|/|/|/|/|/|
//|//|//|//|//|
【病例讨论】女，57岁，肾衰竭，重度贫血，高丙种球蛋白血症，双下肢、腰背疼痛
请大家帮忙会诊：女，57岁，身高1.52cm
血压94/62mmHg主诉：反复双下肢、腰背疼17年，加重伴面色苍白、乏力6年现病史：17年前因被蛇（非毒蛇）咬（左踝处）后出现左下肢疼痛，继而出现腰背痛和右下肢疼，乡下医院考虑类风湿关节炎和椎间盘突出，给予中西药治疗，具体不详。6年前，上述症状有加重，右膝关节明显肿胀，有面色苍白，感乏力。当地医生予关节腔穿刺，并给于药物口服，后关节肿胀消失但右膝关节活动受限不能伸直。当时查血红蛋白64g/L ，行腰椎CT照片考虑骨质增生，有脱位（口述，无纸质报告）。后未行相关检查，陆续服用相关药物，5年前开始间断服用扶他林（疼痛明显时服）。现双下肢疼痛难以忍受，翻身和行走费力，极易疲劳。既往不易感冒。体查: 重度贫血貌，腹股沟可及数个蚕豆大小肿大淋巴结，双肺（－），心率80次/分，律齐，肝脾（－），双手掌关节无肿胀畸形，腰部活动稍受限，右膝关节无明显肿胀，伸直受限，约150度。双下肢小腿皮肤发红发紧，不能推动。踝关节无明显肿胀，足背无水肿。检查结果(2007年4月检查结果，既往检查结果缺)血常规&&WBC 7.2×109/l
L 20.7% N 71.1%
Hb 59 g/l ↓
PLT 378×109/l
MCV 79.9fL
MCH 23.8Pg
MCHC 298g/L尿常规&&RBC 0-2/HP 比重 1.015 尿蛋白 阴性 尿沉渣&&RBC 40000个/ml 均一型 76％ 变异型 24％ 白细胞 10-15个/LP
蛋白质定性（＋）血沉
126mm/h ↑ （0～20）风湿全套&&ASO
（0～200）CRP
95.2mg/L↑ （0～8）RHF
＜20 Iu/mL （0～20）α1－酸性糖蛋白
（0.55～1.4）乙肝全套HbsAg (－)
HbsAb (－)
HbeAb (－)
HbcAb (－)肝功能&&ALT 8.9IU/L（0～40）TP
79.3 g/L （60～80）ALB 28.3 g/L↓（35～55）GLO 51.0 g/L↑ （20～30）A/G
（1.2～2.5）TBIL 2.8 μmol/L （5.1～17.1）DBIL 1.3 μmol/L （0～6）肾功能&&BUN 13.76mmol/L↑
（2.9～7.14）CREA 225.5μmol/L↑（44～133）UA
296.3μmol/L （142～416）血脂&&TG
0.41 mmol/L
（＜1.71）CHOL 2.81 mmol/L↓ （2.9～5.2）HDL-CH 0.91 mmol/L↓（＞1.04）LDL-CH 1.79 mmol/L （＜3.12）HD/CH
（0.15～1）血糖&&GLU 4.22 mmol/L （3.9～6.1）狼疮全套&&ANA 阴性ANCA 阴性Ads-DNA阴性Anti-Sm 阴性免疫球蛋白&&IgG
25.9 g/L↑ （7.23～16.8）IgA
10.6 g/L↑
（0.69～3.82）IgM
（0.63～2.77）IgE
0.18 mg/L （0～0.36）κ链
25.4 g/L↑
（5.98～13.29）λ链
13.5 g/L↑
（2.8～6.65）κ/λ
（1.47～2.95）乳酸脱氢酶&&LDH-L
119.1 u/L （109～245）血β2-微球蛋白&&BMG
（1～3）电解质&&Na 132.0 mmol/L↓（135～145）K 5.13 mmol/L
（3.5～5.3）CL 106.6 mmol/L
（98～110）Ca 2.26 mmol/L
（2.03～2.54）IP 1.47 mmol/L↑（0.90～1.34）Mg 0.78 mmol/L （0.78～1.27）CO2CP 18.5 mmol/L↓（20.0～31.0）AG 12 mmol/L（8.0～18.0）血清铁蛋白
16.88ng/mL
（14～233）血清铁
Fe 2.3μmol/L
（14.3～26.9）血清蛋白电泳&&白蛋白比例 29.3%↓
（47.5～60.0）α1球蛋白 5.96%↑
（2.80～5.60）α2球蛋白 15.09%↑（8.40～14.20）β球蛋白 13.2%
（9.3～15.1）γ球蛋白 36.5%↑
（11.5～25.7）心电图&&窦性心律，正常心电图脑血流图&&
轻度脑血流紧张度增高乳腺盆腔B超&&双乳正常，老年性子宫，盆腔基本正常腹部B超&&肝胆、左肾大小形态正常，右肾偏小75×28mm，集合系统分散胸部正位片&&两肺清晰，心隔正常腰椎正侧位片&&腰5向前移，腰3-5骨质增生，腰4-5-骶1椎间隙变窄印象：1. 腰椎退变，腰4-5-骶1椎间盘病变
2. 腰5向前1度滑脱右膝正侧位片&&所示右膝诸骨骨质密度减低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，未见明显骨质破坏，关节间隙变窄，关节面模糊毛糙骨髓细胞学检查&&骨髓像1．骨髓增生活跃2．粒系占67％，形态大致正常3．红系占17％，以中晚幼红细胞为主，形态未见异常4．淋巴细胞占12.5％5．巨核细胞分布可，血小板成堆散在分布意见：骨髓增生活跃，粒系占67％，红系占17％。病史不够详细，既往检查资料基本缺如。请大家帮忙分析，考虑什么病，还需做什么检查？病例特点：①血肌酐、尿素氮升高，贫血，右肾偏小；②尿常规有形成分不多，蛋白微量；③血白蛋白降低，球蛋白升高；④血沉、CRP增高；⑤免疫球蛋白增高，κ链、λ链增高，血清蛋白电泳γ球蛋白增高；⑥腰椎及膝关节有病变；⑦骨髓象基本正常，心电图及其他未见明显异常。分析：①血肌酐225.5μmol/L，Hb 59 g/l（骨髓穿刺未见明显异常，考虑肾性贫血），双肾不等大，右肾明显缩小，慢性病程为主，且肌酐和血色素明显不平行，尿中有形不多，双肾不等大，应该提示小球和小管损害不平行，考虑该患者应该以肾间质小管损害所致血肌酐增高和贫血为主或者说小球和间质小管同时病变而间质小管病变更明显；②原发肾间质小管病变多见于过敏性间质性肾炎、感染性间质性肾炎和马兜铃酸肾病等，可有双肾不等大，明显的肾性糖尿，低钾等远端和近端小管功能障碍表现，但此患者支持点有应用镇痛药病史和双肾的不等大，贫血厉害而无其他明显支持点，况且一元论又不能解释患者的球蛋白异常增高；继发小管间质疾病可见于SLE、干燥综合症等结缔组织病和单克隆免疫球蛋白病等，ANA和抗DSDNA阴性理论上可以除外SLE ,干燥综合症待除外；原发小球疾病中FSGS可以有明显间质小管损害，但该患者的小球病变实在不太支持，继续复查尿常规和24小时尿蛋白定量确定一下；③结合患者免疫球蛋白、γ球蛋白异常增高，血λ、κ轻链增高和小球小管损害的不平行性，高度怀疑单克隆免疫球蛋白病。⑴MM以大量轻链蛋白管型肾病为主，且骨髓象有明显浆细胞增多，无明显高尿酸血症及高钙血症，临床不太象；⑵非淀粉样单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）以轻链性肾病LCDD多见，临床可见蛋白尿或伴镜下及肉眼血尿，可有NS ,血压正常或可以轻中度增高，肾衰竭多见，半数患者诊断时有间质小管病变；肾组织荧光可见游离κ轻链和λ轻链沿肾小球和肾小管基底膜沉积，骨髓浆细胞都小于10％，一般75％为κ型，25％为λ型，可单独发病或者合并MM，需肾穿刺明确。⑶原发性肾淀粉粉样变，临床多有大量蛋白尿，多无血尿、无高血压、可表现为低血压和直立性低血压；可有肾小管损害；肾外症状可有巨舌、心脏增大、神经系统病变、可有皮肤和关节病变。高锰酸钾处理后刚果红染色阳性，抗AA蛋白染色阴性。患者有风湿病史要和继发淀粉样变鉴别，继发淀粉样变无免疫球蛋白的异常，但是无论MIDD还是AL淀粉样变一般实验室检查无γ球蛋白血症；⑷巨球蛋白血症血中IgM异常升高，免疫球蛋白可见M蛋白带，可有ESR增高，多为非选择性蛋白尿，24小时尿蛋白定量常小于2克，尿中可有轻链排出如合并淀粉样变可表现NS ,血尿少见，无或轻度高血压，肾功能进展缓慢，肾外可有淋巴结、肝、脾肿大等。上述疾病应该首先考虑吧！真的明确诊断，我觉得应该选择肾活检明确啊！谢谢a923039。但是患者IgG、IgA、IgM同时增高，是否提示为多克隆免疫球蛋白病？而且患者的骨骼系统的变化能够用一元论来解释吗?患者确实长期服用中药，是否含有马兜铃成分不是很清楚。三克隆型免疫球蛋白确实比较少见。个人建议：1：MRI发现骨质破坏的敏感性高于普通X线，建议可作MRI。2：IgG 25.9 g/L↑， IgA 10.6 g/L↑ ，IgM 3.2 g/L↑ 都不够MM的诊断标准，建议可复查，但患者正常免疫球蛋白降低，故也不能排除MM。3：骨穿结果基本正常，未发现浆细胞升高，可以做多部位骨穿复查，因MM不同部位浆细胞可以差别很大。4：可以查尿本周氏蛋白看是否有阳性发现。患者免疫球蛋白增高对单克隆免疫球蛋白病的诊断只能作为参考，有许多病例实验室检查都没有见到免疫球蛋白的异常改变，但肾穿刺活检均诊断为轻链性淀粉样变或LCDD,且患者血λ、κ轻链增高好象更明显些，这些实验室检查只能作为参考或者高度怀疑，真正诊断还是靠病理。多株免疫球蛋白增高多见于SLE，而患者免疫学检查似乎已经除外SLE。密切观察骨髓相改变，去血液科，肾病科会诊，控制肾衰，并作肾穿。看来肾穿刺是非做不可了zhangyong_21341 wrote:2：IgG 25.9 g/L↑， IgA 10.6 g/L↑ ，IgM 3.2 g/L↑ 都不够MM的诊断标准，建议可复查，但患者正常免疫球蛋白降低，故也不能排除MM。MM病程可以长达十多年吗？正常免疫球蛋白降低是什么意思？不知道这个病人有不有口干，眼干，还要排除干燥综合症。年龄符合，可以解释贫血，关节痛，肾功能损害，多克隆球蛋白增高。建议查ENA，看眼科，必要时作唇腺活检。干燥综合症与淋巴瘤关系密切，尤其是病人的crp很高，要警惕有无干燥并发淋巴瘤。另外，淀粉样变性不会有血沉，crp的升高（合并感染和肿瘤除外）。并且，肾脏淀粉样变性穿刺活检时容易合并严重的出血。现在只能拟诊1.间质性性肾炎(药物所致?)
肾功能不全2.重度贫血(肾性,营养性)3.高丙种球蛋白血症4.骨关节病不过原发病还是不清楚MM 有的病程可以很长病例特点：1.重度贫血，有关节疼痛史2.肾功损害3.多克隆免疫球蛋白高4.血沉、c反应蛋白升高，抗体阴性5.骨髓象基本正常有以上几点可以基本排除多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮，需要排除的疾病有肾淀粉样变。发病会与蛇咬伤有些关系么，是不是在蛇咬伤后逐渐出现的上面症状，有患者对蛇分泌物的某些成分过敏或存在反应的可能么？该患者病程长，有贫血、血肌酐高、尿蛋白阳性，右肾缩小，目前考虑慢性肾功能不全、慢性肾小球肾炎可能性大。慢性肾功能不全原因不明，可能与中毒、非甾体消炎药、系统性疾病、血液疾病等有关。患者右肾缩小无功能，行左肾活检明确左肾情况。同时行尿本周氏蛋白检查，排除多发性骨髓瘤。复查狼疮谱和骨穿、淋巴结活检。贫血与肾性贫血、营养不良有关，骨关节病变与年龄、肾性骨病等有关。右肾缩小与慢性肾盂肾炎、右肾动脉狭窄等因素有关，可行静脉肾盂造影排除慢性肾盂肾炎，行肾动脉造影或右肾动脉超声造影、CTA等明确右肾动脉情况。可行ECT明确左右肾脏分肾功能。治疗：1、饮食治疗：患者血白蛋白低，营养状况差，可补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等改善营养状况后再予以优质低蛋白饮食配合a-酮酸饮食。饮食和营养改善后血肌酐可能增高。2、对症治疗：纠正肾性贫血（促红素、叶酸、B12、铁剂）、止痛（理疗、请骨科治疗、可按癌症三阶梯治疗，但非甾体消炎药可能加重肾脏损害，可适当用扶他林和西乐保提高生活质量）、制酸改善消化道症状，如出现高血压，降压治疗。3、肾脏替代：使用活性碳、苞全氧淀粉等药肠道降肌酐，如血肌酐持续升高，行血液透析治疗。4、可使用ARB制剂降低肾脏压力，延缓肾脏纤维化。不建议使用ACEI制剂，以免加重肾脏缺血，加重肾脏功能损害。患者中老年女性，慢性病史，下肢腰背痛，中重度贫血，肾功能不全，高丙种球蛋白血症，有长期服药史。查体腹股沟可及数个蚕豆大小肿大淋巴结，双下肢小腿皮肤发红发紧，不能推动。诊断考虑：1：肿瘤：主要为浆细胞病，有骨关节痛，高丙种球蛋白血症，血沉高，肾损害。但丙种球蛋白为多克隆，骨髓像基本正常，病程长不支持。2：风湿性疾病：女性，关节痛，肾损害，血沉快，球蛋白高均支持；自身抗体阴性不支持，患者肾功能不全，但血尿，蛋白尿不严重，小管间质损害可能性大，故风湿性疾病中考虑间质损害为主的疾病，比如干燥综合症，而不考虑狼疮。患者是否有夜尿增多，口干，眼干等表现。完善自身抗体谱检查，加以明确。3：慢性感染：患者有蛇咬伤史，长期下肢痛，查体双下肢小腿皮肤发红发紧，腹股沟淋巴结肿大，提示有下肢感染，低蛋白血症，高丙种球蛋白血症，肾损害，血沉，CRP高，均可解释，但不好解释一侧肾缩小，是否合并有一侧肾血管病变，不如血栓，狭窄等。行小腿B超或活检，肾动静脉彩超或MRI检查。当然肾活检可能提供一些重要线索。患者ESR极度升高常见于以下疾病：1.结核，可以排除2.恶性肿瘤 以血液系统肿瘤多见，最常见于MM，但骨髓检查、多克隆球蛋白升高等不支持，基本可以排除！其它恶性肿瘤亦难以解释18年的病程啊！3.结缔组织病 可能性最大，SLE、干燥综合征、系统性硬化等可能性都不大，我认为血管炎症性疾病可能性较大，ANCA阴性不支持MPA和Weganer肉芽肿。另外应想到多发性多动脉炎的可能性 怀疑线索：1.消瘦2.肌肉关节疼痛
3.尿素和肌酐升高，当然确诊仍需肾活检附1990年美国风湿病协会PAN诊断标准
1.体重下降&4kg发病以来体重下降4kg并无节食或其它因素2.网状青斑肢体或躯干皮肤点状或网状斑3.睾丸疼痛或压痛并非由感染、创伤或其它因素所致的睾丸疼痛或压痛4.肌痛,无力或下肢压痛弥漫性肌痛(肩带或骨盆带肌除外)或肌无力或腿部肌肉压痛5.单发或多发神经炎单神经病变,或多发的单神经病变,或多神经病变6.舒张压&90mmHg舒张压&90mmHg的高血压7.尿素氮或肌酐升高并非因脱水或梗阻而致的血尿素氮&14.3.mmol/L或肌酐&132.7umol/L8.乙型肝炎病毒血清中存在乙型肝炎病毒抗原或抗体9.动脉造影异常动脉造影显示内脏动脉瘤或闭塞,并非由动脉硬化,纤维肌发育不良或其它非炎症因素所致10.中小动脉活检病理示动脉壁有中性粒细胞或中性粒细胞和单核细胞浸润注:10条标准中至少有3条,才能认为患结节性多动脉炎,其诊断敏感性为82.2%,特异性为 86.6%。谈谈自己关于诊断的看法：该患者出现明显高丙种球蛋白血症，严重贫血，伴有关节疼痛，淋巴结重大。但是未提及有无骨痛，尤其是压痛及骨折。首先考虑多发性骨髓瘤：支持点，贫血与肾功能不全不平行，伴有严重贫血，淋巴结重大，高丙种球蛋白血症。强烈支持多发性骨髓瘤诊断。建议复查骨髓像。其次考虑结缔组织病，如楼上所说吧。望楼主早点告知肾病理结果！这个病例很有价值！应该进入风湿版讨论以下单肾缩小的原因很多，不能确定是肾小管损伤所致，因为肾小管损伤一般都是两个肾脏同时损伤，不可能一个损伤另一个正常，除非是感染所致。该患者没有长期感染病史。24小时尿蛋白定量应查一下。贫血与肾功能下降不一致。：“双下肢小腿皮肤发红发紧，不能推动”是怎么回事？患者暂时没有条件行肾穿刺。双下肢皮肤发红发紧，现在明显好转。追问病史是之前患者自行用米酒等擦拭所致。目前予补铁，补叶酸，罗钙全、口服肠道透析等对症治疗，准备再次复查相关指标。告知肾病理结果！非常感谢楼主提供的病例资料，提议战友们尽可能采用dldaphne战友的发帖方式（尤其是红色字体标出异常所在更值得提倡）。同意zhouyangm；lawem；ln_ska；a923039等战友的高见。个人观点如下：一、诊断分析：本着一元论的原则来考虑，但该患者确实存在诸如：骨关节肌肉病变；长期肾毒性药物史；与肾功能不平行的严重贫血；双肾不等大；肾间质损害；白细胞尿；淋巴结肿大；免疫球蛋白增高等等复杂的表现。很难用一种疾病来解释这些现象。因此，不除外合并2种疾病的可能，考虑以下疾病（病因诊断）的可能性较大：1.风湿性疾病（结节性多动脉炎、类风湿性关节炎？）2.慢性间质性肾炎（止痛剂肾病）3.继发性淀粉样变4.混合性冷球蛋白血症。二、下一步诊疗计划：针对以上几种疾病寻找支持或反对的证据，进一步排除或肯定某一两个诊断，再根据诊断进行积极的对因治疗（可能的前提下），如有效则进一步肯定这一诊断。具体需要进行的辅助检查或追问的病史楼上几位战友已论述的较全面，不再赘述。值得注意的一点是：虽然该患者肾活检非常有意义，但考虑到其右肾萎缩严重，肾穿刺应慎之又慎，三思而行。免疫检查尤其是自身抗体检查全了吗？混合结缔组织病能不能排除？左肾大小形态正常，右肾偏小75×28mm，集合系统分散药物肾损不太可能出现不对称的表现血管炎类的疾病很容易出现这种现象，但血压不高？RBC 40000个/ml 均一型 76％ 变异型 24％，均一型为主？中老年女性患者,出现全身多系统器官损害,风湿免疫性疾病肯定是跑不了的患者有以下特点！一、老年女性，病史长，体重轻，身体呈消耗体质，二、临床表现为多系统损害，肾外表现为血液系统受损：重度贫血、骨髓象基本正常，运动系统受损腰部活动稍受限，右膝关节伸直受限， 腰椎退变，腰4-5-骶1椎间盘病变右膝诸骨骨质密度减低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，关节间隙变窄，关节面模糊毛糙三、有血中球蛋白升高，轻链升高、IgG 25.9 g/L↑ IgA 10.6 g/L↑ IgM 3.2 g/L↑ κ链 25.4 g/L↑ λ链 13.5 g/L↑ 血沉 126mm/h ↑ CRP 95.2mg/L↑四、肾内表现：蛋白尿、肾功能损害，双肾不等大，及其他检查结果我认为：高度考虑为结缔组织病（系统性红斑狼疮或类风湿性关节炎）合并单克隆免疫球蛋白沉积病肾损害。要排除多发性骨髓瘤。 下一步检查：1、头颅及胸骨、骨盆平片看是否有骨质破坏，2、行血液肿瘤标志物检查，3、重新查ENA全套检查，4、最重要的是及时行肾穿刺活检术病理检查明确诊断，并肾组织行轻链染色检查。5、建议再讯问病史是否有其他系统损害。
您的位置： &&