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单项选择题治疗溶血性链球菌引起的感染首选：A．庆大霉素B．青霉素GC．红霉素D．氨苄青霉素E．头孢曲松(第三代头孢)
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生物学特性
形态与染色溶血性链球菌链球菌呈球形或椭圆形，直径0.6-1.0μm，呈链状排列，长短不一，从4-8个至20-30个菌细胞组成不等，链的长短与细菌的种类及生长环境有关。在液体培养基中易呈长链，固体培养基中常呈短链，由于链球菌能产生脱链酶，所以正常情况下链球菌的链不能无限制的延长。多数菌株在血清肉汤中培养2-4h易形成透明质酸的荚膜，继续培养后消失。该菌不形成芽胞，无鞭毛，易被普通的碱性染料着色，革兰氏阳性，老龄培养或被中性粒细胞吞噬后，转为革兰氏阴性。培养特征需氧或兼性厌氧菌，营养要求较高，普通培养基上生长不良，需补充血清、血液、腹水，大多数菌株需核黄素、维生素B6、烟酸等生长因子。最适生长温度为37℃，在20-42℃能生长，最适pH为7.4-7.6。在血清肉汤中易成长链，管底呈絮状或颗粒状沉淀生长。在血平板上形成灰白色、半透明、表面光滑、边缘整齐、直径0.5-0.75mm的细小菌落，不同菌株溶血不一。生化反应分解葡萄糖，产酸不产气，对乳糖、甘露醇、水杨苷、山梨醇、棉子糖、蕈糖、七叶苷的分解能力因不同菌株而异。一般不分解菊糖，不被胆汁溶解，触酶阴性。抗原结构链球菌的抗原构造较复杂，主要有三种：（1）核蛋白抗原 或称P抗原，无特异性，各种链球菌均相同。（2）多糖抗原 或称C抗原，系群特异性抗原，是细胞壁的多糖组分，可用稀盐酸等提取。（3）蛋白质抗原 或称表面抗原，具有型特异性，位于C抗原外层，其中可分为M、T、R、S四种不同性质的抗原成分，与致病性有关的是M抗原。分类溶血性链球菌根据链球菌在血液培养基上生长繁殖后是否溶血及其溶血性质分为三类。（1）α-溶血性链球菌（α-hemolytic streptococcus）：菌落周围有1-2mm宽的草绿色溶血环，环内红细胞未溶解，血红蛋白变成绿色这类链球菌亦称为草绿色链球菌，也称甲型溶血。此类细菌致病力不强，多为条件致病菌。在人类呼吸道及肠道中有α型溶血链球菌正常寄生，但有时也可引起亚急性心内膜炎等症。（2）β-溶血性链球菌（β-hemolytic streptococcus）：菌落周围形成一个2-4mm宽、界限分明、完全透明的无色溶血环，也称乙型溶血，因而这类菌亦称为溶血性链球菌，该菌的致病力强，常引起人类和动物的多种疾病。具体用途是用于研究和质量控制。（3）γ-溶血链球菌（γ-streptococcus）：不产生溶血素，菌落周围无溶血环，也称为丙型或不溶血性链球菌（Streptococcus non-hemolytics），该菌无致病性，常存在于乳类和粪便中，偶尔也引起感染。抵抗力该菌抵抗力一般不强，60℃30min即被杀死，对常用消毒剂敏感，在干燥尘埃中生存数月。乙型链球菌对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素、磺胺均敏感。青霉素是链球菌感染的首选药物，很少有耐药性。
溶血性链球菌 -
溶血性链球菌溶血性链球菌在自然界中分布较广，存在于水、空气、尘埃、粪便及健康人和动物的口腔、鼻腔、咽喉中，可通过直接接触、空气飞沫传播或通过皮肤、粘膜伤口感染，被污染的食品如奶、肉、蛋及其制品也会对人类进行感染。上呼吸道感染患者、人畜化脓性感染部位常成为食品污染的污染源。一般来说，溶血性链球菌常通过以下途径污染食品：1、食品加工或销售人员口腔、鼻腔、手、面部有化脓性炎症时造成食品的污染；2、食品在加工前就已带菌、奶牛患化脓性乳腺炎或畜禽局部化脓时，其奶和肉尸某些部位污染；3、熟食制品因包装不善而使食品受到污染。
溶血性链球菌 -
溶血性链球菌常可引起皮肤、皮下组织的化脓性炎症、呼吸道感染、流行性咽炎的爆发性流行以及新生儿败血症、细菌性心内膜炎、猩红热和风湿热、肾小球肾炎、性坏疽 痈 疖 等变态反应。溶血性链球菌的致病性与其产生的毒素及其侵袭性酶有关，主要有以下几种：1、链球菌溶血素：溶血素有O和S两种，O为含有-SH的蛋白质，具有抗原性，S为小分子多肽，分子量较小，故无抗原性。2、致热外毒素：曾称红疹毒素或猩红热毒素，是人类猩红热的主要毒性物质，会引起局部或全身红疹、发热、疼痛、恶心、呕吐、周身不适。3、透明质酸酶：又称扩散因子，能分解细胞间质的透明质酸，故能增加细菌的侵袭力，使病菌易在组织中扩散。链激酶又称链球菌纤维蛋白溶酶，能使血液中纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶，具有增强细菌在组织中的扩散作用，该酶耐热，100℃50分钟仍可保持活性。5、链道酶：又称链球菌DNA酶，能使脓液稀薄，促进病菌扩散。6、杀白细胞素：能使白细胞失去动力，变成球形，最后膨胀破裂。
溶血性链球菌 -
检验和控制
检验1、样品处理：取25g固体（或25mL液体）检样加入225mL灭菌生理盐水，制成混悬液。溶血性链球菌2、吸取5mL混悬液接种至50mL葡萄糖肉浸液肉汤，或直接划线于血平板（如检样污染严重，可同时接种5mL至匹克氏肉汤），36℃培养24h，接种血平板，36℃培养24h,挑起乙型溶血圆形突起的细小菌落，在血平板上分纯，观察在液体和固体中的培养特征、溶血情况及革兰氏染色、形态，并进行链激酶试验和杆菌肽敏感试验。3、链激酶试验：吸取草酸钾血浆0.2mL，加0.8mL灭菌生理盐水，混匀，再加入链球菌18-24h36℃肉浸液肉汤培养物0.5mL及0.25%氯化钙0.25mL，混匀，置于36℃水浴10min,血浆混合物自行凝固，观察凝块重新完全溶解的时间，完全溶解为阳性，如24h后不溶解即为阴性。同时用肉浸液肉汤做阴性对照，用已知的链激酶阳性的菌株做阳性对照。4、杆菌肽敏感试验：取典型菌落的菌液涂布于血平板上，用灭菌镊子夹取每片含有0.04单位的杆菌肽纸片置于上述平板上，36℃培养18-24h，如有抑菌圈出现即为阳性。用已知的阳性菌株做对照。控制1、防止带菌人群对各种食物的污染，患局部化脓性感染、上呼吸道感染的人员要暂停与食品接触的工作。2、防止对奶及其制品的污染，牛奶场要定期对生产中的奶牛进行体检，坚持挤奶前消毒，一旦发现患化脓性乳腺炎的奶牛要立即隔离，奶制品要用消毒过的原料，并注意低温保存。3、在动物屠宰过程中，应严格执行检验法规，割除病灶并以流水冲洗；在肉制品加工过程中发现化脓性病灶应整块剔除。
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乙型溶血性链球菌感染
　　乙型溶血性链球菌感染是由乙型溶血性链球菌 (简称乙链)侵入人体所引起的一组化脓性疾患(如急性扁桃体炎、猩红热、丹毒、产褥热等)以及某些菌株引起的晚期变态反应性疾患(如风湿热及肾小球肾炎等)。传染源以病人与病后带菌者为主。本菌常借直接接触、飞沫传播侵入人体致病。治疗以青霉素族为首选，其剂量及方法，应依其侵犯部位而有所不同。疗程多为10～14日，根据病种和病情可适当延长。
乙型溶血性链球菌感染是由乙型溶血性链球菌 (简称乙链)侵入人体所引起的一组化脓性疾患(如急性扁桃体炎、猩红热、丹毒、产褥热等)以及某些菌株引起的晚期变态反应性疾患(如风湿热及肾小球肾炎等)。乙链是链球菌感染中主要的病原体 (见“链球菌感染”条)。乙链所有各族均可使人感染，85～90%呼吸道感染由A族引起，后者又可引起新生儿及产后败血症。B族长期以来被认为是牛乳腺炎的病原菌，是人上呼吸道及女性生殖泌尿道的正常菌丛之一，1964年才肯定能引起人的感染，如新生儿及产后败血症、中耳炎、乳突炎、脑膜炎和肾盂肾炎。C族可使人的烧伤与伤口发炎，也可引起蜂窝织炎和产褥热，很少引起咽峡炎或心内膜炎。D族(肠球菌)能引起泌尿道和腹腔感染，也可引起心内膜炎。F族可引起扁桃体炎和上呼吸道感染。R族偶可引起伤口感染或脑膜炎。厌氧链球菌(多为D族) 可引起脑脓肿和其他厌氧菌感染(见“厌氧菌感染”条)。传染源以病人与病后带菌者为主。本菌常借直接接触、飞沫传播侵入人体致病。乙链可引起多种化脓性感染：①急性咽炎，病人有突起咽痛、发冷、发热、乏力和头痛。咽部红肿、扁桃体表面覆有乳白色脓性分泌物，颈前淋巴结肿大和压痛，血白细胞增高。②猩红热(见“猩红热”条)。③脓疱病，常见于儿童，夏季好发，常一家数人相继发生，甚或发生流行。发病与卫生条件不良有关。皮损开始为丘疹，继而发展为疱疹和脓疱疹，周围有红晕。局部淋巴结常有肿大和压痛。病程常持续数周。急性肾小球肾炎继发于本病者多见。④丹毒，常见于婴儿和30岁以上成人，近年来较少见。好发部位为脸部和伤口周围。起病急，有发冷、发热和明显毒血症。局部皮损为迅速扩展、边缘清楚的红肿区，常伴明显水肿和大疱形成。有时边缘尚在扩展而中心已在消退。病程4～10天。⑤其他尚有肺炎(支气管性、常继发于流行性感冒或慢性肺部疾患)、产褥热(已少见，常与厌氧菌混合感染)、败血症(见“革兰阳性球菌败血症”条)、脑膜炎(见“链球菌脑膜炎”条)、蜂窝织炎等。诊断除根据临床表现外，主要为病原学与血清学检查。凡与上呼吸道感染有关的疾病，应进行咽拭子涂抹培养;任何创伤的继发感染，均应作患处分泌物培养;疑有中枢神经系统感染者，应进行脑脊液涂片染色及培养等。血清学检查见“链球菌感染”条。治疗以青霉素族为首选，其剂量及方法，应依其侵犯部位而有所不同。疗程多为10～14日，根据病种和病情可适当延长。有原发病灶者，应同时治疗病灶(包括手术治疗)。链球菌脑膜炎的治疗见“链球菌脑膜炎”条。
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【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】（4-02
【关键词】B族溶血性链球菌感染 诊断 治疗
&&&&&&& (一)发病特点
&&&&&&& 1.生物学特性& 链球菌为需氧性革兰阳性球菌，根据其溶血特性分为A(不完全溶血)、B(完全溶血)、C(不溶血)3型。A、C型因其致病力弱，故抗原分类无重要意义。B型溶血性链球菌的抗原结构复杂，分为3种：核蛋白原、族特异性抗原、型特异性抗原。根据细胞壁糖类的族特异性抗原将其分为l8个族，其中人类最常见的为A、B、C和G。又根据细胞壁型特异性抗原将GBS分为7个血清型，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型，其中Ⅲ型毒力最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，引起严重感染。早发GBS感染可以由任何血清型引起，而晚发感染90％由Ⅲ型GBS引起。
&&&&&&& 2.传播途径& B族链球菌是一种寄生于人类下消化道及泌尿生殖道的细菌，20世纪70年代以来，GBS所致的妇女生殖道感染，尤其是在围生期感染呈上升趋势。GBS的带菌率随人种、地域、年龄的不同而不同，同时还受许多因素影响，如社会经济状况、年龄、性行为、培养基的选择及取标本位置的数量。妊娠妇女感染的危险因素主要有肥胖、糖耐量异常、多次妊娠、低龄或高龄产妇等。对于妊娠妇女及新生儿的带菌率，国内外报道存在差异。健康人群带菌率可达15％～35％，妊娠妇女带菌率为5％～30％，北京妇产医院报道的孕妇GBS带菌率为11.7％。带菌妇女所分娩的婴儿有1％～2％发生早发GBS感染。国内文献报道，GBS阳性产妇的新生儿其肺炎和上呼吸道感染的发生率为11.0％和8.3％，高于阴性者的9.7％和6.1％；GBS阳性新生儿其肺炎和上呼吸道感染的发生率为20.0％和l0.0％，也高于阴性者的14.9％和5.0％。携带GBS的妇女通常是无症状的，但也可以有绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎等。GBS感染的传播途径主要有以下两种。
&&&&&&& (1)母婴垂直传播：研究表明，GBS对绒毛膜有很强的吸附及穿透能力，是胎膜早破及羊膜腔感染的重要病原菌，新生儿可以通过已破的羊膜上行传播途径感染；或分娩时从母体感染GBS。一旦胎盘有炎症则母婴同时带菌比例较高，新生儿带菌者的母体胎盘、后穹隆刮片均阳性，证实母体垂直传播是新生儿感染的主要途径。母婴垂直传播率约为50％，这种方式通常引起早发感染。
&&&&&&& (2)出生后水平传播：新生儿也可以通过出生后水平传播发生GBS感染，如母亲与婴儿之间、婴儿与婴儿之间、其他人与婴儿之间均可通过传播而导致感染，这种传播方式往往引起晚发GBS感染。
&&&&&&& 3.GBS的致病性& 目前普遍认为，GBS是围生期严重感染性疾病的主要致病菌之一，可造成母婴不良后果，在围生医学中占有不可忽视的地位。
&&&&&&& (1)感染对母亲的影响
&&&&&&& 1)GBS与胎膜早破和羊膜腔感染：母体感染性疾病主要包括绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、败血症、泌尿道感染、产褥感染、化脓性关节炎等。感染的孕妇易发生胎膜早破，这是因为富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宫颈。且感染部位炎症细胞的吞噬作用及代谢产物直接侵袭胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜过早破裂。
&&&&&&& 2)GBS与晚期流产、早产：孕妇感染GBS后通过一系列反应刺激羊膜、蜕膜组织产生前列腺素，刺激子宫收缩致晚期流产或早产。Grable的研究发现在60例&35周伴有胎膜早破的孕妇中，宫颈带菌者53％，阴道带菌者73％，肛周带菌者100％，羊水确诊阳性者25％。上述资料提示GBS可引起早产。
&&&&&&& 3)GBS与产褥感染：在产科发热患者血培养所分离到的细菌中，GBS高达11％～21％。GBS感染后的临床特点是发热出现早，平均产后11小时即发热，伴有畏寒、心率快、腹胀、子宫复旧不良，宫旁或附件触痛。GBS(+)与产后盆腔炎、蜂窝织炎等相关，35％由GBS单独引起，65％与其他细菌混合感染。
&&&&&&& (2)感染对围生儿的影响：围生儿细菌感染的l6％～61％是GBS感染。近20年来，美国、英国、芬兰等国家的GBS感染已成为新生儿感染的首位病原菌，发生率分别高达61％、28％、30％，病死率达20％～50％。引起的新生儿中毒性休克和肺炎均占53％，脑膜炎占27％。值得注意的是严重脑膜炎，常在出生6小时就出现症状，绝大多数由Ⅲ型菌所致。母亲孕期严重的宫颈、阴道带菌与早产低出生体重儿有关，GBS(+)孕妇早产合并低体重儿、极低体重儿的可能性增加20％～60％，病死率高达38.5％。
&&&&&&& (二)临床检测
&&&&&&& GBS的检出率依赖于多项因素，例如取材的部位、检查的时间等。马延敏等发现，筛查3次产妇的阳性率为29.7％，筛查2次的为15.5％，而筛查1次的为9.9％。因此多数学者建议，应从多个部位取材，必要时重复检查，以提高GBS的阳性检出率。
&&&&&&& 1.细菌学检查& 是最基本的检测手段。GBS对培养基要求较高，1996年美国疾病预防控制中心(CDC)推荐使用含有庆大霉素和萘啶酸，或多黏菌素和萘啶酸的培养基作为分离选择性培养基。根据菌落形态、溶血特性、显微镜下所见及生化反应可以确定链球菌，但只有采用族和型特异性血清进行免疫学试验才能最后确定 GBS。目前，检测GBS的金标准为：孕35～37周取阴道及直肠标本，于肉汤培养基培养呈阳性。细菌学培养的主要缺点是细菌生长和鉴别需要的时间相对比较长。
&&&&&&& 2.细菌抗原检测& 应用免疫学方法进行细菌抗原的检测比较快，近年用于GBS检测的有乳胶微粒凝集试验(LA)、协同凝集试验(COA)、对流免疫电泳试验(CIE)、酶联免疫试验(ELISA)等。但一般情况下此方法敏感度较差，轻度的感染较难检出。为了增加其阳性率，有人先将标本在肉汤培养基中培养12小时以上，而后进行协同凝集试验，该法敏感性达到100％，特异性达到96％。
&&&&&&& 3.特异性抗体检测& 用免疫荧光抗体检测培养6小时的标本，其敏感度和特异度分别为49％、99％，阳性预测值和阴性预测值分别为89％、92％，但标本直接检查敏感度较低。
&&&&&&& 4.其他方法& 核酸探针检测、荧光原位杂交法(FISH)、脉冲式凝胶电泳法、PCR等。这些新兴的技术，可快速做出诊断，其敏感性及准确性不亚于细菌培养，但价格相对昂贵，因而多用于试验中。
&&&&&&& (三)GBS的治疗、预防
&&&&&&& 早在20世纪80年代就有人指出，在分娩过程中给予抗生素可有效阻断细菌传播，降低新生儿感染的发生率。但此后，这一预防措施并未得到广泛认同和应用。
&&&&&&& 1996年，美国疾病预防控制中心(CDC)针对妊娠期GBS感染的预防和控制提出两种方案供临床选择，并得到美国妇产科医师学会和美国儿科学会的认可。
&&&&&&& 方案l：对所有孕产妇于妊娠35～37周进行GBS培养，阳性者进行预防性治疗。如有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，也应进行预防性治疗。对于 GBS携带状态不详的孕妇，以下情况可进行预防性治疗：产时体温&38℃，破膜时间&18小时。
&&&&&&& 方案2：对具有下列高危因素孕妇，不进行筛查，直接给予预防性治疗：妊娠37周前分娩，产时体温&3℃，破膜时问&18小时，有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿。
&&&&&&& 据统计，27％的产妇应用方案l进行预防性治疗，可以预防86％的新生儿早发感染；而18％的产妇应用方案2，有69％的早发感染得以预防。因此，认为方案l要比方案2更为有效，可以更好地减少新生儿早发感染的发病率。
&&&&&&& 预防GBS疾病的抗生素推荐用法：青霉素，首剂500万U静脉注射，继以250万U，静脉注射，每4小时1次；或氨苄西林负荷量2g，静脉注射，继以1g，静脉注射，每4小时1次直至分娩。对青霉素过敏者可以用克林霉素0.9g，静脉注射，每8小时1次；或红霉素0.5g，静脉注射，每6小时1次。
&&&&&&& 近年来，GBS耐药问题逐渐突出，在世界范围内呈逐年上升趋势。有学者认为，如在产前或产时使用抗生素，可增加新生儿败血症时细菌耐药性的风险，因而提出，使用抗生素应有严格的指征。CDC建议，不要在分娩期间常规使用抗生素预防感染，因为这不仅可造成其他细菌所致感染的发生率和严重度增加，还可导致耐药性的迅速产生。而对于已产生耐药性的菌株应选用何种有效的抗生素，仍是目前临床工作中值得探讨的问题。
&&&&&&& GBS疫苗：研究发现，新生儿GBS易感性是因为母体缺乏抗荚膜多糖保护性抗体，应用免疫疗法也可以预防新生儿 GBS感染。目前，国外已有采用特异疫苗接种对孕32～34周的妇女进行免疫的报道，使其产生抗体，证实可预防90％的新生儿感染及大部分产后母亲的GBS感染。由于抗体是在孕32～34周以后大量通过胎盘，故对孕周不足32周出生，其母为阳性的新生儿出生后应立即静脉注射高效价抗免疫球蛋白进行被动免疫，可获得保护。GBS疫苗作为一种更简便、更安全的预防GBS感染的方法正日益受到人们的重视。
参 考 文 献
[1]刘成,孙宁.胎膜早破与生殖道B族溶血性链球菌和解脲支原体感染的关系[J].齐鲁医学杂志;2006年01期.
[2]汤红芳,裴美兰,乔微,苏良香,刘霞,崔爱民,孙桂华.对B族溶血性链球菌带菌者早期干预与胎膜早破,晚期流产,早产关系探讨[J].交通医学;2008年02期.
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