禁忌证，于入科后第3天行剖胸探查术，术中见左下肺巨大肺大泡占据整个左侧胸腔，左肺不张，胸腔内有少量暗红色血性液体，约200ml。将肺大泡完整切除，肺裸面褥式缝合。探查余肺组织未见明显大泡，水试无漏气，术中鼓肺，上下肺复张好，经腋中线第6肋间置胸腔闭式引流管，清点纱布器械无误，逐层关胸，术毕。术后病理报告：符合肺大泡壁层组织。术后4天拔除胸腔闭式引流管，1个月后痊愈出院。
肺大泡性肺疾病的传统观点是认为肺大泡和邻近气道之间存在一个交通活瓣机制，随着大泡内压力的增高，大泡越来越大，导致邻近肺组织受压塌陷[1]。本例有明确外伤病史，易形成活瓣阻塞，引起肺泡的高度膨胀。巨型肺大泡在临床上少见，因其症状、体征及临床相关辅助检查均与气胸非常相似，因此常被误诊为气胸，此类患者大多在术中探查确诊为肺大泡。本区地处高原地区，地缘辽阔，人烟稀少，交通不便，医疗水平相对落后，因此当地许多偏远地区的居民在患病时无法得到及时的诊治，使许多典型病症，因时间的推移和病情的发展，无法做出准确的判断，也就造成了较多的误诊、漏诊。其次，在术后通过反复阅片后发现，术前的胸片上有多个点线状高密度影，与术中在肺大泡上发现的较粗大血管相吻合。提示巨大肺大泡上的血管较粗大，在普通胸片上可显影。临床应特别注意鉴别。
【参考文献】
& 1孙玉鹗.胸外科手术学.北京：人民军医出版社，2004.
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【关键词】& 带状疱疹;老年人;误诊分析
带状疱疹是由疱疹病毒引起的、同时侵犯皮肤和神经、表现为单侧性发疹、成簇水疱、沿周围神经分布并伴有神经痛等症状的一种常见皮肤病。带状疱疹发病率较高，免疫抑制及衰老引起的免疫功能降低是引起本病的主要危险因素，故老年人易患该病。据报道，60岁以上老年人该病发病率为24.5%[1]。由于老年带状疱疹大多疼痛在先，出疹在后，早期常在其他科室初诊，易误诊为颈椎病、三叉神经痛、心绞痛等，从而导致误治。有报道本病早期误诊率达11.59%，其中68.75%的误诊患者先有神经痛后出皮疹[2]。现就本院收治的3例带状疱疹误诊病例进行分析。
1病例摘要
病例1：男，80岁。因左侧面颊部灼热、疼痛3天，左侧面颊部、颊黏膜出现少量红疹，逐渐增多并融合成水疱疹，遂来本院就诊。患者3天前无明显诱因出现左侧面颊部灼热、疼痛，并逐渐加重，尤以夜间明显。在当地卫生院诊断为&三叉神经痛&，给予卡马西平、维生素B1等药物治疗3天，病情无明显改善，逐渐出现左侧面颊部、颊黏膜出现少量红疹，逐渐增多并融合成水疱疹，遂来本院。患者6岁时曾患水痘，并有三叉神经痛病史30余年。查体：左下睑轻度水肿，睑结膜充血，左侧面颊部中度水肿，左侧颧、颞、鼻翼、上唇部位见成簇状疱疹，呈带状排列，基底部潮红，部分已破溃，渗出淡黄色液体。咽部充血，双侧扁桃体无肿大，左侧扁桃体前颊黏膜见带状排列疱疹，部分已破溃形成浅表溃疡面。左侧颌下触及一0.6cm&0.8cm淋巴结，质软，压痛明显，活动度好。查血白细胞正常，中性粒细胞0.41，淋巴细胞0.50，单核细胞0.09，血红蛋白105g/L。诊断为带状疱疹，给予阿昔洛韦、维生素B1及维生素B12等药物治疗，并给予5%阿昔洛韦软膏外涂面部疱疹。5天后复查，患者疼痛明显减轻，20天后痊愈。病例2：男，68岁。因左侧肩背部、颈后部疼痛2天就诊。患者2天前因劳累自感左侧肩背部皮肤疼痛不适，因患者既往有颈椎病病史，给予颈部核磁共振检查，结果示C3/4、C4/5及C5/6椎间盘突出，颈椎退行性病变，诊断为颈椎病，给予按摩及红外线光疗，治疗2天效果不理想，随后左侧肩背部出现红斑、水疱。体检：各系统检查无异常，左侧肩背部及左臂屈侧可见红斑，红斑基础上可见成簇丘疹、水疱，基底红润，疱液清，密集成片，皮损呈单侧带状分布;三大常规、肝功、生化、心电图、腹部B超等无明显异常;诊断为带状疱疹，给予阿昔洛韦抗病毒、弥可保片及维生素B1片营养神经等治疗，2周后临床治愈。病例3：男，90岁。因与家人生气后左侧胸背部疼痛2天阵发性加剧就诊。诉胸背部剧痛，无放射，阵发性加剧，夜不能寐，无明显胸闷，既往冠心病史10余年。查体：T 36.5℃，BP 150/90mmHg，神清，心、肺、腹检查无异常。做心电示：T波在V3~V5导联倒置，考虑为冠心病、心绞痛。给予鲁南心康口服，同时静脉滴注丹参注射液，无明显好转。第4天再次来诊，诉左背部剧痛，夜间不能平卧。随即检查发现左侧背部第7肋间可见两簇疱疹，确诊为带状疱疹，予抗病毒及支持疗法15天后痊愈。
2.1误诊原因带状疱疹可发生在任何年龄，可以是一种独立的疾病，也可能与其他疾病并存，与机体的免疫功能降低有关，患病率和严重性随着年龄增长而增长，老年人患病率明显高于年轻人，症状典型的带状疱疹的诊断不难，但先有神经痛而后出现水疱的带状疱疹在未发疹期间容易出现误诊[2]。本文3例老年患者误诊原因分析如下：(1)患者均为老年男性病人，疾病早期未出现皮疹水疱，临床表现缺乏特征性，导致病人未能及时到皮肤科就诊，而选择临床其他科室诊治，被误诊为以疼痛为主要症状的相关疾病，这是造成误诊的主要原因[3]。(2)老年患者基础疾病多，常伴有高血压、糖尿病、冠心病、颈椎病、神经痛等多种疾病，带状疱疹早期出现疼痛，与原有疾病的部位相同，临床医生常误认为是原有疾病所致，如颈肩痛、左侧胸部疼痛误诊是冠心病。且患者年龄越大，基础疾病越多，发生疱疹时神经疼痛越明显，客观上越易误诊[4]。(3)老年人机体反应能力低下，急症发病过程往往不典型，定位体征不明确，加之老年疾病复杂，致临床医生难以作出正确的初步诊断。非皮肤专科医生对本病认识不全面，特别是对不典型带状疱疹缺乏足够认识，过分依赖于辅助检查，这也是造成误诊的一个重要方面。
2.2预防误诊措施(1)加强不同科室间的交流协作，提高对本病的认识。由于老年带状疱疹未发疹前大多到其他科就诊，而且初诊时体征不明显，各科医生应考虑到皮肤科疾病，减少误诊机会。(2)临床医生尤其全科医生应加强业务学习，扩大临床诊断思维，详细询问病史，分清各种病变疼痛的性质、特点以及临床表现。带状疱疹发病前常有劳累、情绪不佳、外伤、肿瘤和一些药物可使机体抵抗力下降等诱因。(3)对病人叙述的一些既往疾病，如颈椎病、神经痛、冠心病等，体检时应注意观察其特征，不要过分依赖仪器检查，应认真仔细地对病人进行体格检查，系统观察，认真做好鉴别诊断。(4)对于老年人具有带状疱疹神经痛特征而查不出体征的疼痛，不管有无皮疹水疱，均应考虑到带状疱疹，可通过动态观察病情变化，特别是观察局部皮肤的变化，及时作出明确诊断。
【参考文献】
& 1王埃胜.560例带状疱疹临床分析.临床皮肤科杂志，)：367.
2逮英.带状疱疹误诊为颈椎病1例报告.实用神经疾病杂志，)：101.
3高荣寰.老年带状疱疹误诊18例分析.中国误诊学杂志，)：4539.
4翟庆.带状疱疹128例误诊分析.中国皮肤性病学杂志，)：52-53.
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【关键词】& 食管癌;高频彩超
高频彩超诊断颈段食管癌及其侵犯左侧甲状腺、并颈部淋巴结转移1例，现对其超声表现分析如下。
1 病例资料
患者，男，53岁。因左侧颈部包块3个月，伴吞咽困难进行性加重1个月就诊。包块初起于左侧颈部下段，蚕豆大小、单发，后逐渐增大、增多，无发热、疼痛等症状，无结核病史。查体：左侧颈部、锁骨上凹可扪及多个大小不等包块，质地稍硬，无明显压痛，其中锁骨上包块较大且边界不清。超声检查：(1)使用频率9~12MHz的探头进行双侧颈部、锁骨上凹、腋窝及腹股沟检查。超声显示：左侧颈部、锁骨上凹可见多个大小不等的异常实质回声，较大约2.3cm&1.8cm，边界清楚，形状呈椭圆形，内部为低回声，分布不均质，后方回声无变化。右侧颈部、锁骨上凹及双侧腋窝及腹股沟均未见明显肿大淋巴结。CDFI：左侧颈部异常实质回声内见树枝状血流信号。超声提示：左侧颈部、锁骨上凹多发实质性占位病变，性质待查，多考虑转移性淋巴结肿大可能。(2)进行双侧甲状腺、颈段食管检查。超声显示：左侧甲状腺上部表面光滑，内部实质回声均匀;中下部及锁骨上下区域可见一范围约5.7cm&3.1cm的异常实质回声，形状不规则，与左侧甲状腺上部、食管均分界不清，部分相互融合，异常回声内部为不均质低回声(未见明显微小钙化)，后方回声无变化。观察颈段食管病变部位正常三层结构分界不清,食管壁增厚、僵硬、结构层次紊乱，食管腔变窄。右侧甲状腺未见明显异常。CDFI：左侧甲状腺中下部及锁骨上下区域异常实质回声内可检测出斑点状血流信号。超声提示：左侧甲状腺中下部及锁骨上下区域异常实质回声，性质待查，建议行超声引导下穿刺活检。后经超声引导下穿刺活检左侧颈部包块，确诊为食管癌、侵犯左侧甲状腺并颈部淋巴结转移。
2 讨论
根据解剖位置，将食管分为颈、胸、腹三段。食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。食管癌主要为鳞状上皮癌，其次为腺癌。早期食管癌的癌变范围甚小，无淋巴结转移，故临床症状不明显，出现较明显症状时多已进入中晚期，转移途径主要通过淋巴途径，可转移至锁骨上、颈深部淋巴结，一般进行胃镜、食管吞钡X线及CT检查[1]。甲状腺癌为40~50岁女性多见。超声表现：较大的癌灶表现为边界模糊，周边晕环常不完整或厚薄不均，癌灶常表现为实性不均质低回声、有微小钙化(1mm左右的点状强回声)，预测恶性特异性高。CDFI：内部血流信号分布不规则，可见穿支血管[2]。超声内镜检查食管可看到五层结构，对于病变食管，能直接地显示肿瘤的部位、浸润深度、周围结构关系及有无淋巴结转移，为评估肿瘤的可切除性提供重要依据[3]。经体表超声检查：高频探头置于左侧胸锁乳突肌之前，声束指向右后下方，可避开气管而将声束指向食管上段，并可看到咽的吞咽动作及食管颈段。横向扫查为中间呈气体强回声的圆形或椭圆形结构，纵向扫查时呈管状结构，周边低回声为食管管壁[4]。该患者左侧甲状腺中下部及锁骨上下区域异常实质回声内未见明显微小钙化，可大致排除甲状腺癌侵犯食管，经穿刺活检，即明确诊断。相对于其他检查方法，超声诊断可充分显示颈段食管上段的管壁、管腔、邻近组织侵犯及淋巴结转移情况，属于非侵入性检查法，简便、快捷、无痛苦、无X线辐射，无需检查前准备，可反复检查，结合超声引导下穿刺活检，对良恶性的判断较有价值，有助于微小癌、转移灶的检出;有助于因食管狭窄和堵塞而不能通过内窥镜和吞钡检查的患者的诊断,也可以作为初筛上段食管癌及癌组织侵犯情况的判定，对于高龄、体弱、食管静脉曲张、危重患者难以耐受上述检查者，均具有很大检诊价值。
【参考文献】
& 1 刘钦，吴祝东，张振忠，等.外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2.
2 姜玉新，王志刚，胡兵，等.医学超声影像学.北京：人民卫生出版社，7.
3 黄俊辉，钟美佐，曹培国，等.临床肿瘤诊断与治疗学. 长沙：湖南科学技术出版社，.
4 钱蕴秋，徐志章，王牧，等.超声诊断学,第2版.西安：第四军医大学出版社，3.
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