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透明隔囊肿的神经内窥镜治疗
来源：青年人()&更新时间： 20:35:14 &【字体： 】
摘要? 目的 对透明隔囊肿一种新的治疗方法进行探讨。方法 采用神经内窥镜经纵裂入路行囊肿－侧脑室造瘘术治疗有症状的透明隔囊肿16例，年龄2～41岁，平均22．9岁，以头痛和癫痫为主要临床表现。 结果 16例术后均改善，其中症状完全消失12例，减轻4例；无并发症。 结论 神经内窥镜下囊肿－侧脑室造瘘术是治疗透明隔囊肿安全、有效的微创手术，可作为首选治疗方法。?关键词? 内窥镜； 透明隔囊肿； 微创； 造瘘术
Endoscopic treatment of septum pellucidum cystZHAN Shengquan
LI Zhaojie? LIN Zhijun? et al（Department of Neurosurgery? Guangdong Provincial＇s Hospital? Guangzhou 510080）
Abstract? Objective To discussed a new way to treat septum pellucidum cyst． Method 16 patients with symptomatic septum pellucidum cysts were treated with endoscopy via the keyhole of transcallosal approach?age ranged from 2 to 41? mean 22．9?． Perforation is made on the wall of septum pellucidum． Result Symptoms were free after operation in 12 cases? improved in 4 cases． No surgery complication． Conclusion Endoscopy lateral ventriculostomy is a safe? effective minimally invasive operation． Endoscopy should be considered as a primary treatment for septum pellucidum cyst．?Key words? endoscopy? septum pellucidum cyst? minimally invasive surgery? ventriculostomy
　　我科于1998年5月至1999年11月采用神经内窥镜对16例有症状的透明隔囊肿进行治疗，取得较好的临床疗效，现就我们的治疗方法和体会报告如下。
1　对象和方法
1．1　一般资料　本组男10例，女6例，年龄2～41岁，平均22．9岁。病程1个月至3年，平均14个月。1．2　临床表现　单纯头痛10例，单纯癫痫发作4例，头痛并癫痫发作者2例。体检有视乳头水肿2例。脑电图表现为局灶性棘波或尖波者8例。1．3　影像学检查　本组均以计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）确诊。CT或MRI检查表现为透明隔增宽，向两侧弧形膨出，内含与脑脊液密度或信号相同的囊液。囊肿左右径8～30mm，伴有双侧脑室积水者2例。1．4　手术方法　均在全麻下手术。除1例采用经额侧脑室入路外，余15例均采用经纵裂入路，即于右侧冠状缝前方10mm处作中线旁长约30mm的头皮切口，颅骨钻一直径10mm的骨孔，使骨孔的内缘刚好暴露上矢状窦的右外缘。紧贴上矢状窦外缘切开硬膜，剪开蛛网膜，放出纵裂池的脑脊液使脑压降低。在CT或MRI指引下，徒手将外径6．5mm的神经内窥镜镜鞘（Zeppelin牌，德国）循纵裂方向穿过变薄的胼胝体插入囊肿腔内，拔除鞘芯，置入窥镜。先行囊肿内观察，于囊肿的左侧壁用球囊导管造一直径15mm以上的瘘孔，之后再用双极电凝瘘孔边缘?防止瘘孔粘连闭塞。此时暂停冲洗，右侧囊壁因囊内压降低而向中线移位，再用同样方法于右侧囊壁造一瘘孔，使囊腔与双侧脑室充分相通?图1）。此时窥镜再通过造瘘孔进入侧脑室，见到侧脑室内的解剖标记（脉络丛、丘纹静脉），以确定囊肿与侧脑室真正相通。确认术野清晰无渗血后，缓慢退出窥镜，骨孔表面敷一块明胶海绵，缝合头皮，不置外引流。术中用37℃林格氏液间断冲洗。
图1　透明隔囊肿内窥镜手术示意a透明隔囊肿腔内,造瘘前两侧壁完整;b球囊导管扩张囊肿右侧壁瘘孔;c透明隔囊肿右侧壁瘘孔与右侧脑室相通;d透明隔囊肿左侧壁瘘孔与左侧脑室相通
　　本组病人术后大多3d即可出院。随访2～20个月，16例均获得较好的疗效，其中术后症状完全消失12例，减轻4例。单纯头痛的10例中，6例消失、4例减轻；单纯癫痫发作的4例及癫痫伴头痛的2例，术后随访10～20个月，在未服用抗癫痫药物的情况下未再发作，伴发的头痛亦消失。脑电图复查除1例存在局灶尖波外，余均正常。CT或MRI检查：16例囊肿均有不同程度缩小（图2，3），伴有双侧脑积水的2例亦有改善。本组术后无任何并发症。
图2　透明隔囊肿术前、术后比较a男,32岁,术前透明隔囊肿横径16b术后2个月,透明隔囊肿横径缩小成8mm
图3透明隔囊肿术前、术后比较a女，36岁，术前透明隔囊肿横径25mmb术后3个月，透明隔囊肿横径缩小为7mm
　　透明隔是位于两侧侧脑室中间的神经胶质膜结构，在胎儿期存在腔隙称为透明隔腔，一般不与脑室相通，随着年龄的增长逐渐融合。而其中少部分到了一定年龄尚未闭合，或外伤、炎症等因素使闭合处重新开放，被脑脊液填充即形成透明隔囊肿[1]。多数体积小，无临床症状，不需处理。少数囊肿影响到边缘系统及室间孔，引起神经精神症状或颅高压，则需手术治疗。本组16例均具有临床症状，以头痛和癫痫为主要表现。手术治疗方法较多，如开颅囊肿切除、囊壁开窗、囊肿－侧脑室分流术等术式已被广泛应用，但因手术创伤大、术后反应重、并发症多而有待改进。近几年来应用较广泛的立体定向囊肿囊壁造口术及定向分流术[2]虽然使手术创伤大大减少，但手术操作不能直视下进行，仍带有一定的盲目性。　　内窥镜应用于神经外科最早是在1922年，Dandy[3]采用膀胱镜对2例脑积水病人进行脉络丛电凝，但最后还是因设备简陋中断内窥镜手术而采用传统手术方式完成。早期的内窥镜手术死亡率高，一直到20世纪60～70年代，其间工作仍开展甚少[4]。随着光导材料的发展及内窥镜的不断完善，到80年代初神经内窥镜再度被越来越多的医生用于临床，其中主要用于脑积水的治疗[5]。我科采用神经内窥镜对透明隔囊肿治疗的一组病例，取得较好的疗效，特别是对伴有癫痫的病人，本组有癫痫症状的6例病人术后症状均得到控制，我们考虑主要来源于两方面的效果：一是囊肿腔内膨胀性压力减低，二是窥镜通过胼胝体进入囊肿的创道对胼胝体起了一个小的切开作用。　　在手术入路方面，本组第一例是采用经额侧脑室入路，但以后的病例全是采用经纵裂入路。我们后来放弃经额侧脑室入路主要考虑下述原因：入路创道对脑组织的损伤；侧脑室不大时会出现穿刺困难。而经纵裂入路则避免了上述缺点，特别是对伴有癫痫的病人，入路创道本身就对胼胝体有切开作用。术中主要注意在经纵裂置入镜鞘时要缓慢轻柔放入，以便光滑的镜鞘前端将双侧大脑前动脉向两侧推开，以免造成误伤。虽然胼胝体创道本身已形成一个瘘道使囊肿腔与纵裂池相通，但因创道本身直径较小，且因胼胝体的厚度及术后水肿的关系，术后瘘道极易闭塞，无法保持长期通畅，所以必须行囊肿侧壁的造瘘。造瘘完成后，窥镜应通过造瘘口观察到侧脑室内结构，如脉络丛、丘纹静脉等，以确认囊肿与侧脑室相通。术中小的渗血通过冲洗即可停止，明显的出血则用双极电凝止血。本组未发生术中大出血需开颅显微外科止血者。 根据本组病例的治疗体会，采用神经内窥镜治疗透明隔囊肿具有下述优点：微创性，颅骨只需钻一直径10mm的骨孔即可进行窥镜下操作，术后反应轻，大多数病人术后3d即可出院；有效性，本组16例均获得较好的近期疗效，且术中造多个瘘口，有效防止复发；手术在直视下进行，避免了血管、神经的损伤；并发症少，本组无任何并发症。鉴于上述优点，我们认为神经内窥镜下囊肿－侧脑室造瘘术可作为有症状透明隔囊肿的首选治疗方法。
詹升全（广东省人民医院　神经外科　广州510080）　李昭杰（广东省人民医院　神经外科　广州510080）　林志俊（广东省人民医院　神经外科　广州510080）　许作奎（广东省人民医院　神经外科　广州510080）　李贵福（广东省人民医院　神经外科　广州510080）　舒航（广东省人民医院　神经外科　广州510080）
参 考 文 献
1，吕涌涛． 第五、六脑室与临床．国外医学．神经病学神经外科学分册??3132，Pierf MS? Stefania FC? Umberto CS． The septum pellucidum treated by stereotactic intraventricular drainage． Stereotact Funct Neurosurg? ?1343，Jones RFC Stening WA? Brydon M?et al． Endoscopic third ventriculostomy． Neurosurgery?－914，Hopf NJ? Grunert P? Fries G? et al． Endoscopic third ventriculostomy?Outcome analysis of 100 consecutive procedures． Neurosurgery?－8065，Hopf N J? Perneczky A． Endoscopic neurosurgery and endoscope－assisted microneurosurgery for the treatment of intracranial cysts． Neurosurgery 0－1337．
&&&&责任编辑：刘小蜗&
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颅内透明隔囊肿要不要紧
状态：就诊前
颅内透明隔囊肿，是先天性的，一般不要紧。但如果引起头痛反复发作，复查CT， 颅内透明隔囊肿增大，要手术治疗，可以用脑立体定向微创手术穿刺治疗。
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透明隔囊肿的分类及发生机制是什么？
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脑积水囊肿可分为先天性和后天获得性。 先天性透明隔囊肿以一定的宽度与前联合附着，冠状MRI图像可清楚显示。要确定膨胀性透明隔囊肿的诊断，必须满足如下两条，其一，脑室和脑池与该囊肿腔不交通;其二，囊腔有分泌液体的能力。如果满足上述两条，囊肿会缓慢膨胀。与较厚的胼胝体相比，中间腔和海马联合抵御囊肿膨胀的力量较弱，所以不断增大的囊肿可使穹隆移位，并使海马联合的前部向后下移位，挤压下丘脑-隔三角。 囊液的形成：囊肿内囊液极似脑脊液，也有黄变的报道。组织形态学研究，囊腔的衬里与脑室的衬里相同。囊液的形成有两种机制：生命早期出现的囊肿可能从出生时囊壁即有分泌液体的能力。生命晚期出现的囊肿，可能通过室管膜前体细胞分化或通过先天性或后天性囊肿脑室交通使脑室内室管膜细胞移行而获得分泌能力。 囊肿破裂：薄壁囊肿可能在临床症状出现之前破入到第三脑室或侧脑室。囊肿破裂可因囊腔内压力逐渐增大自然形成，也可在不经意的头外伤中，传至囊肿壁的剪切力使囊肿破裂。另外，在脑室造影或气脑造影中，囊肿的透壁压力突然变化，或职业拳击手较大的剪切或旋转力量，均可使囊壁破裂。所有上述情形皆可解释在轻度扩大的脑室病人可偶然发现交通性透明隔囊肿。该类情况囊肿与脑室间的交通往往是单发的。如果破裂口部位发生纤维化，囊肿可能再次膨胀。膨胀的囊肿不破裂，就会产生临床症状，即真性的透明隔囊肿。 后天获得性囊肿：非交通性透明隔腔，若腔内有分泌液体的能力，则后天性透明隔囊肿形成。该类囊肿冠状位MRI片上有特征性表现，即囊肿与前联合的附着很窄小。与膨胀的先天性囊肿相似，膨胀的后天性囊肿也可发生破裂，或持续增大直至临床症状出现。 转归：潜在的透明隔腔可演变为交通性的透明隔腔，也可演变成膨胀性的透明隔囊肿;交通性的透明隔腔可因某些原因演变成膨胀性的透明隔囊肿;膨胀性的透明隔囊肿破裂可变成交通性透明隔腔。膨胀的透明隔腔可演变成真性透明隔囊肿。
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