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国家卫生计生委办公厅关于印发人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）的通知
国卫办医发〔2014〕6号
各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局）,新疆生产建设兵团卫生局:　　为进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作，更好地指导各级各类医疗机构开展人感染H7N9禽流感病例的规范化诊疗工作，我委组织制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》。现印发给你们，请根据实际情况参照执行。在诊疗过程中，要关注抗病毒药物的耐药性，重视医疗文书的完整性。
国家卫生计生委办公厅 日
人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2014年版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
一、病原学&
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。
（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。
（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。
三、发病机制和病理
H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。
四、临床表现
根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。
（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time&PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。
（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。
（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（3）重症病例：
符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：
1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%&；
2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；
3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；
4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
易发展为重症的危险因素包括：
1.年龄＞60岁；
2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；
3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；
4.淋巴细胞计数持续降低；
5.CRP、LDH及CK持续增高；
6.胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。
1.抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。
重点在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；
B.聚集性流感样病例；
C.1周内接触过禽类的流感样病例；
D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；
E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
F.其他不明原因肺炎病例。
（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。
2.神经氨酸酶抑制剂：
（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。
（四）中医药辨证论治。
1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
黄芩15g、生甘草6g
水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
山萸肉15g、西洋参15g
水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。
高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。
七、医院感染防控
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
八、转科或出院标准
（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。
（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图
有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图
　　注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。
2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。禽流感怎样从禽感染到人类？
　 15:05:47　来源: 东被新闻网　　　
“秋天到了，天气凉了，一群大雁往南飞，一会儿排成一字形，一会儿排成人字形……”在很多人，尤其是各国传染病学家和政府官员眼中，今年秋天的候鸟迁徙可能不会像往年那样具有浪漫色彩。当一只野鸭从欧洲大陆腹地凉爽的乌拉尔山振翅南飞的时候，有关一种致命疾勃——禽流感的担忧也在欧洲大陆上酝酿。今年春夏之际，北上的候鸟已经把这种致命病毒带到了欧洲内陆，现在，即将再次迁徙的候鸟会把它带到更多地方吗？禽流感就此全球流行的危险会有多大呢？
俄罗斯车里雅宾斯克的卫生人员22日集中焚毁感染禽流感疫情的家禽。
目前，俄罗斯国内有45个地区发现了疫情，各地开始加强疫区防疫，对过往车辆进行消毒。
受禽流感影响，俄罗斯新西伯利亚家禽市场里顾客寥寥。
18日，在车里雅宾斯克，当地的私人农场中发现了感染禽流感的家禽。
禽流感传染路线图
禽流感传染路线图
欧洲人的担心并非多余，禽流感这个致命杀手正沿着候鸟的迁徙路径蹑足而来。继俄罗斯暴发禽流感疫情引发欧洲恐慌之后，北欧国家芬兰26日发现疑似禽流感疫情。欧洲，已经真切地听到了杀手的脚步声。
叩开欧洲大门
俄罗斯广袤的国土上已有45个地区暴发了疫情，跨过欧亚界限乌拉尔山脉也许只是时间问题。俄专家甚至预言禽流感会继续向南蔓延至中东和地中海。
8月15日，通向西伯利亚地区城市车里雅宾斯克村庄奥克提亚布里斯科耶的道路已经被封锁，数百只鸡被屠宰以防止禽流感的继续蔓延，俄罗斯农业部的一份声明说：“所有发病的和感染的禽类都必须被屠宰”，而在这个村庄，已有60只鸡死于禽流感病毒。
仅仅在上个月，西伯利亚地区才发现了欧洲第1例禽流感病毒，虽然科学家们目前还不清楚这一病毒是否属于致命的H5N1病毒的同类，但是本月，野生鸟类和家禽中暴发的禽流感已经开始向西蔓延，并从车里雅宾斯克这个位于分隔亚欧大陆的乌拉尔山脉的城市，开始逼近欧洲其他国家。
截至8月25日，俄罗斯联邦已经有45个地区91个村庄报告了禽流感案例，其中既包括家禽也包括野生鸟类，但是还未发现人类感染。在这91个村庄中，已经有7个被隔离，在阿尔泰、新西伯利亚和鄂木斯克地区，家禽仍然在继续死亡和被屠宰。
俄罗斯首席流行病学家杰纳迪·奥尼申科已经预言，禽流感将会蔓延到俄罗斯最重要的农业地区克拉斯诺达尔、斯达伏罗泊尔、罗斯托夫，然后再向南蔓延至中东和地中海。在写给俄罗斯地方卫生官员的一封信里，奥尼申科说：“对鸟类迁徙路线的分析已经显示，2005年秋季，H5N1病毒可能会从西西伯利亚传播到里海和黑海地区。除了俄罗斯南部以外，迁徙的鸟类还可能将病毒散播到邻近国家———阿塞拜疆、伊朗、伊拉克、格鲁吉亚、乌克兰以及地中海国家，因为从西伯利亚迁徙的鸟类也将在秋季经过这些国家。”野鹅和野鸭是携带病毒的两种主要野生鸟类。每年的秋天，它们会从西伯利亚南徙，前往温暖的地方过冬。它们将率先向西穿过新西伯利亚、秋明、库尔干和阿尔泰，进入蒙古和哈萨克斯坦。到目前为止，阿尔泰、新西伯利亚和鄂木斯克都已经证实发现了H5N1禽流感病毒。
最近发现受到禽流感波及的车里雅宾斯克是目前最西端的禽流感暴发地，较最初的第一例俄罗斯禽流感暴发地来，已经西移了1000公里。在俄罗斯广阔的土地上，为了阻止禽流感蔓延的步伐，已经有超过1万只各类禽鸟被宰杀。但是，禽流感的蔓延速度并未就此减缓。
8月23日，哈萨克斯坦农业部官员证实，哈北部7个村庄病死家禽和死鸟中查出对人健康有危险的H5N1病毒。而此前从7月底至今，在巴甫洛达尔州、北哈萨克州等地7个村庄已经先后发生禽流感疫情。防疫专家认为，这可能和附近湖泊大量野禽病死有关，虽然目前尚无人感染禽流感，但不排除这种可能性。
8月26日，芬兰农林部也发表公报称，芬兰北部城市奥卢有海鸥被怀疑感染禽流感病毒。就在同一天，保加利亚国家医疗防疫局又宣布，保北部弗拉察区近日出现禽流感疫情。先是弗拉察区克鲁绍维察村4户农民的9只母鸡分别死亡，之后与这些农民家相邻的人家又有126只母鸡死亡。当地兽医防疫机构立即将情况上报国家医疗防疫局。专家的解剖和化验证实，这些母鸡死于禽流感。保加利亚卫生部随即采取措施，掩埋了克鲁绍维察村剩余的全部422只鸡和鹅，并对周围村庄的鸡禽注射了禽流感疫苗。
保加利亚位于欧洲的巴尔干半岛，处于俄罗斯等独联体国家与欧盟的“中间地带”。此间媒体推测，保加利亚的禽流感极有可能是从俄罗斯传入的。
美国疾病预防控制中心主任朱丽·格伯丁今年2月就已经警告，禽流感已经成为“我们现在面临的最重要的威胁”。现在，俄罗斯和东欧的兽医们戴着面具，穿着白色的防护服，站在烧成灰烬的成千上万的家禽尸体旁———这已经不是危言耸听的预言了，这一幕幕画面足以让欧洲，乃至全世界的流行病学家担忧得彻夜不眠。禽流感已经叩响欧洲的大门了。
病毒飞行器
目前的禽流感病毒已经今非昔比，基因组经过重组，危害性更强。而候鸟就像是携带病毒的飞行器，从南到北，从北到南，禽流感也可能因此变成全球性的威胁。
仅仅在一年以前，禽流感似乎还只被认为主要影响了越南、泰国和缅甸的家禽饲养业。但最近几个月来，印尼出现的第一例人类感染禽流感死亡病例开始重新引起人们对禽流感的重视。而今年春夏，在中国西北青海湖出现的候鸟禽流感疫情已经预示了这一致命病毒随着鸟类迁徙扩展到世界其他地区的可能性。
今年5月至6月，栖息在青海湖鸟岛的候鸟群中有1000多只各种候鸟死亡，原本平静的鸟岛顿时成为“候鸟疫区”。科学家们发现，这些候鸟呈现出H5N1型禽流感的典型症状。他们从患病和死亡候鸟的咽喉、泄殖腔分泌物中分离出了病毒，并对4个病毒分离样本进行了全基因组检测，结果发现，它们与已知的H5N1型病毒类型都不完全相同。这表明，病毒的基因组经过了重组。
为了验证这种新型病毒的毒力，中国的研究人员对鸡和鼠注射了分离病毒。结果发现，8只接受注射的鸡都在20小时内死亡；在接受病毒注射的8只实验鼠中，有7只在3天内死亡，剩下1只在第4天死亡，病毒危害性可见一斑。
在7月6日发表在《自然》上的研究论文中，中国科学家指出，这种病毒的毒力已经远远超过了早先在中国北方发现的同类型禽流感病毒，基因组也有变化，表明增强毒力的基因重组，很可能发生于候鸟在东南亚等地越冬时，再由候鸟春季迁徙带到青海湖地区。科学家们警告说，由于青海湖是来自东南亚、西伯利亚、澳大利亚和新西兰的许多候鸟的育雏栖息地，新型禽流感病毒可能成为全球性的威胁。而由于野生候鸟的迁徙习性，使它们有可能成为高致病性禽流感病毒四处传播的“飞行器”，其威胁不容忽视。
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网易公司版权所有人和人会传染禽流感吗(图)
03:11:00　来源: (北京)　
　　一篇最新发表的关于禽流感研究的科学论文，再次触动了科学家、政府和公众敏感的神经。
　　4月8日，中国疾病预防控制中心（下文简称CDC）、江苏省疾病预防控制中心等单位的科研人员，在国际知名医学杂志《柳叶刀》上发表题为《H5N1病毒在中国很可能是有限人传人》（probablelimitedperson-to-person transmission of highly pathogenic avianinfluenza A（H 5N 1）virus inChina）的文章，署名作者包括CDC主任王宇及病毒所流感中心主任舒跃龙等。
　　在这篇文章中，研究人员对去年12月感染禽流感病毒的一位父亲的医学测试表明，他很有可能是从自己的儿子那里感染了病毒。患病儿子发病前6天去过一个活禽市场；而这名父亲被感染，可能是密切接触了儿子和污染物。文章的结论是，“有限的、非持续性的人与人之间H5N1的病毒传播可能发生在这一家庭集簇病例之间”。
　　尽管科学家作出的仅仅是“可能”的判断，但这是中国学术界首次公开承认中国内地很可能已经出现禽流感的有限人际传播。而一旦被认定禽流感病毒存在人际传播，就意味着H5N1病毒变异导致禽流感大暴发的危险性大大增加。因此，报告一出，旋即引起有关各方的强烈关注。
　　仅仅3天之后，卫生部在例行的新闻发布会上指出：“对病毒基因序列的研究结果显示，从两病例呼吸道标本中分离的两株病毒基因序列几乎完全一样。同时，研究表明，两株病毒基因序列的所有关键位点仍是禽源的，没有发现人传人的流行病学和生物学的确切证据。”
　　作为CDC病毒所流感中心的主任，舒跃龙面对记者的采访要求，显得十分谨慎：“这需要办公室那边同意。”办公室则解释，“这需要领导审批”。
　　一个原本尚存众多谜团的科学话题，欲说还休之下，越发扑朔迷离。
　　一再被更新的统计数据
　　日凌晨，江苏患者24岁的陆侃被确诊为人禽流感，并在3个多小时后去世。
　　两天后，世界卫生组织（下文简称WHO）网站重新公布了《世界卫生组织报告全球人禽流感疫情统计》。表格中与中国有关的数据，在稳定了整整半年之后做了更新，2007年中国人感染禽流感的病例数由“3”变成“4”，死亡人数则由“2”变成“3”，两项分别增加的那个统计数据“1”，就是陆侃。
　　5天之后的12月9日，数据再次被更新，2007年中国人感染禽流感的病例数由“4”变成“5”，这次增加的数据“1”，是陆侃的父亲，他在儿子离世3天后被确诊患了同样的病。
　　“我邮箱里当天就收到了这些数据。”病毒学专家、香港大学医学院微生物系教授管轶所在的实验室，是WHO在全球的8个参比实验室之一，WHO会定期及时给他们发送这些数据。
　　自日，WHO的统计数据表格里出现中国一栏开始，伴随着人们对禽流感逐步深入的研究和认识，管轶所收到的数据也在不断修正。
　　日，年仅9岁的湖南孩子贺俊尧，双手接过WHO西太平洋地区主任尾身茂送过来的礼物。贺俊尧在11月16日被认定是中国首例人禽流感患者。与他一起发病的12岁的姐姐，在10月17日去世时，被诊断为“不明原因肺炎”，死后一个月才被确诊为人禽流感。管轶收到的第一组有关中国内地的病例数据，就来源于湖南这姐弟俩。
　　但时间仅过去半年，这个“第一”便被修正。日，8位中国科学家在《新英格兰医学杂志》上发表文章，称他们在2003年11月被怀疑死于非典型肺炎（SARS）的一位患者的组织样品中，没有发现SARS病毒，而是鉴别出了H5N1禽流感病毒。8月8日,统计数据里中国一栏，2003年的数据被更正，两个“0”被换成了两个“1”。
　　这些不断被更新的数据，对十余年来致力于禽流感研究的管轶来说，已不再敏感；但对老陆来说，死亡人数一栏里未被增加上去的数据“1”，则意味着自己的一条生命，意味着不幸之中的万幸。所以，忍受着丧子之痛的他，还是面带微笑在病房里打出V字手势，并在12月25日出院那天，对“政府的关心、医护人员的精心救治和悉心照顾表示衷心感谢”。
　　然而，对管轶和舒跃龙这样的研究人员来说，相比数字的增加，他们更关注的是，这前后两个统计数据之间存在怎样的关系。
　　“即便将人暴露在禽流感环境里面，感染的几率也只有百万分之一”
　　禽流感病毒究竟能不能“人传人”，不仅是普通公众最为担心的话题，也是科学家研究的焦点之一。
　　1997年，香港发生3例人禽流感病例时，管轶曾参与当时的研究，检测发现与2名患者密切接触的医护人员抗体增高，表现出了轻度感染的症状，但没有发病。
　　去年9月28日，汕头大学医学院院长兼北京大学基础医学院院长、病理系主任顾江在《柳叶刀》上发表了自己通过医学解剖获得的研究结论。在对2006年年初安徽一24岁怀孕女性病例的解剖中，他所带领的团队发现，禽流感病毒不光感染肺部还感染脑部神经细胞、淋巴细胞、气管细胞、消化道、肠道和胎盘，并且在4个月大胎儿的肺部、免疫系统的循环细胞以及肝细胞中都发现了H5N1病毒遗传物质和抗原。
　　顾江认为，虽然母婴是一体的，但4个月胎儿的基因型、血型都跟母亲不一样，因为胎儿不可能接触到任何外部的传染源，这为病毒完全有感染到另一个人的可能性提供了“确凿的证据”。
　　而在国际上，早在2006年5月初，印度尼西亚曾出现一个农村家庭8人感染、7人死亡的人数最多的聚发案例，其“源头病例”是一名37岁妇女，其余7人均为该妇女的直系亲人，曾与他们密切接触的医护人员，则未受感染。但在当时，人们并没有意识到这是人际传播的病例。
　　直到日，一名印尼男子被其10岁的儿子传染禽流感而死亡，才成为首个被证实的人传人病例。
　　就在陆侃的父亲出院第三天，WHO在日确认，在巴基斯坦发现有家庭成员通过人际传播的方式感染了H5N1型禽流感病毒。11月23日死亡的患者被确认因和其感染禽流感的兄弟亲密接触而被传染。
　　迄今，在世界卫生组织所统计的381例人禽流感病例里,有四分之一是家庭聚发（两人以上感染）病例。
　　针对外界“禽流感可能人传人”的担心，CDC在4月23日发给记者的资料中解释，“尚无证据显示禽流感H5N1病毒具有了在人与人之间有效、持续传播的能力”。
　　顾江对这种判断表示认可。他解释，上述这些“人传人”都是在非常有限的范围之内，并非持续性的人与人之间的传播。对大多数人来说，被传染的几率很小。在目前的病例之间大都存在一个相似点，即感染与被感染者之间除密切接触外，还存在一定的血缘关系，没有血缘关系的人则很难被感染。原因是什么，科学家至今并不清楚。
　　管轶甚至认为，即便将人暴露在禽流感环境里面，“感染的几率也只有百万分之一”。更何况目前还没到别人一咳嗽，通过呼吸就能得病的地步，并没有造成流行即“有效、持续传播”的趋势。所以，不必反应过度，更不必恐慌。
　　但这并不意味着可以放松警惕。管、顾二人担心的，是禽流感可怕的高死亡率和可能发生的病毒变异。曾经让国人胆战心惊的SARS，死亡率仅为10％左右。而禽流感的感染人群主要是年轻人，病程短而且发展更快。
　　为什么年轻人更容易被感染？从事病理学研究的顾江认为，禽流感病毒造成病变和损伤很可能是免疫系统过度反应造成的。病毒对身体组织的杀伤，一小部分是由病毒本身造成的，而肺脏及其他组织的损伤，都是由一些连锁反应造成的。年轻人免疫系统反应比较强烈，容易过度反应，从而造成自己的身体损伤，所以病毒对年轻人的杀伤力更强。而老年人的免疫系统相对迟钝，没有那么强烈的反应。而另一种可能是，岁数越大的人，对禽流感病毒有越强的免疫力。
　　尚未解决的科学难题
　　顾江之所以对“人传人”的判断如此笃定，很大程度上来源于他所获取的第一手医学解剖证据。通过解剖标本，研究人员可以观察患者哪个细胞被感染，感染的程度，细胞因子的变化等等。
　　不过，可惜的是，2003年至今世界范围内因禽流感死亡的共有240个病例，因宗教等各种原因，只有9例做过尸体解剖，其中包括中国内地的两例。
　　虽然相关部门有明文规定，因禽流感死亡的病人必须做尸体解剖，但这个规定执行得并不得力，20例死者中也只解剖了2006年年初死去的两例。这两例都是由顾江和他北京大学的同事高子芬教授所带领的团队解剖的。有些死者很快就被烧掉了，有些死者家属不同意就不执行。而因为担心尸体解剖污染环境、传播病毒等，一般当地人也不愿意做。“这些都让医学解剖变得困难。”顾江说。
　　有关禽流感，没有解决的难题还有很多。比如禽流感病毒的易感性，仍是一个没有解决的问题。中国有30例人禽流感，但具体是哪种基因、哪种表现型容易感染，现在还不知道。而病毒与人之间的相互易感性，不仅在禽流感研究中没搞清楚，其它病毒研究也没搞清楚。
　　在江苏陆氏父子的案例中，在感染了H5N1病毒的儿子病重期间，他的母亲和女朋友也有大量未经保护的接触，其中还包括接吻，而在《柳叶刀》杂志发表的研究中，科学家们并没有很好地解释母亲和女友没有被传染的原因。
　　从病理学方向研究禽流感五年的顾江很困惑，从分子流行病学方向研究禽流感十余年的管轶也同样困惑。但有一点他们可以肯定，大家怕的“人传人”不是目前这种“人传人”，而是像SARS那样通过呼吸道、消化道等很容易传给另外一个人，引发大流行的“人传人”。
　　尽管管轶一再强调有关禽流感传播的分子生物学基础科学家也不知道，是一个知识的空白点，禽流感在社区传播也尚未发现，但这些年来，“大暴发一直是大家讨论的一个热点”。谁也不知道什么情况下禽流感病毒会突然变异，谁也不敢拿国家的经济和人民的性命做赌注，而WHO每年都会做禽流感大暴发的准备，以防万一。
　　目前，研究人员在做的，多是三方面的工作。首先是病毒的变异，每次都会把病毒拿出来测序，看变到哪种程度。其次是研究病毒和受体之间的关系，看病毒和受体之间怎样形成作用。第三是研究发病机制，看病毒进入细胞以后怎样杀死这个细胞，是病毒直接杀死的，还是通过免疫反应产生细胞因子等间接地杀伤。
　　“三个方面目前都有一些线索，但都不是很清楚”。顾江说。
　　值得庆幸的是，随着诊断技术的提高，确诊禽流感的时间被大大缩短，以往一个病例需要两天才能确诊，现在“三四个小时就能搞定”。而禽流感的死亡率跟治疗的早晚，抗病毒药用的程度密切相关。越南人禽流感患者死亡率原来比较高，现在因为用药准确、治疗时间早，死亡率有所下降。
　　收集分析每周香港禽流感疫情的检测数据，正是管轶的一项日常研究工作。他介绍，政府及时公布疫情信息和定期提供检测数据，一旦有疫情发生则及时发出预警，不仅让香港，也让德、日、韩等发达国家受益。他们一度曾遭受禽流感袭击，但当禽流感再次发生时，就再未出现人禽流感病例。
　　“如果从病源上控制得好的话，人禽流感就会消失。”管轶认为，之所以一再有人被感染，常常是因为病毒在家禽中不能得到彻底根治。
　　有科学家认为，如果H5N1病毒在禽类中广泛、不加控制的传播，那么适合人类之间传播的毒株的出现只是一个早晚的问题。
　　尽管从目前的死亡人数来看，“因禽流感比因一般流感死亡的人数还少”，但顾江认为，政府需要向背景知识缺乏的公众详细解释，以消除不必要的误解和顾虑。
　　照片：病情好转的老陆，微笑着打出V字手势
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