15综合手术治疗膝关节骨性关节炎合并膝内翻
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15综合手术治疗膝关节骨性关节炎合并膝内翻
?32?；ChineseJournalofReparati；陈海龙?郑九琴?王战朝?张智敏?尚延春?张江涛；目的为使膝关节骨性关节炎合并膝内翻的年轻患者延缓；中图分类号：?R687.4R684；A文献标志码：；COMBINEDOPERATIONINTREAT；HenanProvince,LuoyangHen；【Abstract】??Objective?To；
?32?Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2008, Vol. 22, No.1陈海龙?郑九琴?王战朝?张智敏?尚延春?张江涛目的 为使膝关节骨性关节炎合并膝内翻的年轻患者延缓行全膝关节置换，【摘?要】探讨股骨内髁马赛克植骨、髌骨成形并胫骨高位截骨综合手术治疗膝关节骨性关节炎合并膝内翻的临床疗效。 方法 2004年6月－2006年2 月，对8例10膝骨性关节炎合并膝内翻患者行综合手术治疗。其中男2例3膝，女6例7膝；年龄42～56岁。左膝3例，右膝3例，双膝2例。患者均表现为行走或站久后疼痛。X线片示股胫关节及髌骨边缘骨质增生，以内侧为重，髌股关节HSS膝关节评分为55～75分，间隙变窄或消失，膝关节内侧间隙明显变窄。股胫角185～200°，平均190°；平均60分。膝痛1～12年，平均5年。?结果 术后切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。患者均获随访7～24个月，平均15个月。患者截骨部位均于8～11周达临床愈合，平均9周。股胫角矫正15～30°，平均20°，基本恢复正常负重力线，膝关节外翻角10°。术后关节活动度为100～120°，较术前增加5～20°，平均增加10°。X线片示膝关节内翻畸形基本纠正，截骨处无移位，内固定无松动、断裂。术后6个月HSS膝关节评分75～88分，平均80分。
股骨内髁马赛克植骨使关节软骨得到一定程度的修复重建，髌骨成形有效解决膝前区疼痛，胫骨高位截骨矫正异常负重力线，三者结合，疗效肯定。
骨性关节炎
马赛克植骨
胫骨高位截骨　【关键词】中图分类号：?R687.4 R684A文献标志码：COMBINED OPERATION IN TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF KNEE WITH GENU VARUM/CHEN Hailong,ZHENG Jiuqin, WANG Zhanchao, ZHANG Zhimin, SHANG Yanchun，ZHANG Jiangtao. Luoyang Orthopeadic
Hospital ofHenan Province,
Luoyang Henan,
471002 , P. R. China. Corresponding author: CHEN Hailong,【Abstract】??Objective?To make the young patients with osteoarthritis and genu varum of knee delay total knee ar-throplasty,
to observe the clinical effect of mosaicplasty of femoral medial condyle,
patellar-plasty and high tibial osteotomy in8 patients with osteoarthritis the treatment of osteoarthritis of knee with varum. Methods From June 2004 to February 2006,of knee with varum(10 knees) were treated with combined operation such as mosaicplasty of femoral medial condyle,
patellar-plasty and high tibial osteotomy. There were
2 males with 3 knees,
and 6 females with 7 knees,with an average age of 50 years(42-56 years). The left knees and right knees were involved in 3 cases respectively and bilateral knees in 2 cases.
All patients had
knee ache after walk or long-time standing. The X-ray showed hyperosteogeny at peri-patella and circum ferential femur-tibial joint，especially in the medial. The gap between patella and femur narrowed or disappeared，especially in the medial femur-tibial joint. The femoral tibial angel (FTA) was 185-200°(mean 190°). The HSS score of knee was 55-75(mean 60). The history of knee ache was 1-12 years(mean 5 years).
Results All patients were followed up for 7-24 months (mean 15 months). All the incisions healed by first intention, no early complication occurred. The clinical bone healing time was 8-11 weeks(mean 9 weeks).
Rectification of FTA was 15-30°(mean 20°). Normal weight-loading alignment was recovered. The valgus angle of knee was 10°.The range of motion of knee was 100-120° after operation,
increasing by 5-20° (mean 10°) when compared with preoperation. The X-ray of postoperation showed that genu varum was corrected obviously and that no displacement,
loosening and breakage occurred. The mean score of HSS was 80 (75-88),
increasing by 20 when compared with preoperation.
Conclusion Mosaic-plasty of femoral medial condyle can make articular cartilage repair in certain degrees,
patellar-plasty can relieve ache of fore re-gion of knee effectively,
and high tibial osteotomy can recover normal weight-loading alignment. The curative effect is good with the combined methods.【Key words】??Osteoarthritis
Genu varum
Mosaicplasty
Patellar-plasty
tibial osteotomy膝关节骨性关节炎合并膝内翻畸形多见于中老年患者，其关节生物力线排列异常，关节软骨退变明显，尤以内侧间室为重，造成患者膝关节疼痛、步态异常，严重影响患者生活质量[1]。2004年6月－2006年2月，作者单位：洛阳正骨医院正骨研究院（河南洛阳，471002）通讯作者：陈海龙，主治医师，研究方向：膝关节外科，E-mail:我们采用股骨内髁马赛克植骨、髌骨成形联合胫骨高位截骨综合手术治疗膝关节骨性关节炎合并膝内翻患者8例10膝，术后效果满意。报告如下。1 临床资料1.1 一般资料??本组男2例3膝，女6例7膝。年龄42～56岁。中国修复重建外科杂志2008年1月第22卷第1期左膝3例，右膝3例，双膝2例。患者均表现为行走或站久后疼痛，5例关节反复肿胀及屈伸活动受限。均经1年以上保守治疗，效果欠佳。检查：膝部轻度肿胀，髌骨研磨试验阳性，髌骨活动度欠佳且周缘压痛阳性，膝关节内侧及鹅足处有明显压痛，膝关节外翻应力试验阳性，内翻应力试验阴性。膝关节均有内翻畸形，膝内翻8～20°，平均17°。关节活动度为85～105°，平均95°。股胫角185～200°，平均190°。HSS膝关节评分[2]55～75分，平均60分。X线片示股胫关节及髌骨边缘骨质增生，股胫关节边缘呈唇样改变，以内侧为重，髌股关节间隙变窄或消失，膝关节内侧间隙明显变窄。膝痛病史1～12年，平均5年。1.2 手术适应证及禁忌证适应证：①患者年龄≤60岁；②膝关节活动度& 90°，屈曲畸形& 15°；③内侧关节间隙退变严重且伴膝内翻，股胫角& 180°；④关节稳定性较好，术后能配合功能锻炼；⑤股骨内髁软骨磨损面积为1～4 cm2。禁忌证：①膝关节活动度& 60°，内翻角& 20°；②不能配合术后功能锻炼者；③明显软组织原因致膝关节不稳定；④年龄& 60岁或严重骨质疏松者；⑤双侧关节间隙严重退变的晚期骨性关节炎或风湿性关节炎；⑥股骨内髁软骨的缺损面积& 8 cm2。1.3
术前准备1.3.1 X线片测量 根据术前站立位全下肢前后位X线片测量股胫角度；膝关节广泛骨质增生及膝内翻& 15°者常规行膝关节MRI检查，以明确股骨内髁软骨缺损情况。本组4例行膝关节MRI扫描，股骨内髁软骨磨损面积均& 4 cm2。1.3.2截骨角度设计 矫正角度为术前站立位Ｘ线片测得的股胫角减去170°。正常解剖轴线为膝外翻5～7°，术中需矫正外翻角达10°，方可获得满意疗效。一般按每纠正1°内翻角,需增加植入楔形骨块基底面1 mm，截骨线位于胫骨关节软骨下方2 cm，并与关节面平行。1.4 手术方法持续硬膜外麻醉，仰卧位。取膝关节前正中切口，自髌骨上缘4 cm处，经髌骨中点向下延长至胫骨结节下3 cm，长约20 cm。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，髌旁内侧入路进入关节腔，将髌骨向外侧翻起，充分暴露关节腔。适当切除炎性滑膜及脂肪垫，摘除游离体，清理股骨髁及胫骨平台边缘增生的骨赘，咬除髁间窝周缘增生的骨质以扩大髁间窝，去除其对交叉韧带的磨损，探查半月板，如有损伤，行半月板成形或部分切除。?33?1.4.1 股骨内髁马赛克植骨 术中应先对股骨内髁软骨缺损面进行磨削塑形，使深度达正常软骨下骨并较平坦，且有适当的角度，缺损边缘达正常软骨，摘除游离软骨块。根据测量缺损区直径及深度，决定供区部位及移植的直径、高度及数量。选用直径为8 mm的环钻对骨床钻孔，深度为15 mm。自股骨髁内侧远离髌股关节承重区采用直径为9 mm的环钻钻取相同高度的骨软骨柱，晃动环钻使骨软骨柱与骨床分离，从环钻周围的侧孔观察骨软骨柱高度。采用扩张器将受区骨洞稍加扩张后，用顶出器嵌入缺损处。于股骨内侧供区取3～4个骨软骨柱填充缺损，植骨量9～12 g，注意避免骨柱折断。植入骨柱后，修整软骨及连接处，使其与周缘保持光整并曲率一致。移植的软骨应覆盖缺损面积70%以上，间距应控制在1 mm以内，供区间应间隔3 mm。如股骨内侧供区不足，可再取股骨外侧非承重区关节软骨。植骨完成后，咬骨钳咬除供区残余骨质，修整股骨髁边缘。1.4.2髌骨成形 去除髌骨周围骨赘，磨平边缘，恢复髌骨原有解剖形态。电刀切除髌骨周围软组织，部分去除髌骨神经支配，修整髌骨关节面使其光滑；将髌骨复位，行无拇指试验。如试验为阳性者则适当松解髌骨支持带，建立良好的髌股关系。髌骨及股骨滑车关节面磨损区给予适当修整，本组3例软骨磨损严重，软骨下骨暴露者，修整后用细克氏针行软骨下钻孔。1.4.3膝关节内侧松解并胫骨高位截骨
自胫骨结节内侧沿胫骨内侧髁骨膜下剥离，松解内侧副韧带的浅层、深层及鹅足，注意保持膝横韧带完整性。充分显露胫骨干骺端内侧，于胫骨关节面软骨下方2 cm平行关节面，用骨刀或电锯自内向外凿开，胫骨外侧皮质不完全截断。将小腿远端外翻，使截骨线向内侧张开，根据术前测定需植入楔形骨块的大小，取自体髂骨修整后植入骨折端，楔形骨块基底部朝向内侧。髂骨的髂嵴边缘作为基底部起支撑作用，长度为15～30 mm，植骨量16～20 g，植入楔形骨块股胫角矫正后，于其周缘骨缺损处充分植入髂骨骨条（剪成为火柴棒状），植骨量5～8 g，以利截骨部位骨质愈合，胫骨上段内侧L形钢板螺钉固定。1.5术后处理术后置引流管，于48 h后拔除。术后第1天即开始CPM机下肢功能锻炼，每日2次，每次30 min，角度以患者能承受为宜。同时指导患者行股四头肌及腓肠肌功能锻炼。6周后扶双拐下地患肢部分负重30～40 kg），8周后弃拐行走。（?34?Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2008, Vol. 22, No.12
结果?患者切口均Ⅰ期愈合，无腓总神经损伤、术后感染、内固定打入关节腔、深静脉血栓形成及肺栓塞等术后早期并发症发生。本组全部获随访7～24个月，平均15个月。患者截骨部位均于8～11周达临床愈合，平均9周。股胫角矫正15～30°，平均20°，基本恢复正常负重力线，膝关节外翻角10°。术后关节活动度为100～120°，较术前增加5～20°，平均增加10°。X线片示膝关节内翻畸形基本纠正，截骨处无移位，内固定无松动、断裂。术后6个月HSS膝关节评分75～88分，平均80分，较术前平均提高20分。讨论马赛克植骨是由Matsusue（1993）首次提出，由Hangody加以推广应用，经过10余年的发展，该项技4术已趋向成熟。马赛克植骨的本质是利用多个自体圆柱形骨软骨柱的组合镶嵌式移植方法修复骨软骨缺损，其优点是可同时提供软骨细胞和ECM，这对于软骨组织发挥正常的生物学功能非常重要；并且可一期同时重建坚强支撑的软骨下骨。马赛克植骨术后的修复组织内含有70%～80%透明软骨，20%～30%为纤维软骨；相同大小的移植物理论上可获得78.5%充填，而充填比例达到80%即可获得良好效果[3]。马赛克植骨的术后并发症相对较少，主要有深部感染、关节疼痛性血肿以及供区紊乱等。技术要点之一是垂直软骨面切取移植骨软骨柱，并力争表面曲率和软骨厚度与受区一致[4]。目前，马赛克植骨已成为相对成熟的治疗中、小面积软骨缺损或骨软骨缺损的有效手术方式，并已初步展示了其优良效果。但其供区多选择在股骨髁间沟和髌股关节面股骨边缘，包括内、上及外侧缘，最多可切取15个直径为4.5 mm的骨软骨柱[5]，因此供区不足是限制其推广应用的主要原因之一[6]。单纯马赛克植骨的术后康复类似于软骨细胞移植术后的康复过程，大致可分为保护期（4周内）、过渡期（5～6周）和成熟期（7～12周）。术后2周内绝对不负重，过渡期内允许部分负重（30～40 kg），保护期内典型病例患者?女，56岁。右膝部中、重度疼痛20年，加重6个月入院。右膝关节轻度肿胀，膝关节呈屈曲内翻畸3形，屈曲10°，内翻10°，膝关节活动度为10～100°，髌骨研磨试验阳性。HSS膝关节评分为63分。X线片示股胫关节及髌骨边缘骨质增生，股胫关节边缘呈唇样改变，以内侧为重，髌骨周缘广泛骨质增生，髌股关节间隙消失，膝关节内侧间隙变窄。诊断为右膝关节骨性关节炎。行右膝关节综合手术治疗，包括股骨内髁马赛克植骨、髌骨成形及胫骨高位截骨，术后切口Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。经8个月随访，右膝HSS评分为81分，膝关节活动度为0～ 120°（图1）。图1术后1周X线片?术后1个月伸直位?典型病例 术前X线片?术中马赛克植骨?术中马赛克植骨及髌骨成形后?During
mosaicplasty1Fig.1 A typical case X-ray films before operation after operationAfter mosaicplasty and patellar-plastyX-ray films 1 weekFunction recovery 1 month after operation,
straightening Function recovery 1 monthafter operation, flexing中国修复重建外科杂志2008年1月第22卷第1期可开始行CPM功能锻炼、股四头肌及腓肠肌功能锻炼等，术后4周开始等长功能锻炼。过渡期内可轻度屈膝0～45o下蹲；在成熟期内可双膝下蹲、行走、游泳等[7]。早期CPM功能锻炼有利于关节软骨造模及关节功能恢复。随着全膝关节置换的广泛开展，我们加深了对髌股关节疾病的认识，并借鉴术中采用的髌骨周围去神经化处理及髌骨成形术来处理膝前区疼痛问题。膝前痛直接影响着膝骨性关节炎患者，甚至包括全膝关节置换术后患者的生活质量。骨性关节炎虽然以软骨退行性变为特点，但软骨本身并无神经支配，膝前痛的主要病因是髌股关节高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织[8-9]。研究表明[10]，紧张挛缩的髌骨支持带内有显著的神经纤维变性现象，髌骨疼痛者髌骨支持带内可有类似于Morton神经瘤的神经病变。人们推测这种神经病变与髌股轨迹异常造成髌骨支持带内神经受反复挤压而出现水肿有关[11]。髌骨周围去神经及髌骨成形可有效解决膝前痛问题，改善髌骨运动轨迹，提高患者术后生活质量[12]。胫骨高位截骨是治疗膝关节骨性关节炎的一种比较有效的方法[13]。治疗原理是将下肢力学轴线转移至膝关节中央或者外侧，以纠正内侧胫股关节的过度负荷，使内侧关节软骨修复再造，同时截骨使骨内压降低，血液循环改善，从而消除或减轻疼痛[14]。胫骨高位截骨指胫骨结节近侧的截骨，手术接近畸形部位，符合矫形原则；在松质骨处进行截骨，利于骨折愈合。截骨有多种类型，其中闭合楔形截骨最为常用。闭合楔形截骨一般采用Koshino设计的截骨方法，因为截骨面接触稳定、术后矫正度丢失较小，已成为楔形截骨主流。但为了精确控制外翻矫形的幅度，需要特殊定位或者测量器械，术中常需要透视监控，有时需要反复截骨（为达到理想的截骨角度），否则容易造成偏差。截骨同时影响近侧的胫腓关节；需打断腓骨，有骨量缺失、下肢短缩、潜在的神经血管并发症，外侧副韧带松弛而Q角增大的缺点，且技术要求较高。我们采用胫骨高位内侧开放式截骨，优点：① 可同时松解膝关节内侧软组织，将对膝关节内翻畸形的矫正由单纯的骨手术转化为骨和软组织的共同手术，从而减少楔形植骨量；②无需截断腓骨；③无需暴露腓总神经，一般情况下，很少损伤腓总神经；④内固定物选择余地大，固定牢固，可早期进行膝关节模造等功能锻炼[15-17]。股骨内髁马赛克植骨、髌骨成形并胫骨高位截骨等综合手术治疗膝骨性关节炎合并膝内翻具有处理彻底、固定牢固、早期功能锻炼、疗效显著等优点，较年轻?35?患者而言，是治疗伴膝内翻畸形的膝关节骨性关节炎的一种良好方法，可为全膝关节置换手术赢得一定的时间。严重肥胖、关节炎晚期关节软退变严重者不宜采用本法治疗。5 参考文献??1
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修回：）（本文编辑：刘丹）包含各类专业文献、中学教育、专业论文、幼儿教育、小学教育、生活休闲娱乐、应用写作文书、各类资格考试、行业资料、高等教育、外语学习资料、文学作品欣赏、15综合手术治疗膝关节骨性关节炎合并膝内翻等内容。
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膝关节盘状半月板分型及损伤的MRI诊断表现分析(1)|盘​状​半​月​板​损​伤
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健康咨询描述：
被小汽车撞伤至今二十余日，经MRI检查影像描述:构成右膝关节各骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨髓内未见异常信号影。内侧后角半月板见横行条状高信号，半月板形态尚无异常改变;外侧半月板形态规则，结构完整，边缘光滑，内未见异常信号。腓侧副韧带近腓骨旁可见条状长T2高信号。韧带尚连续;前后交叉韧带及腓侧副韧带形态连续，未见明显增粗扭曲。关节软骨光滑，关节间隙无变窄。髌上囊及关节腔内见少许积液。周围软组织结构清晰，未见异常信号影。影像提示:膝关节内侧后角半月板损伤,内侧副韧带损伤
曾经的治疗情况和效果：
现未做进一步治疗
想得到怎样的帮助：要做什么治疗，怎样才能尽快治好，食物要注意什么是否一定要做关节镜手术，如果要做多长时间才能恢复正常？以后是否会有后遗症？另如果要做手术需要多少钱（感谢医生为我快速解答——该。）
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创伤性滑膜炎-病因当膝关节直接受到外力冲击，长期负重慢性劳损，间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤，剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯动作，关节本身退变，膝关节反张，均可引起滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀，滑膜细胞产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体，由于损伤后渗出液增多，关节内酸性产物堆积，滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，如不及时治疗，则关节滑膜长期受炎症刺激反应，促使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。建议最好采用外用药物治疗，可外敷舒筋活血,消肿止痛,活血散淤,祛风散寒的邱-医-堂活血舒筋膏治疗，膏药外敷治疗,局部渗透力强，药物分子经皮肤吸收参与血液循环，直达病处，并通过皮肤传导至经络、筋骨，激发肌体的调节功能从而增进关节及周围组织的血液循环，保护滑膜，改善营养状态，减少炎症渗出，促进关节液吸收，以解除关节僵硬、水肿、疼痛症状。促进功能恢复而达到治愈目地。
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病情分析：从磁共振的描述来看内侧副韧带损伤仅仅是一般的挫伤，行保守治疗可以痊愈。半月板损伤分为三度，其中一和二度可以保守治疗，三度必需关节镜手术治疗，你的半月板内信号增强，基本属于二度。指导意见：当然要不要做关节镜手术，磁共振不是主要依据，最重要的是看你的症状，如果你经保守治疗无效，最好尽快做关节镜手术，这种手术术后三天便可以下地和出院了，手术的目的是为了避免出现膝关节严重的后遗症，手术费用各个医院不一样，一般在左右。
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