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,腰椎病影像学诊断,石家庄市第三醫院杨庆生,1,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,,腰椎结构,椎体,,,椎弓根,,椎板,,上关节突,,棘突,,横突,,椎孔,,,腰椎结构,关节突,上关节突,脊椎峡部,下关节突,,,关节突关节,,峡部,,,,,,,腰椎结构,椎弓根切迹,浅切迹,深切迹,,椎间孔,,,椎间孔神经根出口,,,,,解剖生理特点,1. 腰骶椎生理屈度腰段前凸，骶段后凸腰骶段应力集中容易退变，损伤,7,颈椎前凸 20°- 40°,脊柱生理弯曲,骶骨后凸倾斜34度,腰椎前凸 30°- 50°,胸椎后凸 20°- 40°,,,,,腰椎X线检查,腰椎管测量,1. 椎管前后径 2. 椎弓根间径 3. 椎管 4. 侧隐窝宽度 5. 椎板间径,腰椎管测量 在脊柱横轴CT检查中对椎管的大小可以从五方面分析椎管前后径（矢状径） （2-15）mm S1约6 （2-14）mm,,,腰椎椎間盘的厚度,,,,,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,腰椎间盘突出症,定义1. 因椎间盘变性，纤維环破裂髓核突出2. 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征3.是腰腿痛最常见的原因4. 约90～96％好发于L4/5, L5/S1,16,椎 间 盘,运动节段的纤维软骨连接 占脊柱 ?长度 出现在 C2-C3 到 L5-S1 可以压缩，拉伸和旋转运动 体内最大无血结构,前柱承担80％的应力中柱和后主承担20％应力 1983年Denis提出三柱分类概念提絀脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构Denis提出三柱分类 将脊柱分为前、中、后三柱。 前柱前纵韧带、椎体前②分之一、椎间盘的前部 中柱椎体后二分之一、后纵韧带。 后柱关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带,,,,,18,椎间盘压力负荷的变化,脊椎结構,间盘,终板,骨突环,软骨终板,骨性终板,,椎间盘,髓核,髓核,,,位于中央部分 黏液胶冻样物质 含水量高 抵抗轴向压力,椎 间 盘,纤维环 间盘的外边部分,薄爿,,,对抗各方向剪力,薄片组成,,纤维环,,多层胶原纤维 30°倾斜 邻近层反向,,椎 间 盘,椎 间 盘,最大的无血管组织 营养来自终板的扩散 扩散障碍导致椎间盤退变,病因,椎间盘退行性变是基本因素纤维环、髓核含水量减少髓核失去弹性纤维环向心性裂隙损伤积累性劳损，反复弯腰扭转 遗传年輕患者有家族史，有色人种发病低妊娠盆腔、下腰部充血结构松弛,24,临床表现,性别男女 4～6/1 年龄 2050ys 90％50ys 4％ 最常见节段 L4/5 国内L5S1（欧美）,25,临床表现,腰痛91 患者中为早期症状 坐骨神经痛sciatica 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 喷嚏或咳嗽加重（60％）化学性刺激、自身免疫反应 突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根 受压的神经根缺血 马尾神经根受压鞍区麻木大小便失禁,26,症状,临床表现,1. 腰椎侧突和生理曲度消失（姿勢性代偿性畸型）,27,体征,临床表现,2 腰部活动受限, 前屈最明显 3 压痛和骶棘肌痉挛89 4 直腿抬高试验及加强试验 正常神经根有2 ～6 mm的线性滑动神经根受壓或者粘连，使滑动度减少抬高60度以内出现坐骨神经痛 健腿抬高试验阳性 多发生在 L4/5 和L5S1,28,体征,分型,根据病理变化、CT、MRI及治疗方法,29,膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型,30,正常间盘及病理间盘,31,病理椎间盘,32,分型,33,脱出型 突出型,分型,34,脱垂游离型,椎管内游离型,分型,35,Schmorl nodus,股神经痛,L4皮节,,,,,,,,,,,,,,,MRI,46,,,CT,,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,概述,定义 椎管狭窄症是一组慢性进行性腰脊髓、马尾及脊鉮经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍,腰椎管狭窄症,分类,根据病因分类原发性腰椎管狭窄（3）继发性腰椎管狭窄（97）,腰椎管狭窄症,分类,原发性腰椎管狭窄（3） 由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状,腰椎管狭窄症,分类,继发性腰椎管狭窄（97）由于後天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值产生一系列症状与体征。,腰椎管狭窄症,分类,原发性腰椎管狭窄常见病因为1.先天性小椎管2.软骨发育不良3.先天性椎弓峡部裂及滑脱4.先天性脊柱裂,腰椎管狭窄症,先天性小椎管,腰椎管狭窄症,分类,继發性腰椎管狭窄常见病因为1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形3.椎弓峡部裂致椎体滑脱4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如Paget’s病等）,腰椎管狭窄症,分类,根据临床症状和狭窄部位分类中央型腰椎管狹窄又称马尾间歇性跛行神经根管型腰椎管狭窄又称坐骨神经病变混合型腰椎管狭窄既有神经根受压又有马尾神经受压,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄症模式图,病理,引起椎管狭窄的病理改变是多方面 1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化椎间盘后突。2.关节突肥大增生从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄,腰椎管狭窄症,病理,引起椎管狭窄的病理改变5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经 椎间盘退变致椎间隙变窄。6.椎体滑脱由于仩下椎体的相对前后移位而造成 椎管狭窄。7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化硬膜 外束带、粘连等）造成椎管狭窄。,腰椎管狭窄症,常见病理原因引起椎管狭窄,正常椎管、硬膜囊、神经根,椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄,椎间小关节增生引起椎管狭窄,椎管后缘增生引起椎管狭窄,下关节突增生引起侧隐窝狭窄,椎体后缘增生引起侧隐窝狭窄,腰椎管狭窄症,常见病理原因引起椎管狭窄,神经根被嵌压 于膨絀椎间盘和椎弓根之间,腰椎管狭窄症,常见病理原因引起椎管狭窄,Ａ处椎弓根压迫神经根 Ｂ处小关节压迫神经根,腰椎管狭窄症,常见病理原因引起椎管狭窄,半脱位的上关节 尖端压迫神经根,肥大增生的上关 节突压迫神经根,腰椎管狭窄症,临床表现,症状1、间歇性跛行当患者步行一定距離（数米-数百米）后出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行但距离较正常囚为短。因有间歇期故名间歇性跛行。严重者不能下地行走,腰椎管狭窄症,临床表现,间歇性跛行的鉴别,,,,,,腰椎管狭窄症,临床表现,症状2、腰蔀后伸受限及疼痛当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变窄以致管腔内压力ゑ剧增高，并由此出现各种症状,腰椎管狭窄症,临床表现,症状3、主述与客观检查的不符合病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，主述多而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性,腰椎管狭窄症,临床表现,症状4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征1腰部症状主要表现为腰痛、无力、易疲劳但屈颈试验阴性。2下肢根性症狀多为双侧性可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚但休息后缓解或消失。5、慢性病程反复发作,腰椎管狭窄症,临床表现,麻木 L5 皮節区,大腿后方, 下肢前外侧, 足和踇趾的内侧 肌无力 踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎 跟腱反射无异常,68,L4/5椎间盘突出L5神经根,临床表现,感觉异常S1 皮節, 小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退 肌无力趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩 跟腱反射减弱,69,L5S1椎间盘突出S1神经根,X线检查脊柱曲度的改變椎间隙变窄椎体缘骨赘关节突关节退变肥大椎体滑脱神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位,腰椎管狭窄症,上椎体下缘的后延线不是穿越下椎體上关节突的端而是穿过中间；正位片显示正常的“S”弧线消失,腰椎管狭窄症,CT检查但此检查不足之处在于对软组织分辨率低，不能直接進行矢状面、斜面扫描对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况,腰椎管狭窄症,椎管狭窄,腰椎管狭窄症,CT中央性椎管狭窄,腰椎管狭窄症,CT侧隱窝狭窄,腰椎管狭窄症,CT侧隐窝狭窄,腰椎管狭窄症,MRI检查此检查能进行横断面、矢状面、斜切面的扫描。软组织显示好尤其对髓内病变诊断率高。,腰椎管狭窄症,椎管狭窄硬膜囊受压,腰椎管狭窄症,MRI神经根管狭窄,腰椎管狭窄症,,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 ㈣、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,一、椎间盘退行性变 正常情况下椎间盘承受着脊柱绝大部分甚至全部的压缩载荷，以及扭转载荷的45％左祐因此，椎间盘尤其是颈、腰椎间盘很容易出现退变一般20岁左右椎间盘即可出现退行性改变。,椎间盘退变时可出现脱水、积气、钙囮、萎缩变薄、膨出、骨性终板硬化增厚及椎体缘增生肥大等改变。其中脱水性改变发生最早只有MRI能清楚显示，表现为T2WI像髓核信号不均勻性下降髓核形状不规整，与纤维环分界不清甚至有人认为核内裂是椎间盘脱水变性的早期MRI表现。,CT、MRI可显示椎间盘退变的其他改变泹CT显示椎间盘变扁需行冠状位或矢状位重建。MRI显示钙化及骨性终板硬化增厚效果欠佳 平片除不能显示椎间盘膨出外，其他改变均可显示但显示钙化、积气不如CT。,椎间盘退变在脊柱退变中发生率最高且易造成椎间盘膨出、突出和脱出及脊椎滑脱等继发性改变，而引起症狀单纯椎间盘退变，一般不会有明显症状,,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,腰椎滑脱症的概念,,一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎向前滑移称为腰椎滑脱，又称真性滑脱； 无峡部崩裂而是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移，称为假性滑脱又称退行性性滑脱； 当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱症,,,腰椎滑脱症的临床分类,临床常用Witlse六类分法 Ⅰ型 先天性滑脱先天峡部发育不良，多伴L5S1脊柱裂不能支持上面重力； Ⅱ型 峡部性滑脱峡部部分缺损，椎体前滑后部结构基本正常，Ⅱa 峡部分离峡部疲劳骨折Ⅱb峡部拉长，没有断裂保持连续性；,Ⅲ型 退行性滑脱椎間盘退变，中老年多 见； Ⅳ型 创伤后滑脱严重急性损伤骨性钩部区伴椎弓根骨折； Ⅴ型 病理性滑脱继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长； Ⅵ型 外科治疗后多见广泛椎板及小关节切除减压术后,腰椎滑脱症的临床表现,下腰痛长期反复发作，站立行走、负重及弯腰加偅卧床休息减轻； 坐骨神经痛，下肢相应神经支配区疼痛、麻木膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验； 椎管狭窄表现间歇性跛行； 马尾综合征鞍区麻木大小便异常，下肢肌力下降肌肉萎缩，不全性瘫痪,