高度近视合并老年性白内障超声乳化摘出术--《眼外伤职业眼病杂志.附眼科手术》2000年04期
高度近视合并老年性白内障超声乳化摘出术
【摘要】：目的　探讨老年性白内障合并高度近视在超声乳化摘出联合后房型人工晶状体植入术中可能具有的特异性。方法　将 5 1例 (79眼 )老年性白内障合并高度近视与 6 3例 (77眼 )单纯老年性白内障的超声乳化联合后房型人工晶状体植入术的手术资料对照比较 ,用统计学方法分析处理。结果　两组术后玻璃体、眼底改变及视力差异显著 ,高度近视组均不如对照组。结论　超声乳化摘出联合后房型人工晶状体植入术同样适合于高度近视并发白内障 ,但术者操作技巧娴熟可能是手术成功的关键。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R779.66【正文快照】：
白内障超声乳化摘出术具有切口小、愈合快、术后散光小及视力恢复迅速而稳定等优点[1] ,因而临床适应证也越来越广泛。但老年性白内障并高度近视与单纯性老年性白内障在超声乳化摘出术中是否具有相同的效果 ,尚未见有这方面的比较报告。本文通过两组的手术资料比较分析 ,探讨
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联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的效果评价
日 17:29:12 Tuesday&&
作者：李仲群&&&&作者单位：（210002）中国江苏省南京市，南京军区南京总医院眼科中心
评价联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的疗效及并发症。方法：回顾性分析107眼联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的效果及并发症。结果：共107眼随访3～36（平均13. 5±2. 5）mo，91眼（85.0%）术后均有不同程度视力改善，植入人工晶状体35眼，术后最佳矫正视力提高91眼(85.0%)，视力不变10眼(9.4%);视力下降6眼(5.6%)。术后40眼≥0.1(37.4%)。22眼＜0.01，21眼0.01～0.05，24眼0.05～0.1，35眼0.1～0.3，5眼＞0.3。影响视力提高的主要原因为不同类型黄斑病变及缺血性黄斑改变。并发症主要有角膜水肿、一过性高眼压、术后炎症反应前房纤维渗出增加、后囊混浊，均可自愈或经治疗痊愈。结论：联合手术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的一种有效办法。
【关键词】& 联合手术 增殖性糖尿病视网膜病变 白内障
&&& 玻璃体切割术，增生膜切除，眼内激光光凝，是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的重要方法。糖尿病视网膜病变的患者可伴有不同程度的晶状体混浊[1],混浊的晶状体妨碍术前检查、术中操作和术后的观察，术后并发和加重的白内障影响手术疗效常需二次手术，以往采用分次手术方法费时而效果欠佳。近年来,我们对伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病视网膜病变患者采用了前后段联合手术的治疗方法,取得了较理想的效果,现总结如下。
　　1对象和方法
　　1.1对象&
　　我院7?12收治了伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病视网膜病变的患者共96例107眼,其中男58例63眼，女38例44眼，年龄22～86（平均58.1&6.1）岁。玻璃体混浊积血70眼，视网膜脱离37眼。1型糖尿病29眼，2型糖尿病78眼。发现糖尿病至眼科就诊时间0.4～33（平均1.8&0.9）a。按1984年国内分期标准：4期23眼，5期27眼，6期57眼。术前晶状体完全混浊眼底不可见48眼，隐约可见59眼。晶状体核1级7眼、2级41眼、3级51眼、4级8眼。术前术眼均行B超检查示玻璃体混浊、视网膜脱离且术后得到证实。术前常规进行角膜曲率和眼轴测量，经SRK三元回归公式软件自动计算人工晶状体度数。术前视力81眼＜0.05（75.7%），光感15眼（14.0%），手动24眼（22.3%），指数27眼（25.2%），0.01～0.1者23眼（21.5%），0.1～0.3者18眼（16.8%）。手术设备：美国Surgical Design ArtⅡ超声乳化仪，Mid Labs，VRS2000玻璃体切割器，法国BVI?VIRDIS半导体眼科激光机。
　　1.2方法
　　睫状体平坦部玻璃体切除术前常规准备,球后阻滞麻醉，术前血糖控制在8.0mmol/L以下。白内障手术方式：（1）超声乳化吸出术：先在12∶00位角膜透明切口,前房注入Healon 后,作6～7mm 直径连续环形撕囊,囊下及皮质下充分水分离,采用分割碎核法囊袋内超声乳化晶状体核，抽吸干净残余皮质,前房再次注入Healon。(2)白内障囊外摘出术：沿角膜缘剪开上半周球结膜，分离止血,板层切开角膜缘10∶00 方位至2∶00 方位，穿刺、截囊,全层切开上述角膜缘切口，娩核,间断缝合角膜缘切口5针，冲吸残留皮质至瞳孔区内透亮,注入透明质酸钠(Healon) 。(3)睫状体平坦部超声粉碎头切除晶状体及前后囊膜。玻璃体切除术(parsplana vit rectomy ,PPV)：随后完成经典的睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切除术，尽可能彻底清除前、后段及基底部玻璃体并剥除视网膜前血管增生膜。对视网膜新生血管或血管闭塞等病变区域行眼内激光光凝。对视网膜脱离在解除牵拉后行气液交换,激光或冷凝封闭裂孔,联合惰性气体(C3F8) 或硅油注入术。然后尽可能大范围的全视网膜光凝，光凝点不小于800点。完成玻璃体和视网膜的操作后，仔细检查患者眼底状态,根据术中及眼底情况决定是否行人工晶状体植入。充填气体、硅油及黄斑部有损伤出血不予植入人工晶状体。白内障摘出术视晶状体混浊的原因和程度不同采用不同的手术方式，其中行超声乳化白内障摘出术97眼，采用白内障囊外摘出术7眼，睫状体平坦部超声粉碎头切除晶状体3眼。术中一期植入人工晶状体35眼。在增殖性糖尿病视网膜病变视网膜脱离复位术中，采用巩膜环扎13眼,视网膜裂孔及变性区激光眼内光凝57眼，视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝17眼。术中应用重水平复视网膜32眼；眼内填充0.8～1.0mL C3F8气体17眼，眼内填充硅油76眼。随访3～36（平均13.5&2.5）mo，随访方式：(1)预约患者到我院复查视力及最佳矫正视力,全面检查术眼前后段情况,如瞳孔形态、人工晶状体位置、眼底病变、视网膜复位情况、眼压等；(2)采用电话联系,询问末次复查结果、目前视力状况。
　　2. 1术后视力&
　　术前术后最佳矫正视力见表1。随访到的107眼中,术后视力提高91眼（85.0%），术后40眼&0.1（37.4%）。其中5眼＞0.3（4.6%）。影响视力提高的主要原因为不同类型黄斑病变及缺血性黄斑改变。视力不变10眼（9.4％）；视力下降6眼（5.6%）。在术后视力不变或下降16眼，其中8眼为黄斑出血或视网膜脱离累及黄斑,5眼为术前眼内广泛增殖性病变缺血性黄斑改变,2眼为术后视网膜再脱离2次手术,1眼为继发性青光眼。术中一期植入人工晶状体的35眼中,视力提高35眼,未植入人工晶状体的72眼，矫正视力提高56眼。表1& 术前、术后视力比较（略）
　　2.2术中、术后并发症&
　　术中9眼其中超声乳化7眼，白内障囊外摘出2眼术后角膜后弹力层可见皱褶，术中注入Healon 后不影响继续后段手术的操作。1例(1眼) 玻切术中眼压升高时ECCE 较大的角膜缘切口导致渗漏，术中取下角膜固定环,角膜缘切口加针缝合。1例(1眼) 剥除视网膜新生血管膜时引起出血,经升高灌注瓶，眼内透热电凝,出血即停止。47眼术后早期均有不同程度的角膜后弹力层皱褶,术后7～10d左右消失。12眼有轻度角膜水肿，经治疗后痊愈。15眼术后有较明显炎症反应，表现为房闪增强，前房及玻璃体腔内纤维素渗出，经眼局部糖皮质激素治疗和每天活动瞳孔后痊愈。23眼术后后囊浑浊,13眼形成后发障1mo后行Nd:YAG激光后囊切开术后视力改善。术后有17眼一过性眼压升高，经短暂降眼压药物治疗后,眼压均得以控制。1 眼PVR 行玻璃体切除联合白内障囊外摘出及人工晶状体植入术后2mo发生新生血管性青光眼，行广泛视网膜冷凝后虹膜新生血管消退,但视力下降（表2）。表2& 术后并发症（略）
　　2.3一般情况&
　　出院时19眼病眼有轻重不等的球结膜充血外,均角膜透明、房水清、瞳孔圆、晶状体缺如或人工晶状体在位、视网膜平伏。伴有视网膜脱离的37眼中视网膜再脱离7眼,再次手术后全部复位。107眼中再次手术14眼。再次手术的原因:视网膜脱离11眼;玻璃体积血2眼，继发性青光眼1眼。随访时,后发性白内障13眼经YAG激光治疗后视力均有提高。
&&& 糖尿病在中老年人中高发，增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病引起主要致盲眼病之一，近年来合并白内障的患者渐渐增多。既往多采用分期手术，既费时又给患者带来不变，白内障手术和玻璃体视网膜手术技术的提高,使白内障联合玻璃体切割术成为可能并且迅猛发展[2?4]。联合手术的优点是：(1)合并白内障的增殖性糖尿病视网膜病变患者得到及时有效治疗；（2）联合手术减少了手术次数、缩短病员康复的时间，费用负担也大大减轻；（3）白内障手术能够显著改善玻璃体视网膜手术时的视野便于视网膜裂孔的查找、以及彻底切除基底部玻璃体皮质及广泛增殖的纤维血管膜,减少术后残留PVR收缩牵拉附近萎缩视网膜、形成破孔而致视网膜再脱离，使玻璃体切割术实施得更完全彻底。同时给尽可能大范围的全视网膜光凝提供了条件，提高了手术成功率。如果不进行联合手术，先行白内障手术，待术后稳定再做玻璃体手术，后囊混浊影响玻璃体手术的术中观察和操作。先行玻璃体手术，在晶状体混浊影响视力时再做白内障手术。由于缺乏必要的玻璃体支撑，前房过深，后囊膜活动度的增加以及睫状环支持力的下降，易使后囊破裂，悬韧带损伤，导致手术风险上升，并发症增多[2,5]。玻璃体切割术中眼内填充物的应用，不论是长效气体还是硅油,如果术后体位不能保持或保持不当,都会与晶状体接触从而引起或加重晶状体混浊，影响术后视力的恢复,增加再次手术的机会；基于上述考虑,我们对伴有不同程度晶状体混浊的增殖性糖尿病视网膜病变患者采用了前后段联合手术。
&&& 我们认为白内障摘出联合玻璃体切割术治疗伴有不同程度晶状体混浊的增殖性糖尿病视网膜病变是一种切实有效可行的办法。彻底切除基底部玻璃体皮质及广泛增殖的纤维血管膜，尽可能大范围的全视网膜光凝，是手术成功的关鍵。4年来，107眼的随访结果看，术后最佳矫正视力提高91眼（85.0%），视力不变10眼（9.4%），视力下降6眼（5.6%），与国內外相仿[6,7]。糖尿病黄斑病变是影响术后视力的主要原因，术后视力未提高的16眼中,黄斑病变所致10眼,其中黄斑出血6眼，视网膜脱离病变累及黄斑4眼。术后视力下降的其他原因有:糖尿病视网膜新生血管膜增殖、牵拉引起黄斑水肿、缺血，新生血管形成引起新生血管性青光眼等。排除黄斑部病变，在一期植入人工晶状体的35眼中，视力提高35眼；未植入人工晶状体的72眼，视力提高56眼。经观测一期植入人工晶状体和未植入人工晶状体2组资料经&2检验,植入人工晶状体与否对患者视力提高的差异不具有统计学意义( P>0.1)。在我们的107眼研究病眼中，再次手术的14眼，以术前严重的PVR导致复发性视网膜脱离最多见,共11眼,经再次手术后全部视网膜复位。在复发性视网膜脱离的病眼中:视网膜裂孔未闭者8眼，新的视网膜裂孔3眼。分析原因:裂孔封闭不良或新裂孔的出现是视网膜脱离手术失败的重要因素[8],术前术中仔细查找裂孔、有效封闭裂孔，尽可能清除周边部玻璃体、增生膜等，可以避免日后增殖性玻璃体视网膜病变的发生。在严重的PVR增殖性糖尿病视网膜病变视网膜脱离复位术中，采用巩膜环扎也是防止复发性视网膜脱离的有效措施。尽可能大范围的全视网膜光凝[9]，视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝可防止手术后新生血管的发展，提高了手术成功率。
　　在联合手术中白内障手术术式的选择，应视患眼晶状体核的硬度及手术医师的技术而定。由于超声乳化手术技术的提高，以其安全性高，并发症少，术后恢复快的优势明显占主流地位。在晶状体囊外摘除术中，人工晶状体大多植入睫状沟中。经观察未发现在植入睫状沟支持的人工晶状体后发生严重的并发症。因此认为,对于晶状体核硬的老年患者在开始后部手术之前,先行晶状体囊外摘除术和人工晶状体植入手术是最佳选择，尤其对4级以上硬核。对于晶状体切除手术而言,由于晶状体核碎片易于脱入玻璃体不易去除,术中需将中央部分晶状体前囊膜切除、导致术后发生新生血管性青光眼的比率增高。因此,在这种联合晶状体切除的手术逐渐减少。一期植入人工晶状体应视患者病情合理采用，(1)对患眼有虹膜新生血管性或病变广泛、复杂致视网膜功能大部分破坏或有黄斑出血等病史的患者,术后视力改善非常有限,且存在术后补充激光治疗的可能；而人工晶状体的植入会妨碍激光的使用或再次手术的操作，尤其是周边裂孔的查找,我们不主张一期植入。(2)对于术中充添C3F8气体、硅油由于提高了后囊混浊发生率、易使人工晶状体偏位也应慎重考虑。(3)为减少后囊浑浊我们不主张使用硅凝胶人工晶状体。
&&& 联合手术使手术时间延长术后反应增加，特别是大范围的全视网膜光凝，视网膜周边部裂孔及变性区冷凝，使虹膜后粘连，后发障比率增高。虹膜后粘连经活动瞳孔、眼局部糖皮质激素治疗后可痊愈。对于后发障术中后囊切开、术后Nd:YAG激光后囊切开可改善视力。其它并发症如角膜水肿、一过性高眼压均可自愈或经治疗痊愈。同常规玻切手术相比联合手术对手术医师的技术提出了更高要求，手术设计也应该更加合理，对于某些技术细节如撕囊口大小，后囊膜抛光处理等更加规范，我们体会到以下几点：（1）撕囊口要大、便于术中观察，（2）精确细致的后囊膜抛光可减少后囊浑浊发生率，（3）白内障术中避免刺激虹膜使瞳孔缩小妨碍术中观察。总之视情况选择合理手术、规范操作会使患者得益非浅。
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503 Service Temporarily Unavailable
nginx/1.4.1& 角膜穿通伤合并外伤性白内障的手术探讨
角膜穿通伤合并外伤性白内障的手术探讨
摘 要：目的探讨角膜穿通伤合并外伤性白内障的手术方式和手术时机与疗效的关系。方法总结了近5年来本院收治的47例角膜穿通伤合并外伤性白内障的患者，并对手术时机和术式的选择进行了总结和探讨。结果15例行角膜清创缝
【题　名】角膜穿通伤合并外伤性白内障的手术探讨
【作　者】陈银洪 周金红 罗小莉 唐奕
【机　构】四川省遂宁市第一人民医院,629000
【刊　名】《检验医学与临床》 2008年第5卷第9期,518-519页,522页
【关键词】眼外伤 外伤性白内障 角膜穿通伤 手术
【文　摘】目的探讨角膜穿通伤合并外伤性白内障的手术方式和手术时机与疗效的关系。方法总结了近5年来本院收治的47例角膜穿通伤合并外伤性白内障的患者，并对手术时机和术式的选择进行了总结和探讨。结果15例行角膜清创缝合术的同时行外伤性白内障吸除术，12例1期植人工晶体，15例清创缝合后3～6d行皮质吸除加人工晶体植入术。11例清创缝合2周后吸除残余皮质同时植入人工晶体。其中植入后房型人工晶体38例，9例未行人工晶体植入。术后3月复查，植入人工晶体的27眼裸眼视力0．2～0．6，47眼矫正视力在0．06～0．8。结论角膜穿通伤合并外伤性白内障，1期行清创缝合和白内障摘除联合人工晶体植入或2期白内障摘除联合人工晶体植入预后能获得较好的视力。
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