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谈谈前列腺癌MR检查和诊断共识
前列腺癌(prostate cancer，PCa) 是男性常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，PCa患病率居男性恶性肿瘤第2位。我国PCa的患病率虽然远低于欧美国家，但近年来呈显著增长趋势。根据2013年的调
癌(prostate cancer，PCa)是男性常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，PCa患病率居男性恶性肿瘤第2位。我国PCa的患病率虽然远低于欧美国家，但近年来呈显著增长趋势。根据2013年的调查结果，1998年至2008年我国男性PCa患病率年均增加12.07%。PCa的早期诊断、定位、分期、预测侵袭性、随访检查等对指导选择方案和提高患者预后均意义重大，影像检查在这些方面发挥着重要作用。
目前，PCa的主要影像检查方法有经直肠超声检查(transrectal ultrasonography，TRUS)、CT、MRI、核素骨扫描等。超声多用于PCa的筛查。对于突破包膜的PCa患者，CT可以辅助诊断。核素骨扫描则常用于判断PCa骨转移情况。MRI是目前公认的诊断PCa最好的影像检查方法。为了规范PCa MR检查和诊断标准，经相关专家多次讨论，达成以下共识，希望对PCa的MR检查和诊断起到规范和指导作用。因本共识是相关专家结合自己的临床经验和现有的文献报道制定，尚缺乏严格按照循证医学要求设计的大样本、多中心临床观察结果资料的支持。因此，待相关的临床资料完善后，将进一步完善修订。
一、PCa的MRI检查要求
1.患者准备和体位：患者适度充盈膀胱。膀胱过度充盈会引起波动伪影，膀胱排空后不利于观察前列腺与膀胱壁的关系及膀胱壁受累情况。患者取仰卧位，中心线位于耻骨联合上方。
2.场强和线圈：要保证图像质量，前列腺MRI检查需要场强至少达到1.5T，并应用盆腔专用相控阵线圈或心脏线圈，相控线圈通道数需1&16。1.5 T MR若联合使用直肠内线圈和体部相控阵线圈能够显著提高图像质量及PCa局部分期的准确性。3.0 T MR应用盆腔相控阵线圈，能够获得良好的图像质量，可不必使用直肠内线圈。
3.扫描视野：前列腺MRI检查以小视野为主，以保证图像高分辨率，范围包括前列腺和精囊。包括盆腔的大视野、大范围轴面扫描主要用于观察PCa盆腔和淋巴结转移情况。如病变范围较大或需发现转移灶，应考虑使用包括盆腔的大视野扫描方案，便于显示盆腔转移情况。
4.抑脂要求：轴面T2WI需扫描轴面抑脂和不抑脂序列，DWI需要行抑脂扫描。
5.检查时间：活检后出血会影响PCa的诊断和定位。因此，若先行前列腺穿刺活检，则穿刺活检与MRI检查至少间隔4～6周。在我国，多数前列腺MRI检查在活检之前进行，故受出血影响较小。
二、MRI检查方案优选
多参数MRI(multi.parametric MRI，Mp.MRI)指常规序列结合功能序列的MRI检查。常规序列主要是指T1WI、T2WI，功能序列主要包括DWI、MRS和动态对比增强MR成像(dynamiccontrast.enhanced MRI，DCE.MRI)等。高分辨率T1WI联合2个以上功能序列的Mp-MRI，可明显提高PCa诊断的敏感度和特异度。Mp。MRI中，MRS检查时间长，DCE.MRI需要注射对比剂。因此，实际工作中医师应根据临床需要选择适当的扫描组合模式。
1.前列腺MRI常规扫描方案：T1WI+T2WI+DWI。
2.前列腺MRI最佳扫描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRP。适用条件：常规扫描无其他异常的可疑PCa患者，以及穿刺活检阴性患者。
3.PCa局部分期MRI扫描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE&MRI，MRS可作为备选。T1WI+T2WI+DWI+DCE.MRI诊断PCa包膜外侵犯的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为65.O%、87.5%、76.5%和80.0%。
三、PCa的MRI诊断
1.T1WI：T1WI上难以区分前列腺的组织结构，不用于肿瘤的诊断。T1WI主要用于鉴别穿刺活检后的出血，观察骨骼的转移及盆腔增大淋巴结情况。出血在T1WI常表现为高信号。
2.T2WI：可用于肿瘤的定位、诊断和分期。但T2WI不宜单独使用，需结合其他功能序列，以提高PCa诊断的敏感度和特异度。T2WI组织对比度好，能够清晰观察前列腺各区带和包膜解剖结构。外周带PCa表现为正常高信号的外周带内低信号灶。但外周带低信号对PCa的诊断特异性低，其他良性病变如急慢性、瘢痕、放化疗后改变等也可表现为低信号。由于中央腺体组织信号的掩盖及良性前列腺增生的干扰，单纯T：WI难以鉴别移行带内的PCa，需结合其他序列。移行带PCaT：WI上可呈&透镜样&或&水滴样&改变。
3.DWI：DWI可检测细胞内、外水分子的扩散运动，并通过测定癌灶ADC值定性和定量评估PCa。DWI一般采用单次激发自旋回波平面回波成像(single shot echo planarimaging，SS.EPI)序列，检查时问短。因此，DWI可以作为患者MRI检查的常规序列。T2WI结合DWI能明显提高PCa诊断的敏感度和特异度。PCa组织水分子扩散运动受限，在DWI上表现为高信号，并且ADC值下降，从而与非肿瘤组织鉴别。适宜的b值能提高DWI图像质量，b值越高，对比度越高，同时减低了T2穿透效应;不足之处是信噪比降低，结构变形和磁敏感伪影加重u?。推荐b值800～1 000 s/mm2。ADC值与Gleason评分呈负相关&1，通过ADC值可以无创评估肿瘤的侵袭性，能够鉴别高分化癌和中低分化癌，指导临床医师为患者制定个性化的治疗方案。ADC值受扫描序列、b值、扫描参数及设备多种因素的影响。目前，尚未就鉴别前列腺高分化癌灶和中、低分化癌灶的ADC界值形成统一意见。
4.DCE.MRI：DCE是无创评估肿瘤血管生成的常见方法，可以通过定性、半定量、定量等客观指标来评价病灶的血液动力学特征和代谢特征。T2WI联合DWI和DCE.MRI在PCa的定位、分期和复发的检出中具有优势。PCa病灶血管数量生成增加，血管通透性增高，DCE.MRI表现为快速强化快速廓清，而非肿瘤组织则表现为早期强化缓慢廓清。但部分PCa强化不明显，DCE不能发现这部分病灶。
DCE.MRI扫描后，依据原始图像可以绘制时间.信号强度曲线。PCa多为&流出型&曲线;前列腺增生多为&流人型&曲线;PCa和前列腺增生都可以表现为&平台型&曲线。
DCE定量分析是通过测量转运常数(Ktrans)、血管外细胞外间隙体积百分数(V。)及速率常数(kep)定量分析肿瘤血管的特性。这些参数在PCa的诊断和分级方面有可能提供价值信息Ⅲ，但尚处于初步研究阶段。
5.MRS：MRS能够评估前列腺组织的生化代谢变化，用于PCa定位、肿瘤复发的检测，并为评估PCa的侵袭性提供参考。不足之处是，MRS检测耗时长，ROI不宜太小，对磁场均匀性要求高。正常前列腺组织中枸橼酸盐(citrate，Cit)浓度较高，而胆碱(choline，Cho)及肌酸(crtine，Cr)浓度相对较低。PCa的Cho浓度升高，Cit浓度降低。因Cre峰和Cho峰邻近，两者不易区分，常用Cho+Cre/Cit的比值(cc/C值)来判断病灶恶性程度。PCa CC/C值明显增高o&&。以CC/C值=1.08作为诊断界值，诊断移行带PCa和前列腺增生的敏感度为92.7%，特异度为94.2%，准确度为93.8%，ROC曲线下面积为0.985t&1。CC/C值与PCa的Gleason分级呈正相关，低危(Gleason评分&7分)、中危(Gleason评分=7分)和高危(Gleason评分&7分)移行带癌患者的CC/C值中位数分别为1.43(1.16～1.87)、1.66(1.43。2.36)和2.32(1.86～3.30)1281。
四、PCa的MRI鉴别诊断
单纯T1WI和T2WI鉴别诊断困难。因此，目前多需要Mp-MRI联合诊断前列腺。PCa需要与慢性前列腺炎、前列腺增生鉴别。
1.慢性前列腺炎：外周带出现低信号时，需要鉴别PCa与前列腺炎，特别是发生于老年患者的慢性前列腺炎。DWI扩散受限呈高信号，ADC值降低，则PCa的可能性较大。慢性前列腺炎DCE.MRI信号-强度曲线多表现为&流入型&，PCa多表现为&流出型&。MRS中，慢性前列腺炎Cho峰升高不显著，有助于鉴别。但是这些MRI的不同表现之间可能有重叠。
2.前列腺增生：前列腺增生多发生在移行带，PCa多发生在外周带。因此，对于外周带PCa多无需与BPH鉴别。通过单纯T2WI鉴别前列腺增生和移行带PCa较困难，需要结合DWI、MRS或DCE.MRI。
五、前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging reposing and data system，PI-RADS)
欧洲泌尿生殖放射学会于2012年提出PI.RADS，旨在通过评分使前列腺影像报告标准化、规范化，减少模糊的影像描述和诊断结果。采用PI.RADS可以明显提高PCa检测的敏感度和特异度。PI.RADS评分采用5分制标准。
1.T2WI的PI&RADS评分标准：1分：表现与前列腺疾病极不相似;2分：表现不可能是PCa;3分，表现为可疑PCa;4分：表现与PCa相似;5分：表现与PCa高度相似。
前列腺外周带的评分标准：1分：均匀高信号;2分：线状、楔形或地图状低信号，边界不清;3分：无法归为1、2分或4、5分的表现;4分：局限于前列腺包膜内分散的、均匀的低信号灶或肿块;5分：分散的、均匀的低信号灶，向包膜外生长、侵犯，或引起包膜局部隆起及与包膜接触范围&1.5 cm。前列腺中央带的评分标准：1分：边界清楚的混杂信号肿瘤样结节;2分：有更多的均匀低信号，但边界仍清晰;3分：无法归为1、2分或4、5分的表现;4分：更多边界不清均匀低信号;5分：与4分相同影像表现，同时累及前纤维基质或外周带前角，常呈水滴状或凸透镜样改变。
2.DWI的PI-RADS评分标准：1分：与正常腺体相比，DWI上信号增高(b&800 s]mm2)，ADC值未下降;2分：DWI(b，&800s/mm2)图像上呈弥漫性高信号，ADC值降低，无局灶性特点，但可呈线性、三角形和地图状;3分：无法归类为1、2分或4、5分;4分：局限性病变，DWI(b&800 s/mm2)呈等信号，ADC值降低;5分：DWI(b，&800 s/mm2)呈现局限性高信号病变或肿块，ADC值降低。
3.DCE.MRI的PI.RADS评分标准：1分：1型曲线(流入型);2分：2型曲线(平台型);3分：3型曲线(流出型)。+1分：2、3型曲线的局限性强化灶，非对称病变，或病变位于非好发部位。
4.MRS的PI.RADS评分标准：(1)MRS的PI.RADS定量评分标准(1.5 T)：1分：外周带CC/C值&0.44，移行带CC/C值&O.52;2分：外周带CC/C值&0.44且&0.58，移行带CC/C值&0.52且&0.66;3分：CC/C值&0.58且&0.72，移行带CC/C值&0.66且&0.80;4分：CC/C值&0.72且&0.86，移行带CC/C值&0.80且&0.94;5分：外周带CC/C值&0.86，移行带CC/C值&0.94。(2)MRS的PI.RADS定性评分标准：1分：枸橼酸峰高度超过胆碱峰&2倍;2分：枸橼酸峰高度超过胆碱峰&2倍;3分：枸橼酸峰与胆碱峰高度相等;4分：胆碱峰值高于枸橼酸&2倍;5分：胆碱峰值高于枸橼酸&2倍。
5.前列腺外病灶的PI-RADS评分标准：(1)病变突破包膜(包膜外延伸)：邻近包膜为1分;不规则为3分;神经血管束增粗为4分;病变凸出，包膜变形为4分;凸出包膜外的部分能够测量为5分。(2)精囊部位病变：膨胀为1分;T2WI上呈低信号为2分;充满精囊角为3分;增强或者扩散受限为4分。(3)直肠括约肌部位病变：肿瘤邻近直肠括约肌为3分;掩盖括约肌T2WI低信号为3分;异常增强信号侵及括约肌为4分。(4)膀胱颈部位病变：肿瘤邻近膀胱颈为2分;膀胱肌层T：WI低信号消失为3分;异常增强信号侵及膀胱颈为4分。
六、PCa的影像分期
我国PCa患者就诊时往往较晚，准确分期对于指导治疗方式的选择意义重大。PCa的影像分期可参照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南TNM分期标准。MRI在PCa的分期，特别是局部分期中有重要价值。T1WI主要用于观察骨骼的转移和盆腔增大淋巴结情况。T2WI图像分辨率高，前列腺包膜显示清晰，易于观察PCa的包膜浸润和周围脏器侵犯情况。DWI发现转移病灶敏感度高，但其分辨率低，需结合T2WI应用。
1.PCa的局部分期(T分期)：病灶局限于前列腺内(T1和T2期)患者，前列腺外形规则，包膜完整。累及包膜PCa(T3期)，MRI检查早期表现为病灶与包膜紧贴，向外膨出。进一步发展表现为前列腺包膜模糊、中断，前列腺不规则隆起，周围脂肪间隙内出现异常信号。前列腺周围双侧神经血管束不对称，或神经血管束走行区出现软组织结节影时，多提示PCa累及神经血管束。T2WI可清楚显示精囊受累情况，表现为精囊区异常低信号灶，精囊结构异常。侵犯射精管时可见扩张的射精管内有低信号影。累及除精囊外的T4期病灶表现为，受累的膀胱或直肠与前列腺见脂肪间隙消失，膀胱或直肠壁增厚不规则。盆底肌受累时可见肌肉肿胀，T：WI中低信号的肌肉内出现高信号灶，肌间隙模糊。
2.PCa的N分期：约9%的PCa患者发生淋巴转移，淋巴转移主要发生在髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔淋巴结。单侧PCa的淋巴结转移，常发生在相应一侧。需要通过综合考虑淋巴结的大小、形状和内部成分来判断淋巴结是否为转移淋巴结9&。研究认为，髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔淋巴结正常短径分别为7、10和8 mm[&1。但目前尚未就盆腔正常淋巴结大小、形状达成一致意见。
3.PCa的M分期：PCa易发生骨转移。有骨转移临床者常需行全身放射性核素骨扫描评估。MRI可评估PCa的骨盆转移和远处转移情况。结合PCa病史，多能明确诊断。盆腔检查未见骨转移灶时，全身骨转移的机会较低。此类患者若前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)水平较低，可避免不必要的放射性核素骨扫描。一项前瞻性研究结果显示，大范围DWI检查较放射性核素骨扫描诊断骨转移的敏感度和特异度高。
七、PCa治疗后的影像检查和评估
PCa内分泌及放射治疗后在T2WI上表现为前列腺及肿瘤体积缩小，信号减低，肿瘤血流灌注量减少，精囊体积缩小，信号减低及肿瘤浸润包膜的程度减轻。检测治疗后残余病灶或再发病灶对是否进一步行补救治疗价值重大。MRI(特别是Mp.MRI)可用于评估PCa复发。DWI能够发现局限于前列腺内的早期复发灶。DCE.MRI对根治性前列腺全切术后复发的敏感度及特异度分别为85%和95%，DCE.MRI联合MRS明显提高局部复发的诊断准确率，其敏感度高达92%。超声引导下前列腺穿刺活检不作为常规随访项目，只有在放疗后准备补救性前列腺切除术时才推荐前列腺活检。
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