十年：一个肺结核病女孩的故事
十年：一个肺结核病女孩的故事
.cn 日12:33 青年参考
日，世界卫生组织(WHO)发布了《全球结核病紧急状态宣言》，号召全球紧急动员，加强结
核病控制工作。WHO把每年3月24日定为“世界防治结核病日”。信息显示，在中国，耐药性结核病可能成为愈发突出的
十年：一个肺结核病女孩的故事
“如果对于明天没有要求，牵牵手就像旅游。”这是陈奕迅《十年》中的一句歌词。对于一个正在花季的、又身患重
症的少女来说，“明天”意味着什么，“十年”又代表着什么，只有她自己明白。
本报记者吴珊发自北京
3月19日上午11时
北京市胸部肿瘤结核病医院住院部第二病区219房
“病人叫小蕾，22岁，内蒙古人，有10年结核病史。”在带领《青年参考》记者进入重症病人看护房之前，大夫
这所位于北京市通县的胸部肿瘤结核病医院，是北京市惟一的一家治疗结核病的专科医院，也是中国疾控中心结核病
防治临床中心、北京市结核病胸部肿瘤研究所两家机构的所在地。
在按照大夫的要求套上白大褂戴上口罩之后，记者进入病区，见到了安静地半卧在床的赵小蕾。“像她这么年轻又有
这么长时间结核病史的病人，在病区里并不多见。”小蕾的主治医生高孟秋后来告诉记者说。
“已经没什么前途了”
小蕾很爱笑，皮肤黑黑的，长得很清秀，蓝条病服里面穿了件大红的高领毛衣。
这是小蕾到北京的第3天，她肺部有些发炎，昨晚又高烧不止，腕上正打着点滴。见到《青年参考》记者后，小蕾的
脸上显出高兴的神情。父亲把她送到北京这家医院之后就回内蒙古了，小蕾说她很想家，所以这两天有些上火。
进入病区之前，记者看过赵小蕾的耐药性检测记录，她体内的结核菌对异烟肼、利福平、雷米封等5种主要的抗结核
药物已经全部耐药(耐药即药物不对病菌产生作用)，属于极难治愈的多药耐药结核病人。高大夫告诉记者，由于结核菌已经
扩散到两肺的几乎全部区域，肺部切除手术已经无法进行。
在小蕾的胸透X光片上记者看到，2002年小蕾只有右上肺有一个因结核菌活动而形成的空洞，而现在左右两肺上
侧都形成了空洞，可怕的是结核菌还在向下扩散。“已经没有什么前途了。”高大夫的表情是无可奈何的。
结核病多次复发
“我12岁的时候就开始咳嗽、高烧不止，后来到医院查出是肺结核，肺里有空洞。后来我就去吉林省白城地区医院
开了口服药利福平和雷米封，注射链霉素，强化治疗了3个月。我家突泉县离那里特别近，我上那个医院看病，回突泉县结防
所拿药，当时还没有免费的药物。强化治疗3个月很有效，3个月之后我再去取药，他们告诉我说已经进入巩固期，巩固一年
半，拿3天吃一回的药。但隔了两三个月再去开药时，不知啥原因他们又告诉我一天吃一次。”
“强化治疗3个月很有效，3个月之后我再去取药，他们告诉我说已经进入巩固期，巩固一年半，拿3天吃一回的药
。但隔了两三个月再去开药时，不知啥原因他们又告诉我一天吃一次。”
“我第二次复发，那是吃药将近一年多的时候。医生说是感冒引起了高烧，导致结核复发。
“后来我就住院了，打吊针，输雷米封和消炎药。输液两个多月之后我感觉好了，就出院，再到结防所去拿药。吃药
吃了两年之后我又咳嗽，医生就说你做个药敏试验吧，因为我吃的是3天一次的药，可能耐药了。后来确实检测出来对雷米封
和利福平耐药了，就到吉林省结核病院医治，在那边住院住了3个月，也没有特效药，就回了突泉。后来在家里我也没用药，
感觉身体越来越差。就是咳嗽、痰多，有点喘，身上上不来劲。我的同乡得这个病的也挺多，也不知什么原因染上的，但是有
些人到结防所拿药吃了后就好了。”
四种免费药都失效
“我们那儿的医生建议我来北京治，说耐药的结核病人都到北京来治，因为当地已经无药可救了。前年我听说我们那
儿的结核病防治所有4种药是免费的，但是那4种药我都耐药了，他们说你要是想吃我们也可以给你，但是吃了也没有用。
“一开始治疗3个月后特别有效，然后就进入巩固期，要一年半，但我吃了半年多之后觉得已经完全好了，就没有坚
持吃。后来复诊的时候医生说我应该坚持吃。再加上后来我感冒发烧，我想这是我的病一直没有治好的原因。”
10年的治疗史，小蕾记忆深刻，可贵的是这么年轻的女孩，叙述起来语调十分平静。
治病10年花费5万元
治病10年，到现在已花费了5万块钱，北京的住院治疗费用还是个未知数。想起这个，小蕾也感觉到有压力。“我
父母都是农民，家里的收入主要靠种地，种玉米、葵花和大豆。我们家每年都包挺多的地，年头好的时候一年能收获1万块钱
左右。我还有个哥哥，在内蒙古的饭店工作，哥哥的收入主要维持他自己的生活。”
“病了1年多的时候，熟人告诉我爸说结防所可以报销1/3的治疗费用，后来我爸就去了。结防所所长告诉我爸说
，是有这个政策，但是我们当地没有钱。他说你把收据保存好，以后我们有了钱给你报，但是这么些年过去了，后来也有了免
费的药物可以吃，但是还是没有给报。”小蕾说起家乡的穷困也是无可奈何。
治病10年，到现在已花费了5万块钱，北京的住院治疗费用还是个未知数。想起这个，小蕾也感觉有压力。
“我们现在对她的治疗方案只能是选择她过去用得比较少的药，这些药都挺贵的，看她能不能承受得起。一天光药费
就要200多元，加上住院床位费要300-400百，检查费还要100元左右。”高大夫告诉记者说。
对未来心里没底儿
谈到未来，小蕾就好像特别伤感。在《青年参考》记者不经意地让她眺望病愈后的生活的时候，22岁女孩子的脸上
满是汹涌的眼泪。“我也不知道病能不能治好，心里一点儿底都没有。”平静下来之后，小蕾说。
由于要住院，小蕾初二和初三两次休学。高二的时候，学校最终下发了退学通知。“我也怕这个病会传染别人，总觉
得自己不得劲，想要是别人知道了我有这个病该怎么办。”小蕾说到这件事就有点激动。“不过我有3个特别要好的高中同学
，她们知道我有这个病之后还一点不介意，让我去她们家玩，我现在还和她们通信。她们现在一个在家乡教书，另两个分别在
北京和南京读大学。每次放寒暑假我们都会聚一聚。”
满脸孩子气的小蕾，在记者八卦地问起恋爱经历时显得有些羞涩。“高一下半学期住校时和一个男孩挺要好的，一起
吃饭看书。后来我退学之后他就再没找过我。现在他在日本呢，在那边打工。至于将来，我没有想过，别人一旦知道我得了这
个病，谁还愿意和我交朋友啊？”
小蕾一米七的个儿，还不到80斤。清瘦的小蕾很喜欢读书，她的病床紧挨着窗户，很适合阅读。临走时小蕾告诉记
者，她最喜欢中外名著，最喜欢的书是《简爱》和《穆斯林的葬礼》。
耐药的难题
在找到小蕾之前，记者还得知这家医院刚刚收治了一位赫赫有名的结核病人――大连经济技术开发区人民法院刑事审
判庭副庭长、审判委员会委员谭彦。这个有着“中国首届十大青年卫士”、“辽宁省十大杰出青年”等多项荣誉称号的优秀青
年干部，自1980年大学入学体检时发现感染肺结核，因为自行停药反复治疗，6年后转为耐药性肺结核。目前两肺激发感
染，呼吸衰竭。“他的气管已经被切开，插上了呼吸机，正在ICU病房等待急救。”院长傅瑜说。
“我们和世界银行合作做了8个省的耐药监测，从结果来看我们国家的耐药率是偏高的。耐药性结核病是目前结核病
治疗中的一个热点难题。耐药结核病的治疗顶多有40%可以治愈，60%是治愈不了的。如果按照结核病的传染规律结核病
人一年传染10个人，那么十几年之后耐药病人在中国是相当多的，问题相当严重。”
结核病是个社会问题
“还有一个治疗难点就是抗结核药物种类太少。目前仅有的就是20世纪40年代出现的链霉素、50年代出现的雷
米封、70年代出现的利福平及利福平的衍生物，还没有新的药物出现。如果病人一旦对利福平和雷米封耐药，几乎无药可治
。虽然还有十几种抗结核药物可用，但是副作用都太强大。”傅瑜告诉《青年参考》。
目前抗结核药物在各大药店都可以买到，病人自己用药时，抗结核药物在第一个月起的是杀菌作用，然后是抑菌作用
，抑菌时病人病情好转了，病人就以为没事了，但是这时一旦停药结核菌就会继续生长。“二线药物在药店也能买到，但是二
线药物副作用大，价格高，所以一般情况下不推荐使用二线药物。现在在发达国家和一些发展中国家像秘鲁、巴西，药店都是
买不到抗结核药的，必须到专门机构才能买到。”傅瑜说。
傅瑜在采访结束还呼吁，把所有的结核病人都纳入免费治疗的行列。“结核病是国家二类传染病，是个社会问题。所
以不止是结防所，传染病院的结核病人也应该得到免费的治疗。”
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结核病是世界上主要传染病的死因，特别是多重耐药性结核病的暴发流行和严重危害性。目前，一个突出问题是多重耐药结核病(multiple-durg resistance tuberculosis，MDRTB)是指结核菌对2种或2种以上的抗结核药产生耐药性。1990年以来美国疾病控制中心报道12起MDRTB的暴发流行。200例4～16周内死亡，死亡率高达72%～89%。AIDS病人和HIV携带者更易感染MDRTB，这引起人们对MDRTB的高度重视。[][]
（黑色区域代表肺结核高发的监测点）
“死亡监测的数据每年都有，但老百姓并不是公共卫生研究者，对于每年这样一本表格，他们并不知道其中的公共卫生意义。死亡地图则是对它进行解释和分析的好的表达方式。”[][]
墨西哥发现导致结核杆菌产生抗药性的基因
墨西哥科学家经过5年多的研究，终于发现了结核分支杆菌的一种叫做IDSA2的基因，它能使结核杆菌对抗生素产生抗药性。
这个科研项目的负责人、墨西哥国立理工学院科学家豪尔赫·冈萨雷斯介绍说，全世界有200多万结核病患者使用传统的疫苗治疗结核杆菌，但这种细菌对药物产生了很强的抗药性，治疗效果不理想，结核病又有重新抬头的趋势。 …[][]
结核杆菌为何耐药？
病人耐药，除了与结核杆菌本身容易发生变异有关之外，最主要的原因是不规律治疗、用药不合理及中断治疗。这里面有医患双方的原因。
耐多药结核病人多，其严重性在于：第一是治疗困难。第二是病人负担加重。第三，常常出现并发症。第四，传染期延长。第五，耐多药病人产生了耐多药结核病传播的“放大效应”…[][]
怎样治疗耐药性肺结核
第一要加强病人管理，加强对耐药、耐多药治疗的研究。
第二，有一个标准的耐多药治疗方案。[][]
目前我国的结核病疫情的六个特点
一、感染人数多。我国约5.5亿人感染过结核菌，感染率达到44.5%…
二、患病人数多。全国现有活动性肺结核病人约450万，居世界第二…
三、新发患者多。全国每年新发生患者约145万…
四、死亡人数多。全国每年约13万人死于结核病…
五、农村患者多。全国约80%结核病患者集中在农村，尤其是中西部地区…
六、耐药患者多。全国菌阳肺结核病人耐药病人约占1/4…
肺结核小调查
1、你认为当前社会肺结核的情况是：
已经基本消灭，没什么危险
还存在很大的隐患
2、你对于肺结核的症状、体征与诊疗的相关内容：
不太了解，只知道部分相关的内容
一点儿也不知道
中国，这个全世界范围内都算得上肺结核高发的地区，自今年3月起，其肺结核首次超过狂犬病，成为甲、乙类传染病死亡率最高的病种，截至目前，肺结核致死病例还在逐月递增。
WHO驻中国代表处专家钱秉中博士日前接受记者采访时表示，以前很少发现肺结核病人的北京、上海等大城市，最近结核病患者也在增加。“这个问题正在严重起来”。[][]
年肺结核与艾滋病、疟疾的发病趋势
肺结核变异小贴士
钱秉中博士：“中国40%的结核病人的病有耐药性，其中10%对多种药品有耐药性。中国的多耐药性结核病人占全球的四分之一，属于多发区，并且这几年程度越来越严重。”…钱秉中认为，造成结核病多耐药性的一个重要原因是不规范用药。[]
世界卫生组织的戴伊医生：“如果治疗得当的话，我们相信有超过九成以上的病人可以痊愈。”[]
全球肺结核病例五年增一倍
南非是全世界肺结核传染率最高的国家之一，根据估计，过去的五年当中，肺结核的病例成长了一倍，贫穷地区的传染率尤其严重。
肺结核的传染在南非增加，导致了全球病例的上升，1999年全球有850万起病例，其中大约有四分之一的病人死亡。肺结核病菌的抗药性，提高了这种疾病的威胁，让肺结核成为致命的传染病…[][]
全球肺结核发病率仍在上升
6月8日出版的《美国医学会杂志》发表一份报告指出，截至2003年，全球肺结核发病率仍以每年大约1％的速度增长。如无法扭转这种情况，世界卫生组织提出的降低肺结核发病率和死亡率的目标将难以实现…[][]
我国活动性肺结核病达600余万人
目前我国结核病的疫情特点是高患病率、高感染率、高耐药率、高死亡率。我国每年死于结核病人数达13万人，是各种传染病和寄生虫等死亡总和的两倍。然而，我国结核病人家庭却普遍贫穷，据统计，98％的结核病人为自费病人…[][]
肺结核发病居法定传染病报告首位
卫生部7月11日公布6月份全国法定报告传染病疫情，肺结核居报告发病数和死亡数首位，自2004年4月以来，肺结核一直居报告发病数首位…[][]
世界卫生组织的专家将结核病疫情比喻为漂浮在“大海”中的一座“冰山”，我们所能够发现的部分，仅仅为“冰山”的顶部。我国现在是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数值居世界第二位，疫情的严重性仅次于印度，部分地区甚至有蔓延趋势…
肺结核病的主要症状
咳嗽咳痰超过3周
发热或胸痛超过3周 有了上述症状后，就是一位“肺结核可疑症状者”。最好先到结核病防治所或结核病专科医院检查。
肺结核的诊断方法
肺结核的确诊
结核病是由结核分支杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。
痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源，为首要控制对象。
该病的确诊标准为：
1.两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。
2.部X线摄片显示肺结核征象。
肺结核与其他疾病的鉴别诊断
肺结核可分为若干型，疾病发展的过程中也可分为若干个时期，在许多患者身上肺结核表现各异，主要临床表现并不典型，这时，肺结核很容易与许多疾病混淆，导致误诊误治，如：原发综合征与非结核性肺炎、支气管淋巴结核与中心型肺癌、粟粒型肺结核应与伤寒、 浸润型肺结核与支气管肺炎、肺内结核球与肺癌、干酪性肺炎与肺炎双球菌性大叶肺炎…[][]
2001年全球肺结核分布情况示意图
（颜色越深表示感染者越多）
结核杆菌的电镜扫描图片
肺结核的预后
肺结核如不彻底治愈，最后可演变为慢纤洞、呼吸衰竭、肺心病等。结核菌经淋巴与血行播散，也可引起其他部位继发结核，严重者导致病人死亡。
肺结核的临床治愈与痊愈有不同的含义。肺结核病变经治疗或轻微病变未经治疗均可愈合。其愈合方式因病变性质、范围、类型、治疗合理与否及机体免疫功能等差异而有不同…[][]
第005期 05-08-16 责编：王乐羊
004：猪链球菌病疫情播报
003：谁剥夺你做父母的权利
002：堕胎药也可致命？
001：医改 究竟改了什么？
编辑：王乐羊
用 户：
匿名发出：基本概念/肺结核病
肺结核病病理介绍/肺结核病
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核（pulrnonary&）最为常见。排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。肺结核的基肺结核理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。除少数起病急聚外，临床上多呈慢性过程。表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。50年代以来，我国结核病的流行趋势虽有下降，但各地区疫情的控制尚不平衡，仍是当前一个突出的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一。 &&
症状介绍/肺结核病
&& 呼吸道症状有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸闷或呼吸困难。咳痰量不多，有空洞时可较多，有时痰中有干酪样物，约1/3～1/2肺结核有痰血或咯血，多少不一，已稳定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血２周以上，是筛选80%结核传染源的重要线索指征。一般肺结核无呼吸困难，大量胸水，自发气胸，或慢纤洞型肺结核及并发肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困难。全身症状常有低热，盗汗，纳差，消瘦，乏力，女性月经不调等。 &&&&&& 粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持续高热或弛张热型。 病灶小或位置深者多无异常体征，范围大者可见患侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音减弱或有支气管音。大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下及的罗音，尤其是往往有助于结核的诊断。上胸内陷，肋间变窄，气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义。肺结核病
类型/肺结核病
&&&&&& 肺结核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同，而致肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为和肺结核病两大类。&& 一.原发性肺结核病&&&&第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称原发性肺结核病，多发生于儿童，故又称儿童型肺结核病。但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。肺结核病&&& 1．病变特点结核杆菌被吸入肺后，最先引起的病变称为。原发灶通常只有一个，偶尔也有二个甚至二个以上者。常位于通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处。以右肺多见。病变开始时是渗出性变化，继而发生干酪样坏死，坏死灶周围有结核性肉芽组织形成。肉眼上，原发灶常呈圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。结核杆菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎。表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征（primary complex）原发性肺结核病的症状轻微而短暂，常无明显的体征，很多患儿均在不知不觉中度过，仅表现结核菌素试验阳性。少数病变较重者，可出现倦怠、食欲减退、潮热和盗汗等中毒症状，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。&&&& 2．发展和结局 绝大多数（98％）原发性肺结核病患者由于机体免疫力逐渐增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶则发生纤维包裹和钙化。有时肺内原发病灶虽已愈合，而肺门淋巴结内的病变继续发展，结核菌通过淋巴道蔓延至附近淋巴结，使肺门附近更多的淋巴结受累，形成支气管淋巴结结核。经适当治疗后这些病灶仍可包裹、钙化而痊愈。少数患儿在此时因营养不良或患其他传染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等），使机体抵抗力下降，病变因而恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，并通过以下的途径播散。& （1）淋巴道播散：肺门淋巴结病变恶化进展时结核杆菌可经淋巴管到达气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结引起病变。如果淋巴管因结核病变而被阻塞，结核菌则可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结。预淋巴结亦可受累而肿大，此时喉头或扁桃体多有结核病灶存在。病变淋巴结肿大，出现干酪样坏死，并可互相粘连形成肿块。& （2）血道播散：结核杆菌侵入血流后经血道播散。若进入血流的菌量较少而机体的免疫力很强，则往往不致引起明显病变。如有大量细菌侵入血流，机体免疫力较弱时，则可引起血源性结核病。& （3）支气管播散：肺原发灶的干酪样坏死范围扩大，侵及相连的支气管，液化之坏死物质可通过支气管排出，形成空洞。同时，含有大量结核杆菌的液化坏死物还可沿支气管播散，引起邻近或远隔的肿组织发生多数小叶性干酪样肺炎灶。肺门淋巴结干酪样坏死亦可侵破支气管而造成支气管播散。但原发性肺结核病形成空洞和发生支气管播散者较少见。&&&& 肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时，引起的血源性结核病有以下三种类型： 1）全身粟粒性结核病：当肺原发灶中的干酪样坏死灶扩大，破坏了肺静脉分支，大量结核杆菌由肺经左心至大循环，可播散到全身各器官如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾等处，形成粟粒性结核，称为急性全身性粟粒性结核病。肉眼见各器官内密布大小一致、分布均匀、灰白带黄、圆形的粟粒大小之结核结节。镜下，可为含菌较少的增生性病变，也可为含菌很多的渗出、坏死性病变。临床上，病情危重，有高热、衰竭、食欲不振、盗汗、烦躁不安等明显中毒症状，肝脾肿大，常有脑膜刺激征。若能及时治疗预后仍属良好，少数病例可因结核性脑膜炎死亡。在机体抵抗力极差或用大量激素、免疫抑制药物或细胞毒性药物后，可发生严重的结核性败血症，为最剧烈的急性血源性全身性结核病，患者常迅速死亡。尸检时，在各器官内见无数小坏死灶，灶内含很多结核杆菌，灶周几乎无细胞反应可见，因而有病之称。此种病人可出现类似白血病的血像，称类白血病反应（leukemoid reaction）。 2）肺粟粒性结核病：又称病。急性粟粒性肺结核病常是全身粟粒性结核病的一部分。偶尔，病变也可仅局限于两侧肺内。这是由于支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉），含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起。肉眼观，双肺充血，重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节，微隆起于切面，并显露于肺膜表面。慢性粟粒性肺结核病多见于成年人，这时肺原发综合征业已钙化痊愈，结核杆菌由肺外（骨关节、泌尿生殖道及肾上腺等处）结核病灶较长期、间歇性地进入血流，播散于肺内，形成新旧不等的病变。间隔时间可为数月甚至数年。患者多因结核性脑膜炎死亡。 3）肺外器官结核病：或称肺外结核病，大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。在原发综合征期间如有少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官（骨关节，泌尿生殖器官、、浆膜、皮肤等）内形成个别的结核病灶。这些病灶可自愈或潜伏下来，经过较长时间后，当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。二.病 继发性肺结核病（secondary pulmonary tuberculosis）是指再次感染结核菌所引起的肺结核病，多见于成年人，故又称成人型肺结核病。肺内的病变常开始于肺尖，称再感染灶。关于再感染灶的形成机制有以下两种学说：①外源性再感染学说，认为继发性肺结核的发病是由外界重新感染所致，与原发性肺结核无任何联系；②内源性再感染学说，认为继发性肺结核病的再感染灶大多是由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶。在机体免疫力下降时，潜伏的病灶可发展为继发性肺结核病。此外，也可是肺内未愈合的原发灶内的结核菌经小支气管蔓延或由肺外器官结核病灶内的结核菌经血道播散至肺的结果。 继发性肺结核病患者对结核杆菌已有一定的免疫力或过敏性，所以继发性肺结核病与原发性肺结核病的病变有以下不同特点：①病变多从肺尖开始，这可能与人体直立位时该处动脉压低、血循环较差，随血流带去的巨噬细胞较少，加之通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，细菌易在该处繁殖有关。②由于变态反应，病变发生迅速而且剧烈，易发生干酪样坏死，同时由于免疫反应较强，在坏死灶周围每有以增生为主的病变，形成结核结节。免疫反应不仅能使病变局限化，而且还可抑制细菌的繁殖，防止细菌沿淋巴道和血道播散，因此肺门淋巴结一般无明显病变，由血源播散而引起全身粟粒性结核病者亦极少见。病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散。③病程较长，随着机体免疫反应和变态反应的消长，临床经过常呈波浪起伏状，时好时坏，病变有时以增生性变化为主，有时则以渗出、坏死变化为主，常为新旧病变交杂。 因此，继发性肺结核病的病变和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分为以下几种主要类型： 1．局灶型肺结核 病变多位于肺尖下2～4cm处，右肺较多。病灶可为一个或数个，一般约0.5～1cm大小，多数以增生性病变为主，也可为渗出性病变，中央发生干酪样坏死。如病人免疫力较强，病灶常发生纤维化、钙化而痊愈。临床上病人常无明显自觉症状，多在体检时发现，属无活动性肺结核一类。如病人免疫力降低时，可发展成为浸润型肺结核。 2．浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。大多是局灶型肺结核发展的结果，少数也可一开始即为浸润型肺结核。病变中央常有较小的干酪样坏死区，周围有广阔的病灶周围炎包绕。镜下，肺泡内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞，病灶中央常发生干酪样坏死。病人常有低热、盗汗、食欲不振、全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。痰中常可查出结核杆菌。如能早期适当治疗，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分变为增生性病变，最后，可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。如病人免疫力差或未及时得到适当治疗，病变可继续发展，干酪样坏死灶扩大（浸润进展期）。坏死物质液化经支气管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整，内壁坏死层中有大量结核杆菌，坏死层外可有薄层结核性肉芽组织包绕。从空洞中不断向外排出含菌的液化坏死物质，可经支气管播散，引起干酪样肺炎（溶解播散）。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自发性气胸；如果大量液化坏死物质进入胸腔，可发生结核性脓气胸。急性空洞一般较易愈合，如能给以及时和强有力的抗结核治疗，这种空洞可通过洞壁肉芽组织增生而逐渐缩小，最终形成而治愈，或通过空洞塌陷，形成索状瘢痕愈合。若急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。 3．慢性纤维空洞型肺结核为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。病变特点是在肺内有一个或多个厚壁空洞形成。同时在同侧肺组织，有时也可在对侧肺组织，特别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，部位愈下病变愈新鲜。空洞多位于肺上叶，大小不一，呈不规则形，洞壁厚，有时可达1cm以上。洞内常见残存的梁，多为有血栓形成并已机化闭塞的血管。空洞附近肺组织有显著纤维组织增生和肺膜增厚（图18-8）。镜下，洞壁分三层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为增生的纤维组织。由于病情迁延，病变广泛，新旧不等，肺组织遭到严重破坏，可导致肺组织的广泛纤维化，最终演变为硬化型肺结核，使肺体积缩小、变形、变硬、肺膜广泛增厚并与胸壁粘连，可严重影响肺功能。临床上，病程常历时多年，时好时坏。症状的有无与病变的好转或恶化相关。由于空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型有开放性肺结核之称。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。肺广泛纤维化还可导致肺动脉高压，引起肺源性心脏病。较小的结核空洞经过适当治疗可发生瘢痕愈合。较大的空洞经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化，洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但已属愈合。空洞的这种愈合方式称为开发性愈合。 4．干酪样肺炎此种肺炎发生在机体免疫力极低，对结核菌的变态反应过高之病人，可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。按病变范围大小的不同而分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。后者可累及一个肺叶或几个肺叶。肉眼观，肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，坏死物质液化排出后可见有急性空洞形成。镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含主为的炎性细胞，且见广泛的干酪样坏死。抗酸染色可查见大量结核菌。此型结核病情危重，目前已很少见。 5．结核球 又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2～5cm。多为一个，有时多个，常位于肺上叶。由于抗结核药物的广泛应用，结核球有明显增多的趋势。结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹形成；亦可因结核空洞的引流支气管阻塞后，空洞由干酪样坏死物质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。结核球为相对静止的病变，可保持多年而无进展，或发生部分机化和钙化而转向愈合，临床上多无症状。但亦可恶化进展，表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、形成空洞和经支气管播散。因结核球干酪样坏死灶较大，周围又有纤维包裹，药物不易发挥作用，所以临床上多采取手术切除。&&&&& 6．结核性胸膜炎在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生，按病变性质可分为渗出性和增生性两种。 （1）渗出性结核性胸膜炎：较常见，大多发生于原发性肺结核病的过程中，且大多发生于原发综合征同侧胸膜。由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸膜所引起，或为弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应。患者多为较大的儿童或青年。病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多时则引起胸腔积液，也可为血性胸水。当积液量不多，附有纤维素之胸膜壁层和脏层在呼吸时发生摩擦，可听到摩擦音。胸腔积液明显时，叩诊呈浊音，听诊时语颤和呼吸音减弱，并有肺受压及纵隔移位等体征。经积极治疗，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多，则可因发生机化而使胸膜增厚和粘连。 （2）增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于肺尖，多为局限性。病变以增生性变化为主，很少有胸腔积液。一般可通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。
并发症/肺结核病
&&& 一、自发性气胸与脓气胸：慢纤洞与非慢纤洞的硬结灶常可伴发，大疱破裂可引起自发性气胸，如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸。 &&& 二、肺心病与心肺功能衰竭：严重的支气管肺组织的破坏、肺气肿发展，可导致肺动脉高压，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是导致肺结核死亡的重要原因。&&& 三、结核性支扩及咯血：60-90％的肺结核患者可因纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气管扩张，扭曲，狭窄等，可继发感染而咯血，或与活动牵拉损伤有关。结核本身常无活动性。如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是结核病重要的死因之一。 &&& 四、继发肺外结核：机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴、血行播散至全身；常并发的肺外结核有脑膜、泌尿生殖道、骨关节结核，以及腹，淋巴结核。 肺结核病
诊断/肺结核病
&& 一、诊断方法:对肺结核的诊断通常主要是问病史查体征，痰菌检查(涂片或培养)，胸部X线检查(拍胸片或胸透)，结 素试验(皮内，可不同浓度同时)，以及其它特殊检查如免疫血清学，纤支镜活检与其他病理检查等。痰菌检查因其特异性高及其在定诊，选择化疗、观察疗效调整方案决定愈否和统计流调中的重要作用，应放在肺结核病诊断的首要地位，要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。 肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时相当困难，其比例又占肺结核1/2或更高，故应更加重视。提高痰菌检出率和病理检出率是当前应重视的重要方面，血清免疫学检测ELISA法查结核特异性抗体的方法，特异性较好，适当应用有助与菌阴肺结核的定诊。&二、诊断分型: &&&&&&&&&& 1978年我国所定五类型分型:&&&&&&&&&&&& I型 原发性肺结核 &&&&&&&&&&& II型 血行播散型肺结核 &&&&&&&&&&& III型 浸润型肺结核 &&&&&&&&&&& IV型 慢性纤维空洞型肺结核 &&&&&&&&&&& V型 结核性胸膜炎 上述各型在诊断时除写出诊断名称外,还要写出病变部位与空洞情况(部位分左.右,左右又分为上中下三区.空洞在相应的部位划0),痰菌情况(涂片或培养,阳性以+表示.可写出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),终归情况(分为好转,进展,稳定).近年的结核病治疗分型(1993)&&第一类 初治涂阳肺结核及其他初治重症结核病。后者包括结核性脑膜炎,粟粒性结核病,结核性心包炎,腹膜炎,双侧或广泛性胸膜炎,有神经并发症的脊椎结核,广泛病变的,肠道或泌尿生殖道结核病。第二类 复治涂阳肺结核(复发及治疗失败) 第三类 初治涂阴肺结核及肺外轻症结核病 第四类 慢性结核病(复治又失败,H+R耐药) 我国卫生部新近颁布的结核病防治工作手册中对肺结核治疗分类与WHO的大体一致。分为: （一）初治涂阳肺结核 （二）初治涂阴肺结核 （三）复治涂阳肺结核 （四）慢性传染性肺结核 三、诊断标准： （一）初治的标准是: 1,从未治疗 2,不规则治疗不超一个月 3,按标准方案规则治疗中,超过一月也归入初治。（二）复治的标准是: 1,不规则治疗超过一个月 2,治疗失败 3,规则治疗痊愈又复发者. 4,丢失又复归的病例 （1） 传染性肺结核诊断标准 确诊：（1）2次痰涂片抗酸杆菌（＋）或痰培养分枝杆菌（＋） （2）胸X线片有肺结核特征病菌阴活动性肺结核诊断标准 （1） 涂片或培养2次以上（－） （2） 胸部X线片示活动性肺结核征像 （3） 咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调。 （4） 5单位PPD－T或OT皮内注射72h局部硬结反应≥5mm。 （5） 肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核。 &四、可疑肺结核诊断指征(线索指征) （一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有纳差,发热,消瘦,乏力,盗汗或者胸痛,气短。 （二）既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗。 （三）有与传染性结核病人密切接触者:父母,近亲,近邻,同室,同班,同组,有肺结核或类似肺结核症状者。 （四）有可疑肺结核症状或肺外结核.如胸廓内陷,泡性结膜炎,结节性红斑,肛瘘,或存在脊椎关节,肾与附睾,颈腋淋巴结,脑膜.心包膜,腹盆腔任一部位的结核。 （五）有某些结核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝肾病,胃切除后;产褥期女性,60岁以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。 （六）有某些结核病诱发因素者,如哮喘,肿瘤,脏器移植,胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者。 （七）结素新近阳转的儿童与医院工作的护士。 （八）移民,新入城市的打工者,就业者,高中,大学毕业班学生。
治疗/肺结核病
&&&& 一,化疗:是目前治疗与控制结核病最有效的手段,目前推行的化疗是全程督导下的短程化疗(DOTS, Directly observed treatment short course),WHO将其与并列为控制结核病两大战略. &&&& 化疗的原则:基本原则是早期,联合,适量,规则,全程. &&&&& (一) 早期: 含义一是于病变早期阶段开始治疗,二是已确诊的涂阳病人尽早开始治疗.早期处于炎症浸润阶段,局部循环好,吞噬细胞活跃,空洞细菌繁殖旺盛,药物易发挥杀灭菌作用,效果较好.尽早开始治疗,可使痰菌尽早阴转,缩短传染期. &&&&&&&(二) 联合:目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生,并对已耐少数药物的菌株也能杀灭.我国目前推荐的化疗方案强化期至少联用三种药.都含,继续期至少2药联合,都含. &&&&&& (三) 适量:目的在于防止剂量不足,诱发耐药.又要防止过大剂量引起的毒副反应，应按病人年龄,体重参照剂量表选取适当剂量. &&&&&& (四) 规律:即严格按方案规定的用药次数,间隔和用药时间,避免漏服,中断而保持稳定有效的血药浓度,防止过高过低,过低时降低杀灭菌效用.且可诱导耐药.因此,必须人规律用药,并积极实行,至少在强化期实行. &&&&&& (五) 全程:即要求完成化疗6或8个月疗程,或根据病情规定的疗程.现代化疗方案治疗2个月.,90%痰菌可阴转,症状亦可消失.但病灶中非敏感菌与细胞内菌(顽固菌)可依然存活.故必须坚持用药经历一较长的继续期或巩固期才能将其杀灭,以防止以后的恶化或复发.因此教育病人,实施DOTS还是保证全程的基本措施. &&&&&&&& 化疗方案:详列于下表: 表1不同类型结核病人化疗方案表(摘自我国结控工作手册) 肺结核病上述两表中各英文字母代码的含义如下 :H:异菸肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇S:链霉素 P:对氨柳酸1321TH: 丙硫异菸胺L:利福喷丁化疗方案有关问题的说明:& &&化疗管理对症治疗：&&三、手术治疗：最新研究表明：高浓度的负氧离子可有效辅助治疗肺结核。大量临床研究表明当空气中的负氧离子浓度高达每立方厘米2万个时，就会具备治疗机体疾病的作用。生态负离子芯片生成技术的运用使得人工生成的负氧离子浓度远高于每立方厘米2万个，其医学价值被发现后，被广泛的运用到疾病的治疗中。作为这一种天然因子，负氧离子无毒、无副作用，被广泛应用于肺结核等呼吸系统疾病的治疗上。&药膳调治
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