子宫内膜癌_百度文库
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子宫内膜癌|子​宫​内​膜​癌​的​C​T​及​M​R​I​诊​断​及​鉴​别​诊​断
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子宫内膜异位
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子宫内膜异位是由什么原因引起的？
　　(一)发病原因
　　子宫内膜异位症是一种良性病变然而其发病何以如此广泛又如何形成病变目前对此尚无定论但是根据病情的实际情况提出以下几种致病因素
　　1.种植学说 1921年Sampson提出子宫内膜随经血通过输卵管逆流种植的学说至今经血逆流的理论仍被大多数人所接受其根据是盆腔中逆流的月经血中可以找到存活的内膜细胞手术瘢痕的子宫内膜异位症是内膜种植学说的有力证据但用Sampson学说不能解释盆腔外的子宫内膜异位症此外医源性播散亦支持种植学说如典型的例子是剖宫取胎后的腹壁瘢痕子宫内膜异位症占腹壁瘢痕子宫内膜异位症的90%左右
　　2.血源-淋巴性散播学说 子宫内膜组织可以通过血行和淋巴向远处转移但全身的子宫内膜异位症不应如此少见这是否与机体的免疫功能相关尚难定论
　　3.体腔上皮化生学说 迄今为止此学说还未见充分的临床报道和实验依据
　　4.免疫学说 免疫机制在子宫内膜异位症的发生发展等环节起重要作用近年来研究表明子宫内膜异位症发病可能为免疫抑制与免疫促进失衡导致免疫失控所致在疾病发展早期机体表现积极的免疫的反应此时NK细胞巨噬细胞数目增加淋巴细胞活性增强细胞毒作用增强启动多种途径清除异位内膜残片但内膜组织释放的有害因子(如免疫抑制因子)与免疫系统相互作用的消长过程中诱发免疫系统释放一系列的反馈因子协同作用进一步抑制免疫活性细胞对异位内膜的清除并使免疫系统逆转为免疫促进现象即由免疫细胞释放一系列活性因子促进异位内膜的种植黏附增生该病的临床特点及自身抗体可能为单克隆激活模式表明它具有自身免疫性疾病的特征
　　(二)发病机制
　　子宫内膜异位的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化发生周期性出血伴有周围纤维组织增生和粘连形成子宫内膜异位病变通常为多处有表浅的也可有较深的浸润深部浸润及广泛病变可引起盆腔器官腹膜表面及肠管粘连成团在病变区可见紫褐色斑点或小泡最终可发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块子宫内膜异位病灶的外观表现主要取决于病变时间的长短部位大小及浸润深度而有所差异子宫内膜异位症的好发部位(图1)
　　1.卵巢子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位症最为多见据报道发生于卵巢的子宫内膜异位症为40%～50%约80%累及一侧卵巢50%同时涉及双侧卵巢早期在卵巢表面可见灰红色棕色蓝色的病变区随着病变的发展异位的内膜向卵巢皮质侵入异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿但以单个为多见称为卵巢子宫内膜异位囊肿囊肿内含有暗褐色糊状陈旧性血液状似巧克力液体故又称为卵巢巧克力囊肿由于这种囊肿在初期常有穿破特点一般不会长得很大一般直径多在5～6cm以下很少超过10cm但也有直径达25cm左右者囊肿增大时表面呈灰蓝色可有棕色斑块镶嵌经期囊肿内出血增多囊内压力增高囊壁可出现小的裂隙并可有极少量血液渗漏裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化所闭合造成卵巢与周围组织如子宫阔韧带或乙状结肠直肠等紧密粘连被固定于盆腔内手术分离过程中囊肿往往破裂为卵巢子宫内膜异位囊肿的特征之一
　　2.子宫后壁下段宫骶韧带直肠子宫陷凹直肠阴道隔的子宫内膜异位症这些部位均于盆腔较低部位与经血中的子宫内膜碎屑接触机会最多故为子宫内膜异位症的好发部位在这些部位病变为蓝色棕色或黑色结节或纤维化粘连之斑块当结节或斑块位于宫骶韧带或阴道直肠隔时即使病变较小仍可触及随着病变的发展可累及双侧卵巢阴道直肠隔并造成盆腔广泛粘连使子宫直肠陷凹变浅或消失宫骶韧带及直肠陷凹部位的病变可发展侵入到直肠与阴道形成可经阴道检查发现的结节向阴道后穹隆或直肠突出累及直肠的肌层可形成粘连造成管腔粘连但极少穿透直肠黏膜层
　　3.宫颈阴道外阴部的子宫内膜异位症 这些部位的子宫内膜异位症一般较少见且症状一般不典型阴道子宫内膜异位症可能由子宫直肠陷凹的病灶蔓延而来宫颈子宫内膜异位病灶可能由于经前宫颈电灼或激光等手术创面未愈合而月经来潮由子宫内膜碎屑种植而致宫颈深部的病灶也可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来外阴部的子宫内膜异位症也可由于分娩时将子宫内膜种植于外阴伤口而致宫颈部位的异位病灶可见宫颈表面暗红或紫蓝色小颗粒;阴道部病灶为紫蓝色硬节或多个息肉样突起;外阴部病灶可于病灶部位触及硬节并随月经周期而变化经期增大胀痛经后缩小症状消失
　　4.输卵管子宫内膜异位症 一般直接累及输卵管者较少偶可在其管壁浆膜层见到紫蓝色斑点或小结节输卵管与周围病变组织粘连造成输卵管扭曲而影响输卵管的蠕动功能但输卵管一般通畅据文献报道输卵管子宫内膜异位症占10%输卵管系膜子宫内膜异位症占10%
　　5.肠道子宫内膜异位症 肠道子宫内膜异位症很少见可累及阑尾盲肠及乙状结肠直肠等其中阑尾子宫内膜异位症占肠道子宫内膜异位症的17%盲肠占7%而结直肠部位占71%盆腔子宫内膜异位症同时累及阑尾者约占1%据国外文献报道在子宫内膜异位症中直肠子宫内膜异位症占5%～10%阑尾及其他肠段的子宫内膜异位症占2%～5%在这些部位的病灶首先侵犯肠管的浆膜层继而深入肌层形成坚硬的结节瘢痕粘连造成肠管变形狭窄但一般不侵犯黏膜层因此肠黏膜完整
　　6.泌尿道子宫内膜异位症 泌尿道子宫内膜异位症包括膀胱输尿管尿道及肾脏子宫内膜异位症泌尿道子宫内膜异位症约占所有子宫内膜异位症的1.2%其中累及膀胱者占84%输尿管占15%肾脏及尿道极少病变累及膀胱三角区患者可出现尿频尿急尿痛由于不侵犯膀胱黏膜一般不伴血尿但如果病灶大经期由于黏膜充血可有轻微血尿在膀胱镜下多数病人可显示黏膜下肿块呈紫蓝色突起经期紫色加深子宫内膜异位症侵及输尿管时如果病灶大可发生输尿管梗阻;如果输尿管周围组织如宫骶韧带宫旁组织发生子宫内膜异位症时病变可累及输尿管可致局部输尿管发生扭曲狭窄梗阻等继而发生输尿管扩张肾盂积水等
　　7.腹壁子宫内膜异位症 一般都出现于手术后的腹壁瘢痕是手术时子宫内膜直接种植所致一般发生于手术后数月至数年在腹壁手术瘢痕的部位出现硬节月经期发生疼痛硬节增大病灶多位于腹直肌鞘前后常累及腹直肌和腹直肌鞘病灶如向腹壁皮肤侵犯可穿破皮肤月经来潮时可见病灶出血病灶切面呈灰白色或略带黄色可见多个含棕色液体的小囊
　　8.其他部位的子宫内膜异位症 子宫内膜异位症除可发生于上述部位以外还可发生于身体的其他部位如腹股沟脐肺横膈等部位但临床上极为少见发生于这些部位的子宫内膜异位灶可发生周期性疼痛并触及肿块如果为肺或横膈部位病灶可通过拍片或者CT等发现在月经期症状加剧病灶增大如果为脐部的内膜异位症可有脐部疼痛紫蓝色皮下结节经期且有血性或棕色液体从脐部流出如发生于肺部的子宫内膜异位症可出现周期性咯血
　　镜下检查子宫内膜异位症的典型结构为在病灶中可见到子宫内膜上皮内膜腺体或腺样结构内膜间质及出血病灶较少的区域也能看到较正常的内膜组织并有含铁血黄素的巨噬细胞在较晚期的病例中由于反复出血上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现而出现临床和镜下病检所见不一致现象临床表现极典型而内膜异位组织病理特征极少Vervon等(1986)根据肉眼所见病灶色泽结合镜检所见及含铁血黄素的多寡将内膜异位症分成4组：①颜色呈红色或透亮镜检多见内膜腺体及间质无含铁血黄素或仅少量;②颜色呈红棕色镜检也多见腺体及间质含铁血黄素少于25%;③颜色呈深棕色镜检仅见散在的内膜样细胞含铁血黄素为25%～50%;④病灶呈黑色镜检看不到内膜细胞而含铁血黄素超过50%异位的子宫内膜在卵巢分泌的激素作用下也发生周期性改变但其改变不一定与子宫内膜的变化同步且往往多为增生期改变是因为异位内膜周围组织纤维化致血供不足有关
　　9.子宫内膜异位症恶性变 异位症病例中恶性变者罕见恶变率&1%收集世界文献记载不满100例恶变较易发生于卵巢巧克力囊肿通常恶变为腺癌良性的卵巢巧克力囊肿内壁呈红色或暗棕色不一根据出血范围和持续时间而定;内壁可能薄而光滑或厚似天鹅绒样根据纤维组织或功能性子宫内膜多少而定如在囊腔内发现乳头状或息肉样病变应考虑可能为恶性其病理诊断标准为：①卵巢必须是良性子宫内膜异位症的部位②必须是一真正的腺癌③必须证实从良性至恶性的移行区存在子宫内膜异位有哪些表现及如何诊断？
　　1.症状 根据病变部位的不同而出现不同的症状最常见的症状为痛经月经失调性交痛不孕等分述如下：
　　(1)痛经及慢性下腹疼痛：患者以继发性渐进性加剧的痛经为特点以下腹部及肛门坠胀痛为主可于月经前1～2天开始月经后消失疼痛从腰骶部腹部开始放射至阴道会阴肛门或大腿疼痛的程度与异位灶的部位有关但与病灶的大小不成正比如子宫骶骨韧带部位的较小异位结节可导致病人难以忍受的疼痛而较大的卵巢子宫内膜异位囊肿症状较轻或无症状25%的患者可无痛经而20%～30%子宫内膜异位症患者有慢性下腹疼痛
　　(2)月经失调：15%的子宫内膜异位患者可有经量增多经期延长或点滴出血是由于卵巢被异位囊肿所破坏或者卵巢被粘连包裹致卵巢功能紊乱而引起月经失调;同时患者常合并有子宫肌瘤或者子宫腺肌瘤也可致月经过多或者经期延长等子宫内膜异位囊肿的病例中9.9%合并子宫腺肌瘤8.4%合并有子宫肌瘤
　　(3)不孕：子宫内膜异位症患者常伴不孕并已成为不孕的重要原因之一据国外文献报道在不孕者中35%～51%为子宫内膜异位症而在子宫内膜异位症患者中不孕发生率为30%～75%子宫内膜异位症导致不孕的原因主要是由于内膜异位症造成盆腔粘连输卵管及卵巢周围的粘连使输卵管功能及卵巢功能发生障碍输卵管粘连使拾卵机制及精子的输卵管内输送发生障碍而不孕虽然在内膜异位症的病变过程中输卵管多保持通畅但Muse报道在严重的子宫内膜异位症的妇女中7%输卵管阻塞也致不孕内膜异位灶的破坏使卵巢的功能发生障碍可引起有或无高催乳素血症的无排卵性周期黄体功能不全黄素化未破裂卵泡综合征等除此外还认为内膜异位症患者免疫功能的异常也是导致不孕的原因认为内膜异位症患者盆腔非特异性的炎症反应可激活巨噬细胞并产生各种细胞因子腹腔内巨噬细胞增多可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂致不孕患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体可干扰早期受精卵的输送和着床子宫直肠陷凹分泌量的增加前列腺素的增多和(或)腹水中的巨噬细胞和T淋巴细胞活性增加使精子-卵母细胞之间的相互作用以及输卵管能动性和(或)卵巢的功能障碍而致不孕患者由于性交疼痛使性交频率相应减少使受孕机会也减少
　　(4)性交痛：30%左右的子宫内膜异位症患者常诉性交痛多由于机械性刺激所致发生于子宫直肠陷凹阴道直肠隔的子宫内膜异位症使周围组织肿胀纤维化性交时使子宫收缩向上升提而发生疼痛性交痛的程度与子宫内膜异位症的部位有关如骶骨韧带部位的异位结节子宫粘连后低固定陶氏腔封闭者性交痛的程度加剧
　　(5)肠道症状：如果内膜异位病灶位于子宫直肠陷凹及直肠附近时在月经期因病灶充血水肿刺激直肠导致肛门坠胀及便频或排便痛也可出现便秘或腹泻如果病灶侵犯直肠壁并向肠腔突出或病灶较大时可引起肠腔狭窄或肠梗阻少数病人如果病灶侵犯肠壁较深达肌层者由于局部肠黏膜充血水肿可出现周期性大便带血并非病灶侵犯肠黏膜所致
　　(6)泌尿道症状：如果子宫内膜异位病灶位于膀胱及输尿管时患者可有周期性尿频尿痛及血尿子宫内膜异位病灶在输尿管罕见缓慢进行的输尿管阻塞多由于盆腔子宫内膜异位症造成盆腔周围组织粘连或较大的子宫内膜异位囊肿挤压造成输尿管瘢痕扭曲狭窄或者阻塞由于输尿管的阻塞可形成肾盂积水和继发性压迫性肾萎缩
　　(7)其他部位子宫内膜异位症症状：如果身体其他部位发生子宫内膜异位种植和生长时均在病变区发生周期性疼痛出血和块物增大如病灶发生于脐部腹壁伤口及外阴部时如果病灶累及肺胸膜或膈胸膜时在月经期间重复发生月经性气胸累及肺实质时可出现经前咯血呼吸困难和(或)胸痛脑的子宫内膜异位症非常罕见如果发生则可出现典型的复发性头痛和神经性功能缺失现象
　　(8)急腹症症状：少数卵巢子宫内膜异位囊肿在月经前或月经期由于囊内压力增加发生囊壁穿破如果破口较小溢出物不多腹痛可逐渐缓解;如果破口较大囊内容物大量溢入腹腔则引起急腹症症状为目前妇产科领域值得重视的新问题
　　2.体征 随着病变部位范围及病变程度而有所不同典型的盆腔子宫内膜异位症的表现为子宫粘连致后倾固定子宫可增大一般不超过孕3个月子宫大小子宫一侧或两侧附件区可触及与子宫相连的不活动的囊性肿块直肠子宫陷凹或宫骶韧带子宫后壁下段等部位可触及不规则的米粒大小至蚕豆大小硬节单个或多个触痛明显有时在阴道宫颈或手术瘢痕处脐部等可见紫蓝色结节月经期更为明显
　　近年来子宫内膜异位症在临床上的诊断率大大增加而且发现它与不孕症关系密切但是各国各地学者又发现由于对病情和防治效果的描述缺少统一的标准难以进行交流和比较因此试图制定统一的标准来评价患者的病情子宫内膜异位症的分类系统经历了一系列发展至今仍不完善1979年美国生育协会(AFS)提出了一套分类系统为国际上所采纳1985年AFS-r再次进行了修订(表4)
　　AFS-r分类系统根据病变累及腹膜卵巢输卵管等的深浅和所引起粘连的致密及广泛度予以评分将总的病情按分数所表达的严重度列为4期并提供了解剖图描绘病变所在同时也提供了记录生殖道以外的少见部位病变的位置及病理这种标准已被许多国家的学者所采用我国现也采用此分类系统故将此分类系统加以介绍
　　此分类系统虽已被广泛采用但仍不完善尤其是对于判断盆腔疼痛和不孕还有争论期望能有更好的分类系统
　　根据本病的特点凡在生育年龄的妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史妇科检查可扪得盆腔内有不活动包块或痛性结节者一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症对于病情稍复杂者还可进一步借助上述实验室检查及特殊检查方法进行诊断一般诊断并不困难但在诊断的过程一定要详细询问病史认真进行妇科检查尤其是妇科的三合诊检查综合分析病情以得出正确的诊断子宫内膜异位应该做哪些检查？
　　1.CA125检查 卵巢癌相关抗原CA125是来源于体腔上皮细胞的表面抗原是一种高分子糖蛋白主要存在于子宫内膜宫颈上皮输卵管腹膜胸膜和心包膜上这些组织细胞表面的CA125抗原脱落后进入人体腔在血液宫颈黏液乳汁唾液羊水和腹腔液等体液内均有较高浓度的表达唾液中有CA125浓度较血清中高1倍腹腔液中的浓度较血液中高100倍CA125的浓度随月经周期而波动在子宫内膜周期中以增生期最低黄体期开始上升月经期最高卵巢肿瘤盆腔炎子宫内膜异位症和早孕等CA125的浓度升高血清中的浓度变化与病灶的大小和病变的严重程度呈正相关临床上以此指标辅助诊断以上疾病并可监测疾病的转归和评估疗效由于CA125在不同的疾病间可发生交叉的反应使其特异性降低而不能单独作为诊断的指标
　　子宫内膜异位症患者体液中的CA125浓度升高其浓度与子宫内膜异位症的临床呈正相关并随月经周期而波动这一特点有助于鉴别子宫内膜异位症与其他妇科疾病血中CA125的浓度与疾病的分期成正比血清CA125浓度≥35U/ml为诊断子宫内膜异位症的标准其敏感性44%特异性88%左右阳性预测率72%阴性预测率70%腹腔液CA125的浓度可直接反应子宫内膜异位症病情其浓度较血清高出100多倍因此其意义比血清大是诊断轻度子宫内膜异位症的一个重要手段腹腔液中浓度标准为≥2500U/ml诊断敏感性达83%特异性为64%阳性预测率为57%阴性预测率为88%但特异性不高如结合与B超CT或MRI可提高其诊断率此外术前测定CA125有助于选择腹腔镜检时间如术前CA125升高提示有异位病灶存在选择在经期病灶增大出血腹膜表面有阳性表现时进行腹腔镜检可降低漏诊率
　　2.抗子宫内膜抗体 抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体其靶抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖的糖蛋白分子量2.6万～4万其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关许多学者用不同方法测出子宫内膜异位症患者血液中含有抗子宫内膜抗体其敏感性在56%～75%特异性在90%～100%患者经达那唑及GnRHa治疗后血清中抗子宫内膜抗体明显降低故测定抗子宫内膜抗体有助于子宫内膜异位症的诊断与疗效观察
　　1.影像学诊断
　　(1)超声检查：超声检查通常应用在子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期的患者盆腔内形成了子宫内膜异位囊肿多见卵巢巧克力囊肿声像图不易与卵巢肿瘤相区别需结合临床和其他检查予以鉴别一般在盆腔内可探及单个或多个囊肿囊肿直径一般为5～6cm很少&10cm由于血液机化和纤维沉积内膜异位囊壁较厚且粗糙不平囊肿多与周围组织紧密粘连特别与子宫粘连较紧月经期由于囊肿内出血B超下可稍增大一般将卵巢子宫内膜异位症的声像图分为4种类型：囊肿型多囊型混合型和实体型
　　①弥漫型子宫腺肌病声像图：
　　A.子宫增大：子宫呈均匀性增大在纵或横切面常显示子宫后壁增厚较前壁明显子宫大小多为≤3个月妊娠子宫其三径之和平均&20cm左右多见子宫表面光滑形态呈球形多见人们发现子宫的大小在月经期前后常有变化即子宫在月经期增大肌层内的液性小暗区明显而在月经期后子宫则较经期相对为小这可能与子宫肌层内的积血小囊中的血液部分被吸收以及月经期后子宫充血被改善有关
　　B.内部回声：根据弥漫型子宫腺肌病的病理组织结构的不同其内部回声有2种：
　　a.液性小暗区征：由于在弥漫型的子宫肌层内有呈增生期或分泌期反应的异位内膜岛其异位内膜腺体扩张腺腔内含有蛋白液体或陈旧积血以致在子宫肌层内形成散在的小囊腔并使异位内膜周围的平滑肌细胞和纤维结缔组织呈反应性增生在这样的病理组织结构之间存在着很强的声阻抗界面因此在声像图上显示均匀性增大的子宫肌层内有散在分布形态不规则大小不等的液性小暗区征在小暗区的周边可显示分布不均匀的强回声光点光点与暗区常常相互构成编织状征
　　b.强回声区：其病理组织结构特点为子宫肌层内只有间质细胞及呈反应性增生的平滑肌细胞和纤维结缔组织而无异位内膜腺体成分两者之间无声阻抗差别界面因此声像图上显示均匀性增大的子宫肌层内仅见分布尚均匀的强回声光点常以后壁为明显而显示不出液性小暗区的声像图即间质性子宫肌腺病
　　②局限型子宫腺肌病的声像图：声像图显示子宫多呈不规则形增大表面凸凹不平少数子宫大小正常在子宫的纵横切面上均可见单个或多个呈实质非均质性光团其内部回声以强回声光点为主间有少量的散在分布不均的低回声或液性小暗区光团常位于子宫后壁及双侧子宫角部稍突起亦可突向宫腔类似黏膜下肌瘤但无论作哪种切面扫查均只能显示瘤体一侧突向宫腔另一例与子宫肌层相连且与肌层之间的界限不清亦无瘤蒂而黏膜下肌瘤常有瘤蒂且整个呈实质均质性光团(瘤体)位于宫腔内
　　局限型子宫腺肌病亦称腺肌瘤其大小一般&3.0cm1.0cm多见少数腺肌瘤可&7.0cm酷似子宫肌瘤但无假包膜暗带回声
　　③合并子宫肌瘤的声像图：两种类型的子宫腺肌病均可合并子宫肌瘤其声像图特征为子宫明显增大呈不规则形多见在子宫纵横切面图上均可同时显示出子宫腺肌病和子宫肌瘤的声像图特征两者在声像图上往往不易鉴别
　　④合并盆腔内膜异位症的声像图：在声像图上除了可在子宫切面内显示子宫腺肌病的声像图特征还可在子宫一侧或双侧附件区或直肠凹显示出囊性包块即卵巢巧克力囊肿或呈不规则形的低回声小光团(盆腔内膜异位结节)巧克力囊肿的声像图特征为：A.呈非纯净性的囊性包块即囊内呈液性暗区间散在分布的强光点回声强光点多积存在囊底部如用探头加压振动包块时可见强光点随之漂动B.囊肿内壁厚而毛糙其后方有呈内收状的增强效应C.囊肿多位于子宫后方且与子宫粘连盆腔内膜异位结节常位于子宫直肠凹骶骨韧带子宫后壁浆膜面上在纵横向扫查子宫时常可在上述部位显示多个&2.0cm大小形态不规则的低回声光团如使用直肠水囊法或阴道探头扫查盆腔时这种声像图特征则更清楚
　　2.子宫输卵管造影(HSG) 子宫内膜异位症的HSG影像图特征：①子宫不规则增大宫体边缘有小囊状阴影;②子宫内树枝状或火炬状阴影宫体和宫底的两侧缘有毛刷状改变;③双侧输卵管可受压也可因粘连而增宽;④造影剂在盆腔内弥散不均匀
　　子宫以外的异位灶可根据病变的部位行胸片直肠镜检查在可疑有泌尿道异位病变时可作肾盂造影分泌性和逆行性造影可诊断梗阻部位;病灶波及膀胱时可行膀胱镜检卵巢异位B超可发现巧克力囊肿但无特征性病变的活组织检查及用激素试验性治疗对确诊有很大帮助
　　3.CT和MRI检查 多数病人的诊断及随访以超声诊断为主CT扫描多表现为边界轮廓不清密度不均匀的病灶有出血者显示为高密度局部积液为低密度
　　MRI的表现多变根据所用脉冲序列不同及病灶内成分的不同而不同完全出血性病灶在T1T2加权图像上为均一密度的高信号T2加权图像上信号升高子宫腺肌瘤往往含有较多的二价铁离子其顺应磁效应可引起病灶信号的降低尤其在T2加权图像上更明显影响诊断的准确性
　　MRI对卵巢直肠阴道间隔阴道周围直肠乙状结肠之间的内膜异位灶显示较好但对腹膜及韧带之异位灶显示欠佳
　　利用阴道B超和MRI的T2加权图像测定子宫连接层厚度(JZ)有助于诊断子宫腺肌症其诊断基础是子宫腺肌症的病理变化为子宫内膜腺体和(或)间质深入子宫内膜与肌层的连接处MRI测定子宫腺肌症的平均JZ厚度分别为(15.0±4.9)mm正常为(7.7±3.3)mmMRI诊断腺肌症JZ厚度最佳阈值为≥12mm敏感性为93%特异性为91%阳性预测值阴道B超为71%MRI是65%两者差异无显著性阴道B超和MRI在诊断子宫腺肌症上具有同样的正确性但在诊断其他种植病灶上CT和MRI的意义不大
　　腹腔镜虽然是诊断子宫内膜异位症的最佳方法但毕竟是侵入性手术费用高且受到不能反复检查的限制而CA125的测定CT及磁共振为非侵入性检查方法可反复进行
　　4.腹腔镜检 在腹腔镜广泛开展前的年代异位症的诊断主要依靠病史和病理学检查其典型症状为进行性继发性痛经(经前1～2天开始月经来潮后1～2天消失)不孕性交不适或疼痛出现排便疼痛或里急后重尿频或血尿经间期痛时应高度怀疑为异位症妇科检查时发现子宫后屈固定子宫骶骨韧带结节状粗厚子宫直肠陷凹处痛性结节单侧或双侧卵巢肿大及压痛则更支持此诊断
　　由于异位症的病变范围变异更大微小病灶不易发现文献报道如仅根据临床诊断误诊率可高达40.7%漏诊率为17.8%即使应用B超检查仍难发现按美国生育协会(AFS)分期的Ⅰ或Ⅱ期病例腹腔镜可直接观察病灶并做活检以确定异位症是否存在尤其对无症状妇女或症状重但病理学检查阴性者能早期诊断腹腔镜还可准确地测定病变范围做出统一的分期并根据分期选择合适的治疗
　　(1)腹腔镜检查适应证：
　　①不孕妇女经筛选检查未发现异常者
　　②不孕妇女疑有异位症卵巢囊肿直径&3～5cm者
　　③盆腔疼痛症状明显而原因不明者
　　④盆腔疼痛伴卵巢囊肿直径&3～5cm者
　　⑤子宫输卵管造影图像异常如遮阳伞蘑菇样或刺刀样图像者
　　(2)腹腔镜施行时间：诊断性腹腔镜在月经周期任何时间皆可施行如临床怀疑异位症存在则最好在月经期或月经来潮前天施行因为此时内膜异位病变更为明显甚至病灶表面可见活动性出血此外或可窥见经血逆流和伞端滴血现象此种表现不但有助于诊断也可解释为什么有些妇女尽管种植灶小而少痛经却如此剧烈
　　(3)腹腔镜观察程序：应全面观察整个盆腔在子宫操纵器和钝形粗探条的指引下顺序暴露盆腔腹膜及脏器检查每一微小病变不致遗漏先将子宫向后移动以利观察子宫膀胱表面及其陷凹处腹膜圆韧带继而将子宫举向前位并分别转向两侧观察输卵管及卵巢借助探条抬起卵巢仔细观察卵巢各面最后探查子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带处有无病灶如子宫直肠陷凹积有较多液体应先吸净使能看清盆底腹膜及子宫骶骨韧带表面每例均应常规探查阑尾及结肠使能正确分期
　　肉眼及显微镜观察：
　　①异位症的好发部位为卵巢子宫骶韧带子宫直肠陷凹卵巢窝膀胱子宫陷凹和盆腔腹膜上述部位受累最多的原因推测是由于经血逆流时经血中子宫内膜碎屑因重力作用坠入盆腔深处而致卵巢紧邻输卵管伞卵巢表面凹凸不平及频繁发生的排卵孔创面更增加了其对异位症的易感性成为异位症的最常见的部位
　　②内膜异位病灶的大小色泽和形状外观差异很大典型病变表现为深紫褐色的色素沉着损害开始出血时为鲜红色或紫蓝色病灶被血红蛋白染色后逐渐变成棕褐色或暗紫色最后形成白色星状瘢痕初发时常被描述为“火药灼伤”病灶直径&2mm历时长后病灶如“桑葚样”单个病灶直径约为2～5mm有的融合成团块或形成囊肿此种病变看来局限于表面实际上病变深度极为不同因此有些病灶仅见“冰山之顶峰”
　　非典型病变多为无色素沉着病损包括：A.腹膜白色不透明区有或无增厚B.腹膜红色火焰状损害常凸出腹膜表面C.腹膜表面腺体赘生物D.圆形的腹膜缺陷或称腹膜窗可能为瘢痕和受损腹膜边缘凝集形成E.卵巢下粘连在卵巢下面和卵巢窝腹膜之间的病损上述非典型病变经活检证实为异位症的诊断率为45%～81%(表5)
　　显微镜下内膜异位种植物已被扫描电镜证实但此种损害腹腔镜肉眼观不能看到Murphy等报道对已知异位症病例的正常腹膜随机做活检用扫描电镜鉴定25%证实为内膜异位灶
　　由于非典型异位症病变或显微镜下种植物的存在仅凭肉眼判断腹膜种植物数目及大小不可能反映疾病的严重度
　　③卵巢的表浅病灶由于反复的周期性出血引起炎症反应使盆腔组织粘连卵巢易固定于卵巢窝接近卵巢门处腹腔镜窥见外观正常但有粘连的卵巢应视为异位症可疑;分开粘连后如溢出巧克力样液体即有诊断异位症的价值
　　随着病程的发展卵巢紧密地黏于卵巢窝阔韧带后叶盆腔侧壁及盆底有时外观正常但体积增大的卵巢可在子宫后方与另侧卵巢黏在一起成为吻卵巢
　　④卵巢巧克力囊肿的形成也呈进行性早期病变时卵巢表面或皮质出现紫蓝色小泡此后融合成为囊肿大小不一直径可达8～10cm或更大常为双侧性囊壁薄尚未形成粘连时呈典型的紫蓝色称卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢子宫内膜瘤病变初起时囊肿游离表面光滑;进行性生长后与周围组织粘连紧密术中囊肿破裂或穿刺时可见稠厚的咖啡色液体如巧克力糖浆故又称卵巢巧克力囊肿
　　⑤盆腔腹膜也是异位症的好发部位且盆腔病灶常为多处并存异位症患者的盆腔积液量较正常妇女为多范围为10～130ml正常妇女&10ml经期时多为病灶活动性出血引起的鲜红血液非经期则为陈旧血或为含铁血黄素染色腹膜所致的棕黄色沉积盆腔腹膜除存在上述病灶外往往在盆腔深部可见假囊肿这是由于流至盆腔的经血刺激腹膜引起结缔组织反应而发生包裹所致
　　⑥内膜异位病变可直接波及输卵管或因盆腔组织广泛受累使输卵管粘连但输卵管本身往往通畅在严重病例直肠紧黏于子宫后壁使子宫直肠陷凹部分或完全闭锁
　　5.活检 怀疑内膜异位病变处应做活检以提供正常的组织学诊断活检应从安全地区取材即远离重要脏器和血管不致并发损伤和出血子宫直肠陷凹子宫骶骨韧带和卵巢表面是活检的理想部分
　　异位症的病理学诊断主要依据显微镜下四种基本结构即子宫内膜上皮腺体(或腺样结构)间质和出血已知持续有功能的子宫内膜异位病变具有破坏其镜下特征的倾向因此早期病变常显示典型的组织学而体积大的卵巢巧克力囊肿镜下可能仅显示充满含铁血黄素的巨噬细胞伴不等量的纤维结缔组织和炎性细胞重要的是子宫内膜间质是发生出血的原因而非腺体或上皮故即使只见到间质存在也足以认为系此病的特征
　　由于临床实践中往往不能获取足够的活检材料且1/3活检标本不能证实典型的组织学特征仅能在内膜异位病灶中发现红细胞含铁血黄素或充满含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据此时只能结合临床症状及肉眼所见内膜异位病变特征做出诊断但应注意排除其他病变存在子宫内膜异位可以并发哪些疾病？
　　由于子宫内膜异位症的生物学特性和多系统病变其并发症亦表现为多样性子宫内膜异位应该如何治疗？
　　(一)治疗
　　1.药物治疗
　　(1)药物治疗的目的：主要为控制症状和解决生育要求对非子宫内膜异位症所致的疼痛在不能确诊时为了排除异位病灶的影响可以试用药物抑制卵巢功能的方案前已述及30%～50%的子宫内膜异位症伴有不孕症对这一部分病人的治疗目的主要是促进生育能力一般宜从破坏性最小而有效的方法开始若持续治疗3～6个周期无效进一步可考虑较为复杂的治疗方案IVF-ET等助孕技术可作为最后的选择
　　(2)药物治疗的方法：药物治疗包括对症治疗和激素抑制疗法前者适用于病变局限在Ⅰ～Ⅱ期有慢性盆腔疼痛无生育要求者对症治疗可能使病情发展或导致不孕使子宫内膜萎缩的激素治疗比使蜕膜化的治疗效果好且在假孕期间垂体与卵巢功能的抑制强于假绝经疗法用药期间月经中期的LHFSHPE2水平均降低外源性的雌/孕激素和子宫内膜以及异位内膜上相应的受体结合导致内膜萎缩水肿和蜕膜化等继而使病灶发生坏死吸收
　　①雌激素/孕激素诱发假孕疗法：
　　A.口服避孕药由Kistner于1958年首用此法系持续服用高剂量的雌/孕激素使产生一种高激素性的闭经其所产生的变化与妊娠期相似故名假孕各种口服避孕药均可用来诱发假孕其中以含高效孕激素类制剂效果最好如炔诺孕酮(左旋18甲基炔诺酮)0.5mg+炔雌醇(乙炔雌二醇)0.05mg等
　　用法：每天1片持续6～9个月每次突破性出血后增加1片至闭经为止有效剂量因人而异疗效：症状的缓解取决于能否诱发闭经部分患者在治疗的开始病灶可扩大症状加重以后逐步减轻此法效果较达那唑(danazol)GnRHa的效果为差其不良反应和禁忌证与避孕药相同
　　B.孕激素：单用人工合成的孕激素通过抑制垂体促性腺激素的分泌造成无周期性的低雌激素状态还可与细胞内的孕酮和雄激素受体结合直接对异位病灶起抗雌激素作用人工合成的孕激素与内源性雌激素共同起作用造成高孕激素性的闭经和蜕膜化形成假孕但由于内源性雌激素水平波动容易发生突破性出血可加用少量雌激素以形成典型的假孕此法可用于达那唑(danazol)GnRHa禁忌者常用的人工合成孕激素制剂可分为两大类：一为C-2l类孕激素如甲羟孕酮(MPA)等;一为C-19类孕激素如孕三烯酮(内美通)等后者的雄性素作用较强
　　用法：醋酸甲羟孕酮 (MPA)40mg/d或炔诺酮(nore-thindrone)30mg/d或醋酸炔诺酮(norethindrone acetate)15mg/d晚期无生育要求又有手术禁忌证的患者可用长效醋酸甲羟孕酮(depot-MPA)100～200mg每月1次孕三烯酮(内美通)1.25～2.5mg每周2次用6个月
　　不良反应：较雌/孕激素联合用药少醋酸甲羟孕酮(depo-MPA)具有吸收和排泄缓慢的特点故适用于防止残留病灶的复发但因药物吸收不稳定可引起不规则出血亦不适用于在治疗后短期内有生育要求者孕三烯酮(内美通)的不良反应为体重增加(平均增加2.1kg)头痛多汗多毛和不规则出血停药后可自然恢复
　　②达那唑(danazol)：20世纪70年代中期开始用于治疗子宫内膜异位症至今仍为许多国家首选的药物它是一种甾体衍化物结构上类似雄激素17α-乙炔睾酮经肠胃道迅速吸收并迅速代谢由尿及粪便排泄口服400mg后2h达到血液最高浓度(200?g/ml)平均半衰期为28h单次口服400mg后60h血浆浓度降至27.5ng/ml
　　A.作用机制：
　　a.可与多种受体结合因而具有多方面的功能在周围循环内可与性激素结合球蛋白(SHBG)结合降低SHBG水平使游离睾酮升高在靶细胞内可与雄激素受体结合达那唑-激素受体复合物进入细胞核合成新的蛋白质
　　b.取代孕激素和可的松与皮质类固醇结合球蛋白结合
　　c.与细胞内雌激素不发生结合
　　d.通过与甾体物质竞争活性酶抑制肾上腺与卵巢甾体生成酶的作用
　　e.在下丘脑-垂体水平抑制中期FSHLH峰降低两者的基础水平并直接作用于卵巢抑制卵巢甾体生成能力并降低周围循环中的甾体水平导致在位和异位内膜萎缩
　　f.可直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合抑制内膜细胞的增生
　　g. 达那唑的免疫调节作用体外研究显示达那唑可通过睾丸素孕激素和糖皮质激素受体影响细胞内钙及cAMP/cGMP而发挥作用经达那唑治疗后体内自身抗体水平明显下降同时体内免疫球蛋白IgGIgMIgA的含量也下降近年来研究表明子宫内膜异位症病人外周血中巨噬细胞能促进自身子宫内膜细胞的增生在加入达那唑后细胞增生作用明显受到抑制
　　B.用法：月经第1天达那唑200mg3～4次/d或12mg/(kg?d)持续6～9个月在闭经开始后可减为600mg/d用药期间血清E2水平维持在20～50pg/ml疗程长短取决于个体的反应和疾病的分期对仅有腹膜种植而无内膜异位瘤者一般3～4个月的闭经已足够使病灶完全退化&3cm的内膜瘤疗程可延长至6个月&3cm时常需6～9个月的疗程但通常病变不能彻底消失可用外科手术清除之
　　C.效果：治疗效果决定于用药的剂量和血清E2反应的卵巢抑制程度随着用药后闭经的开始症状即出现好转疗程结束后约90%症状完全消失腹腔镜下治愈率为70%～90%妊娠率在800mg/d时为50%～83%停药1年的复发率为23%表明存在有残余病灶以后每年的复发率为5%～9%
　　D.不良反应(表6)：
　　③他莫昔芬(三苯氧胺TAM):是一种非甾体类的雌激素拮抗药当具有正常卵巢功能的妇女服用他莫昔芬(TAM)时可与雌激素竞争雌激素受体降低雌激素的效应并可刺激孕激素的合成而起到抗雌激素作用当卵巢功能低下时他莫昔芬(TAM)表现为弱雌激素作用
　　用法：每次10mg2～3次/d连续服用3～6个月
　　副作用：为潮热恶心呕吐水肿阴道炎和抑郁等雄激素反应但反应比达那唑轻长期应用可能对子宫内膜起雌激素的刺激作用而引起子宫内膜增生甚至子宫内膜恶变等故应严格选择病例有高危的对象应选用其他方法
　　④孕三烯酮(内美通)：又名三烯睾诺酮(R-2323)为19-去甲睾酮的衍生物20世纪80年代开始用于治疗子宫内膜异位症它具有复杂的激素与抗激素的特性因而也是一种适合治疗子宫内膜异位症的药物研究表明孕三烯酮(内美通)通过与调节基因表达的特异受体结合而对靶组织起作用它可抑制垂体FSH与LH的分泌与孕激素受体有强的结合能力并能与雄激素受体结合其雄激素作用与炔诺酮相似对雌激素受体结合的作用微弱
　　用法：月经第1天开始每次2.5mg每周口服2次持续6个月
　　效果：A.疼痛消失：在治疗的第1个月60%妇女疼痛减轻或消失治疗4个月90%的症状有所改善;B.AFS评分：Mettler报道孕三烯酮(内美通)治疗6个月后AFS评分从治疗前的平均15.5分降至2.0分表明病情明显缩小;C.妊娠率：治疗后24个月的妊娠率为60%左右略高于达那唑;D.复发率：12%～17%
　　⑤GnRHa：人工合成的GnRHa类似物具有两种特性即对垂体的GnRH受体有高度的亲和力并可抵抗内肽酶的降解而延长半衰期长效制剂可维护4周的有效浓度在应用的早期认为此化合物有促进妊娠的作用故命名为GnRH促效剂后来明确在用药2周后可出现短暂的FSHLH升高继之急剧下降调节作用常用的制剂和用法(表7)
　　药物的疗效因个体而不同剂量可有增减一般而言由于鼻腔充血喷鼻的吸收常不稳定疗程以6个月为宜当出现严重低雌激素状况时疗程相应缩短治疗效果与达那唑相近症状完全缓解率&50%部分缓解率&90%病灶缩小及腹腔镜评分减少约50%
　　副反应：主要为垂体-卵巢轴功能低下雌激素水平降低所引起的类似绝经期综合征的表现如潮热多汗血管舒缩不稳定乳房缩小阴道干燥为常见的反应占90%左右一般不影响继续用药严重雌激素减少(E2&20pg/ml)可增加骨中钙的吸收而发生骨质疏松症其严重程度不一致多于停药后恢复原有偏头痛和抑郁者不宜应用以免加重原有症状用药期宜定期检测E2水平来指导用药剂量至于E2需到何种水平才能表明用药的最佳剂量以及临床疗效是否与激素低下的严重程度一致等问题目前尚不甚清楚Barbieri报道不同组织的雌激素阈值不一根据子宫内膜对达那唑的反应在治疗期间E2浓度以20～60pg/ml为宜
　　⑥米非司酮：又名RU-486为人工合成19-去甲基睾酮的衍生物米非司酮(RU-486)治疗子宫内膜异位症的作用机制主要是其抗孕激素作用用药后造成闭经使病灶萎缩不良反应轻疗效好是一种颇有希望的治疗方法
　　用法：50mg/d连续6个月在用药的第1个月即闭经用药期间症状消失约50%患者雄激素保持在生理水平国内试用低剂量10mg/d连续90天亦获满意疗效其疗效与达那唑和GnRHa相近
　　不良反应：主要为抗皮质激素的反应其他副作用有恶心呕吐头晕和疲倦等
　　(3)各种药物的比较：
　　①疗效比较：各药治疗后绝大多数异位症患者均能消除疼痛达到很高的症状缓解率对改善体征则以布舍瑞林(buserelin)效果最好其使卵巢巧克力囊肿缩小的疗效显著优于达那唑或孕三烯酮(内美通)(P&0.01)(表89)AFS评分下降的疗效仅见于用布舍瑞林(buserelin)皮下注射治疗重度异位症组由治疗前(18.5±1.6)分降至治疗后(14.O±2.8)分差异有极显著意义(P&0.005)
　　②不良反应比较：各种药物的作用机制与其不良反应有关孕激素类现已少用国外普遍采用雄激素衍生物或GnRH增效剂雄激素衍生物的主要不良反应为肝功能损害和雄激素样反应其中孕三烯酮(内美通)引起的体重增加皮脂溢痤疮多毛显著较达那唑为轻
　　GnRH增效剂则仅表现为围绝经期症状无论何种副反应停药后均可消失(表10)
　　③药物疗效与组织学关系的研究20余年来治疗异位症的新药相继问世显示其良好的前景但不论采用何种药物总有10%～20%的患者不能获得疗效其原因归纳有如下几种假说：
　　A.由于病变周围纤维化使药物不能到达局部
　　B.光镜和电镜证明异位子宫内膜的形态学和正常子宫内膜不尽相同病灶处常仅见间质而无腺上皮
　　C.异位内膜细胞可能有其本身的基因程序而内分泌影响仅是继发的且因个体细胞分化程度不同使效应不一
　　D.异位内膜中甾体激素受体数目低下异位内膜不像正常子宫内膜受内分泌调节从而可能导致其内分泌依附性不足
　　药物治疗虽在临床取得良好疗效但任何一种药物均还存在一个问题即停药后的复发为此Donnez对201例异位症分为5组：达那唑利奈孕酮(炔雌烯醇)孕三烯酮(内美通)布舍瑞林(buserelin)鼻腔吸入和布舍瑞林(buserelin)皮下注射进行治疗并有32例对照治疗6个月后对卵巢子宫内膜异位残余病灶作组织学检查结果97%～100%病例切片中仍能看到子宫内膜腺上皮其中46%～84%为活动性子官内膜异位症此与很多文献报告不同5组中以布舍瑞林(buserelin)皮下注射治疗后的活动性病变率最低但均显著高于临床报道的药物治疗后复发率(30%～40%)
　　2.手术治疗
　　(1)开腹手术治疗：外科手术是惟一可以根治本病的手段由于腹腔镜的普及使用使得本病得以早期诊断加上其与不孕的密切关系因此对年轻而又有生育要求的患者来说保守性外科治疗越来越显得重要
　　保守性手术治疗的目的大致有以下几点：①清除病灶和粘连;②恢复正常解剖关系;③止血;④非创伤性和整形手术
　　手术指征：
　　①疼痛：疼痛指慢性盆腔痛性交痛和痛经疼痛的程度与病变的RAFS分级无关而与病灶的深度和范围相关故摘除卵巢或抑制卵巢的功能可以治疗疼痛摘除病灶也可有效的治疗疼痛
　　②包块：因卵巢异位囊肿或阔韧带内的异位包块子宫直肠陷凹内的异位结节和粘连的子宫而行腹腔镜检查发现其中约0.04%为恶性肿瘤故应根据患者的年龄包块大小和性质患病时间及B超诊断等仔细选择病人包块大小与性质有关据报道&5cm者约1%为恶性;5～10cm者有11%为恶性;&10cm者恶性占72%
　　③不孕：子宫内膜异位症合并不孕的患者手术是否为首选治疗意见不一致如对仅有色素沉着的极早期病变或小的异位灶手术能否改善受孕率和减轻疼痛意见不一反对的意见认为表浅部位的手术非但无效相反还会造成粘连等不良后果且显微病灶又无法彻底清除而主张施行手术治疗的意见则认为子宫内膜异位症患者不孕症的发病率确实高于正常妇女及时施行腹腔镜检在确诊本病的同时还可发现其他不孕的原因并进行必要的治疗如伴有疼痛者则更应及早进行手术
　　剖腹手术操作同常规外科手术
　　(2)腹腔镜手术治疗：腹腔镜的优点为方便恢复快损伤小且经济
　　①表浅异位病灶的处理：小而表浅的病灶可用单极或双极电凝热凝或气化尽量将病灶提起以免损伤周围组织如能将病灶去除后加凝固效果最好大的病灶可行钝性分离继而用剪刀或激光在周围的正常腹膜上进行操作
　　②子宫直肠陷凹封闭的处理：子宫直肠陷凹封闭提示有直肠阴道深部的病灶子宫直肠陷凹部分封闭时直肠膨起与骶韧带粘连并与子宫相连部分封闭表示腹膜下有深层种植病灶使直肠位置改变当直肠子宫陷凹完全封闭时常与周围器官粘连施行手术前应首先明确患者的治疗目的如为解除疼痛则应将病灶整块切除如因不孕则需以恢复子宫输卵管和卵巢的解剖和生理功能为主手术中应仔细辨认邻近器官的解剖无论用什么种类的手术处理异位病灶均应从表浅到深层并尽量将病灶提起以免损伤邻近器官最后尽可能地将创面进行腹膜化预防术后粘连
　　③卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)手术：卵巢子宫内膜异位囊肿占子宫内膜异位症的50%～70%其病变表现与其他部位不同在同一个囊肿内可以表现不同的组织成分如囊肿上皮输卵管纤毛上皮子宫内膜和间质组织和吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞
　　A.腹腔镜下卵巢内膜异位囊肿穿刺术：为最简单的手术适用于小的或粘连紧密不能剥离的囊肿操作步骤如下：a.于囊肿最突出点进行穿刺;b.吸出囊内液体;c.将囊内和盆腔内冲洗干净;d.电凝或激光破坏囊壁
　　B.卵巢异位内膜瘤开窗术：a.于囊肿最突出点行一电凝带b.沿电凝带作一切口;c.吸除囊内物冲洗干净;d.电凝切口边缘止血保留切口开放;e.冲洗
　　C.囊壁剥离：a.于囊肿最突出点行一电凝带沿电凝带作一切口;b.清除囊内容物边操作边冲洗和吸引;c.分离囊壁与卵巢皮质;d.用抓钳抓住囊壁顺一个方向扭转;e.囊壁全部扭除后电凝止血;f.切口保留开放或缝合;g.如囊壁与卵巢不易分离时找到分界线用抓钳夹住囊壁提起看清分界面用尖头电凝或激光仔细进行分离
　　D.卵巢部分切除术：囊肿较大粘连较紧不能剥离干净时可考虑卵巢部分切除术操作步骤如下a.于囊肿底部与卵巢交界处电凝或激光切割囊肿;b.尽量保留正常卵巢组织;c.如估计保留的卵巢组织过少可留下部分囊壁;d.电凝残留囊壁以防复发;e.缝合卵巢
　　E.卵巢摘除术：仅用于卵巢组织已完全被异位内膜组织破坏且粘连严重无法行卵巢部分切除的情况下手术操作与其他卵巢囊肿摘除相同;a.抓钳提起卵巢暴露囊肿蒂部;b.于蒂部结扎3次;c.于第23结之间电凝切割下囊肿;d.电凝蒂部止血和防止粘连;e.囊壁可换大号穿刺器取出必要时可先捣碎后再取出
　　3.药物与外科联合治疗 子宫内膜异位症的保守治疗有3种方法：手术药物抑制和二者合并应用治疗方式的选择一般取决于疼痛不孕和病变的严重程度当前腹腔镜已在成为所有微小病变绝大多数轻症病变和多数中到重度病变的首选治疗方法但大多数学者认为相当一部分患者仍需要合并药物治疗
　　外科治疗可恢复正常解剖关系去除病灶并同时分离粘连但也有不足之处如术后的粘连可能导致不孕严重的粘连使病灶彻底清除显微镜下和深层的病灶无法看到术后的并发症有时难以避免等药物治疗虽有较好的疗效但停药后短期病变可能复发致密的粘连妨碍药物到达病灶内而影响疗效多年来一直采用手术前后的药物治疗理想的措施是在用药后的3～6个月无效时行二次腹腔镜检以明确原因及时治疗术后的粘连是影响手术效果的主要原因术前应用达那唑或GnRHa在低雌激素的作用下腹腔内充血减少毛细血管充血和扩张均不明显有利于手术的摘除同时腹腔液容量减少且清亮其中纤维蛋白含量降低使粘连易于剥离卵巢异位囊肿易于剥离腹腔内的上述改变还可以预防术后粘连形成
　　术后应用1～2个月的药物可以抑制手术漏掉的病灶预防手术后的复发轻度子宫内膜异位症的病灶清除后可用不同抑制性药物因在手术后腹腔内环境改变有利于生育力的恢复多数手术后的妊娠发生在手术后的1年以内在此期间可以考虑诱发排卵治疗促进生育手术后6～12个月仍未妊娠在找出不孕的原因的同时可给予抑制子宫内膜异位症的药物治疗
　　4.治疗方法的选择 子宫内膜异位症的治疗方法很多主要根据病人的年龄不孕时间长短症状严重度病变范围以及RAFS分期来做出选择目前认为病灶的形态学特点和甾体激素受体测定对选择治疗方法将日显重要
　　(1)治疗决策前的考虑：
　　①自然病程：传统观念是随着时间的推移异位内膜种植物数目及大小进行性增加Buttram和Betts未能证实病人的年龄和疾病严重程度之间有显著联系此种间接证据使人推测并非所有异位症病人病情皆有进行性加剧的特点Thomas和Cooke(1987)报道前瞻性用安慰剂对照研究在安慰剂应用前后用腹腔镜确定病变范围结果发现用安慰剂6个月后病情确有进行性加重;但在17例轻微轻度异位症中4例用安慰剂后病变完全消除提示轻症病例有可能自然痊愈但尚需进一步评估确定如能预测何种病例不治会加剧何种病例不治可能好转将对抉择治疗方案有重大价值
　　②疾病严重度：首先要考虑的是盆腔器官是否受损和粘连因为任何一种激素治疗均不能使粘连松解输卵管复通即药物对解剖结构变化不可能改善相反手术不但能去除内膜异位病灶且可纠正异位症引起不孕的机械性因素故是兼治不孕的合理选择
　　病变广泛的异位症患者应采取手术治疗手术方式根据临床分期而定是否仅用手术一项或与药物联用虽有争论但大多主张围手术期用药尤以布舍瑞林(buserelin)最好
　　③年龄与生育状况：病人主诉不孕时考虑年龄因素尤为重要对十分年轻的异位症患者一系列药物治疗是合适的;但对年龄稍大(30岁左右)的妇女药物治疗可能是浪费时间此时采取手术治疗更为实际;年龄更大的妇女(40岁以上)如已完成生育但要求避免卵巢早衰按布舍瑞林(buserelin)建议可切除子宫和异位灶保留全部或部分卵巢组织以维持内分泌功能接近绝经期病人(45岁以上)可行药物治疗使能渡过更年期卵巢功能衰退后异位症常能自愈但对重度患者或伴有生殖器其他病变时宜行全子宫及双侧附件切除术如保留一侧卵巢可能激活残存的异位内膜而使症状再发故术后应给予药物治疗3～6个月
　　④形态学标准：由于异位内膜的基本组织结构和正常子宫内膜相似致使人们简单地设想子宫内膜异位症就是异位的子宫内膜事实上异位内膜和自身子宫内膜的形态学组织化学及生物化学所见常有不同：
　　A.异位内膜分化程度不一分化不成熟者对性激素不敏感尤其对孕激素无反应因此异位内膜和子宫内膜对内源性卵巢激素的效应可能不同步而使两者的组织不完全一致
　　B.异位内膜代谢功能较差不论在其腺上皮表面上皮或螺旋小血管内皮中碱性磷酸酶活性均较子宫内膜为弱异位内膜表面上皮及吞噬细胞中酸性磷酸酶活性明显增加酸性磷酸酶为溶酶体酶由此提示细胞内分解代谢和自溶作用增强
　　C.胞浆和胞核内ERPR水平及周期性变化也显然有别异位内膜中ER及PR水平较自身子宫内膜低且通常只存在一种性激素受体
　　利用此种差异可能预测异位症患者对治疗的反应估计对激素治疗无效应者应采取手术治疗
　　(2)治疗方法的选择：
　　①期待治疗：对轻微或轻度异位症患者一些学者建议行期待治疗Schenken和Malinak报道75%(12/16)轻度异位症未经治疗者在1年内受孕而经保守性手术者的妊娠为72.4%(21/25)Seibel等前瞻性研究结果19例轻微异位症中13例在观察1年内受孕妊娠率为68%;与此相比13例用达那唑治疗6个月再观察半年者仅5例受孕妊娠率为38%目前认为如患者年轻病变轻微经腹腔镜诊断后可观察等待6～9个月因30%～60%此种患者虽未治疗也可受孕
　　②药物治疗：现已有多种药物可供应用根据年龄孕育史及病情轻重做出选择今后如能用形态学标准来决定治疗方式将比现在采取的其他标准更起主导作用有望于达到合适治疗提高疗效的目的
　　③手术治疗：自从新技术的推广应用包括显微外科技术腹腔镜和激光手术使手术治疗地位日显重要
　　不孕是异位症的主要症状之一生育力的恢复是评估疗效的重要标志Olive和Martin复习文献对异位症病人采用各种方法治疗后的生育率进行比较结果为：A.轻度异位症的治疗不能证明何种方法最优越B.重度异位症以无损伤性显微手术和腹腔镜激光术成功率最高C.期待疗法和药物治疗的累积妊娠率(生命表法)因分期期别显然不同期别晚者妊娠率低;而显微手术或腹腔镜激光术后妊娠率与期别无明显关系
　　④个体化治疗：异位症患者个体化治疗是最合理的方法
　　A.异位症伴不孕：
　　a.不孕症伴轻微或轻度异位症如患者年轻无症状病变轻可试行期待疗法但应充分估价其他不孕因素并纠正之如仍未妊娠采用经验治疗即药物治疗或保留功能性手术年龄较大者期待疗法或长期激素治疗不合适保守性手术为首选如以上方法失败可辅加促进生育措施根据情况采用子宫直肠陷凹受精配子输卵管内移植(GIFT)或体外受精(IVF)
　　b.不孕症伴中或重度异位症因存在盆腔粘连治疗方法与上不同联合治疗应用最广泛但年龄较大病人需及早手术只能考虑短期的围手术期药物治疗术后受孕失败时辅助生育措施是进一步的可能选择根据病变及具体条件决定方法多半需作IVF
　　B.异位症伴盆腔疼痛：
　　a.要求生育患者：轻微或轻度病变时参考年龄因素可选用药物治疗或保守性手术较严重病变妇女则最好采用联合治疗必要时作骶前神经切除术以解除盆腔疼痛
　　b.无生育要求患者：轻度患者可用非激素药物目的仅为止痛也可以应用激素治疗较严重病变妇女常需联合治疗因为单用激素症状不易完全缓解根治性手术通常作为二线治疗如异位症病程已被药物控制则保留卵巢功能更为可能(表11)
　　⑤复发病例的治疗：治疗后1年内复发率各家报道不一为16%～52%复发病例的治疗和初治病例一样仍是根据病人的症状以决定治疗原则药物治疗可以控制疾病的发展同时可用重建手术去除残余病变和纠正解剖学异常
　　(二)预后
　　子宫内膜异位症为良性疾患但作为“恶性”治疗十分棘手除根治性手术外几无治愈的可能对此患者及医师应有足够的思想准备
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责任编辑：程成
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