【血液科】急性白血病
急性白血病 (血癌)所属部位:就诊科室:症状体征:发热,鼻出血,疲劳,消瘦,关节疼痛急性白血病（acute　leukemia）为原始与早期幼稚细胞在骨髓中急剧增生的恶性疾病，若不及时治疗，白血病细胞将经血液浸润至全身组织，并在短时间内致命。主要分为淋巴与非淋巴细胞两大类。此两类不仅细胞形态有区别，年龄分布与治疗反应也不同，但其表现形式与并发症是相同的。
【临床表现】
1.起病 白血病起病急骤或缓慢，儿童及青少年病人多起病急骤。常见的首发症状包括：发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐渐进展。此类病人多以进行性疲乏无力，面色苍白、劳累后心慌气短，食欲缺乏，体重减轻或不明原因发热等为首发症状。此外，少数患者可以抽搐、失明、牙痛、齿龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状起病。
2.发热和感染
A.发热是白血病最常见的症状之一，可发生再疾病的不同阶段并有不同程度的发热和热型。发热的主要原因是感染，其中以咽峡炎、口腔炎、肛周炎最常见，肺炎、扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿等也较常见。耳部发炎、肠炎、痈、肾盂肾炎等也可见到，感染严重者还可发生败血症、脓毒血症等。
B.感染的病原体以细菌多见，在发病初期，以革兰阳性球菌为主。病毒感染虽较少见但常较凶险，巨细胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并发肺炎，须注意。
3.出血 出血亦是白血病的常见症状，出血部位可遍及全身，以皮肤、牙龈、鼻腔出血最常见，也可有视网膜、耳内出血和颅内、消化道、呼吸道等内脏大出血。女性月经过多也较常见并可是首发症状。AML的M3和M5亚型出血更严重，尤其是M3病人易并发弥散性血管内凝血(DIC)和颅内出血而死亡。
4.贫血 早期即可出现，少数病例可在确诊前数月或数年先出现难治性贫血，以后在发展成白血病。病人往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢浮肿等症状。贫血可见于各类型的白血病，但更多见老年AML病人，不少病人常以贫血为首发症状。
5.白血病细胞浸润体征
A.肝、脾肿大，淋巴结肿大
B.神经系统：主要病变为出血和白血病浸润
C.骨与关节：骨与关节疼痛是白血病的重要症状之一，ALL多见。
D.皮肤;可有特异性和非特异性皮肤损害二种，前者表现为斑丘疹、脓疱、肿块、结节、红皮病、剥脱性皮炎等，多见于成人单核细胞白血病，后者则多表现为皮肤瘀斑、斑点等。 　　E.口腔：齿龈肿胀、出血、白血病浸润多见于AML-M5，严重者整个齿龈可极度增生，肿胀如海绵样、表面破溃易出血。
F.心脏：大多数表现为心肌白血病浸润，出血及心外膜出血，心包积液等。
G.肾脏：白血病有肾脏病变者高达40%以上。
H.胃肠系统：表现为恶心呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻等。
I.肺及胸膜：主要浸润肺泡壁和肺间隙，也可浸润支气管、胸膜、血管壁等。
J.其他：子宫、卵巢、睾丸、前列腺等皆可被白细胞浸润。女性病人常有阴道出血和月经周期紊乱。男性病人可有性欲减退。
【诊断标准】
1.临床症状 急骤高热，进行性贫血或显著出血，周身酸痛乏力。
2.体征 皮肤出血斑点，胸骨压痛，淋巴结、肝脾肿大。
3.实验室：
A.血象 白细胞总是明显增多(或减少)，可出现原始或幼稚细胞。 　　B.骨髓象 骨髓有核红细胞占全部有核细胞50%以下，原始细胞≥30%，可诊断为急性白血病;如骨髓有核红细胞≥50%，原始细胞占非红系细胞的比例≥30%，可诊断为急性红白血病。
1.凡是工作中接触电离辐射及有毒化学物质苯类及其衍生物的工作人员，应加强防护措施，认真按工作常规操作，定期进行身体检查，一量发生血象异常应积极治疗。
2.生活有节，丐居有常，避寒暑，劳逸结合，使机体处于良好状态，所谓：“正气存骨，邪不可干”。
3.人要保持乐观向上，心情舒畅，忌郁怒，所谓：“精神内守，病安从来”。
1.精神护理： 医务人员及家属要使患者情绪安定，克服对疾病的悲观失望情绪，鼓励患者积极向疾病作斗争，很好地配合治疗。
2.注意患者休息好：特别是在病情不稳定未缓解的治疗期间，减少或避免探视，避免到公共场所活动。
3.口腔及肛周清洁护理：督促患者每日用淡盐水、双氧水、呋喃西林含嗽液或黄芩银花煎剂漱口，预防口腔感染;保持大小便通畅，注意清洁卫生，预防皮肤粘膜的感染。可用败酱草、蒲公英煎水洗肛周。
4.营养配餐：要让患者进食营养丰富、可口的食物，摄入维生素、蛋白质含量高的食物如新鲜蔬菜、鱼类、蛋禽、大肉、甲鱼等，忌食辛辣之品、如葱、椒等。
5.鼓励患者多饮水，吃新鲜水果，忌烟酒。
6.室内要保持空气新鲜，地面要清洁消毒，医务人员宜戴上口罩。
1、急性白血病，多发病急骤，如不及时正确的治疗病情迅速恶化，尤其是合并感染，出血等更为严重，是导致死亡的主要原因。
2、近年来由于免疫学、分子医学的发展，对急性白血病的诊断已从细胞形态学、组织化学发展到细胞免疫学标记、遗传学、分子医学水平。在治疗方面由于新的抗白血病新药不断出现及细胞动力学的发展和许多有效的支持治疗和技术的应用，使急性白血病疗效明显提高。如在儿童急性淋巴细胞白血病，完全缓解率达95%以上，其中三年无病存活率已超过50%，目前认为有相当一部分儿童患者已可能治愈。成人急性淋巴细胞白血病和急性髓性白血病(急非淋)的完全缓解率已达60%以上，长期无病存活率已接近30%。白血病病因尚未查明，大量的动物实验提示可能与下列因素有关。1.病毒因素　　目前已能从多种患白血病的动物分离到RNA病毒，此种病毒在特定的环境下再接种到有关的动物，能使其发生白血病。根据其染色体组的成分，病毒可分为DNA和RNA两类。RNA病毒中有一种是肿瘤病毒，含有依赖RNA的DNA多聚酶（逆转录酶），但大多数含有逆转录酶的RNA病毒并不是肿瘤病毒。AL的诊断一般并不困难。除临床症状。体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断白血病的主要依据，特别是原始细胞（原粒细胞、原单核细胞及原淋巴细胞）。急性髓细胞系白血病的诊断步骤见图15-1。注：ANC：指全部骨髓有核细胞；NEC：非红系的骨髓有核细胞（除原始幼稚红细胞）；原始细胞指Ⅰ型+Ⅱ型鉴别诊断：在未进行骨髓检查之前，某些临床表现易造成误诊，如儿童急性白血病因发热、关节肿痛、心动过速易误诊为风湿热；有全血细胞减少的临床表现易误诊为再生障碍性贫血；某些急性白血病初起时，可呈单细血细胞减少而误诊为粒细胞缺乏症和血小板减少性紫癜；但只要及时做骨髓检查即可明确诊断。ALL需注意和传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症及儿童神经母细胞瘤伴骨髓浸润相鉴别；药物性粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓可有早幼粒细胞显著增多及粒细胞类白血病反应，需注意与ANLL鉴别；低增生性急性白血病要注意和再生障碍性贫血相鉴别；但只要仔细检查骨髓则不难鉴别。关于区别ANLL和骨髓增生异常综合征（MDS）的界限有时仍有混淆，FAB协作组提出以原始细胞≥30％为急性白血病的诊断标准，并对Ⅰ型和Ⅱ型原粒细胞作了形态描述：Ⅰ型细胞无颗粒，Ⅱ型原粒细胞具有少量细小颗粒，此后世界各国均统一使用此标准。并于1985年提出了全部骨髓有核细胞（ANC）计数原始细胞百分数和除外骨髓中原始及幼稚红细胞（NEC）计数原始细胞的百分数；在原始及幼红细胞≥50％时，NEC的原始细胞≥30％，即使ANC的原始细胞12μm者为大细胞。国外有人提出可将L1及L2型再分为L1/L2型（以小原始、幼稚细胞为主，大原淋巴细胞占11％~25％）；L2/L1型（大原淋巴细胞占25％~50％）；L2/L2型（以大原始、幼稚淋巴细胞为主，占50％以上）。因而一般规定大原淋巴细胞≤25％时为L1型，大原始、幼稚淋巴细胞占25％以上时为L2型。此外，在诊断急性淋巴细胞白血病时，还要与急性粒细胞白血病相鉴别，可用细胞化学与免疫表型的特点作为鉴别依据。急性淋巴细胞白血病的免疫学分型：应用单克隆方法对白血病进行免疫分型，可精确了解被测白血病细胞的分化发育阶段，从而有助于临床分型、鉴别诊断、判断预后、指导治疗及微量残留白血病细胞的检测。特别是急淋白血病形态学分型的L1与L2型与免疫学分型无相关性，因而免疫学分型更有理论与实际应用价值。诊断标准在年间，急淋白血病的免疫分型可分成3个阶段：1986年以前的5分法，年的两大类7分法，1994年法国国际白血病欧洲免疫学分型协作组提出4型21类法。①5分法：依据HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cyu、CD2、CD5、CD3等的表达与否，将ALL分为5个亚型：Common、未分化、T细胞、前B细胞及B细胞等型。②两大类7分法：由于新的单克隆抗体的发现及临床病例的检测，不仅搞清了T细胞与非T-ALL及T-ALL两大类，前者为HLA-DR+、CD19+、CD10+、CD20+（表15-7）；后者为CD7+、CD5+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、CD1a+（表15-8）。　③4型21类法：国际白血病欧洲协作组（EGIL，1995）急性淋巴细胞白血病分为裸核、纯型、变异型及多表型4种类型，首先确定抗原积分系统（表15-9），再根据积分要求对急性淋巴细胞白血病分类（表15-10）。　裸型：每个系列（T、B、髓细胞）的积分均≤2。　纯型；要求T、B或髓细胞某一系列积分≥2，其他系列积分为0。变异型；要求某一系列积分≥2，其他系列积分≤2。多表型：要求2个或2个以上系列积分≥2。确定上述分型后，再根据已知系列的分化程度及不同抗原表达进一步分为21各亚型（表15-10）。急性淋巴细胞白血病MIC分型根据日由Van　den　Bergh等在比利时组成了第1个MIC研究协作组，讨论并制定了急性淋巴细胞白血病的MIC分型标准（表15-11）。 B细胞系急性淋巴细胞白血病MIC分型见表15-11面。T细胞系急性淋巴细胞白血病MIC分型见表15-12。　注：过去称为裸核-ALL；在T-ALL，t（9；22）也少见；很少病例cALLA抗原可阳性；单个轻链。阳性细胞（+）比对照至少>10％注：少部分病例（6％~10％）可有Ⅰa及（或）cALLA表达；用单克隆抗体（T11）或E玫瑰花结；有些病例对皮质胸腺细胞标志（CD1、T6）也可阳性ANLL的分型诊断可参考1986年天津白血病分类、分型研讨会提出的标准（表15-13）　国外标准：M1：原粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ）≥90％（NEC），早幼粒细胞很少，中型中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。此类原粒细胞至少有3％原粒细胞过氧化物酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞＜10％。M2：原粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ）占NEC的30％~89％，早幼粒细胞以下阶段至中性分叶核粒细胞，＞10％，单核细胞＜20％；如有的早幼粒细胞形态特点不像原粒细胞（正常的或多颗粒型），核染色质很细，有1~2个核仁，胞浆丰富，嗜碱性，有不等量的颗粒，有时颗粒聚集，这类细胞＞10％时，亦属此型。　　M3：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主。M4：有下列多种情况。①骨髓中非红系细胞中原始细胞＞30％，原始细胞加早幼、中性中幼及其他中性粒细胞在30％~79％，不同成熟阶段的单核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）＞20％。②骨髓象如上述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及单核细胞）≥5×109/L。③外周血单核细胞系＜5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞系的细胞有显著数量者。④骨髓象类似M2，而单核细胞系＞20％，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4　mg/L）的3倍或尿溶菌酶超过正常（2.5　mg/L）的3倍。⑤骨髓象类似M2，而外周血单核细胞≥5×109/L时亦可划分为M4。M4Eo：骨髓中非红系细胞中嗜酸粒细胞＞5％，这些嗜酸粒细胞较异常，除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的嗜碱（不成熟）颗粒，还可有不分叶的核，细胞化学染色氯乙酸酯酶及PAS染色明显阳性。M5：分为两种亚型，同国内分型。M6：骨髓中非红系细胞中原始细胞（原粒细胞或原单核细胞）Ⅰ＋Ⅱ型≥30％，红细胞系≥50％。M7：急性巨核细胞白血病：骨髓中原巨核细胞≥30％，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白Ⅱa/Ⅲb或Ⅲa或ⅧR∶Ag，以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查，用免疫酶标技术证实有原巨核细胞增多。急性非淋巴细胞白血病的免疫学分型：急性非淋巴细胞白血病的分型主要依靠形态学（包括细胞化学）来区分。近年来由于单克隆抗体的发现，特别是免疫表型的研究，对一些难以形态学分类的急性非淋巴细胞白血病及其分型有一定意义。归纳如表15-14。　急性非淋巴细胞白血病形态学、免疫学、细胞遗传学（MIC）分型：由于单克隆抗体技术与细胞染色体分带技术，特别是高分辨分带技术的开展，发现某些类型急性白血病亚型之间与免疫表型、染色体核型关系密切，对类型的鉴别、治疗方案的选择、预后等均有重要意义。一些M1与L2型的鉴别，M6及M7的诊断及急性混合细胞白血病的确立，对MIC分型均有一定的参考意义。M2b常伴有t（8；21）（q22；q22），M3伴有t（15；17）（q22；q12）：M4Eo/inv（16）（q22）3种类型预后较好，但M3伴t（11；17）及M1或M2伴t（9；22）（q34；q11）者预后不佳（表15-15）。　　1.血象　　AL初诊时多有不同程度贫血，且呈进行性发展。贫血呈正细胞性，仅少数有红细胞大小不等、嗜碱性点彩、多染性红细胞及幼红细胞，半数病例网织红细胞数偏低。白血病可引起血型抗原的减弱，造成血型鉴定困难。外周血白细胞计数可降低、正常、增高或显著增高；约50％的ANLL和30％ALL白细胞计数可低于5×109/L，甚至低于1×109/L，也有超过100×109/L，称为高白细胞急性白血病。外周血分类示原始和幼稚（早幼）细胞百分比显著增多，正常白细胞所占比例明显减少。血小板可有不同程度减少，约半数以上病例低于60×109/L。2.骨髓象　　初诊时多呈增生活跃、明显活跃或极度活跃，分类中原始和幼稚（早幼）细胞大量增生，而正常造血细胞如幼红细胞和巨核细胞则明显受抑。约10％ANLL骨髓活检中呈增生减低，称为低增生性急性白血病。分类中原始细胞比例平均为64.4％，最低10％，最高占99.2％，对那些原始细胞比例在30％左右者可称为低百分比原始细胞急性白血病。白血病细胞具有共同形态特点：大小不一，多数体积增大，核浆比例增大，细胞核形态不规则常有异形，核染色质粗糙，分布不均，核仁较正常原始细胞大而显著，核分裂象多见，核浆发育失衡，细胞分化停止在原始或幼稚（早幼）细胞阶段，而趋向于稍成熟的细胞极少见，杆状核及分叶核粒细胞尚有保留，呈现所谓白血病细胞“裂孔”现象。Auer小体是白血病细胞的形态标计，系嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程紊乱融合而成，其出现率如下：AML（42.2％），AMMoL（36.8％），APL（34.9％），AEL（25％），AmoL（19％）；一般不会出现于ALL中，CML原粒细胞危象中找到Auer小体亦属罕见。Phi小体在AML中检出率可达92％，其诊断价值较Auer小体为高。不同类型的急性白血病，其细胞形态特征亦可不同，表15-3有助于分型诊断。　细胞化学染色在急性白血病分型诊断中有重大意义，常用的有过氧化物酶（POX）、过碘酸雪夫染色（PAS）、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）、α萘酚醋酸酯酶（αNAE）、萘酚（ASD）醋酸酯酶（NASDAE）、萘酚氯醋酸酯酶（NASD-C1）及血清（尿）溶菌酶等，见表15-4。白血病的诊断目前一般以细胞形态学和细胞化学染色为准，但一些无明显分化特征的急性白血病细胞光镜下难以鉴别，需借助于白血病细胞的超微结构诊断如透射电镜、扫描电镜等。临床确立毛细胞白血病和巨核细胞白血病等，电镜有重要价值。3.骨髓病理组织学　　FAB分型方法是根据骨髓细胞涂片的形态进行分类（型），不适用于组织学病理分型。近年来骨髓活检采用PCF固定，塑料薄切片及H-Giemsa-E染色方法代替传统甲醛固定，石蜡包埋，HE染色方法，基本上可以在切片上区分ANLL的主要7型。其他类型如M2b，M4EO，M5b，M7亚型亦可初步区分。M1：除具有白血病的一般组织病理学特点外，绝大多数骨髓增生极度活跃或较活跃。细胞成分十分均一，增生的主要是原始粒细胞，偶尔掺杂有早幼粒细胞，胞浆丰富，嗜酸性，有丰富嗜中性细小颗粒，基本缺乏其他系或其他阶段粒系细胞。原始粒细胞中等大小，胞浆极少，淡嗜碱性，胞浆不见颗粒，胞核较圆或稍不规则，核膜厚，染色质细致，核着色较浅淡，核仁1~2个或不易见到。化疗后缓解的该型其组织学特点似间质型的或低增生性白血病组织学特点，伴有间质水肿、脂肪细胞增生，细胞胞浆空泡化及细胞凋亡，中晚幼以下阶段细胞多少不等，红系细胞增多，巨核细胞极难见到。M2a：骨髓增生程度与M1基本相同，白血病细胞主要由原始粒细胞和早幼粒细胞组成，红系细胞极少，巨核细胞亦很少见。原始粒细胞形态与M1较相似，早幼粒细胞胞浆较原始粒细胞丰富，嗜酸性，可见较细致的嗜中性颗粒。近核侧胞浆内可见浅染的高尔基器区，往往核稍偏一侧，核较圆或稍不规则，核仁清楚，核染色质细颗粒状，稀少。本型如为低增生型或间质型则与M1低增生型相似。只是可见较多早幼粒细胞。化疗缓解后，其组织学亦失去典型的白血病特点甚至近似于正常骨髓细胞成分与分布。粒系早幼粒细胞以下阶段细胞成分开始增多，红系中晚红细胞增生，脂肪细胞增多；治疗后缓解又复发者。形态上往往变得更幼稚，失去M2a的形态特征，转化为M1型较多见。M2b：骨髓增生极度活跃或较活跃，细胞成分以粒细胞系占绝对优势，其中主要是异常中性中幼粒细胞，胞体大，胞浆丰富，嗜酸性，有丰富的嗜中性颗粒，近核处一侧胞浆常有类圆形浅染区（高尔基器区），核偏一侧，呈半圆形或椭圆形，有核仁，核染色质疏松、细致，呈现核幼浆老的发育不平行现象，有的杆状核细胞仍可见明显核仁。原始粒细胞及早幼粒细胞易见，分叶核细胞极少见；红系细胞和巨核细胞很少。化疗后缓解的病例，骨髓增生大致正常或减低原始或早幼阶段细胞显著减少，中幼和晚幼阶段细胞比例正常，当巨棱细胞数量和形态近似正常时，与正常骨髓不易区别。M3：骨髓增生极度活跃，为早幼粒细胞均一增生，胞体大小均一，胞浆丰富嗜酸，嗜中性颗粒丰富，切片中不易见到Auer小体。胞核居中，或偏位，亦有不等中晚幼粒细胞，但缺乏分叶核及杆状核粒细胞。化疗缓解的病例骨髓增生较低下，早幼粒细胞显著减少，但仍可见单一类型的早幼粒细胞散在于脂肪细胞之间，巨核细胞较难见到，红系细胞开始增多。该型常侵犯皮肤，常表现为褐色的微隆起于表面的斑丘疹，不痛、微痒，即使骨髓和外周血完全缓解，皮疹仍然不消退，成为复发的细胞来源，组织学表现为皮肤附件及小血管旁的浸润，表皮无侵犯，也可呈大片或结节状浸润。M4：骨髓增生极度活跃，白血病细胞由幼稚粒系和幼稚单核细胞组成，粒系细胞主要为原始粒及早幼粒细胞，其他阶段细胞极为少见。幼稚单核细胞多少不等，胞体大小似中性粒细胞，不同的是胞浆丰富，呈淡灰蓝色，不见嗜中性颗粒。核圆、椭圆、肾形、或不规则，核膜薄，染色质细致，丰富，分布均匀，核仁1~2个。如核仁嗜酸则是较典型的单核细胞。巨核细胞极少见。如嗜酸细胞增多则可诊断为M4EO型，但骨髓切片尚不能区分各亚型。M5：骨髓增生极度活跃或较活跃，幼稚单核细胞均一性增生，其他系细胞显著减少，巨核细胞常常缺乏。脾脏肿大，红髓髓索有单核白血病细胞浸润；淋巴结为幼稚单核细胞浸润，白血病细胞用单抗CD14，CD64，CD68检测为阳性。胸腺残留组织及其周围脂肪组织中有多少不等之幼稚单核细胞浸润，形态与骨髓中一致伴有多少不等胞浆丰富的组织细胞、吞噬细胞，毛细血管内皮增生。急性单核细胞白血病最常累及皮肤，皮损常隆起于皮肤表面，色泽与正常皮肤一致，呈丘疹或结节状，严重时全身皮肤呈蚕豆大小、乒乓球大小的结节连成片，坚硬；往往在骨髓和外周血缓解时发生皮肤浸润；一般的化疗难以使皮肤浸润的病灶消退；组织学特点为不侵犯表皮，真皮浅层有窄的无浸润带，细胞形态多为M5a型的细胞，轻度浸润者多在小血管及附件周围浸润，中度浸润时可见白血病细胞呈串珠样沿纤维间隙分布，或呈轨道样，重度浸润时与实体瘤无区别，组织破坏严重。M6：骨髓增生极度活跃，亦可大致正常，原始红细胞片状增生，中晚幼红细胞减少，伴原始粒细胞及早幼粒细胞增生，中晚幼以下阶段粒细胞较少。白血病细胞可呈弥漫性增生，巨核细胞极少。M7：骨髓增生极度活跃，根据细胞的大小分为低分化型和高分化型：①低分化型：以原始巨核细胞增生为主，胞体很小，胞浆少，嗜碱性或淡嗜碱性。核圆形，染色质颗粒粗而丰富，核仁不清楚，似淋巴细胞。粒红系细胞极少见。②高分化型：以幼稚巨核细胞增生为主，散在有胞体中等大，胞浆丰富嗜酸的单圆核或多核叶巨核细胞，核仁不明显。巨核细胞占有核细胞60％以上，与慢性粒细胞白血病的巨核细胞增多型和骨髓纤维化细胞形态不同。后两者粒细胞增生或粒红系细胞均增多，巨核细胞形态呈多态性。4.细胞免疫学检查　　白血病细胞本身未发现特异性白血病抗原，免疫分型的原理是基于白血病细胞病变时分化阻滞学说。白血病细胞与正常髓系和淋巴系祖细胞一样，会出现某个造血细胞发育阶段的抗原表达特征。由于细胞分化级系缺乏绝对界限。白血病抗原常用一组级系相关的抗原来确定。根据欧洲EGIL免疫分型建议，如果在骨髓和外周血中具有某些分化相关抗原的淋巴细胞超过30％，髓系细胞超过20％。考虑为白血病细胞。细胞表面免疫学标记对白血病分型诊断以ALL最为成熟，将ALL分为T-ALL和B-ALL。B系分为pro-B（B-Ⅰ），普通（common）B（B-Ⅱ），pre-B（B-Ⅲ）和成熟（mature）B（B-Ⅳ）。T-ALL按照胸腺细胞分化期分类，但目前认为其临床意义不大，因为T-ALL预后都很差。细胞表面免疫学标记对白血病分型诊断表15-5。　　5.细胞遗传学和分子生物学特征　　据目前资料，80％~90％急性白血病有克隆性染色体异常，染色体分析不仅有重要的诊断和预后意义，且能显示出涉及白血病转化和增殖的分子损伤位点。用细胞遗传学方法检测白血病主要利用两类参数，染色体数目（DNA含量）和非随机性染色体易位。有报道与临床有关的染色体数量改变主要有两种：超二倍体（>50条染色体者）预后较好，易诱发细胞凋亡；亚二倍体（<45条染色体）预后差，易位常见。ALL约66％有特异性染色体变化，在有染色体畸变的ANLL中约60％有特异性染色体变化，因此亦成为急性白血病诊断的重要依据。（1）t（8；21）（q22；q22）：主要见于年轻人，50岁以上患者少见。染色体异常的粒细胞显示一定程度的分化成熟。形态特征为：原始细胞大，含异常粗大的颗粒，原始细胞及以下更成熟的粒细胞常含细小Auer小体。根据形态可预测此类染色体异常。该染色体异常几乎只见于M2。在M2染色体异常中，t（8；21）占40％。80％的t（8；21）伴有附加染色体异常，大多数为性染色体缺失，其次是9q-。从染色体易位的断裂点已经分离出确切的嵌合基因AML1/ETO（ETG8），90％以上的M2b可以用PCR方法检测出来，即便染色体没有明显变化；往往临床复发前2~4个月，AML1-ETG8显著增高，而持续缓解患者，随着治疗的深入明显降低。MIC建议的命名为M2/t（8；21）。（2）t（15；17）（q22；q21）：t（15；17）几乎只见于M3及M3v。至少90％的M3及M3v患者有此染色体异常。1/3病例附加有+8染色体异常。其嵌合基因为PML/RARα，100％的M3可用PCR方法检测出来。MIC建议的命名为M3或M3v/t（15；17）。（3）t/del（11）（q23）：包括累及11q23的所有染色体异常，其中最常见的为t（9；11），其次为t（11；19）（q23；p13），t（10；11）（p11-15；q23），t（11；17）（q23；q21-25）。此类染色体异常特征性地累及单核细胞，约50％见于M5a，部分也见于ALL。有11q23染色体异常的急性白血病常见于先天性及婴儿型急性白血病，是预后恶劣的指标之一，其易位基因为MLL。MIC建议的命名为M5a/t（11q）。（4）inv/del（16）（q22）：此类染色体异常与M4Eo明显相关，MIC建议的命名为M4Eo/inv（16）。患者化疗后缓解率高，但中枢神经系统受累多见，常表现为颅内白血病团块。可检测出CBFB-MYH11嵌合基因。（5）t（9；22）（q34；q11）：t（9；22）又称Ph染色体，主要见于慢性髓性白血病（CML），很少见于AML。在AML中主要见于M1。与CML的Ph染色体不同，AML的染色体异常仅见于部分细胞，相当部分的细胞为正常二倍体细胞，且随白血病的缓解Ph染色体消失。而CML的Ph染色体几乎见于100％的CML细胞，治疗缓解后仍存在。MIC建议的分型为M1/t（9；22）。其嵌合基因为BCR/ABL，可用PCR方法检测出来。（6）t（6；9）；（p21-22；q34）：多见于M2或M4，与骨髓的嗜碱性细胞明显相关。约20％的病例曾有骨髓增生异常综合征（MDS）的历史。MIC建议的分型为M2/t（6；9）。（7）inv（3）（q21；26）：可见于M1，M2，M4，M7，亦可见于由MDS演变的AML。有此染色体异常的白血病其血小板的绝对值或相对值升高。MIC建议的命名为M1/inv（3）。（8）t（8；16）（p11；p13）：见于M5b。MIC建议的命名为M5b/t（8；16）。（9）t/del（12）（p11-13）：部分见于M2或M4。在M2病例中，至少部分原始细胞含有一些嗜碱颗粒，此种颗粒在电镜下更易辨认。MIC建议的命名为M2Baso/t（12p）。（10）+4：主要见于M2或M4。MIC建议的命名为M4/+4。（11）其他：ALL最常见的染色体异常为Ph染色体，其预后不佳；t（4；11）（q21；q23）与ALL-L2；t（1；19）（q23；q13）与ALL-L1　（伴cIg表达）；t（8；14）（q24；q32）与ALL-L3。儿童ALL的染色体异常是一独立的预后因素。6.骨髓细胞培养　　AL活动期，正常粒单系祖细胞集落形成（GM-CFU）严重受抑，甚至为零，而白血病祖细胞（L-CFU）增高；当缓解时L-CFU不生长或极少量集落，GM-CFU回复到正常水平。集落生长恢复正常较形态学缓解为早，故动态随访有预测疗效和监察复发的意义。另外通过细胞培养可以测定抗白血病药物敏感度，指导药物个体化选择应用。7.残留白血病的检测　　白血病发病是由于患者体内大量白血病细胞蓄积所致，发病时白血病细胞总数达到1012。治疗达到完全缓解（CR）时体内仍可有108白血病细胞。近年来由于新的化学药物不断发现以及医学技术的进展，CR率有了明显增高，一些患者已经治愈。迄今儿童白血病5年以上生存率达到70％以上，成人也达到30％。但如果治疗不彻底，体内仍存在少量残留的白血病细胞，一些患者最终会复发。患者完全缓解后体内仍然存在的少量白血病细胞称为微小残留病变（minimal　residual　diseases，MRD）。MRD占血细胞总数的1/（1　000~10　000）以下，常规形态学检查不能检测出来，为彻底治愈白血病，需要发展检测残留白血病细胞的新方法。目前已有的一些较为敏感的方法主要包括3种：荧光原位杂交（fluorecence　insitu　hybridization，FISH）、多聚酶链式反应（PCR）和流氏细胞术（FACS）。这些方法的共同之处就是利用白血病细胞自身特征作为标志，多数类型的白血病细胞都有染色体核型异常，基因重排或者表面抗原的变化，这些标志都已经被用来检测MRD。
血红蛋白和血小板数减少。白细胞总数多少不一，一般在20.0～50.0X109/L，少数高于100X109或低于10.0X109/L。半数以上的病人周围血象中见到大量(有时高达90%)异常原始白细胞。血细胞化学染色方法可确定急性白血病的类型，约45%的病例有染色体异常，其中包括单倍体、超二倍体和各种标记染色体。骨髓增生活跃，明显活跃或极度活跃，以白血病细胞为主。骨髓中原始细胞&6%为可疑，超过30%诊断较肯定，原始细胞+早(幼)细胞≥50%可确诊。全骨髓中，红系及巨核细胞高度减少。在血象和骨髓象不足以证实急性白血病时，可应用淋巴结穿刺液涂片和特异性皮损印片检查找到相应的白血病细结合病理印片，有助于诊断。血液生化检查：①末端脱氧核苷转移酶(TDT)：在ALL时活性增高，而在ANLL中无活性。②碱性磷酸酶(AKP)：在ALL时明显，AML明显降低。②乳酸脱氢酶(LDH)：ALL时明显增高。另外血清尿酸浓度增高，尿内尿酸排泄量增多，在用细胞毒药物治疗时更甚。与血液中正常细胞的减少以及白血病细胞浸润有关，各种急性白血病的临床表现大致相同，但有些类型或亚型有其独特之处。急性白血病约有半数发病较急，半数发病较缓慢。最初的症状常为出血、发热与局部淋巴结肿大及其有关症状。1.贫血　　为急性白血病最常见的症状，发病初即可有不同程度的贫血。一般血红蛋白下降至110　g/L以下，红细胞亦呈比例下降，故贫血多为正细胞正色素性。有时为大细胞性。贫血常随着疾病的进展而加重。有明显贫血者临床表现为头晕、头痛、心悸、耳鸣、胸闷、听力及视力减退，以头晕及头痛多见。贫血发生的机制为：①AL的白血病克隆能抑制正常多潜能造血干细胞以及红系祖细胞，并使红系祖细胞对促红细胞生成素的反应减弱。AL破坏了红细胞造血微环境，从而使红系生成减少。白血病骨髓中T淋巴细胞减少，而T淋巴细胞可加强红系祖细胞对外来红细胞生成素的反应性。②无效性红细胞生成：测定血浆和红细胞内放射性铁的转换以研究骨髓红系造血，发现白血病患者红系铁转换率正常或升高，但成熟红细胞的铁摄取量却显著降低，提示无效性红细胞生成，幼红细胞增生异常还表现为巨幼红样变和分裂受阻。③溶血：明显溶血大多见于淋巴细胞白血病。隐性溶血表现对输血的要求明显增加，可能和免疫有关，少数可能有红细胞内在缺陷。④其他：急慢性失血以及某些抗代谢化疗药物可阻碍DNA代谢，导致巨幼细胞贫血。2.发热和感染　　是白血病最常见的症状之一。各病例热型不一，热度不等。慢性粒细胞白血病发热与白血病细胞致热原的释放和代谢亢进有关，而在急性白血病及慢性淋巴细胞白血病，感染是发热的主要原因。感染发生的机制：①中性粒细胞数量减少和功能缺陷：白血病细胞能抑制骨髓正常粒系祖细胞的生成，加上化疗药物对骨髓的抑制毒性，在诱导缓解期常发生显著的粒细胞缺乏症，极易并发各种细菌或真菌感染。当中性粒细胞<1　000/mm3时，感染机会中度增加；<500/mm3时，显著易感染；当<100mm3时，几乎都有严重感染。粒细胞的趋化、游走、吞噬及杀菌功能降低，不能产生正常的炎症反应，感染极易扩散。②免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素等应用可加重免疫紊乱。免疫球蛋白合成减少，血清中调理素抗体缺乏，使机体对具有夹膜的细菌如肺炎双球菌或流感杆菌的防御能力显著减弱。患者易发生广泛的各种病原体感染，如沙门菌、李斯忒菌、结核杆菌、军团菌、奴卡菌、新型隐球菌、病毒、卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类原线虫等。③皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的侵入。④院内感染：长期住院患者的感染，半数系院内获得，细菌常呈耐药性。局部组织出血，化疗药物中毒等都可引起发热。据估计66％白血病患者的发热与感染有关，感染的部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道以及尿路为多见。由于白血病患者对感染的反应性差，感染与发热也不同于一般情况。有的患者未呈现局部症状却已发生败血症。常见的感染病原为革兰阴性杆菌以及金黄色葡萄球菌、链球菌。化疗、激素以及广谱抗生素的应用使患者易患真菌感染，常见者为白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌病，主要侵犯呼吸系统。疾病晚期易招致病毒感染，巨细胞病毒感染不少见，常累及肺部，X线呈不典型改变。胃肠道感染率甚高，3.出血　　在急性白血病病程中，多数病例有不同程度的出血症状。出血部位以皮肤、粘膜最多见。可为瘀点、瘀斑、鼻及齿龈出血等。致命的出血部位有消化道、呼吸道及颅内等。晚期患者出血往往甚严重。出血的机制：①血小板的质与量的变化：约95％的AL患者有血小板减少，是引起出血的最重要原因。血小板膜糖蛋白Ib和Ⅱb/Ⅲa异常，电镜观察常见α颗粒减少和体积变小呈现获得性贮藏池病的变化。②凝血障碍：单个凝血因子缺乏较少见，综合凝血障碍常呈大块瘀斑和血疱，伴有疼痛。内脏出血多见，如消化道、泌尿道、颅内出血。最常见的类型是DIC，常见于早幼粒细胞白血病。③血管壁损伤：由于白血病细胞浸润、感染内毒素以及大量化疗引起。当白血病细胞数目异常增多时，可使小动脉和小静脉内有白血病细胞堆积，称白细胞淤滞，可发生出血。④抗凝物质增多：AL患者肝素或肝素类物质增多，发生率占10％~15％。细菌感染释放有抗凝作用的多糖体，故感染可使出血加重。4.骨及关节疼痛　　也是白血病的重要症状，常见为骨痛和胸骨下端局部压痛，尤以ALL多见，初诊时有骨和关节症状的占11％，ANLL占2％，慢性粒细胞性白血病急变常有显著骨痛。骨痛的原因；①白血病细胞的骨膜浸润；②不明原因的骨梗死；③高尿酸血症致痛风发作；④溶骨性粒细胞肉瘤等。急性白血病时，游走性关节疼痛甚为多见，包括肘关节、膝关节、下颌关节，疼痛较重，有活动障碍而无红肿。如伴有发热，易与急性风湿性关节炎相混淆。骨骼病变可通过X线摄片、骨扫描等检查诊断，可见骨骺有稀疏层、骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的皮质破坏。以关节肿胀起病的多见于小儿，常被误诊为风湿性或类风湿性关节炎，也发生于继发性痛风性关节炎。5.中枢神经系统白血病（CNL）　是由于白血病细胞直接浸润所致，以蛛网膜及硬脑膜的浸润最高，分别为82％及78.6％，其次为脑实质（62％）、脉络丛（42％）及脑神经（22％），可发生在白血病活动期或缓解期。约有2％AL初诊时有脑膜白血病，如未进行中枢神经系统白血病预防处理，则70％的ALL，20％~40％儿童及5％成人ANLL可发生脑膜白血病。轻者可无症状或仅有轻微头痛，脑脊液压力增高。严重者呈典型脑膜炎表现，但不发热。脑脊液检查可见压力增高、细胞数增多甚至发生浑浊，蛋白增多，糖降低。利用细胞离心沉淀涂片检查可检出白血病细胞。脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅压增高和交通性脑积水，可出现头痛、恶心、视力模糊、视乳头水肿和眼外展麻痹。神经根周围浸润可造成脑神经麻痹，尤其是通过脑神经孔的第3和第7对脑神经。脑神经麻痹以T-ALL最显著。直接压迫和浸润视神经可引起失明。视神经和乳头浸润常和脑膜白血病同时存在。视网膜浸润可导致盲点出现，通过眼底检查即可诊断。当周围血原始细胞显著增多［>（50~75）×109/L］时，常可引起白细胞淤滞，多见于AML和CML的原粒细胞危象期。大量白血病细胞在小血管以及血管周围的脑实质中积聚，导致小血管以及出血性梗死，常发生在大脑半球，很少在小脑及脑干或脊髓。临床表现类同脑血管意外；患者有头痛、轻瘫，迅速进入昏迷，常致死亡。白血病引起脊髓硬膜外压迫极少见，因脑膜浸润是弥漫性的，偶尔由于绿色瘤造成脊髓压迫症。儿童易形成脑积水。6.淋巴结和肝脾肿大　　50％ALL诊断时有淋巴结肿大，常见浅表淋巴结肿大。60％~80％T-ALL有纵隔淋巴结肿大，但较少引起气管、颈静脉压迫等症状。在AN-LL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见。由于肝脾肿大可引起食欲减退、腹胀、乏力、消瘦等。临床上肝脾肿大以ALL最为显著，少数ANLL也可有轻至中度肝脾肿大。巨脾主要见于慢粒急变、毛细胞白血病及幼淋巴细胞白血病等。7.口腔和皮肤　　白血病细胞浸润口腔粘膜可引起齿龈肿胀或巨舌等，多见于AmoL及AMMoL。白血病性牙龈炎常继发感染、出血，甚至继发性口干燥症。AL可首发于皮肤。皮肤浸润的表现有白血病疹（leukemids）、结节、斑块和溃疡等。白血病疹呈淡紫色小丘疹，常发痒。活检或皮疹印片有助诊断。皮肤感染多见，表现为蜂窝织炎，常呈大片状，发展迅速，以面部最为常见，多由革兰阳性细菌引起。病毒性皮炎常发生在化疗中或后，以单纯疱疹及带状疱疹多见。绿色瘤可发生在皮肤和乳腺部位。约10％病人发生急性发热性中型粒细胞性皮病（Sweet综合征），可能系白血病细胞抗原在皮肤沉积所致。8.心脏和呼吸系统　　急性白血病的肺部表现可由感染、浸润及白细胞淤滞等引起。初诊时有肺浸润的占5％，尸检中发现者占50％。肺浸润以AML和AMMoL常见，浸润多位于肺泡间隔，尤以血管和小支气管周围显著，但引起肺动脉栓塞，导致肺梗死者罕见，极少数可出现空洞。肺门和纵隔淋巴结肿大发生率分别为27％和36％。因浸润出现渗出性胸膜炎及血性胸水者多见于ALL。亦可见于AmoL，并可与结核等并存。肺部浸润的X线表现可呈弥漫性网状结节样改变，也可散在分布；和感染并存可呈片状阴影。肺部血管的白细胞淤滞可导致呼吸窘迫综合征，主要见于高白细胞AL，病死率高。心肌及心包浸润尸检可达35％，多见于ALL；有临床症状的仅5％，可表现为心肌炎、心律失常、心衰，偶有心包炎表现。9.性腺　　性腺浸润占4％~27％，约2％ALL初诊时即有睾丸白血病，是第2个髓外复发的部位。AML发生机会少于ALL，较多见于非霍奇金淋巴瘤的白血病期，分别为3.7％、7.4％和23.5％。病变睾丸可无症状，常呈双侧或单侧弥漫性肿大，质硬，不透光，可经局部穿刺或活检证实。卵巢白血病少见。阴茎异常勃起常见于AL患者，可能与海绵体内白血病细胞栓塞有关。10.其他　　约25％患者在确诊白血病时胃肠道已有白血病浸润，但临床表现少见；即使有症状也与浸润程度不相称，表现为腹痛、腹泻、胃肠道出血盲肠炎症、肠梗阻等。白血病肾脏浸润率可达52％。白血病细胞可浸润甲状腺、胰腺、下丘脑和垂体后叶，且可并发糖尿、低血糖或尿崩症等。低血糖系外周血大量白血病细胞“窃取”血糖所致。AL的生化代谢紊乱常是多因素的，化疗可使之加重，造成症状的复杂化，严重者可致死，故需及时纠正。①高尿酸血症：是AL最常见的代谢紊乱。由于AL细胞的高代谢状态，尿酸可增高，尤其诱导缓解化疗后，白血病细胞大量崩解，使血浆尿酸浓度显著增高。大量尿酸由尿中排泄，可导致严重肾病，甚至急性肾功能衰竭。②电解质紊乱：变化多端，无一定规律性。低钠血症较多见，可由于原发性或继发于化疗药物如环磷酰胺、长春新碱所引起的抗利尿激素分泌过多综合征。高钾直症常见于白血病细胞大量崩解时；低钾血症见于AMMoL及AmoL，因其血清溶菌酶增高，导致肾小管损害。高钙血症的出现常提示预后不佳，患者出现乏力、嗜睡、恶心、烦渴等精神症状，常伴骨痛、骨质疏松、溶骨性病变和病理性骨折，其发生机制是白血病细胞可合成甲状旁腺素、前列腺素或溶骨因子，导致血钙增高及骨骼损害，缓解期血钙可恢复正常。低钙血症也是化疗中严重并发症。高镁血症常见于白血病活动期。代谢性酸中毒常由于乳酸积聚引起，多见于AL活动期大量白血病细胞的无氧糖酵解所致，亦有并发于深部真菌感染者。
1.治疗原则：总的治疗原则是消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现。
2.支持治疗 　
（1）注意休息：高热、严重贫血或有明显出血时，应卧床休息。进食高热量、高蛋白食物，维持水、电解质平衡。
（2）感染的防治：严重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚为重要。病区中应设置“无菌”病室或区域，以便将中性粒细胞计数低或进行化疗的人隔离。注意口腔、鼻咽部、肛门周围皮肤卫生，防止粘膜溃疡、糜烂、出血，一旦出现要及时地对症处理。食物和食具应先灭菌。口服不吸收的抗生素如庆大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、万古霉素等以杀灭或减少肠道的细菌和霉菌。对已存在感染的患者，治疗前作细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治疗。一般说来，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可选择Ara-c、病毒唑。粒细减少引起感染时可给予白细胞、血浆静脉输入以对症治疗。 　　(3)纠正贫血：显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素，丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等。
(4)控制出血：对白血病采取化疗，使该病得到缓解是纠正出血最有效的方法。但化疗缓解前易发生血小板减少而出血，可口服安络血预防之。有严重的出血时可用肾上腺皮质激素，输全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并发DIC，一经确诊要迅速用肝素治疗，当DIC合并纤维蛋白溶解时，在肝素治疗的同时，给予抗纤维蛋白溶解药(如对羧基苄胺、止血芳酸等)。必要时可输注新鲜血或血浆。
(5)高尿酸血症的防治：对白细胞计数很高的病人在进行化疗时，可因大量白细胞被破坏、分解，使血尿酸增高，有时引起尿路被尿酸结石所梗阻，所以要特别注意尿量，并查尿沉渣和测定尿酸浓度，在治疗上除鼓励病人多饮水外，要给予嘌呤醇10mg/kg×d，分三次口服，连续5～6天；当血尿酸＞59um01/L时需要大量输液和碱化尿液。
3.化学治疗：化疗是治疗急性白血病的主要手段，可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段，其间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经预防治疗等。缓解诱导是大剂量多种药物联用的强烈化疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础。所谓完全缓解，是指白血病的症状，体征完全消失，血象和骨髓象基本上恢复正常，急性白血病末治疗时，体内白血病细胞的数量估计为5X1010～13；，经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的白血病细胞，估计在108～109以下，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸润。维持治疗量一系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存，最后达到治愈。巩固治疗是在维持治疗以后。维持治疗以前，在病人许可的情况，再重复缓解诱导方案。强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案。中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行，以避免和减少中枢神经系统白血病发生，一个完整的治疗方案应遵循上述原则进行。
(1)急性淋巴细胞白血病的治疗
①缓解诱导治疗：治疗ALL常用的化疗方案是VP方案，以VP方案为基础再与DRN(柔红霉素)，ADM(阿霉素)，Ara-c，L-ASP(左旋门冬酰胺酶)和6-MP等药物组成许多有效的多药联用方案。儿童初治病例CR(完全缓解)率可达90%～95%；成人亦可达80%～90%。多药联用方案主要用于难治和复发病例的治疗，常用方案见表。
急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案 化疗方案剂量用药方法VP方案VCR2mg静注，第1天每周一次PDN60mg分次口服，第1－7天DVP方案DRN1mg/kg静注，第1天，每周1次4～6周为一疗程VCR1.5mg/m2静注，第1天，每周一次PDN40mg/m2口服，第1～8天POMP方案PDN60mg/d分次口服5天为一疗程VCR2mg静注，第1天MTX30mg静注，第2、5天6-MP100mg口服VDCP方案DRN40mg/m2×d静注，第1、2、3、15、16、17天三周为一疗程VCR2mg静注，第1、8、15、21天CTX0.4-0.8/m2静注，第1、15天PDN40-60mg/m2×d口服，第1－14天后，减量DVP+ASP方案VCR2mg静注，第1天，每周1次第15天作骨髓检查，如仍有白血病细胞再用DRN50mg/m2，4周为一疗程DRN50mg/m2静注，第1、2、3天PDN60mg/m2分次口服，第1－28天L-ASP600u/m2静注，第17－28天
注：VP、DVP方案适用于儿童病例。
②维持治疗：凡用上述方案达到CR后，应继续用原方案巩固疗效。用VP和VDP方案者，应再继续2～3周；用POMP方案者可再用两个疗程。缓解期间用6-MPl00mg/d，连续口服7天，继之给CTX400mg静注；间歇7天再给MTXl5mg，静注或口服，第1、5、9天；间歇3天后依次重复上述治疗。
③复发的治疗：可继续使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次静注，共4次，或DRNlmg/kg×d，静注，共4天。
(2)急性非淋巴细胞性白血病的治疗
①缓解诱导：治疗方案见表30-3。化疗方案剂量用药方法DA方案DRN30～40mg/M2×d静注，第1～3天间隔1～2周重复Arc-c100～160mg/M2分次口服，第1～7天VPP方案VCR2mg静注，第1天间隔1～2周重复治疗Ara-C100～150mg静注，第1、5天DRN30mg静注，第1、2天COAP方案CTX200mg静注，第1、3、5天每隔1周重复治疗 VCR2mg静注，第1天 Ara-c100～150mg静滴，共4天 PDN200mg/d分次口服HOP方案VCR2mg静注，第1天间隔1～2周重复 HRT2～4mg静滴，3小时滴完；第2、7天 PDN40mg/d分次口服，第1～8天
注：VPP方案可以ADM代之DRN，剂量为20mg同，静注，第1、2天
②维持治疗：一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg/d，CTX200mg/m2口服，每周1次，长期维持，并在维持治疗开始后的l/2、1、2、4、7、16个月加用原诱导方案巩固、强化，16个月后每半年1次，至少2～4年。
1.感染：由于白血病造成正常白细胞减少，尤其是中性粒细胞减少，同时化疗等因素亦导致粒细胞的缺乏，使患者易发生严重的感染或败血症。常引起感染的细菌有：革兰阳性菌、如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、棒状杆菌等革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白氏杆菌等。霉菌感染以白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌扩头毛孢子菌等，上述霉菌感染多发生于长期粒细胞闰少或持续发热而抗生素不敏感的患者。有的接受皮质激素治疗的患者，由于细胞免疫功能低下，更易被病毒感染，如水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒等。此外卡氏肺囊虫感染也常见，上呼吸道感染及肺炎为其常见类型。
2.肠功能衰竭：由于治疗白血病中的化疗药物、放疗手段影响肠胃功能，而导致怕胃功能衰竭，患者的营养补充成为一个突出的问题，目前采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行高营养输液仅解决部分问题，营养缺乏可发生肺炎、肠炎等并发症。
3.高尿酸血证：正常人由于核酸代谢分解，每日尿中排出尿酸300～500mg。白血病患者因大量白血病细胞的核酸分解可使尿酸排出量增加数十倍。当患者接受化疗、放疗等治疗时则出现高尿酸血症，应用皮质激素等又能增加高尿酸症，高浓度的尿酸很快过饱和而沉淀，引起肾小客广泛损伤和尿酸结石，可导致少尿、无尿。因此白血病患者必须补充较充分的液体，以保证一定的尿量，并服用别嘌噙醇，如发生肾功能衰竭则须限制补液量，并作透析治疗。
4.出血：白血病患者由于白血病细胞恶性增生，血小板明显减低，易引起呼吸道、消化道、泌尿系出血，尤其是颅内出血，所以要根据病因打取积极止血措施，包括输注浓缩血小板。
5.肺部疾患：由于白血病患者正常成熟中性粒细胞减少，免疫功能降低，常常导致肺部感染。此外白血病细胞、浸润可阻塞肺部小血管、支气管而发生呼吸困难、呼吸窘迫综合征，胸片可有毛玻璃状或粟粒网状，可作肺部放射的试验性治疗。
6.电解质失衡：白积压病治疗过程中常因白血病细胞破坏过多或因化疗药物性肾损害等原因而排钾过多。又因化疗引起饮食欲差，消化系统功能紊乱，纳入量不足而致低血钾。或因白血病细胞破坏使磷释放增多，导致低钙等。因此在治疗过程中要注意钾、钙、钠等电解质浓度。
7.播散性血管内凝血(DIC)：播散性血管是一组严重的出血综合征。1.治疗前的预后因素　　①年龄是AL重要和独立的预后因素，且随年龄增长疗效愈差。ALL中2~6岁者预后明显优于此年龄组外者，前者CR可达95％，5年无病存活率可达65％，而后者的CR率仅35％~65％，5年存活率仅20％~40％；年龄＞60岁的ALL疗效更差，其5年存活率＜10％。AML在儿童CR率可达80％以上，＜50岁的成人AML的CR率为53％；70~79岁者CR率39％，＞75岁者CR率为22％。②外周血白细胞数：初诊时的白细胞数是AL最重要的预后因素之一，对CR率、CR期和DFS均有十分重要的影响，对ALL的影响更大，白细胞≥100×109/L预后及治疗效果差。③疗前有骨髓增生异常综合征（MDS）或继发于药物、放射线治疗者：有重要预后价值，此类病人的CR率低，生存期短。④细胞遗传学异常ALL：最重要的异常是Ph染色体存在或具有t（9；22），阳性者CR期及存活期短，预后更差；其次为t（4；11）染色体易位，大多数有此异常者具有髓系抗原，提示可能为更早期的干细胞来源。AML：与ALL相似，具有上述染色体异常者预后及治疗反应差；而伴有t（15；17）、t（8；21）和16号染色体倒位的AML预后好。⑤免疫学分型：T-ALL约占ALL的10％~15％，多发生于年轻人，易伴有高白细胞数、肝脾淋巴结肿大，并易伴中枢系统白血病，对治疗和预后较差。⑥FAB分型：对ALL，FAB分型预后因素尚不统一；对AML，FAB亚型的预后意义较ALL具有更多的参考价值。AML-M3预后好，CR率高，存活时间长；M5亚型预后差，尤其是伴高白细胞者预后更差。⑦血象和骨髓象预后的意义差别很大，尚不统一。⑧白血病浸润体征：ALL治疗前有肝脾淋巴结肿大者CR率低，CR期短，但这些因素常受细胞遗传学、免疫学和年龄、白细胞数等因素的影响。初诊时纵隔肿块是预后不良的指标。⑨其他预后因素：如性别，女性预后较男性好，低LDH水平（＜300　U/L）预后好，而高LDH水平（＞1　000　U/L）CR率低；治疗前有严重感染等并发症者疗效差。
专家姓名医院
孙雪梅江苏省中医院陈钰闵行区中心医院张永红北京儿童医院郑胡镛北京儿童医院麻柔北京西苑医院黄晓军北京大学人民医院
上海瑞金医院江苏省中医院北京协和医院北京大学人民医院郑州大学一附院
运营: 中国医师协会信息网络中心
地址: 上海张江高科技园东区瑞庆路590号5乙栋3楼
电话: 021- 传真: 021-
客服: 400-885-0626
邮编: 201201