& 杨少山名老中医脾胃病诊疗经验撰要
杨少山名老中医脾胃病诊疗经验撰要
摘 要：总结杨少山主任中医师治疗脾胃病的经验。其学术思想分为以下几部分：①临床辨证需分型，常分为肝胃不和型、肝胃郁热型、脾胃虚弱型、胃阴亏虚型、瘀阻胃络型、饮食停滞型，注重治病求本；②临床用药切合病机，治疗脾
【题　名】杨少山名老中医脾胃病诊疗经验撰要
【作　者】何富乐 李航 杨少山
【机　构】[1]杭州市第一人民医院中医科,浙江杭州]浙江省公安边防总队医院肾内科,浙江杭州]浙江中医药大学附属广兴医院中医内科,浙江杭州310007
【刊　名】《中华中医药学刊》 2007年第25卷第9期,页
【关键词】脾胃病 中药治疗 杨少山
【文　摘】总结杨少山主任中医师治疗脾胃病的经验。其学术思想分为以下几部分：①临床辨证需分型，常分为肝胃不和型、肝胃郁热型、脾胃虚弱型、胃阴亏虚型、瘀阻胃络型、饮食停滞型，注重治病求本；②临床用药切合病机，治疗脾胃病不忘以和为主；③要畅通脾胃气机，临床以花类药物为首选；④要治愈脾胃病应注意自身的调养。杨少山主任中医师治疗脾胃病临床疗效显著，与上述系统的学术创见是密不可分。
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脾胃病,中药治疗,杨少山
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肝胃不和郁热于胸膈心胸烦闷瘀血阻络作痛
核心提示：肝胃不和郁热于胸膈心胸烦闷瘀血阻络作痛肝胃不和郁热于胸膈心胸烦闷瘀血阻络作痛
河北省占卫中医药研究院张有红教授从事中医临床工作二十余年，多年来坚持研读中医经典，秉承了前辈对脾胃病治疗的诸多心要，同时勇于创新和实践，于胃病的诊治积累了丰富的经验。现简要介绍如下。
一、 明辨病机，尤重理气
脾胃居中州，为气机升降之枢纽，脾气以升为顺，胃气以降为和。张友红教授认为胃失和降为胃病的基本病机。胃失和降，气机郁滞，日久可由气及血，由经入络，形成气血俱伤，络道不利，形成瘀血。气滞又可导致水反为湿，谷反为滞，在气滞的基础上形成湿滞。气滞日久，可以生热化火，郁热日久，伤阴耗血，故可见阴血亏虚。而湿阻、热郁、瘀血、阴虚亦可影响气机。治疗中，往往使用较多的理气药，如枳实、厚朴、木香、青陈皮等。若有胃气上逆，出现恶呕者，可用加用小半夏汤，热象明显者加用竹茹等。有湿有热者，可酌情使用苦参、蒲公英、黄芩、生石膏、茯苓、泽泻及小陷胸汤等。若有郁热于胸膈，心胸烦闷懊恼者，可用栀子豉汤。有瘀血者可用丹参、当归及失笑散。针对阴虚，加花粉、百合、沙参等。应注意，地黄等滋腻药虽具补益之功，但滋腻之品多碍胃，影响脾胃运化功能，慢性胃炎患者应慎用。
二、注重细节，详于辨证
1关于口味异常 &临床中，许多胃病患者有口味异常的表现，甚至以口味异常为主诉。其中在临床中最为常见的是口苦。《内经》中称其为“胆瘅”，有“数谋虑不绝，故胆虚上溢而口为之苦”，以及“肝气热则胆泄口苦”的记载。《伤寒论》中有“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”的论述。可见口苦的病机与肝、胆密切相关。而临床中，多见于肝胆湿热的病人。以柴胡、黄芩、茵陈、垂盆草、地锦草等选而用之，则渐好转。口腻则多因湿邪引起，根据病情以清热利湿、芳香化湿、淡渗利湿三法祛湿，常用药为黄芩、黄连、砂仁、佩兰、茯苓等。口咸：《内经》云“咸生肾”，“肾之味为咸”。《张氏医通》云“口咸，肾液上乘也。”郭教授治疗多以滋肾阴为主，以二至丸最为常用，亦可加炒杜仲、芡实等。口臭则多见于肺胃积热，而胃肠科则以胃之湿热多见，治以佩兰等清热化湿，焦三仙、焦槟榔等消食导滞，还可以保和丸中妙用之连翘伍之。
2关于胃痛 在临床中除了根据腹痛的性质和规律辨别溃疡、痉挛、炎症、糜烂外，尚可根据疼痛的特点为辨明病因病机提供重要线索。饥痛：胃痛在空腹时发作，得食则减，多系阴精不足所致。胀痛：胃胀而痛，或痛连胁肋，嗳气则舒，或黎明则痛，多为肝郁气滞，肝胃不和。刺痛：疼痛如针刺，重者如刀割，或夜间疼痛，或以睡眠时疼痛加重，腹部压痛明显，为瘀血阻络作痛。灼痛：胃脘烧灼样疼痛，或热辣痛，或兼五心烦热、面热、便秘不爽，亦有便溏者。多因郁而有热，或外邪内陷化热，郁伤胃络，胃络不通则痛。食痛：每当进食则胃痛，或食后即痛。多因胃中湿热过剩所致，胃镜可见胃有糜烂或胃中黏膜充血、水肿明显。凉痛：胃凉而痛，当分真假，临床多见阳气不通，阳郁于内的真寒假热之证，或血虚所致。以疼痛特点结合舌脉，多能辨别其病机。
3结合微观辨证论治 郭教授认为胃镜是望诊的延伸，中医完全可以拿来用之。湿阻中焦者，可见胃内滞留液较多，黏液湖混浊，或见糜烂病灶，幽门螺杆菌(Hp)多为阳性；而湿热中阻者，可见黏膜充血水肿，或见胆汁返流，黏液湖稠而混浊，Hp多为阳性，病理可见肠化或异型增生；热毒蕴结者可见黏膜明显充血水肿，或有小丘疹样隆起，或见粘膜粗糙，Hp阳性；瘀血停滞者可见黏膜呈灰白，可见黏膜下血管，局部有黏膜充血肿胀，黏膜粗糙，也可出现粘膜水肿明显、糜烂、出血等络伤血溢的征象，病理可伴有肠化或异型增生；阴虚者可见黏膜以白为主，可透见黏膜下血管，甚则为苍白、粗糙、呈龟裂样改变；病理可见固有腺体萎缩、减少。
三、着眼于胃，通调脏腑
1关于脾与胃 郭教授崇尚清代叶天士的脾胃分治学说。叶氏认为脾胃同属中土，但二者不能混为一谈。《临证指南医案》中有“太阴阴土，得阳始运，阳明阳土，得阴自宜”，“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“脾宜升则健，胃以降则和”的论述。郭教授认为当代临床所见为病多因过食肥甘厚味，或暴饮暴食，恣食生冷，以及情志不畅所引起，其病位多在胃。虽然不少患者亦有伤及脾的表现，但大量的补脾益气升提药物往往有实实之弊。不如在着眼治胃的基础上加一两味补脾的药，如白术、茯苓等，气虚甚者可加太子参等。
2肝 肝主疏泄，其调畅气机的功能，可助脾升胃降，对兼有情志因素的患者，疏肝理气更不可少。临床上，可见许多慢性胃炎病人有肝气郁结及肝郁化火者，可以柴胡、青皮、荔枝核、八月札等疏肝，以黄芩、茵陈等清肝，以白芍、甘草、当归等柔肝、养肝。
3心 嗳气从心论治。嗳气，又称“噫气”，《内经》云“心为噫”，“太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属于心，故曰上走心为噫也”。心为噫，与胃密切相关，病机为火土之郁，治以通心气，清心火，和胃降逆，可获佳效。可用石菖蒲、郁金、苏叶、黄连等。其中石菖蒲在《神农本草经》中记载有“开心窍”的作用；现代药理分析，菖蒲能促进消化液分泌，抑制胃肠发酵[1]，故为治嗳气要药。
4肺 养肺胃之阴以治背沉重痛 慢性胃炎患者，常诉背沉痛重者，此多为胃阴不足导致肺阴虚，重用养肺胃之阴之沙参，亦可伍以羌活、鸡血藤等。
5肾 《素问·水热穴论》云：“肾者胃之关”。肾中所藏真阴，乃主阴液之根本，亦为脾胃生化之源，先天之肾赖后天之胃以充养，后天之胃赖先天之肾以化生。肾阴亏耗，不能上济于胃，必致胃阴亏竭，而生诸症。可选用女贞子、旱莲草、元参等。
6大肠 泄泻者，可参考李中梓治泻九法择而用之。便秘者，郭教授主张慎用大黄、芦荟、番泻叶等药物。据研究，此类含有蒽醌类物质的中药可引起结肠黑变病，使便秘更加难以治愈[2]。临床上因久服此类药物引起的依赖以及结肠黑变病并不少见。证非湿热者，固一般不可用；即使有湿热之征者，亦不宜久用。而在中药中有很多安全而有效的润肠通便药。在辨证基础上，女贞子、火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌、当归、杏仁等都可应用。
7咽 咽为肺胃之门户，肺胃郁热上壅则咽部红肿疼痛，肝郁气滞、胃气上逆则常见咽堵；而胃受其所吞不洁之物则为病。现代医学亦发现有些咽炎与胃食管返流有关[3]。治疗可在辨证的基础上加用板蓝根、山豆根、干青果等。
四、重视情志因素及饮食调护
1情志对胃病的影响，祖国医学和现代医学都十分重视，除前文提到的从心、肝论治外，张教授强调应引导患者转变心态，减少各种刺激，心静则神安，神安则胃宁。郭教授认为内科门诊虽不同于心理门诊，不能作长时间的心理治疗，但内科大夫在患者的心理上所起的作用十分重要。内科大夫应以良好的态度、广博的知识赢得患者的信赖，有效的引导患者，帮助病人改变不良认知。郭教授有时对一些萎缩性胃炎伴肠化的患者说要“从战术上重视它，从战略上蔑视它”；对一些功能性障碍为主的患者开导说：“道路是曲折的，前途是光明的。”患者在笑声中得到启发，受到良好的心理暗示。笔者认为医者和蔼的态度和幽默的语言可以感染患者；医生的人格魅力，不仅有助于建立良好的医患关系，其本身亦不失为一剂良药。
2饮食方面，强调胃以喜为补。现代人往往十分关心蛋白质、维生素、微量元素等营养物质的摄入。
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地址河北省石家庄市红旗南大街566号河北省占卫中医药研究院五、“分型辨证”的兴起与流弊
（一）“阶段论”与“随机论”
Ronald GiereScience without
Laws1999cases“科学哲学的语义学派”，尤其
为“阶段论”（或称分期辨证）为“随机论”有“外感宗六”的说
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①②③④⑤⑥
①②③④⑤⑥
（二）“分型辨证”的兴起
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新闻网》有一个“许自诚：自强不息厚德载物”的“人物访谈”，90岁的许教授详细地回顾了当年的写作经历（作为一份历史资料，笔者将其保留在这里，并为该访谈中许教授对我们共同的母校湖北中医学院的深深敬意而感动，这两张照片也是珍贵的历史资料）：“1961年，也就是我系统学习中医三年后，国家卫生部郭子化副部长（主管中医）及中医司司长吕炳奎带领一批人考察西医学习中医班的学习情况。在湖北中医学院视察研究班的学习情况时，让学校召集我们全班同学开会，谈谈个人的学习心得体会。在会议上，同学们都发言了。我也发言了。
“我说我学了中医以后，感觉到中医的理论是一个独特的理论体系，与现代医学迥然不同，博大精深，确实是一个伟大的宝库。我首先体会到中医理论体系中，它的‘心’指的是大脑，把‘心’作为人体最高的调节中枢（心是君主之官也），而且它能够调节人体的各个内脏，使它有规律地维持它本身的生理功能。这是古人的一个了不起的发现，在两千年前就已经阐明了这个观点。这种观点在现代医学中，在20世纪20-30年代间，苏联的巴甫洛夫通过条件反射的动物实验，阐明了‘大脑皮层的高级神经活动是人体的最高调节中枢’，他的弟子贝克夫进一步提出了‘大脑皮层内脏相关学说’。我们的先哲在两千年前就提出了这一概念，是一个伟大的发现，我们的祖先真了不起，这是我们的骄傲。在治疗方面我举了个例子，中医治疗是采用‘辩证施治、因人而异’的个体化治疗原则，治病处处以整体观念去指导，并且以脏腑为基础。比如失眠，现代医学治疗主要是用镇静药，如果一个药不行，就另外换一种药。但中医就不是这样了。中医治疗以‘心’为主导，心就是大脑，以脏腑为根据，方法比较多。如辨证为心脾两虚证引起的失眠，是一种治法；如辨证为心肾不调性失眠，就是另一种治疗方法。如此看起来，中医的治疗是辨证的、因人而异的、个体化的治疗方法，这就比较好。发言完了，就散会了。
“在毕业典礼上，我提出了‘体表内脏相关学说’，《湖北日报》作了报道。过了两三个月，国家卫生部给湖北中医学院来了一封信，学校领导就找我来了，让我带几个同学到北京写论文。我还愣住了，这怎么办？经学校研究，派湖北中医学院的教务长和我去北京，先问清楚是怎么回事。我1961年10月10日到北京（这是我第一次去北京），我们住在友谊饭店。第二天就到卫生部，见了吕司长。他说，小许你来了，好啊。那时卫生部是平房（摄政王王府）。他问，小许，你那天的发言再有什么新的意见没有？我说，没有。他说，你回去写一个大纲来。我回到饭店连夜写了个大纲，又去卫生部见吕司长。他一看，说，行了，你回去就写这个论文。回来以后，学校组织了一个小组，收集材料，最后让我（第一位）、张大钊、李瑞臣三人为主笔。那时候是冬天，又在困难时期，我们在学校的一个房间里，一张方桌，我们三人就在那里日日夜夜地，经过了三个月的时间，并且征求湖北中医学院专家的意见进行修改，初步定稿后，我和张大钊两人去卫生部交稿子。吕司长说，就这么定了，把题目改为“从脏腑学说来看祖国医学的理论体系”。我们就回来了。
“1962年5月29日，这篇论文在《人民日报》摘要刊登，5月30日在《健康报》全文转载，并正式发表于《中医杂志》1962年第六号。文章发表后，在全国中医界和西学中反响较大。全国展开了讨论，《人民日报》又发表了讨论情况。后来，脏腑学说被收入我国第一部《中国医学百科全书.中医基础理论》分卷。“
辨证和辨病相结合”的
11954市暴发“乙脑”，正当西医束手无策之际，卫生部组织中医防治医疗队，在“辨证论治”思想指导下，采用白虎1956京“乙脑”医“同病异治”精现，“辨证论治”特色绽放循“辨证论治”，不能按照“一病一方”的思
按“辨证论治”思1957“辨证论治”概证“三步骤”，19601出“辨证论治”特点19642在“辨证论治”条下“辨证论治”这一特色还被推广
2辨证和辨病相结合”中西医结合诊疗模式的确立：进一步的
1973“辨病与辨证相结合”是中西医论“辨证和辨病相结合”的文章
BSI10181926ISAISO89197819797
19881229是技术进步的必然选择，随着各种产品、技术的标准化进步，疾病诊疗技术也逐渐纳入了标准化的进程中。当前，各种诊疗常规、指南的诞生和不断修订，正是标准化浪潮席卷而下的结果。
中医药标准化研究起步较晚，最具代表性的是以朱文锋教授、王永炎院士等牵头制定的《中医临床诊疗术语》成为国家标准GB71997“中国标准创新贡献奖”三2006720062010）20074品“十一五”规在“十一五”期400010005002004发布了中医药标准制定程序，就中医药标准的立项、起草、审查、批准与发布等进行了规范。
在组织机构建设方面，按《国家标准化“十一五”发展规划》部署，经国家标准委批准，已成立中医标准化技术委员会、中药标准化技术委员会、针灸标准化技术委员会、中药标准化技术委员会中药材种子（种苗）分技术委员会。中西医结合标准化技术委员会、民族医药标准化技术委员会、中医标准化技术委员会中医药信息分技术委员会正在筹建之中。
在具体标准研究方面，以《中医药标准化发20062010为指导，围绕中医药名词术语等基础标准、中医常见病症诊疗指南和临床技术操作规范等技术标准、中医药医疗教育科研机构建设和人员资格等管理标准进行了大量工作。据不完全统计，目前已由国家标准化管理部门发布了中医药国家标准27《中医病证分类与代码》、《中医基础理论术语》、《中医临床诊疗术语》、《腧穴名称与定位》、《腧穴定位图》、《耳穴名称与定位》以及灸法、三棱针、拔罐等技术操作规范。由国家中医药管理局及各行业学会发布了中医药行业标准和行业学术组织200913218211511项。此外，国家中医药管理局联合相关部门发布了有关中医院建设、中医药重点研究室建设、中医药科研实验室分级、中医药教育管理等多项管理标准。
80ICD-112007WHO2008682004200910CMD20099ISO/TMBISOISO/TC249秘书处设在中国。这是在世界上最有权威的标准化组织中首次成立与传统医药有关的技术委员会，对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重大意义。
但是，由于中医药标准化工作起步晚、基础薄，中医药学本身所具有的独特性，使中医药标准化研究存在一些问题。首先是已制定的中医药标准适应性不强、系统性不够，对中医药临床、科研、教学、对外交流等没有起到足够的规范和促进作用。如制定的中医临床诊疗技术类标准很少在临床医疗实践中采用。有的中医病证基础类标准，在中医的教科书及其他标准中都没有被采用，同一内容甚至有几种不同的表述。其次是已制定的标准大多是国内标准，国际标准非常少，与我国作为中医药的发源地的身份极为不符，在许多中医药国际标准的制定方面，我国的主导地位屡屡受到日本、韩国等国家的挑战。第三是已制定的标准中中医方面较多而中药方面较少，相关标准的缺失已经影响到了中药材的出口，有的国家凭借其技术上的优势对我国造成较大威胁。第四是全行业对中医药标准化的认识有待提高，中医药标准化工作还未完全走上正轨，科研人才缺少，科技投入不足，在中医药科研、医疗、教学、国际贸易和对外交流中还远远没有充分发挥中医药标准化的作用和价值。
“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，当我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候，就会发现它自身存在的一些深层问题①“辨病与辨证相结合”的②③
（三）分型辨证在现代传染病诊疗中的应用
113①②③50
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（四）分型辨证的缺陷
有“外感宗六”的说①②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征
不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如
（五）传染病辨证呼唤新的模式
例如，我们的“西医辨病中医辨证模式”就是为了实现技术标准化而简单化地将每种疾病采取“分型辨证”，其结果是中医临床“去理论化”趋势，可能影响治疗效果。
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