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in the server error log.食管癌治疗指南
北京大学第一医院放疗科&高献书&蔺强
是常见的恶性肿瘤之一，其发病具有明显的地区性，高发地区和低发地区的发病率可相差60倍。我国是世界上食管癌发病率和死亡率较高的国家之一，据估计，全世界约53.8%的食管癌患者在我国。食管癌的发病率和死亡率居我国恶性肿瘤第4位，在高发地区，男性发病率高达487例/10万人，女性高达234例/10万人。
国内外资料显示，食管癌患者接受同步放化疗后的5年生存率已接近手术治疗，放疗成为食管癌治疗的首选手段之一。
为了改善食管癌术后的局部和区域控制率，放疗亦成为患者手术后的辅助治疗手段之一。然而，在食管癌放疗方面，还存在一些问题，比如对放疗靶区勾画的范围差异很大、同步放化疗的方案各不相同等等，给临床实际工作造成一些混乱。
在对国内、外研究结果进行综合分析的基础上，2010年北京医学会放射肿瘤学会第二季度学术会议食管癌专题论坛邀请了国内专家，对食管癌放疗的数个焦点问题进行了热烈探讨，达成了一定共识，但仍存在一些争议，笔者将初步结论总结如下。
一、非手术食管癌分期（草案）
鉴于国际TNM分期并不适用于非手术治疗的食管癌，第四届全国食管癌放射治疗研讨会于2005年制定了以肿瘤的病变长度、外侵程度及转移情况为依据的非手术治疗食管癌临床分期标准，并在2009年第五届全国食管癌放射治疗研讨会上对该标准进行了修改。分期草案在2010年《中华放射肿瘤学杂志》第3期上发表，在国内试行。希望以此为基础，动员各医院联合开展多中心临床试验，以不断改进和完善此分期。见表，图A，B，C。
表&非手术治疗食管癌分期标准
食管最大层面
的食管直径
临近组织或器官受累
有（任何一处）
①&病变长度以X线钡餐造影检查结果为准。
②&应以CT上食管病变最大层面的食管直径为准，对于全周型肿瘤管腔消失，应测量阴影的最大直径。
③&临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。
无淋巴结肿大
胸内（食管旁、纵隔）淋巴结肿大；
，胃左淋巴结肿大；
食管颈段癌，锁骨上淋巴结肿大；
食管胸段癌，胸下段癌，锁骨上淋巴结肿大；
任何段淋巴结，腹主动脉旁淋巴结肿大；
注：淋巴结增大被认为是肿瘤转移的标准；
①&淋巴结增大，短径≥5&mm（或长径≥10&mm）。
②&食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大，长径≥5&mm。
③&腹腔淋巴结增大，直径≥5&mm。
无远处转移
有远处转移
根据以上标准制定的非手术治疗食管癌临床分期如下
T4，任何N，M0
任何T，任何N，M1
&&以下3项可作为气管侵犯的标准：
①&食管与气管间脂肪组织消失；
②&气管、支气管变形、移位；
③&肿瘤凸向气管腔内。
&以下两项为主动脉受侵的标准
a.主动脉夹角法
肿瘤与主动脉接触弧度&→&主动脉未受侵&45o
肿瘤与主动脉接触弧度&→&主动脉受侵&&90o
肿瘤与主动脉接触弧度&→&主动脉可疑受侵&&45o～90o
b.&三角法&&在食管、胸主动脉和椎体之间有一个三角形的脂肪凹隙，若此脂肪间隙小时，表示主动脉受侵。
&食管癌侵犯心包&&食管与心包间脂肪线消失
采用派克斯（Picus）标准，若CT上下层面见心包有脂肪线存在而病灶层面无脂肪线，则认为心包受侵。此外，有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液，亦认为是心包受侵。&&
二、治疗原则
在以往，食管癌的首选治疗是手术切除。目前，随着放射治疗技术的发展以及对化疗等手段的综合应用，越来越多的证据显示，对于可手术的食管癌患者，同步放化疗和后程加速超分割放疗可取得与手术治疗相似的疗效。美国和日本的治疗指南已将同步放化疗列为可手术切除食管癌患者的标准治疗方案之一。
对于早期食管癌，国内外研究均显示，镜下切除可获得满意的效果。河北医科大学第四医院（河北省肿瘤医院）的一组研究结果显示，患者接受镜下切除后，5年生存率为90%，10年生存率为70%，与外科手术切除的疗效相似。
国外关于术前新辅助同步放化疗的研究较多，尽管还没有高级别证据能直接证实其疗效优于单纯手术，但也显示了术前同步放化疗+手术治疗能提高局部控制率和改善患者生存的趋势，该趋势也被最近的一项荟萃分析所证实。国内此类研究很少，中山大学肿瘤医院报告了一项Ⅱ期临床试验结果，证实了新辅助放化疗+手术治疗的可行性。此外，食管癌根治术后放疗未能显示出总生存率优势，但对于Ⅲ期或淋巴结（LN）阳性者可能有益。随着肿瘤靶向治疗的兴起，放疗联合靶向药物治疗的研究方兴未艾。
基于以上情况，推荐以下的食管癌治疗原则。
1.&对于适合手术切除的患者（T1～4，N0～1，Nx或Ⅳ期），可选择手术、同步放化疗或后程加速超分割放疗。
2.&对于早期食管癌（原位癌或肿瘤仅侵及黏膜固有层）患者，可选择内镜下黏膜切除术（EMR），但对T分期的确定和对肿瘤的完整切除是治疗的关键。
3.&在有条件的肿瘤中心，应开展术前同步放化疗联合手术治疗的随机对照研究，以证实该方案对患者生存的作用。
4.&对于不适合手术切除的患者（T4、Ⅳ期或因内科原因不适合手术治疗者），应根据具体情况（患者的体能状态评分及耐受情况等），考虑行同步放化疗或单纯放疗。对于不能接受放疗者，还可行姑息性化疗或支持治疗。
5.&鼓励患者参加放疗联合靶向治疗的临床试验。
6.&在术后放疗方面，Ⅲ期和LN阳性的食管癌患者需要接受术后放疗，但放疗范围尚不统一。对于Ⅱa期/LN阴性者，是否应该进行术后放射治疗尚须证实。
三、放射治疗
1.&靶区定义
肿瘤体积（GTV）&GTV指影像学可见的肿瘤范围，包括原发肿瘤和肿大的LN。目前常用的影像学检查手段有内镜、食管造影、CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射体层摄影（PET）-CT等。对于GTV的确定应综合参考多种影像学检查的结果。
临床靶区（CTV）&CTV指食管癌亚临床灶范围。对于该范围的定义，国际上目前尚无高级别循证医学证据。高献书等采用连续切片技术，对收集的食管癌标本进行筛查，确定了亚临床病灶的分布范围，为临床提供了客观依据。其研究结果表明，94%的食管癌患者镜下沿食管纵轴向上和向下的浸润范围分别＜3&cm。目前认为，沿食管头脚方向（编者注：Y轴方向）外放3&cm，四周外放0.5～0.8&cm即可，外放后应根据解剖屏障作调整。
临床靶体积2&（CTVnd）&CTVnd指食管癌LN引流区。尚无高级别证据确定食管癌预防照射的LN引流区范围。多数研究的结果均支持CTVnd仅包括肿大LN所在区域（累及野），但也有不同意见，需要严格的临床试验来验证照射范围。
内靶区（ITV）&国外治疗规范均未涉及食管运动的问题。最近的两项文献报道，对于食管癌在四周方向的运动范围，上段食管为0.5&cm、中段为0.6～0.7&cm、下段为0.8～0.9&cm，但无纵向运动范围（数据）。
计划靶区（PTV）&PTV为CTV+0.5～1.0&cm，依据各单位实际测量结果进行选择。
2.&放射治疗方案
同步放化疗方案&&&美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌治疗指南中推荐的同步放化疗方案为：5.5周内放疗50.4&Gy/28&fractions；化疗方案为顺铂75&mg/m2、第1日，5氟尿嘧啶（5-FU）1&g/m2、第1～4日，28日为1个周期，共4个周期。
由于种族差异，美国方案不一定适用于中国患者。根据国内食管癌同步放化疗剂量递增的用法，蔺强等得出的结果是：6周内放疗60&Gy/30&fractions；化疗最大耐受剂量顺铂为52.5&mg/m2（第1日），5-FU为0.7&g/m2、（第1～5日），28日为1个周期，共进行4个周期。2006年第一届北京肿瘤精确放射治疗研讨会根据临床经验讨论出的方案为：42日内放疗60&Gy/30&fractions；顺铂为25～30&mg/m2治疗3～5日，5-FU为450～500&mg/m2治疗5日（推荐静脉连续输注），28日为1个周期，共进行2个周期，1～3个月后巩固化疗3～4个周期。
目前，食管癌同步放化疗中的标准化疗方案为顺铂联合5-FU（PF），但适合中国人群的放化疗剂量还有待于多中心随机对照研究来确定。&
紫杉醇在食管癌治疗中的作用逐渐被认可，尽管尚无高级别证据证实该方案的远期生存益处优于PF方案&，但紫杉醇+顺铂两药方案被越来越多地应用于临床，成为目前临床试验的主流方案，例如RTOG&04-36研究就应用了紫杉醇周疗方案，即在放疗同时行每周化疗（紫杉醇50&mg/m2，顺铂25&mg/m2，每周1次，共6次）。&
后程加速超分割&国内随机分组的研究结果显示，后程加速超分割放疗可提高食管癌患者的生存率，但治疗相关急性毒副作用有所增加。目前国内尚未开展多中心、大样本、入组条件相同的随机对照研究，这项工作尚需完成。
单纯放射治疗&在单纯放疗方面，CTV设为50&Gy/25&fractions，GTV设为60～70&Gy/30～35&fractions。
3.未来研究方向
对于食管癌治疗的未来研究方向，有以下3个方面：①&关于放、化疗联合靶向治疗的研究；②&关于放、化疗联合靶向治疗与手术的研究；③&在国内，可进行后程加速超分割放疗联合化疗或靶向治疗的相关研究。
关于食管癌的首选治疗模式，近年来在欧美、日本等发达国家有了很大变化，也许正如当年的保乳手术一样，这些治疗模式在若干年后会得到中国同行的认可并将之应用于临床。中华医学会放射肿瘤分会食管癌专业组经过多年讨论和研究，并在2010年北京医学会放射肿瘤学会第二季度学术会议食管癌专题论坛上达成一定共识。在此，笔者将共识的主要内容汇总发表，以飨读者。
食管癌的早期诊断十分困难。绝大多数食管癌患者在诊断时，肿瘤已侵及肌层，对于这部分患者，以同步放化疗为主导的综合治疗可取得与手术相似的结果。欧、美和日本等国最新发布的食管癌治疗指南已把同步放化疗列为首选治疗手段，食管癌非手术治疗的疗效已得到认可。
我国是食管癌发病率较高的国家，但进行严谨的食管癌临床研究的水平和程度仍落后于美、日等国，遗憾的是，至今尚无统一的治疗指南用于指导临床。因此，中华医学会放射肿瘤分会食管癌专业组经过数年来的研究与讨论，撰写了《中国食管癌放射治疗规范（讨论稿）》，供全国食管癌治疗专家探讨，希望广大临床医师在临床工作过程中应用并提出宝贵意见，以推进中国食管癌规范化治疗的进程。
近年来，随着放疗技术的进步，食管癌放射治疗已由传统的粗放治疗模式转为精确治疗模式。在提高局部治疗剂量的同时，减少了放射治疗的副作用，从而使得放射治疗与化疗、靶向治疗等更好地联合起来，提高了临床疗效。目前，放射治疗与化疗联合已取得了与手术相似的疗效，而在此基础上联合靶向治疗是否会取得更好的疗效，结果值得期待。
由于通用的TNM食管癌国际分期是根据手术标本病理结果所制定，对于不适合于手术治疗的食管癌患者并不适用，因此，中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组提出了《非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案）》，并已在2010年《中华放射肿瘤学杂志》第19卷第3期发表，但在T分期及N分期等方面尚无高级别证据，还存在较多争议，尚需在临床试用过程中不断修改和完善。
总之，中国食管癌放射治疗在近年来虽取得了很大进展，但仍有很多工作要做，特别是在制订适合中国国情的标准及规范和提高我国食管癌研究水平方面，仍然任重而道远。希望该讨论稿的发布能够起到抛砖引玉的作用，通过同道们的共同努力，对规范不断地加以完善
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