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高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.pdf6页
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中 华 高 血 压 杂 志 年 月 第 卷 第 期 " " + +
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高 血 压 与 糖 尿 病 患 者 微 量 白 蛋 白 尿 的
筛 查 干 预 中 国 专 家 共 识
中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会! 中 国 医 师 协 会 内 分 泌
代 谢 科 医 师 分 会!% 中 华 高 血 压 杂 志& 编 辑 委 员 会
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正在加载中，请稍后...糖尿病合并高血压患者能否用利尿剂降压&(2)
　　关于糖尿病合并高血压患者能否使用利尿剂降压治疗问题的讨论 ,到此暂告结束。从专家们所引用的循证医学证据来看 ,以下几点已经明确 :　　1.糖尿病患者可以使用利尿剂降压。虽然使用大剂量利尿剂对糖尿病患者有一定不良影响 ,但若用小剂量是安全的。　　2.对糖尿病合并高血压患者来说 ,根本问题是有效降压 ,只有血压达标 ,才能有效预防大血管病变。这对提高患者生活质量和延长患者生存至关重要。　　3.对糖尿病合并高血压患者 ,应首选ＡＣＥＩ ,但若因为患者的经济状况不佳 ,或其他原因无法使用ＡＣＥＩ时 ,则应选用其他降压药有效降压 ,利尿剂应列入其中。　　4.糖尿病患者应用利尿剂时 ,应进行必要的监测 ,如电解质、血糖、肾功能等。　　高血压合并糖尿病患者能否选用利尿剂的循证思维　　利尿药的药理学研究和早期的临床实践证明 ,噻嗪类利尿剂的主要副作用有 :低血钾 ;血胆固醇、甘油三酯和尿酸升高 ;增加胰岛素抵抗 ,可出现高胰岛素血症 ,加重糖尿病等。因此 ,医师们常认为利尿药应禁用或慎用于糖尿病患者。然而 ,近年来循证医学的证据对“高血压合并糖尿病禁用利尿剂降压”的传统观念提出了挑战。　　一、用途与剂量　　研究证明 ,利尿剂用于抗高血压治疗和用于利尿治疗的剂量要求不同。 12. 5ｍｇ噻嗪类利尿剂即可使约 50%的高血压患者的血压下降 ,剂量增加到 25ｍｇ ,血压下降者可增加 10%～ 15%;剂量达 50ｍｇ,有血压反应的增加率不到 10%。更重要的是噻嗪类利尿剂的代谢性副作用是剂量依赖性的。ＳＨＥＰ、ＴＯＭＨＳ、ＰＡＣＴ、ＰＨＩＣＯＧ等多项临床试验均证明 , 12. 5ｍｇ噻嗪类利尿剂对肾功正常的高血压患者能有效降压 ,与大剂量相比 ,还可减少冠心病事件 ,而代谢的副作用小 ,安全性好。合理的联合用药可以最大程度地降低血压 ,同时使不良反应减少到最低程度。在临床上要严格控制血压 ,约 70%的高血压患者需联合用药。而目前 ,专家已公认利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用。 19 9 3年以来 ,许多国家的高血压治疗指南将利尿剂列入抗高血压一线药 ,其重要原因就在于利尿剂剂量下调后其安全性增加。 19 9 9年ＷＨＯ -ＩＳＨ的高血压治疗指南也推荐 :“利尿剂应使用小剂量 ,氢氯噻嗪和氯噻酮每日最大剂量为 25ｍｇ ,常可用这一剂量的一半或更低。”　　二、循证医学证据　　ＳＨＥＰ研究亚组分析显示 ,使用小剂量氢氯噻嗪 (12. 5～ 25ｍｇ/ｄ)的 2型糖尿病老年人 ,单纯收缩期高血压组和非糖尿病高血压组相同 ,与安慰剂组相比心血管事件发生率均下降 34%。利尿剂组血糖水平增高 0. 51ｍｍｏｌ/Ｌ ,安慰剂组增高 0. 31ｍｍｏｌ/Ｌ ;利尿剂组未明显增加糖尿病新病例 ;糖尿病患者的冠心病并发症和死亡率的下降程度显著大于非糖尿病患者 (54%对 23%)。利尿剂组血清胆固醇水平下降 0. 054ｍｍｏｌ/Ｌ ,安慰剂组下降 0. 14ｍｍｏｌ/Ｌ ;高胆固醇血症患者冠心病并发症和死亡率下降程度与血清胆固醇水平较低者相同 ;与安慰剂组相比 ,冠心病事件下降 24%。Ｇｒｅｓｓ等的前瞻性队列研究的结果也显示 ,小剂量利尿剂并不增加糖尿病的发生。多尿是糖尿病的主要症状之一 ,人们的另一个担忧是利尿剂是否会加重或造成糖尿病的其他损害。从病理生理学的角度 ,糖尿病的多尿属于高渗性多尿 ,为肾小球滤过液的渗透压增高 ,影响水分的重吸收所致。然而 ,噻嗪类利尿剂是通过在髓襻升支粗段的皮质部和远曲小管前段 ,抑制Ｎａ +、Ｃｌ-和水的重吸收 ,增加肾脏对Ｎａ +的排泄而产生利尿作用 ,显然与糖尿病多尿发生的机制不同。此外 ,小剂量利尿剂的降压作用与利尿机制有明显不同。噻嗪类应用初期可影响Ｎａ +的重吸收 ,减少血容量和心排出量 ,连续用药则通过体液和肾脏的反射调节机制 , 3～ 9天可重建稳定状态。用药 6～ 8周后利尿剂的降压作用主要靠小动脉平滑肌松弛 ,使外周阻力下降。临床上表现为维持降压效果而不伴有尿量的增加。　　ＵＫＰＤＳ的重要发现是 ,对于糖尿病伴高血压患者 ,严格控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心梗、外周血管病等各种心脑血管病事件的下降比严格控制血糖更明显 ,提示严格降压使糖尿病患者受益更大 ,甚至比严格控制血糖更重要。　　三、药物经济学　　我国目前降压药市场上占重要份额的长效钙拮抗剂氨氯地平 ,按 5ｍｇ/ｄ的剂量 ,每人每年药费支出需 2242. 14元 ;用药呈明显增长趋势的降压新药缬沙坦 (ＡＲＢ),按 80ｍｇ/ｄ的剂量 ,每年需2883. 50元。而氢氯噻嗪按 25ｍｇ/ｄ计算 ,每年只需药费 7. 30元。药品零售价格相差竟高达 307～ 39 5倍 !目前我国有高血压患者 1. 3亿 ,如果把 5000万患者的药物费用按 2000元 /人 /年计算 ,每年药品消费将高达 1000亿元。中国还是个经济欠发达国家 ,降压药的选择应从我国大批患者处于农村或低收入家庭的现实情况出发 ,使患者从降压治疗中获得最重要、最基本的益处 ,应该说氢氯噻嗪是一个较满意的选择。　　四、严格遵循个体化原则　　“合并糖尿病的高血压患者能否选用利尿剂”的问题不能简单地用“ｙｅｓ”或“ｎｏ”来回答。将循证医学的证据应用到临床实践中 ,必须严格遵循“个体化”的原则。要回答这一问题至少可以从下面几个方面思考 :　　1.从病情考虑糖尿病患者选择降压药时首先应考虑选用的降压药最好能改善胰岛素抵抗 ,至少不加重糖代谢的障碍 ,显然ＡＣＥＩ和ＣＣＢ宜首选。但是严重的糖尿病伴糖尿病肾病、肾功能不全 (血清肌酐浓度 &1. 5ｍｇ/ｄｌ或肌酐清除率 &30ｍｌ/ｍｉｎ)时 ,由于肾小球滤过率过低 ,肾小管内药物浓度过低 ,同时因为内源性酸性物质堆积 ,竞争性阻滞利尿剂向肾小管内跨膜转运 ,导致肾脏对利尿剂的反应随肾功能的恶化渐渐丧失 ,从而使氢氯噻嗪失去了治疗价值。　　2.从构建治疗方案的角度考虑虽然小剂量氢氯噻嗪 (12. 5～ 25ｍｇ/ｄ)并非禁忌 ,考虑到某些患者可能对氢氯噻嗪特别敏感 ,首剂剂量以 6. 25ｍｇ/ｄ为宜 , 2周后剂量可增加到 12. 5ｍｇ/ｄ。除观察血压、尿量等临床表现外 ,必要时可监测血钾和血糖的变化 ,及时纠正低血钾或高血糖。最好采用联合用药的方法 ,氢氯噻嗪与ＡＣＥＩ的联合用药不仅可增强降压效果 ,降低尿蛋白的作用更明显 ,也可使血糖、血钾恢复正常。在联合用药方案中氢氯噻嗪的剂量以 6. 25～ 12. 5ｍｇ/ｄ为宜。　　3.从利尿剂的优势考虑在美国ＪＮＣＶＩ报告和ＷＨＯ -ＩＳＨ的高血压指南中均特别推荐 (优选 )利尿剂用于老年高血压和单纯收缩期高血压患者 ,因为已有大量循证医学的证据证明利尿剂在降低心脑血管事件的可靠作用 ,伴有糖尿病的患者也不例外。此外 ,从卫生经济学角度考虑 ,利尿剂具有最佳的成本 /效果比 ,尤其在中国具有特殊的临床意义。　　治疗糖尿病合并高血压利尿剂应有一席之地　　传统观念认为利尿剂 ,尤其是噻嗪类利尿剂可致糖耐量恶化。可能的机制是它引起电解质紊乱 ,产生低血钾 ,抑制胰岛素分泌 ,使血糖升高。因此 ,在通常情况下 ,糖尿病专业医师不愿意用噻嗪类利尿剂治疗糖尿病合并高血压。但这并不是说治疗糖尿病合并高血压不能用利尿剂。　　临床实践中 ,糖尿病合并高血压较难治疗。这是因为糖尿病患者多伴有肥胖、高脂血症 ,许多人还有高血压家族史。糖尿病合并高血压患者选择降血压药物较为困难。对轻度高血压患者 ,常可选择ＡＣＥＩ。ＡＣＥＩ可使收缩压降低 20ｍｍＨｇ左右 ,并能减少蛋白尿 ,改善胰岛素敏感性 ,有利于血糖控制。若ＡＣＥＩ仍不能很好控制血压 ,加用小剂量利尿剂常有良效。ＡＣＥＩ加钙通道阻滞剂 ,可控制中度高血压。对顽固性高血压 ,可再加用 β受体阻滞剂。但对糖尿病患者 , β受体阻滞剂也应谨慎使用 ,因其可掩盖低血糖。对严重的高血压者 ,仅用扩张血管、减慢心率、减少心脏射血分数的降压药有时不易奏效 ,若再加少量降低血容量的药则可使血压明显下降。尤其是有肾病、伴浮肿的病人 ,不用利尿剂 ,常无出路。尽管内分泌科医师对用利尿剂持保留态度 ,但还是不得不用。我认为 ,临床上如需用利尿剂 ,应尽量避免用噻嗪类 (可选用速尿。如用噻嗪类 ,宜从小剂量开始。利尿剂剂量较大时 ,会发生低血钾 ,需注意补钾。在用吲达帕胺时 ,也可出现电解质紊乱 ,有时血钾可低至 2. 0ｍｍｏｌ/Ｌ ,发生肌无力甚至麻痹 ,应该特别警惕。此外 ,应用利尿剂还应避免将血压降得太低 ,因为有些人对利尿剂非常敏感。　　高血压需要终生治疗 ,从卫生经济学考虑 ,利尿剂价格低廉 ,应该优先选择。应用利尿剂治疗糖尿病合并高血压的利弊要综合考虑。在这类病人 ,高血压常比高血糖更危险 ,有效的抗高血压治疗十分必要。血压较高的糖尿病患者用利尿剂时 ,糖耐量有恶化的可能 ,但这不会很快危及患者生命 ,且对降血糖药物稍加调整就可以解决问题。但若血压不能及时得到良好控制 ,可能发生脑卒中。若患者经济状况不允许用疗效更好 ,副作用更少 ,但价格也更高的降压药 ,或用其他降压药疗效仍不满意时 ,选择利尿剂是必要的、合理的。当然也不是不加限制的使用。对病人电解质问题也要考虑。另外 ,糖尿病前期即有高血压 ,多由于代偿性高胰岛素血症促进肾小管钠的重吸收引起。对这类患者 ,用利尿剂是有效的。总之 ,鉴于我国目前经济发展水平 ,不论医师愿意与否 ,在糖尿病合并高血压人群应用利尿剂治疗高血压是不可避免的 ,也是有效的。所以 ,应该承认 ,在糖尿病合并高血压的治疗中 ,利尿剂确应占有一席之地。　　相关链接　　北京心血管病青年工作者论坛在前不久召开了“内心共鸣―――冠心病与糖尿病及其危险因素探讨”会议 ,又有医师提及对糖尿病合并高血压的患者能否使用利尿剂问题 ,北京大学人民医院内分泌科纪立农教授和北京大学人民医院心内科陈红教授分别回答 ,现整理如下 :　　纪立农 : 2型糖尿病是心血管病的等危症。对糖尿病合并高血压患者 ,有三个药即ＡＣＥＩ、利尿剂和ＡＲＢ有循证医学证据 ,显示其不仅可控制血压 ,还可预防糖尿病患者的大血管病变。在英国的高血压诊治指南中 ,当糖尿病患者没有肾脏病变时可用上述三种药的任意一种 ,即在没有肾功能障碍、未出现微量白蛋白尿时 ,也可用利尿剂 ;若有微量白蛋白尿者 ,应选用ＡＣＥＩ。美国糖尿病诊治指南中则推荐均用ＡＣＥＩ。对于糖尿病患者应首先防治其大血管病变 ,在降压治疗中 ,若没有或不能使用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ时 ,也可用利尿剂。　　陈红 :利尿剂用于糖尿病合并高血压患者是有循证医学证据的。二十世纪 9 0年代的ＳＨＥＰ研究以氢氯噻嗪与安慰剂进行对照 ,结果显示 , 5年累计的主要心血管事件、卒中、冠心病、冠脉事件及总死亡率 ,氢氯噻嗪组均显著少于安慰剂组。在近期公布的ＡＬＬＨＡＴ研究中也证实了这一点。虽然ＡＬＬＨＡＴ试验中单纯用利尿剂者糖尿病发生略有增加 ,但与其对预防大血管病变的作用相比 ,则微不足道。因此 ,利尿剂可以用于糖尿病患者。但需要指出的是 ,对糖尿病合并高血压者 ,单纯用利尿剂或许不能达到有效降压目的 ,因此 ,不能将利尿剂做为这类患者的首选药或用单一利尿剂进行降压治疗。
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