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囊肿切除治疗先天性胆总管囊肿48例
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囊肿切除治疗先天性胆总管囊肿48例
官方公共微信《中国普外基础与临床杂志》&&2012年01期
出版日期：&&
CN:51-1505/R
成人先天性胆总管囊肿38 例诊治分析
　　2001年5月至2011年5月期间我院普外科收治成人先天性胆总管囊肿42例，行手术治疗38例，现就该38例的临床资料进行回顾性分析，报道如下。 1　临床资料1.1　一般资料 　　本组38例患者中男6例，女32例；年龄15～72 岁，平均39 岁。病程3个月～33年，平均21.5 年；临床表现为右上腹疼痛34例（89.47％），寒战发热25 例（65.79％），腹部包块6例（15.79％）；合并慢性结石性胆囊炎3例、胆总管结石5例、肝内胆管结石2例； 全组手术病例均行B超检查和MRCP检查，明确囊肿大小，主、副胰管位置及胆胰共同段长短。按照Todani等［1］修订的Alonso-Lej分型，Ⅰ型35例、Ⅳ型2例、Ⅴ型1例。 1.2　手术方法 　　囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术要点：①取右上腹腹直肌切口或右肋缘下反“L”型切口，常法切除胆囊； ②囊肿前壁剖开，行胆道镜检查，以了解肝门分叉、胰管开口、乳头位置、有无结石或肿瘤等； ③距肝门分叉1cm处横断囊肿一周； ④点状钳夹、电凝、推剥囊肿黏膜外纤维血管束，向下至胆总管狭窄处距残端1.5cm，肝总管断端后壁同法剥离0.5cm供吻合即可； ⑤切除囊肿送病检，远端3-0可吸收线缝闭； ⑥肝管空肠Roux-en-Y吻合； ⑦切口用1-0可吸收线缝合。 1.3　结果　　7例（18.42％，Ⅰ型）因囊肿巨大伴严重感染，抗炎治疗无效或加重，观察4～24h后行急诊囊肿外引流术。另31例行择期手术，包括内引流术4例（10.53％，Ⅰ型）；囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术21例（55.26％，Ⅰ型）；囊肿切除加肝叶切除（左肝外叶切除2例，肝方叶部分切除、肝门狭窄胆管切开整形1例）肝管空肠Roux-en-Y吻合术3例（7.89％，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例）；仅行胆囊切除术（LC术）3例（7.89％，Ⅰ型）。术后并发症包括胆瘘5例和切口液化感染3例，均经非手术治疗痊愈。本组患者无手术死亡病例。通过门诊和电话随访，有28例患者获随访，随访率为73.68％，随访时间3～120个月，平均74个月。24例行囊肿切除加肝管空肠Roux-en-Y吻合术患者中有20例症状消失，1例偶感上腹痛，抗炎治疗后症状即缓解，3例失访；行内或外引流术的11例患者术后近期均有不同程度的胆管炎症状，其中2例行囊肿外引流术和4例行内引流术者于术后2～10 年再手术，另5例失访。6例再手术者中2例术中发现癌变（10年前行囊肿内引流手术），分别于再手术后2个月和10个月死亡，其余4例临床症状消失；余3例仅行胆囊切除术者，2例失访，1例LC术后4年，仍和术前一样反复发作畏寒、发热及右上腹痛。 2　讨论2.1　先天性胆总管囊肿的病因、病理和诊断 　　1723年Vater等首先报道了先天性胆总管囊肿病例，1916年日本Kozumi等提出了“胆胰合流异常”这一概念［2］。目前先天性胆总管囊肿的病因仍不十分清楚，可能的两种病因是：①胚胎早期胆管上皮空泡化不均匀； ②胰胆管合流异常，共同通道＞15 mm，胆-胰管夹角＞30°等［3］。进一步研究［4,5］发现了胆总管壁上神经节细胞减少和缺失，肌层和黏膜细胞形态异常。先天性胆总管囊肿存在一定的癌变率，且预后很差，几乎无长期生存病例［6,7］。先天性胆总管囊肿的诊断除典型的临床表现外，B超和MRCP检查有助于明确诊断，胆总管内径1.4 cm以上，内壁增厚至0.4～0.6 cm 有一定诊断价值［8］。术中可抽取胆汁测淀粉酶，＞10 000 U/L可帮助诊断。 2.2　手术方式选择 　　囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术是目前常用术式。本组共行该手术24例，1例术后偶感上腹痛，药物治疗即缓解，疗效满意。Ⅳ、Ⅴ型病例同时要行肝叶切除和肝门解剖，手术较复杂。本组Ⅳ型2例，为肝外胆管囊状扩张并左肝内胆管扩张及巨大结石者，行肝外囊肿切除、左肝外叶切除和肝管空肠吻合术，效果好。Ⅴ型1例，行肝方叶切除、左右肝门胆管及囊肿切开成形和胆肠吻合术，术后黄疸及其他症状消失，效果好。囊肿外引流术仅在合并严重感染、全身情况差的患者采用［9］，本组7例囊肿巨大伴严重感染者行该手术，操作简单，待症状控制后择期行根治性手术。囊肿内引流术应放弃，它可致癌变提前15年［6］。本组4例内引流术者2例术后10年胆管均发生癌变。近10年，腹腔镜下囊肿切除胆肠吻合术发展迅速，但有待推广［10］。 2.3　手术难点及手术技巧改进 　　胆总管囊肿的剥除是难点所在，且存在一定的近、远期并发症和死亡率［11］，包括腹腔内出血、十二指肠损伤、主胰管损伤、胆瘘等，术后远期仍有癌变的报道。由于长期慢性炎症，囊肿与门静脉、十二指肠、胰腺粘连严重，术中的出血、渗血较多，甚至需要输血。囊肿切除的方法有全层切除、内膜剥除、残余囊壁碘酊、乙醇或石碳酸处理等［12-14］，我们采用电凝加钝性推剥的办法，效果满意，无出血及副损伤，切除也彻底。具体方法就是认清安全界面和安全界线，采用蚊式钳尖点夹、凝、推技术。安全界面即纤维血管与囊壁的交界面，用鼠齿钳提起囊肿边缘保持适度张力会更清楚。安全界线即切除下界，胰腺内扩张囊肿壁外致密粘连走向疏松粘连，末端锥状变细距残端1.5cm即为剥离切除下界。Srimurthy等［15］认为使用电凝并钝性分离技术效果好。胆瘘与吻合技术、患者营养状况等因素有关，笔者体会：①吻合时胆管口（≥1.5cm）要与肠管侧壁开口大小一致且自然放置对合，避免将肠壁牵拉过紧、过长而致“久缝不闭”； ②肠肠吻合口要避免内翻过多而影响通畅性和近端肠袢压力，以防胆肠吻合口漏； ③术中胆道造影不是必须的。 　　综上，由于先天性胆总管囊肿病情、诊断和治疗均较复杂，手术有一定难度和风险，加之认识不足，手术方式多种且不完全合理，择期手术近2年趋于统一采用胆胰分流手术。因病例数量有限，远期疗效有待进一步观察。
3　参考文献
［1］ Todani T， Watanabe Y， Narusue M， et al.Congenital bile duct cysts：classification，operative procedures，and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst［J］.Am J Surg， 1977， 134(2)：263-269.［2］ 陈风， 汪健.胰胆管合流异常及其相关疾病［J］.医学综述， 2006， 12(3)：179-180．［3］ Babbitt DP.Congenital choledochal cysts：new etiologial concept based on anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb［J］.Ann Radiol (Paris)， 1969， 12(3)：231-240.［4］ 张轶群， 姚礼庆.先天性胆总管囊肿的诊治进展［J］.中国内镜杂志， 2001， 7(3)：34-36．［5］ Imazu M， Ono S， Kimura O， et al.Histological investigations into the difference between cystic and fusiform types of congenital biliary dilatation［J］.Eur J Pediatr Surg， 2003， 13(1)：16-20.［6］ Todani T， Watanable Y， Toki A， et al.Carcinoma related to choledochal cysts with internal drainage operations［J］.Surg Gynecol Obstet， 1987， 164(1)：61-64.［7］ 王果.先天性胆总管囊肿的治疗［J］.临床外科杂志， 1995， 3(6)：282-283．［8］ 闫勇， 蔡忠红， 田伏洲， 等.胰胆管合流异常致胆总管扩张症的诊断治疗［J］.中华肝胆外科杂志， 2005， 11(5)：302-303．［9］ 陈姬， 李福玉， 向波， 等.急危重胆总管囊肿的治疗(附41例报道)［J］.中国普外基础与临床杂志， 2005， 12(2)：174-175．［10］ Shimura H， Tanaka M， Shimizu S， et al.Laparoscopic treatment of congenital choledochal cyst［J］.Surg Endosc， 1998， 12(10)：.［11］ 陶开山， 李开宗， 付由池， 等．先天性胆管囊肿的诊治分析［J］.中华外科杂志， 1997， 35(2)：17-20．［12］ 蔡景修.先天性胆管囊肿的外科治疗［J］.中国实用外科杂志， 1995， 15(10)：586-588．［13］ 贾钧， 万远廉， 李龙， 等.先天性胆总管囊肿85例临床分析［J］．中华普通外科杂志， 2003， 18(9)：550-552．［14］ Lilly JR . The surgical treatment of choledochal cyst［J］.Surg Gynecol Obstet， 1979， 149(1)：36-42.［15］ Srimurthy KR， Ramesh S.Laparoscopic management of pedia-tric choledochal cysts in developing countries：review of ten cases［J］.Pediatr Surg Int， 2006， 22(2)：144-149.（收稿，修回） 　 （本文编辑　赵珍/李缨来）浅析先天性胆总管囊肿_百度文库
浅析先天性胆总管囊肿
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浅析先天性胆总管囊肿
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】 目的 探讨成人胆总管囊肿的诊断与治疗。方法 回顾性分析1996年1月～2010年12月我院手术治疗24例胆总管囊肿病历资料，术后随访平均57个月，随访率79.2％。结果 行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例，行胆总管扩张部分切除加胆总管空肠Roux-en-Y吻合术17例。术后胆漏2例，手术死亡0例。结论 胆总管囊肿部分切除加胆肠Roux-en-Y吻合术是本病的主要治疗方法，其治疗效果确切。
【关键词】 胆管囊肿 胆肠Roux-en-Y吻合术
【Abstract】 Objective: In order to further discuss the diagnosis and treatment of adult congenital choledochal cysts. Methods: To analysie 24 cases with congenital choledochal cysts from January 1996 to December 2010. The average time of following up was 57 months. Results: Two patients were operated with Roux-en-y cystojejunsotomy, 17 patients with resection of cyst with Roux-en-Y hepaticojejunsotomy. Biliary fisfula happened in 2 patients, No
贡献者：屁屁大白脸胆总管囊肿切除术
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目录1 拼音dǎn zǒng guǎn náng zhǒng qiē chú shù2 英文参考excision of the choledochol cyst3 手术名称胆总管囊肿切除术
4 别名5 分类普通/胆道手术/手术6 ICD编码51.69017 概述胆总管囊肿切除术用于胆总管囊肿的手术治疗。 胆总管囊肿亦称性胆总管囊状扩张症，多见于小儿，然亦有一些病人于成年期才因胆道、结石形成、胆道梗阻等并发症而出现临床。近年来的临床观察提示胆总管囊状扩张的形成，多伴有胆胰管汇合异常，即胆胰管常在壁外汇合，因合流的位置较高，故有反流至胆道内。胆总管囊肿时的升高，支持胆胰管汇合异常的说法。
胰液的向胆道反流、胆总管囊肿内胆汁引流不畅、激活及其对的，的等，均是导致胆总管囊肿的炎理改变、结石形成、损害和随后癌变的基础。胆管囊肿癌变率的报告为2.5%～15%，若计算成人型的病例，则癌变率更高，可高达28%或更高，并且在曾行囊肿十二指肠术的病，癌变的明显缩短。囊肿内引流术并不能消除胆总管囊肿的各种致素，反而使其加重，故此种手术已逐步被放弃。中国人民解放军第三军医大学西南的41例成人胆管囊肿中发现4例（10%）有癌变，而在13例肝胆管囊肿中，2例并发肝，癌变率为15.4%；文献上的142例肝胆管囊肿中，10例并发肝胆管癌，占7%。因而预防此病癌变的措施应十分重视。
胆总管囊肿或胆管囊性病变的手术根据囊肿的类型不同而异。一般常将胆管囊性疾病（先天性）分为5型：
Ⅰ.胆总管囊状扩张。
Ⅱ.胆总管憩室。
Ⅲ.胆总管十二指肠壁内段膨出。
Ⅳ.a.多发性肝胆管囊肿。?
b.多发性肝外胆管囊肿。
Ⅴ.肝内胆管囊肿（Caroli 病）。
治疗上，目前的一致性意见是力求做到切除胆总管囊肿以消除病变、预防癌变和使胆胰液分流。囊肿外引流术一般只用于合并急性化脓性胆道感染时的暂时性引流减压，以便创造择期性手术的条件。囊肿十二指肠吻合术一般只适用于，因病情急而不宜做较复杂的手术者，作为一过渡性手术，待稍长大之后才行囊肿切除及胆肠吻合术。成人型胆总管囊状扩张主要采用囊肿切除及肝总管肠道吻合术，单纯Roux-en-Y空肠囊肿吻合术现已较少应用。
对于Ⅳ型及Ⅴ型的囊肿，即肝内胆管囊肿合并或不合并肝外胆管囊肿的手术治疗困难，因为肝内胆管囊肿往往是多数性的和两的。原则上应是切除肝内及肝外胆管的囊肿，道，此治疗方法适用于肝内囊肿限于肝脏的一叶或一侧；但是由于肝内胆管囊肿的双侧性并且范围广泛，切除有困难，故有时仍然不得不做单纯的Roux-en-Y空肠囊肿内引流术，有的甚至只能用长期经肝置管，以改善肝内囊肿的引流和胆道感染。对于弥漫性肝内胆管囊肿病者，全肝切除是最后解决的方法。
手术见图1.11.3.3-1，1.11.3.3-2。
8 适应症胆总管囊肿切除术适用于：
1.胆总管囊肿第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，病人情况能承受较复杂的手术者。
2.成年人胆总管囊肿。
3.成年病人在幼年时曾行囊肿十二指肠吻合者。
4.曾行囊肿肠道内引流术但症状继续。
5.曾行囊肿内引流术的再次手术。
6.囊肿有癌变而尚能手术切除者。
9 禁忌症1.病人身体情况难于耐受复杂手术。
2.合并门高，囊肿周围众多，剧烈，难于施行一期手术。
3.由于技术上的原因不适宜做复杂的囊肿切除术。10 术前准备1.详细询问病史。
2.全面的。
3.实验室除常规项目外，应有、谷丙、（GPT、GOT）、、、应用1</SUB1的原时原时间及度、、（AFP）、、钠、氯、肌酐、、等项目的测定。
4.心、肺、肝、肾等重要脏器的。
5.病人多有或有胆管炎反复发作史，或已做过1次或数次胆道手术，必须对病人全身情况做出正确的评价，老年病人更应对全身各功能做周密的检查，进行必要的治疗。
6.纠养不良、和低蛋症。在100g/L以上，蛋白30g/L以上手术较为安全。
7.学诊断了解囊肿的类型，特别是有无合并肝内胆管囊肿等肝内病变。
8.肝功能检查了解肝功能状态，特别是对病程长、情况复杂的病人，有的病人可能合并肝硬化，有的合并肝内囊肿的病人，可能有。
9.应用维生素K。
10.术前应用，曾行囊肿内引流术者，应用对需氧菌和（如）有效的抗生素，若手术经过的时间长者，术中应追加一次。11 麻醉和体位，。12 手术步骤1.一般采用右侧腹直肌，若原有手术者，亦可选择原切口或另做切口。进腹后腹腔内粘连，切口两缘缝以巾以减少手术中对切口的内源性。
2.分离显露胆总管囊肿或其原先的囊肿肠道吻合处，囊肿与肝、门静脉、十二指肠、头部的关系。
3.若曾行内引流，应将原吻合口拆除，送囊壁病理检查。成人期的胆总管囊肿的病理改变往往较为复杂，囊肿与周围的关系如门静脉动脉往往难于分清，囊肿壁及其周围的血管更为众多，特别是当合并有肝硬化和时则更为突出，同时，肝内胆管的病变亦往往更为复杂。因而要求在囊外及囊内探查时，要仔细明确病变的关键所在和做好手术步骤的计划安排。
4.对于首次手术、囊壁较轻并与周围组织能分离清楚的病人，在抽空囊内胆汁后，切开囊肿内侧缘的腹膜层，将囊肿与肝动脉和门静脉分开，向上至左右肝管汇合下2cm处，切断胆管，最好能保留一圈约0.5cm宽的扩大部分，以利于进行胆肠吻合及减少日后吻合口狭窄的机会。一般须同时切除。
5.向下沿囊肿壁分离至十二指肠后胆总管的胰腺头部分，此时可达到胆总管下端的较狭窄部，但尚不能盲目钳夹切断，以防胰管。此时应将囊壁剪开，从囊察胰管的开口部位。部分病人因胰管在十二指肠外与胆管高位汇合，可在胆总管下端内见到胰管开口。在直视下剪断囊肿的下缘，远端以不线缝合关闭，外层再缝合胰头包膜覆盖。
6.对于炎症较重、周围粘连多的病例和在再次手术时，完整地切除囊肿的困难较大，并可能发生大量和副损伤，如损伤门静脉及肝动脉。比较安全的方法是保留囊肿后内侧的性囊壁，以保护门静脉，该处囊壁只行黏膜下分离（图1.11.3.3-3）。
7.按Roux-en-Y胆总空肠吻合的方法游离一空肠襻，旷置肠襻长50cm，经前与肝总管做端-侧吻合，一层间断缝合。T形管两臂分别放至左、右肝管，长臂经空肠襻引出。
8.缝合关闭系膜间的空隙。肝下区放置腹腔引流。13 术中注意要点1.胆总管囊肿切除术的要点是避免发生副损伤，因而要求注意解剖囊肿的内侧缘和胰腺段，若囊壁经病理切片证实为良性病变时，在解剖困难或出血多的部位，可将其纤维壁层留置，不致发生不良后果。
2.腹腔引流要放在肝下区和胰头处，因为在分离囊肿的下端时，分离胰头部组织，术后可能出现暂时性的胰漏。
3.囊肿切除的上极必须注意留有余地，要防止在用力牵引下剪断肝总管，这样可使切缘过高，导致部分或全部损伤左、右肝管，造成手术后的高位肝胆管狭窄，处理十分困难。
另外，右肝管与左肝管的汇合可以有种种上，有时右肝管为低位开口或为分裂型的右肝管，要特别注意右后肝管开口所在，故切断囊肿上极时，应首先切开囊壁，从囊腔内查明各肝管的开口位置，在直视下剪除多余的囊壁。
4.当胆总管囊肿合并有肝内胆管囊肿（往往是左侧）时，可以考虑同时做肝叶切除，若肝内囊肿未加处理，单纯做肝外囊肿切除和胆肠吻合术时，手术后往往并发肝内感染，需行再次手术处理。但是，假如合并肝内的广泛性的肝胆管囊肿，则手术处理上十分困难。此时，手术后并发肝内感染的机会很高，反而加重病情，在手术前应详细研究，考虑手术的得失和对肝内病变的有效处理。
5.Roux-en-Y胆管空肠吻合时空肠襻的处理可用典型的Roux-en-Y手术方法或用近年来的一些改良方法，如空肠间置、人工成形、矩形瓣吻合、吻合、人工套叠等，视术者对这些术式的掌握而定。
14 术后处理胆总管囊肿切除术术后做如下处理：
1.密切注意体征，足够的24h。维持。
2.持续胃肠减压至肠功能恢复。
3.注意腹腔引流液的性质，有无胆汁或胰液，若无过多的引流液，在术后3～5d时拔除。若有胆汁漏或胰汁漏，应维持管道畅通，直至停止。
4.术、检查。
5.全身应用抗生素，根据胆汁结果进行调整。
6.深度黄疸、反复胆道感染病人应肝、肾功能；安置有胆汗外的病人，且时间可能较长者，应行胆汗回收，后回输。
7.减压3d。
8.应用抗生素预防和治疗感染，为预防用药以噻噻肟为佳，治疗用药则应依据细菌培养结果调整。术前已有感染者并用静脉点滴。
9.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过滤后回输。
10.若发现有吻合口渗漏，应立即做双套管负压吸引，同时灌洗吸引效果更好。
11.注意内出血。
12.预防，可应用50mg 1/12h，静脉滴入或（咯赛克）40mg静脉滴注每日1次，至病情稳定。15 并发症1.早期术后并发症可能有腹腔内出血，，胆、胰汁漏，急性胆管炎。
2.晚期时主要是吻合口狭窄、肝胆管感染、结石形成等。相关文献
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