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闭经及相关内分泌结果分析
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一、&闭经的定义：闭经是指一种无月经或月经停止的临床症状。分为生理性闭经和病理性闭经。生理性闭经是指青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经期后的无月经，均属于生理现象。病理性闭经是指除生理性闭经外的无月经症状，由全身或局部病变引起，又分为原发性闭经和继发性闭经。
1、&原发性闭经：泛指年满18岁尚无月经初潮者；或年龄超过14岁，第二性征尚未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，尚无月经初潮者，称之。占闭经总数的5%。2、&继发性闭经：有过月经来潮，按自身周期算，停经时期超过以往3个月经周期的期限或月经6个月未再来潮者，称之。病理性闭经还有真性闭经和假性闭经之分。真性闭经者，无子宫内膜增生、分泌，无月经来潮。假性闭经者，有月经形成，但因生殖道下段如处女膜、阴道、宫颈畸形或阻塞，使经血集聚在阴道、宫腔内，甚至倒流入盆腔内而不能向外排出，又称隐经。
二、&闭经的分区：按照月经的生理性调节机制，将闭经的病原划分为四个区域，以有利于诊断和处理。第Ⅰ区：子宫和下生殖道病变引起的闭经第Ⅱ区：卵巢病变引起的闭经第Ⅲ区：垂体前叶病变引起的闭经第Ⅳ区：中枢神经系统和下丘脑病变引起的闭经其他，如全身疾病、肾上腺、甲状腺疾病引起的闭经。
三、&闭经的基本诊断流程：在我们的教科书上，对于闭经有一个诊断流程，比较适合于基层医生进行分析和诊断，希望大家都能很好的理解这一诊断流程。1、&病史：询问闭经前的月经史（月经初潮、周期、经期、末次月经、用药情况等），生育史（流产、引产、清宫、分娩史、产后出血史等），避孕药物使用或避孕方法，重要疾病史（甲亢、结核病及其他疾病），有无精神、情绪、体重、饮食等变化，有无生活环境变化等。原发闭经者注意其母亲孕期病史及激素治疗史，生长发育史及患病史、家族史等。2、&体检：体检时是必须的。（1）&全身体检：注意身体发育、营养、神志、身高、体重、指距、第二性征发育、毛发分布、甲状腺、有无溢乳、等。（2）&妇科检查：外阴、阴道、子宫、卵巢的发育，结合B超进一步了解子宫和卵巢情况。（3）&内分泌激素检查：3、&常用临床试验：（1）妊娠试验：闭经患者在治疗前，应该考虑有无妊娠可能，因此，妊娠试验是必须的。（2）孕激素试验：使用黄体酮20mg/天，肌注用5-7天，或甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mg1/天，口服用5天。阳性：停药7天内有撤退性出血为阳性。说明生殖道通畅，子宫内膜有充分的内源性雌激素准备，为Ⅰ度闭经，呈无排卵型，可排除子宫性闭经和妊娠，但下丘脑-垂体-卵巢功能减退。阴性：停药后子宫不出血，为试验阴性。首先再排除妊娠可能，如未妊娠，说明子宫内膜反应不良或无反应，或内源性雌激素过低，不足以促使内膜增生。我个人比较喜欢用黄体酮针剂，因为我所面对的这样的闭经患者。大多是患者，也有可能是妊娠了，用天然孕酮比较合适，也较为安全。（3）雌孕激素试验：使用雌孕激素序贯周期用药（雌激素连用20天，后五天加用孕激素5天。阳性：停药7天内有撤退性出血为阳性。说明卵巢雌激素水平低落，而子宫内膜反应良好，闭经源于卵巢水平以上，称为Ⅱ 度闭经。需进一步做内分泌检查分析。阴性：停药后无撤退性出血，提示为子宫性闭经。
（4）内分泌检查：促卵泡生成素（FSH），促黄体生成素（LH），泌乳素（PRL）,雌二醇（E2），孕酮（P）,睾酮（T）。促甲状腺素（TSH）等。（5）垂体兴奋试验：先测定FSH、LH基础值，然后静脉滴注GnRHa 100μg ，30、60、90、120分钟后分别取血测试FSH、LH，60分钟上升2倍以上者表示垂体功能正常，为下丘脑性闭经，否则为垂体功能低下性闭经。
四、&常见的闭经：（一）&下生殖道和子宫（第Ⅰ区）病变引起的闭经：1、&Asherman综合征：宫颈-宫腔粘连症&& Asherman综合征是子宫内膜破坏引起的继发性闭经。任何引起子宫内膜破坏的因素都可以引起子宫内粘连。常见有90%为与妊娠有关，包括过度刮宫、过期流产、产褥期刮宫引起的损伤等，10%左右为非妊娠引起的，包括 子宫内膜结核、动脉栓塞治疗后、子宫肌瘤摘除术后、诊断性刮宫术后、严重的宫内感染或盆腔感染等。&& 主要症状：宫腔完全粘连者表现为闭经，部分粘连者表现为月经过少，宫颈粘连者闭经并周期性腹痛。患者孕激素试验、雌激素试验均为阴性，基础体温双相，阴道脱落细胞、宫颈粘液结晶有周期表现，B超检测有排卵现象，黄体期孕酮升高，提示卵巢功能正常，有排卵，而闭经原因在子宫。&& 治疗：①子宫探针扩开粘连处，扩宫棒由小到大扩张宫颈，并深入宫腔扇形钝性分离粘连，严重者可经宫腔镜直视下锐性分离。②分离粘连后置宫内节育器于宫腔，4-6周后取出，或宫腔内置入小型Foley尿管，气囊内装3ml液体，7天后取出。③术前给予广谱抗生素，连续10天。④术后大剂量的雌激素治疗，结合型雌激素倍美力0.625-2.5mg/d，连服22天，最后5天加以甲羟孕酮10mg/d，连用2-3周期。⑤初次治疗未恢复正常月经者，应重复治疗。彤彤是妖狐(:22:35林玫(:22:012、&子宫内膜结核：子宫内膜结核往往仅限于感染子宫内膜，甚少侵入肌层。感染多自上而下，故病灶常首先出现在两宫角的内膜。症状：月经异常为常见症状，初期月经量过多、经期延长或不规则出血，晚期、甚至闭经。不孕，周期性发热，生殖器结核常继发于体内其他脏器结核，可以有全身其他症状，约20%患者有家庭结核病接触史。妇检子宫大小及活动度可能正常，严重者可出现盆腔内包块、质硬、粘连较重。内膜活检是诊断可靠而实用的方法，子宫输卵管碘油造影、胸腹部X片、腹腔镜检等可帮助诊断。治疗：加强营养，增强机体抵抗力及免疫功能，内科抗结核治疗。彤彤是妖狐(:24:58林玫(:24:293、&生殖道畸形综合征（MRKH综合征）特点是先天性阴道和子宫缺如或发育异常，可伴有肾和骨骼的畸形，输卵管和卵巢正常，第二性征正常。主要原因是胚胎发育过程中，副中肾管中段和尾段发育缺陷，致子宫、宫颈未发育或发育不良，先天性无阴道、阴道横膈、阴道外口闭锁、无孔处女膜等。症状：原发闭经。少数病例有周期性下腹痛，性交障碍等。通过妇科检查可以发现阴道、子宫的异常，辅以B超检查可以进一步明确病变部位及类型。因常合并肾和骨骼的异常，此类病人应作静脉肾盂造影和骨骼摄片。治疗：针对病变情况进行治疗。人工阴道成形术可以解决性生活问题，处女膜或阴道下段闭锁而有子宫者，经过矫形为经血开辟一条向外的通道。对无子宫、始基子宫、实质子宫者，无其它症状不需特殊治疗。4、&睾丸女性化综合征：染色体核型为46，XY，有睾丸，属于男性，但缺乏雄性化。症状：原发性闭经，大多不能进行正常性生活，无生育能力。全身呈女性型，发育正常，身材偏高，指距宽，手足巨大，乳房丰满，乳头小，无体毛，阴毛稀少，呈女性分布。阴蒂小，小阴唇发育不良，阴道呈盲端，性腺为睾丸，50%位于腹股沟，没有精母细胞，没有精子形成。治疗：患者终生无月经，无生殖能力，也无治疗办法。
（二）&卵巢（第Ⅱ区）病变引起的闭经1、&Turner综合征：染色体核型为45，XO，卵巢不发育，卵泡不发育，称先天性性腺发育不全症。绝大多数为原发闭经和不孕症。100%身材矮小，蹼状颈，发际低，盾状胸，乳腺不发育，无第二性征发育，腋毛、阴毛等稀少或缺如，成年时性器官成幼稚型。40% Turner综合征为嵌合体，或存在X或Y染色体结构异常。2、&单纯性腺发育不全：染色体核型正常，分为XY单纯性腺发育不全和XX单纯性腺发育不全。3、&XY性腺发育不全：染色体核型为46，XY，正常女性睾酮水平，但缺乏正常性发育的女性病人。4、&抵抗卵巢综合征：表现为闭经，但生长发育正常，尽管卵巢内有非刺激性卵泡，但呈现高促性腺激素血症，无自身免疫性疾病。这类患者罕见，应用大剂量促性腺激素也难以使之妊娠。5、&卵巢早衰：无明显原因可寻，表现为40岁以前绝经，具高促性腺激素及低雌激素特征，卵巢组织学呈围绝经期或老年妇女绝经后的变化称卵巢早衰（POF）。部分病人为特异性性染色体异常，FSH、LH及其受体变异、免疫功能失调、放射损伤、化疗药物、病毒感染等。症状：40岁以前出现月经稀发，渐至闭经；不孕或不育；出现绝经期症候群；伴发自身免疫性疾病的表现等。性激素水平呈现为高促性腺激素、低雌激素水平，B超提示子宫及卵巢小，卵巢窦卵泡模糊或虽有卵泡但数目很少，无卵泡发育。BBT单相，部分患者抗卵巢抗体AOAb（+）。治疗：采用大剂量雌激素以维持子宫发育及在短时间内使FSH抑制到正常水平。并定期停药以期待排卵的恢复。常用口服避孕药或结合雌激素倍美力片及甲羟孕酮人工周期治疗。根据卵巢功能衰退的病程长短来决定疗程，连续三个月、半年或1年后间歇停药1次，停药后内源性促性腺素的回升应能促进卵泡的发育及排卵。排卵及受孕失败者重复上述治疗。6、&多囊卵巢综合征。（略）7、&另外，还有卵泡膜细胞增生症、卵巢男性化肿瘤、高雄激素血症等
（三）&垂体前叶（第Ⅲ区）病变引起的闭经1、垂体前叶功能减退症（Sheehan综合征，席汉氏综合征）： 由于产后大出血与休克后，引起垂体前叶缺血性坏死，继发垂体前叶多种激素分泌减退而引起一系列临床症状的疾病。常见表现有性功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等相关症状，具体与坏死面积，程度及其代偿再生能力有关。患者虚弱、疲倦、全身软弱无力、厌食、消瘦、抵抗力低、易感染、贫血貌、低血压、低体温、皮肤色素变淡、说话声音低、嗜睡、低血糖等。性激素检测表现为低促性腺激素、低雌激素、低孕激素，且无周期变化，TSH、T3、T4均下降。孕激素试验（-）说明无雌激素存在。雌激素试验（+），说明了子宫内膜正常。治疗：席汉氏综合征发生后应予以积极治疗，除产后应尽量补充营养和给予支持疗法者，主要采用激素替代治疗，剂量应根据各腺体功能状况而定，剂量宜小，以降低其副作用和刺激残存垂体的分泌功能。有较多患者通过替代治疗以后，辅以HMG-HCG等促排卵治疗可以获得妊娠，并妊娠后注意继续补充不足的相关激素2、垂体肿瘤：发生于垂体前叶者基本为腺瘤，各类腺细胞的增殖活动，均可以成为各类分泌亢进型肿瘤。常见有PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤、FSH腺瘤、LH腺瘤等。需要针对性进行治疗，必要时手术治疗。3、空蝶鞍综合征：为先天性鞍膈缺陷使蛛网膜下腔脱垂入垂体窝内,挤压垂体并与下丘脑分离的现象。也可继发于手术、放疗后或垂体肿瘤梗塞后。一般不需手术或放疗，如无明显症状，可随访观察。低促性腺激素患者可用雌孕激素周期治疗后，再用HMG-HCG促排卵治疗。4、原发性垂体促性腺激素缺乏症：下丘脑垂体肉瘤样病可引起本症，或为选择性单一促性腺激素合成缺陷所致，表现为原发闭经，无排卵，除阴毛正常发育外，第二性征呈儿童型，FSH、LH、E2值极低。可采用雌孕激素周期治疗。5、高泌乳素血症：指血清泌乳素值超过25ng/ml，引起闭经、溢乳等主要症状，又称闭经-溢乳综合征。常见类型包括：肿瘤型高泌乳素血症、产后型高泌乳素血症、特发型高泌乳素血症、药物性高泌乳素血症等。
(四)中枢神经系统和下丘脑（第Ⅳ区）病变引起的闭经1、下丘脑性闭经：精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑间的功能，从而影响下丘脑---垂体---卵巢轴的内分泌调节，使排卵功能障碍，卵泡发育受阻而闭经。治疗：充分了解病情，针对性综合治疗。人工周期调节月经周期，必要时可HMG促排卵治疗。2、神经性厌食：是一种很严重的甚至可以致死的进食行为障碍，常见于少女，病因不清楚，认为与社会、精神因素有关。如有的为了减肥而节食，导致体重明显下降，有的是失恋或受到性骚扰，在身体、精神上刺激后而发生本症，最后导致下丘脑功能失调，GnRH浓度降至青春期前水平，促性腺激素和雌激素水平低下而发生闭经。治疗：精神鼓励，恢复正常体重是本症治愈的关键之一，体重恢复正常后月经会自然来潮，否则用人工周期；青春期为骨质生长期，应及早防治低雌激素导致的骨质丢失。3、药物性闭经:服用或注射某种药物引起的闭经。以避孕药较为多见。治疗主要是停药。若停药后观察3个月仍然无法恢复，则可以雌孕激素周期治疗。4、颅咽管瘤：多在20岁以前出现，颅内压增高，梗阻性脑积水，视力障碍或失明，下丘脑垂体功能失调，闭经等，FSH、LH、GH、E2、P均低，TSH、ACTH无影响。明确诊断后手术切除，术后放疗。5、性幼稚无嗅觉综合征（Kallmann综合征）：本综合征为中枢神经异常所致，以低促性腺激素，低性激素且伴有嗅觉缺乏及色盲为特征。为遗传性疾病。病变在下丘脑。6、其它：性幼稚-色素性视网膜炎-多指（趾）畸形综合征，等。
（五）其他，如全身疾病、肾上腺、甲状腺疾病引起的闭经。&&&&& 常见有Addison病、库欣综合征、糖尿病、甲状腺功能低下等。
五、&闭经常见的内分泌结果分析：对闭经的患者进行内分泌检查，首先需要确定患者最近时期使用过什么药物，尤其是激素类药物，其次，最好空腹抽血，同时B超检查子宫情况，注意内膜厚度及分型，卵巢情况，注意有无大卵泡或者囊肿，注意基础卵泡的数目等。注意：闭经患者就诊时可即时做生殖激素测定或同时做孕激素试验，而不应等待用孕激素使“月经”来潮后再测定激素。此时激素值最能反映闭经的病理生理状况，H-P-O轴功能未受任何外源激素干扰。在对内分泌激素结果进行分析时，最简单的参考分析就是牢记下丘脑-垂体-卵巢轴的各个激素分泌水平曲线图，按照该曲线分布进行分析。
1、促卵泡生成素（FSH），促黄体生成素（LH），是判断卵巢功能的重要指标，正常非峰值FSH为5-10 IU/L，血清LH正常值为5-20 IU/L，且FSH与LH比值＜1。正常月经周期在排卵前峰值FSH、LH均可分别高达正常值的2-3倍。对于闭经患者，如抽血检查FSH、LH出现高峰后应于14-16天以后月经来潮，否则提示真正增高。对于一个患者， 基础E2水平在50ng/ml左右的情况下，FSH＞15 IU/L则表示卵巢功能低下，若FSH＞40IU/L，提示卵巢功能衰竭可能，若同时LH＞25 IU/L，则可以肯定卵巢功能衰竭。建议进一步进行染色体检查。FSH、 LH均小于5IU/ml 提示垂体功能减退。2、&雌二醇（E2）：由卵巢的卵泡分泌，主要是使子宫内膜生长成增殖期，促进女性第二性征的发育。青春期性腺功能启动时，E2＞9pg/ml。而E2下降，FSH上升则提示卵巢功能低下。育龄妇女早卵泡期E2处于低水平，随卵泡发育，达到排卵前峰值，诱导LH峰出现，排卵后下降，黄体形成期出现第二次峰值，黄体萎缩时下降至卵泡早期水平。每个直径大于1.7Cm的大卵泡其最高的E2水平约为400-500Pg/ml。3、孕酮（P）：排卵前孕酮处于低水平，排卵后卵巢产生大量黄体，P浓度迅速上升，在LH峰值后6-8天，达到高峰，月经前4天左右逐渐下降至卵泡期水平。血清中孕酮＞5ng/ml为排卵标准。黄体中期排卵后第5，7，9天3次取样测定血清孕酮值，其平均值＜15ng/ml，说明黄体功能不足。4、泌乳素（PRL）：由垂体前叶嗜酸性细胞之一的泌乳滋养细胞分泌，非哺乳期，PRL正常值＜30ng/ml（各检验室结果有些误差,有的是＜25ng/ml）。由于轻度增高的血清PRL值，可能反应脉冲分泌或静脉穿刺等刺激的结果，数天后重复抽血复查，血清PRL仍大于30ng/ml，且排除有多囊卵巢综合征（PCOS）或甲状腺功能异常的患者，可诊断为高泌乳素血症。血清PRL大于100ng/ml者，应做头颅断层扫描（CT）或磁共振（MRI），以除外下丘脑、垂体肿瘤。5、&睾酮（T）：多囊卵巢综合征时，血清睾酮轻度或中度增高，卵巢颗粒细胞瘤等肿瘤时，血清睾酮异常增高。6、&促甲状腺素（TSH）：注意甲状腺功能异常（甲亢、甲减等）的影响。TSH正常值为2-16 mIu/L，增高表明甲状腺功能减退。
六、&闭经相关内分泌结果病例分析：&&&& 下面，针对一些常见的内分泌结果分析
林玫(:09:371、患者：30岁，4年前开始月经稀发，4-5/50-110天，曾用孕激素撤血（+），人工周期治疗时有规则撤血，现停经120天，近期无激素治疗史。分析：根据该患者现在激素水平估计其排卵及内分泌状态？（1）&性激素：FSH:7.8 IU/L ，LH:13.0 IU/L， E2:65 pg/ml，P:0.56 ng/ml，PRL：35.4ng/ml，T：2.98ng/ml。
分析：血E2、P低水平，FSH、LH正常范围内，LH偏高，T高，提示无排卵，目前无优势卵泡，无法估计排卵何时发生。若此时B超：子宫内膜5.0mm，B型，双侧卵巢见小卵泡大于12个，均小于9mm。为多囊卵巢综合征可能。
病史同上，该患者的激素：（2）&性激素：FSH:5.8 IU/L ，LH:13.0 IU/L， E2:198 pg/ml，P:1.56 ng/ml，PRL：35.4ng/ml，T：2.98ng/ml。分析：E2高水平，诱发LH升高，为排卵前后的激素水平，这时可以B超检查判断卵巢有无优势卵泡，结合子宫内膜厚度形态，判断排卵时机，指导房事。与前一个患者相比，E2和P都有所升高，当然，FSH也可能应该高些的。
(3)病史一样，下一个激素结果：FSH:7.0 IU/L ，LH:8.0 IU/L， E2:90pg/ml，P:7.56 ng/ml，PRL：14.4ng/ml，T：0.8ng/ml。分析：FSH、LH为正常水平，E2稍高，P值高，提示排卵已经发生，目前为黄体早期，若患者月经稀发，此时可以建议期待，应在14天内月经来潮，若14天后仍然无月经则注意早孕可能。
(4)下一个结果，性激素：FSH:66.0 IU/L ，LH:38.0 IU/L， E2:15pg/ml，P:0.55 ng/ml，PRL：6.5ng/ml，T：0.4ng/ml。分析： FSH、LH异常升高， E2、P值均低，提示高促性腺激素、卵巢功能衰竭可能，结合B超检查双侧卵巢偏小，窦卵泡模糊，患者30岁，则提示卵巢早衰可能，建议进行染色体检查。(5)下一个结果分析：性激素：FSH:3.05 IU/L ，LH:2.0 IU/L， E2:20pg/ml，P:0.56 ng/ml，PRL：440ng/ml，T：0.8ng/ml。分析：FSH、LH低值， E2、P值均低，PRL异常升高，存在高泌乳素血症，注意垂体泌乳素瘤可能，建议进行头颅CT或MRI检查。(6)下一个结果分析：性激素：FSH:3.0 IU/L ，LH:2.40 IU/L， E2:15pg/ml，P:0.56 ng/ml，PRL：5.4ng/ml，T：0.6ng/ml。分析：FSH、LH低值， E2、P值均低，提示垂体以上功能障碍。进一步查找可能影响的原因。林玫(:58:01排除垂体性闭经的可能，注意脑肿瘤的影响。低促性腺激素性闭经治疗就是：治疗原发病，其次就是补充替代治疗及HMG等促排卵治疗
另一位患者：30岁，1年前人流后开始月经量少，现闭经7个月来诊，曾用孕激素撤血（-），人工周期治疗时撤血（-），近期无激素治疗史。性激素：FSH:10.8 IU/L ，LH:19.0 IU/L， E2:180 pg/ml，P:1.56 ng/ml，PRL：20.4ng/ml，T：1.0ng/ml。B超：子宫内膜4.0mm，C型，右卵巢有一液暗区18×18mm（优势卵泡可能）。请问，诊断？分析：血FSH在正常范围内，LH、 E2偏高，提示排卵期前，但子宫内膜过薄，无三线征，雌激素、孕激素试验均为阴性，提示宫腔粘连可能。
发表于： 22:49
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