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胆管癌误诊原因分析及早期诊断（附56例报告）
□ 刘同喜 鲁朝敏
摘　要:胆管癌是原发于自左、右胆管致胆总管下端的肝外胆管癌，临床上并不少见。往往由于对此病认识不足，常延误诊断治疗，当诊断明确时，病情常已属晚期。如何提高早期诊断率、切除率和生存率是当前肝胆外科亟待解决的问题之一。本文通过治疗56例胆管癌患者的经验得失，分析误诊原因及探讨早期诊断措施。
【关键词】& 胆管癌
&&& 胆管癌是原发于自左、右胆管致胆总管下端的肝外胆管癌，临床上并不少见。往往由于对此病认识不足，常延误诊断治疗，当诊断明确时，病情常已属晚期。如何提高早期诊断率、切除率和生存率是当前肝胆外科亟待解决的问题之一。本文通过治疗56例胆管癌患者的经验得失，分析误诊原因及探讨早期诊断措施。
　　1 临床资料
&&& 本组男41例，女15例，最大年龄76岁，最小年龄24岁。54例有黄疸，45例有上腹部不适或疼痛;18例表现为急性胆管炎。体检发现肝脏明显肿大者52例;胆囊肿大者21例;55例血清胆红素有明显增高。肿瘤部位:27例为胆管上段癌，2例为胆管中段癌，21例为胆管下段癌，6例为广泛性胆管癌。7例伴有胆道结石。治疗方式:癌肿已无法切除或已广泛转移的47例中行各种胆肠吻合术7例，胆道外引流术20例，15例仅行剖腹探查或活体组织检查，行ptcd引流术5例;诊断明确但全身衰竭已无法耐受手术11例，仅2例胆管下段癌行胰十二指肠切除术。
　　2 误诊原因分析
　　2.1 误诊为急性肝炎 胆管癌临床上常表现为上腹不适或隐痛，进行性黄疸。在黄疸初期患者就诊时往往被误诊为是急性肝炎。本组有12例在基层医院被误诊为急性肝炎而转入传染病医院，最长1例按肝炎治疗1个月;如临床医生对胆管癌的警惕性提高，严格区别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸，是不难排除急性肝炎的。此外，对黄疸患者常规行b超检查，如发现肝内胆管扩张，即要考虑胆管癌可能性。
&&& 2.2 误诊为胆石症和胆管炎 本组有27例患者术前被误诊为胆石症和胆管炎，其中8例以急性胆管炎发作或急性重症胆管炎而急症手术。造成误诊的原因是相当一部分胆管癌的患者，其临床表现和胆道结石导致的急性胆管炎十分相似，表现为上腹痛，畏寒发热、黄疸、右上腹肌紧张及压痛、反跳痛、血象升高等。特别是胆石病合并胆管癌的患者，外科医生往往满足于胆石病胆管炎的诊断，而把主要的胆管癌给遗漏，以致失去早期胆管癌根治切除的机会。有报道胆石病合并胆管癌的并存率为37%。本组有7例经手术证实胆管有结石并存。其中1例确诊前5年及1年前曾2次在外院行胆道切开取石，此次再度因胆管炎而转我院手术。术中见胆管坚硬如棒，并有多个结节，腹腔内见多个广泛转移结节。取胆管壁活检，病理证实为腺癌，前后误诊达5年之久;2例因急性胆管炎急症手术取石引流，术中发现胆总管下端不通，认为乳头部炎症水肿，置t管并带管出院。3个月后再次入院手术，仔细探查发现胆总管下端实质性肿物经病理证实为腺癌。另2例位于肝门处癌肿，在第一次胆管取石术中未行活检，而第二次手术时才予以活检证实。实验证明胆红素是致癌物质。由于胆结石的并存，给临床医生在诊断上带来许多假象，因此要提高警惕，误诊是可以避免的。笔者主张在行胆管取石同时，如发现胆管壁增厚僵硬狭窄或下端不通时，应常规做病理活检。我们总结了上述经验教训，在1例胆管手术中发现胆总管下端狭窄，术中取冰冻切片报告为炎性组织，但后来证实病理切片报告为腺癌，即刻行第二次根治性切除术。
&&& 2.3 病理报告误诊 由于胆管癌具有浸润性生长、纤维组织多等特点，组织学检查有时也难以确诊，甚至由于病理报告而造成误诊。本组有6例术中活组织冰冻或病理切片报告为“纤维结缔组织”“炎症细胞浸润”或“未见癌细胞”而造成假阴性结果。其中1例术中见胆管增厚硬化，取活检病理报告为“异位胰腺”，行胆道引流术。2个月后再次入院手术，见胆总管下段坚硬成萦状，取活检病理报告为“纤维瘢痕组织”，行胆肠吻合术。3年后因呕血第三次入院手术，见腹腔内广泛存在转移性癌结节，最后病理报告为胆管腺癌。ross等报道有的病例经10个标本的病理切片方才确诊。因此。笔者认为，在手术中如遇胆管壁增厚和纤维化或胆管狭窄，特别是没有结石的患者，活检取材要多处，必要时病理切片要反复检查多次，谨防漏诊。
&&& 2.4 胆管癌的诊断率由于胆道影像检查的发展而提高 对于有黄疸或上腹隐痛不适的患者，首先选用b超检查，可以了解胆管有无扩张、梗阻的部位及病变性质，有报道其准确率为60%，与本组统计50%基本相同。尤其是高位胆管癌，b超诊断准确率更高。b超无创性、可重复性，故常是黄疸病人的第一线检查方法，应列为首选和常规检查 ［1］ 。ptc能明确肿瘤的部位、范围和性质，诊断率为94%～100%，本组23例术前ptc检查，诊断准确率为100%。因此ptc被认为是目前诊断胆管癌最好的方法。但因ptc是侵入性检查，可能发生一些并发症，通常在手术前进行。本组有2例行ptc检查后并发胆瘘、胆汁性腹膜炎而急症手术。ercp诊断率为60%～80%。本组行ercp检查12例，其中8例诊断正确。3例胆管不显影，1例误诊。ct及ect对胆管癌诊断的实用价值目前仍有争议，但在术前估计胆管癌对周围组织器官的侵犯程度有较大帮助。本组行ct及ect检查共8例次，诊断正确7例次，3例提示癌肿有肝脏及腹主动脉旁淋巴结转移。mrcp显示胆管癌有较大价值，不仅可以显示胆总管的断端形态，还可以显示梗阻范围、梗阻上段距离左、右肝管的距离。mrcp的缺点为较难以显示腹腔有无淋巴结肿大 ［2］ 。总结以往我们对胆管癌的诊断和治疗认为，采用b超、ptc、ercp、ct、ect等现代影像检查方法，虽然提高了诊断率，但仍不能很好的解决早期诊断问题。因此我们认为，上述检查一定要和胆管癌的临床表现特点DDD上腹隐痛不适，短期内进行性阻塞性黄疸，肝脏肿大等紧密联系在一起;考虑到并存胆管癌的可能性，及时进行活检，这样才能得到早期诊断和早期治疗，提高根治切除率和五年生存率。
　　【参考文献】
　　1 黄志强.梗阻性黄疸临床诊断的进展.中国实用外科杂志，）:449.
&&& 2 任克.ct、mri、mrcp在恶性梗阻性黄疸诊断中的应用及选择.中国实用外科杂志，）:455.
　　作者单位:453003河南新乡，新乡医学院第三附属医院普外科
&&& （编辑:文 静）
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金月芽期刊网 2014503 Service Temporarily Unavailable
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nginx/1.4.1摘要：胆管癌的诊断表现。自应用“B”型超声波检查和经皮肝穿刺胆管造影术以来，已可能在术前作出胆管癌的诊断。但“B”型超声波检查一般只能区别黄疸是肝外梗阻还是肝内梗阻所引起，不能清楚显示病变性质。故在发现肝外梗阻而又不是结石时，应进行PTC检查以明确诊断。
胆管癌的诊断表现。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%，肿瘤病人尸检的2%，胆道手术的0.3%～1.8%。在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌。男女之比约为1.5～3.0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。
胆管癌的诊断表现
& 自应用&B&型超声波检查和经皮肝穿刺胆管造影术以来，已可能在术前作出胆管癌的诊断。但&B&型超声波检查一般只能区别黄疸是肝外梗阻还是肝内梗阻所引起，不能清楚显示病变性质。故在发现肝外梗阻而又不是结石时，应进行PTC检查以明确诊断。
& PTC是诊断胆管癌的主要方法，确诊率可达94～100%.如PTC造影失败也可经内窥镜逆行胆胰管造影术，可确定癌肿的位置及其范围，但在已引起完全性阻塞的情况下，造影不能了解癌肿近侧浸润的范围，是其不足之处。仅满足于胆管癌的诊断尚嫌不足，应了解癌肿的范围及其浸润邻近组织的程度，以便在术前初步判定癌肿能否切除或制定其他手术方案。
& 血管造影术，包括选择性肝动脉造影、脾门静脉造影和经皮肝穿刺门静脉造影术等可以较好判定胆管癌能否切除。但不能了解淋巴转移的情况，以及肝尾叶有否受侵。电子计算机X线断层扫描（CT）可以帮助判断癌肿是否已侵犯肝实质。如上述检查仍不能明确诊断，最后只能依靠手术探查。
& 但有时亦会发生困难。首先由于癌肿常在胆管壁呈潜行性生长，故较难取到合适的标本。切片中镜检常呈现为一堆癌细胞被致密的纤维组织包裹。有时不易与原发性硬化性胆管炎鉴别，往往需要多次病理切片检查才能确诊。
以上内容就是对胆管癌的基本介绍，希望读者通过阅读本文对该病症有个基本的了解。尽量避免发生该疾病。本网站中还有相关疾病的预防和养生疗法，希望读者借鉴参考。
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胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。近十年来胆管癌发病率逐年升高，在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。
胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。近十年来胆管癌发病率逐年升高，在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。胆管癌恶性程度高，根治性手术切除是目前治疗胆管癌最重要的方法。 血清CAl9-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰转移酶（γ-GT）均显著升高，是最重要的实验室表现，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。
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