&对13例正常志愿者、28例病人的腹部正常脏器以及39例59个病灶（肝癌7例11个病灶，转移瘤11例19个病灶，海绵状血管瘤13例18个病灶，肝囊肿8例11个病灶）行DWI并测量表观扩散系数(ADC值)。结果：正常肝、脾、肾、胆囊、胰腺及肌肉平均ADC值分别为0.69×10-3 mm2/s、0.71×10-3 mm2/s、1.64×10-3 mm2/s、2.92×10-3 mm2/s、0.83×10-3 mm2/s、0.73×10-3 mm2/s。肝囊肿、海绵状血管瘤、肝癌及转移瘤的平均ADC值分别为3.03×10-3 mm2/s、1.91×10-3 mm2/s、0.95×10-3 mm2/s、1.18×10-3 mm2/s，囊肿、血管瘤及恶性肿瘤三者间有显著性差异（P＜0.001）。结论：DWI分析及ADC值测量对肝脏局灶性病变鉴别诊断有一定价值，可作为肝脏MRI的补充检查序列。
　　关键词：肝肿瘤　磁共振成像　回波平面成像　扩散　评价研究
　　随着MR硬件及软件发展，特别是平面回波成像（EPI）技术的出现，磁共振水分子扩散加权成像（diffusion-weighted imaging， DWI）在临床上得以广泛应用。DWI主要用于超早期脑梗死诊断［1, 2］，近年来其在肝脏占位性病变的检出和鉴别诊断中所起的作用引起了人们的关注［3-7］，笔者利用EPI-DWI方法检测国人正常腹部脏器及肝脏病变的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），探讨其在肝脏病变诊断中的价值。
　　材料与方法
　　一、病例选择
　　正常脏器ADC测量对象来自2个组：一组为正常志愿者，共13例（男5例，女8例，年龄18～54岁）；另一组选自接受上腹部MRI检查的病人28例（男11例，女17例，年龄9～79岁），临床及影像学检查除外所要测量脏器存在病变。
　　肝脏占位病变39例（男25例，女14例，年龄27～85岁）共59个病灶，其中肝囊肿8例11个病灶，肝海绵状血管瘤13例18个病灶，原发性肝癌7例11个病灶，转移性肿瘤11例19个病灶。为保证测量的准确性，所有进行ADC值检测的病灶直径均大于1.5 cm。原发性肝癌经手术证实2例，穿刺活检证实3例，另2例有肝癌典型的影像学表现且血清学检查甲胎蛋白（AFP）呈阳性。肝转移瘤原发病灶为结肠癌3例，胰腺癌4例、胃癌3例、甲状腺癌1例，原发病灶全部经病理证实，3例肝穿刺活检病理证实为腺癌。肝血管瘤及肝囊肿根据典型的影像学表现做出诊断。39例病人中，25例有B超检查，21例行CT双期或三期动态增强扫描，19例行MR动态增强扫描。
　　另外我们还对8例肝硬化（包括4例合并肝癌病人）进行了ADC值的测量。
　　二、MRI成像及测量方法
　　所有MRI检查均采用Magnetom Vision 1.5 T全身MR扫描机，信号采集采用相控阵表面线圈（phased array surface multicoil）。EPI-DWI前常规行二维快速小角度激发（2D FLASH） T1WI（TR 122.5毫秒,，TE 4.1毫秒，激发角80°）、真实稳态进动快速成像(true-FISP）T2WI（TR 4.8毫秒，TE 2.3毫秒，激发角70°）、快速自旋回波(turbo-SE） T2WI［TR 4 500毫秒，TE 138毫秒，回波链长（ETL）29］。以上检查扫描参数均为层数15～19，层厚8 mm，间距为10%层厚，视野（FOV）300 mm×300 mm～380 mm×380 mm，矩阵140×256，1次采集，各个序列均1次屏气完成，扫描时间16～23秒。MR动态增强采用2D FLASH T1WI，用MR专用高压注射器推注钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，0.1 mmol/kg, 3 ml/s）。
　　EPI-DWI序列为1个90°脉冲后随1个180°脉冲，在 180°脉冲两侧对称加上2个沿层面选择方向的运动敏感梯度，最后以EPI方式读取信号，改变2个运动敏感梯度的间隔、梯度持续时间及幅度可改变扩散敏感系数。扫描参数为15层，层厚8 mm，层距2 mm，FOV 350 mm×350 mm，矩阵128×128，TR为无穷大，TE 123毫秒，回波间距（echo space，ES）0.8毫秒，采集频带宽1 250 Hz/像素，选用3个不同的扩散敏感系数（b1=30 s/mm2，b2=300 s/mm2，b3=1 100 s/mm2）各扫描1次，深吸气末屏气扫描，扫描时间3～4秒。
　　正常组织的ADC测量包括肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胆囊及竖脊肌，每个器官取4个感兴趣区，感兴趣区避开血管和伪影，感兴趣区尽量大，每个至少包括100个像素，将同样大小的感兴趣区置于不同b值所得图像的同一层面的同一位置。肝脏占位病变如中间有明显坏死的，则将感兴趣区置于病灶周边实质部分。表观扩散系数按照公式计算：
　　ADC=（ln［S低/S高］）/（b高-b低)
　　式中S低与S高分别指低b值与高b值成像所测得的信号值。正常组织的ADC值为4个感兴趣区所得的ADC值的平均。由于软件限制，不同b值的DWI不能在同一次屏气获得，考虑到屏气水平差异的影响，我们在图像处理时用感兴趣区方法测得信号值来计算ADC值，而未用ADC图的方法。
　　本研究正常脏器及病变的平均ADC值用均数±标准差表示，不同病变的ADC值比较采用t检验，以P＜0.05为有显著性差异。
　　所有病人均行DWI扫描，所有图像均可见化学位移伪影（图1～4），有3个病例5个病灶与移位的腹壁脂肪重叠，不能测量ADC值，但由于化学位移伪影位置固定，大多数病人的器官及病灶ADC值测量不受影响。3例病人（包括1例志愿者和2例病人）图像有严重的“鬼影” (ghost N/2)，伪影，无法进行图像分析及ADC值测量。26例受检者由于在DWI上肝实质信号太低，接近背景噪声，我们放弃其肝脏ADC值的测量。正常脏器的ADC值测量包括肝脏19例、脾脏35例，胆囊18例，肾脏32例，竖脊肌16例，胰腺8例。其中胆囊最高，其次为肾脏，脾脏略高于肝脏。8例肝硬化病人肝脏平均ADC值为0.73×10-3 mm2/s与正常肝脏相比无显著性差异（t=0.513, P＞0.05）。各脏器ADC值的测量结果见表1。
图1　男，59岁，肝硬化右肝后叶肝细胞癌。CT动态增强动脉期示肿块明显强化　图2　与图1同一病例。快速自旋回波（TSE）T2WI示肿块呈混杂偏高信号　图3　与图1同一病例。扩散加权像（DWI）（b=30 s/mm2）示肿块呈高信号　图4　与图1同一病例。DWI（b=1 100 s/mm2）示肿块信号仅轻度衰减。病灶的表观扩散系数（ADC值）为0.66×10-3 mm2/s，肝脏的ADC值为0.90×10-3 mm2/s　图5女，65岁，胰头癌肝转移。TSE T2WI示肝内外胆管明显扩张（↓↓），右肝后叶肿块显示典型“牛眼征”（↑）　图6　与图5同一病例。二维快速小角度激发（2D FLASH）T1WI动态增强，病灶呈环形强化（↑）　图7　与图5同一病例。DWI（b=30 s/mm2）示肿块（↑）和扩张胆管（↑↑）均呈高信号　图8　与图5同一病例。DWI（b=1 100 s/mm2）示肿块信号略衰减，仍高于肝实质（↑），扩张胆管信号明显衰减（↑↑），与肝实质信号相近。病灶的ADC值为1.19×10-3 mm2/s，扩张胆管的ADC值为3.07×10-3 mm2/s。肝囊肿的信号变化及ADC值与扩张胆管相近　图9～12　女，27岁，右肝后叶海绵状血管瘤。图9为真实稳态进动快速成像（true-FISP）T2WI示右肝后叶高信号病灶，边界清楚。图10为2D FLASH T1WI动态增强（延时7分钟），病灶大部分被对比剂充填。图11为DWI（b=30 s/mm2）示病灶呈明显高信号。图12为DWI（b=1 100 s/mm2）示病灶信号明显衰减，但仍略高于肝实质。病灶的ADC值为1.89×10-3 mm2/s
表1　腹部脏器ADC值测量结果
ADC值（×10-3mm2/s）
0.69±0.28
0.71±0.29
1.64±0.31
0.83±0.18
2.92±0.22
0.73±0.14
0.73±0.21
　　注：ADC值为表观扩散系数；表中ADC值为均数±标准差　　肝脏囊肿、海绵状血管瘤、肝癌及转移瘤在true-FISP T2WI、TSE T2WI及低b值的EPI-DWI（b=30 s/mm2）图上均呈高信号；在高b值的EPI-DWI（b=1 100 s/mm2）图上，肝癌病灶信号强度轻度减低，与肝实质相比仍呈高信号（图1～4）；转移性肿瘤表现与肝癌相近，但信号减低较肝癌略明显（图5～8）；肝囊肿信号变化与胆汁相近，其强度减低幅度很大，接近甚至低于肝脏信号（图5～8）；肝血管瘤信号强度减低程度低于囊肿但明显高于肝实性肿瘤（图9～12）。
　　肝脏占位病变的ADC值见表2。在这组病例中，除1例肝癌外（图1），其他占位病变的ADC值高于正常或肝硬化的肝实质，肝囊肿ADC值最高（平均3.03×10-3 mm2/s），海绵状血管瘤次之（平均1.91×10-3　mm2/s），肝实性肿瘤（包括肝癌及肝转移瘤）的ADC值为 1.07×10-3 mm2/s。三者之间存在显著性差异［t1=19.197, P＜0.001（实性肿瘤与肝囊肿）； t2=9.579, P＜0.001（肝囊肿与海绵状血管瘤）； t3=8.019, P＜0.001（海绵状血管瘤与实性肿瘤）］。笔者以血管瘤ADC值的上下界为标准， 囊肿与海绵状血管瘤之间无重叠，肝细胞癌与血管瘤及肝囊肿也无重叠。而2例3个转移瘤病灶，中央有明显坏死，其ADC值与血管瘤重叠。肝转移瘤的平均ADC值仅略高于肝癌（t=1.105, P＜0.05），且两类病变间多有重叠。
表2　肝占位病变ADC值范围及平均ADC值
病变（个）
　　（×10-3mm2/s）
　　（×10-3mm2/s）
肝囊肿（11）
2.66～3.69
3.03±0.39
血管瘤（16）
1.48～2.43
1.91±0.31
实性瘤（27）
0.66～1.54
1.07±0.27
肝癌　（10）
0.66～1.27
0.95±0.23
转移瘤（17）
0.77～1.54
1.18±0.29
　　注：ADC值为表观扩散系数；表中平均ADC值为均数±标准差　　本组病例未作病灶T2值的测量，笔者根据常规MR图像对病灶性质进行鉴别，有8例15个病灶鉴别困难。而根据DWI图像及ADC值对病变进行鉴别，仅有2例4个病灶鉴别困难。
　　一、 EPI-DWI的方法及其存在的问题
　　DWI是目前唯一能检测体内水分子扩散的方法［1，2，7］，扩散是指水分子的随机运动（Brown 运动），在温度恒定的体内，扩散成像主要反映的是组织内水分子活动的自由度，从而反映组织的结构特点。DWI时，由于施加了运动敏感梯度，组织中水分子活动越自由，分子间相位就越离散，所采集到的MR信号越弱。但由于DWI对运动高度敏感，在体内这个复杂的环境中，心跳、脉搏、呼吸、血液灌注等自主或不自主运动都可以引起DWI信号减弱，因而在临床实际应用中，常用表观扩散系数（ADC）来代替扩散系数。EPI是目前最快的MR成像方法，在数十毫秒内完成单幅图像信号采集，可以基本冻结上述多数生理活动，减轻或消除它们对DWI信号的影响，因而单次激发自旋回波EPI（SE-EPI）是目前最常用的DWI方式。
　　EPI固有的特点使图像产生各种各样的伪影。EPI实质上仅仅是一种MR信号的采集方式，借助读出线圈的梯度磁场的快速变换，产生梯度回波，因而容易产生磁化敏感性伪影，表现为膈面与肺组织交界及肝脏与邻近肠道气体交界区解剖结构的扭曲，可掩盖病灶。本组病例膈面区均可见不同程度的磁化敏感性伪影，但未影响到病灶ADC的测量。为加快采集速度，EPI采用连续的低幅梯度场进行相位编码，编码频带较窄，因而有明显的化学位移伪影，腹壁脂肪重叠于肝脏，可遮掩病变，本组病例中就有3例5个病灶因此不能测量ADC值。EPI读出梯度的快速切换，可造成相位编码的错误，出现N/2伪影，本组病例中有3例因N/2伪影不能进行图像分析。
　　与脑组织相比，肝脏的T2值要短得多，据文献报道及我们的测量结果，正常肝脏的T2值仅为50毫秒左右，我们做DWI时TE值为123毫秒，对于肝脏来说，T2W偏重，肝脏的信号已衰减到较低水平。DWI施加的扩散敏感梯度更使其信号进一步减弱，部分病人DWI上肝脏信号已接近背景噪声，本组1/3病例因此放弃了肝组织的ADC值测量。肝占位病变T2相对较长，本组没有病灶由于此原因而不能测量ADC值。另外，EPI-DWI采用矩阵为128×128，空间分辨率较低。
　　二、 不同b值差对ADC值测量的影响
　　DWI的扩散敏感度用b值来表示，b值越大越敏感。b值大小可用下式表示：
　　b=γ2G2δ2(Δ-δ/3)
　　式中γ为磁旋比，G及δ分别为扩散梯度脉冲的强度和持续时间，Δ为2个梯度脉冲起始点的间隔时间。
　　一般来说，用b值差越大的图像测得的ADC值越准确，本研究选用30 s/mm2、300 s/mm2、1 100 s/mm2 3个b值。在测量正常器官ADC值时发现，当对b值为30 s/mm2和300 s/mm2的图像进行测量和计算时，所测得的ADC值偏高，4个感兴趣区的ADC值间有很大的波动，最大与最小值之间常相差1倍以上。而用b值为30 s/mm2和1 100 s/mm2的图像时，各感兴趣区间ADC值比较稳定，可见用较大的b值差进行ADC值测量是必要的。基于此观察结果，我们测量病灶及正常脏器ADC值时选用大b值差图像。然而高b值意味着需用较长的TE成像，对于肝脏这一T2较短的器官来说，图像的信噪比就会明显下降，本研究的图像反映了这一点，这有待于MR硬件的改进，特别是梯度线圈场强的升高以及EPI-DWI序列的相应调整。
　　三、DWI及ADC值测量在肝脏病变鉴别诊断中的价值
　　MR平扫甚至增强扫描鉴别肝脏恶性实质肿块（包括肝癌和实性转移瘤）与良性富水肿块（血管瘤及囊肿）有时尚存在困难，根据T1WI、T2WI的分析，约有20%～40%的病变难以鉴别。本组29例59个病灶，在可进行DWI分析及ADC值测量的26例54个病灶中，有8例15个病灶仅根据T1WI及T2WI难以鉴别，占28%。
　　许多作者对病灶的T1、T2值进行测量，以探求其在鉴别诊断中的价值，发现肝脏不同性质病变间T1值存在明显的重叠，鉴别意义不大，恶性实性肿块与海绵状血管瘤及囊肿间T2值存在明显差别，但仍有不少病灶T2值有重叠，鉴别仍有困难［7］，本研究未进行病灶T2值的测量。
　　DWI及ADC值能在微观水平反映组织的结构特点，我们有理由相信其有助于肝脏局灶病变的鉴别。本组有限的病例测量结果发现，肝恶性实性肿块与海绵状血管瘤及肝囊肿之间ADC值有明显的差异，而且少有重叠，根据DWI分析及ADC值，原T2WI鉴别困难的8例15个病灶，有11个病灶得以鉴别。
　　根据我们查阅的资料，未见有肝脏肿块ADC值测量与病灶微观形态观察及水分子测定间相关性的研究报道。一般认为海绵状血管瘤及肝囊肿主要由液体成分构成，水分子的运动相对自由，ADC值明显高于实性肿块，血管瘤内常有纤维间隔、瘢痕及出血，且血窦中所含的血液黏度高于囊肿的囊液，因而其ADC值又低于囊肿［7］。
　　血液灌注对ADC值的影响不能忽视，我们根据CT及MRI动态增强表现，把实性肿块分为富血供与乏血供两类。发现在用小b值差（30 s/mm2，300 s/mm2）检测病灶ADC值时，富血供病变ADC值高于乏血供病变；而用大b值差（30 s/mm2，1 100 s/mm2）则无此表现。可见DWI及ADC值不仅反映组织的水分子扩散运动，而且可能从某种程度上反映其血供，同时也提示血液灌注可能对低b值的DWI信号变化影响较大［4］。但目前我们的病例数较少，且小b值差DWI 测量ADC值时稳定性较差，故笔者未出示这方面的数据，有待于进一步研究。
　　文献报道肝硬化的ADC值低于正常肝脏，ADC值的测量可在一定程度上反映肝硬化的程度［6，7］。本组8例肝硬化病人的平均ADC值反而略高于正常肝脏，但无统计学差异（P＞0.05）。可见ADC值对肝硬化的诊断价值需重新评价。
　　笔者利用EPI-DWI方法对腹部正常器官及肝脏病变进行ADC值的测量，初步结果表明：（1）DWI分析及ADC值的测量有助于肝局灶性病变的鉴别诊断，可作为常规T2WI的补充检查序列；（2）DWI及ADC值可能在某种程度上反映病变的血液供应；（3）硬化肝脏组织的ADC值可能并不低于正常肝脏；(4)EPI-DWI技术还存在一些问题，需要进一步改进，DWI及ADC值在肝脏病变诊断及鉴别诊断中的价值也还有待于进一步评价，应扩大病人样本，并进行其机制的基础研究。
　　作者单位：100083　北京医科大学第三医院放射科
　　参考文献
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& & 建院60年来，上海市总队医院始终以&建设一流的专业科室、聚集一流的专家团队、确保一流医疗质量、研发一流科研成果&为目标。肝病治疗中心诊疗特色鲜明，在部队领导班子的带领下，坚持以科学发展观为指导，以全军医疗资源为依托，立足上海辐射全国，充分利用上海总队医院良好的科研环境和军队创新政策优势，紧紧围绕国家&十五&科技发展规划和国家创新体系建设目标，积极整合部队科技资源，凝聚高水平人才团队，不断完善运行管理机制，率先引进了国际大型尖端诊疗设备，大力推进部队高水平科研基地建设，造就了全军肝病领先强势学科！
& & 上海市总队医院围绕乙肝诊治技术、脂肪肝技术、肝硬化技术、生物免疫技术、激光治疗技术、体外循环技术构建了6大优势学科群；在乙肝、丙肝、急慢性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝损伤、肝纤维化、肝硬化、重症肝炎抢救与治疗上形成了鲜明技术特色，为上海乃至全国的肝病宣传及防治工作做出了突出贡献！全科学习科研氛围浓厚，在国家、军队权威医学刊物发表论著及经验总结百余篇，获国家部级以上科技进步奖3项，军队临床科研成果奖2项。
& & 【国际领先科技】：科技创造高效价值 彰显一流设备实力
& & &人无我有是独创技术，人有我优是优势技术，人多我精是特色技术&，我院始终关注医疗新动态，不断斥巨资积极引进医学科学新技术，追踪国内外医学科学发展方向和高精技术，积极开展新技术新业务。以人性的现代化诊疗特色领航国内医学界，成为华东地区首屈一指的军区&品牌医院。&
& & 全球高端肝病诊疗设备：日本螺旋CT机、GE彩色多普勒、美国进口全身CT机、磁共振系统、数字化X线、BC&3000全自动血液细胞分析仪、离心机、血管造影X线机、多弹头自动导航射频肝癌原位灭活治疗系统、彩色监护仪等大型医疗设备。
& & 【专家团队实力】：荟萃军中名医 铸就强大肝病专家方阵
& & 依托全军优质医疗资源，在同行中独享盛誉，就像一个&魅力磁场&，吸引了一大批全军中声誉卓著的专家、教授倾情加盟，强强联合，形成了最具权威的专家团队。常年开设肝病专家门诊，均由高级职称医师出诊，技术力量雄厚，每年救治大量危重病人。尤其对慢性乙肝、肝硬化的救治，积累了丰富临床经验，达到上海市西区领先水平。
& & 除此外，院领导注重对青年人才的培养和使用，通过引进、外送培养高学历层次青年医师充实专科力量。医院专家组长期与军内外名院保持人才资源、技术成果互助共享关系，定期邀请国内知名肝病专家来院开展专家会诊，使患者能轻松享受国内权威肝病专家&一对一&亲诊，并获得全国乃至世界最先进的医学科研成果的救治。医院现与复旦大学华山医院感染科建立联合病房，每周定期有华山医院教授查房，诊治能力进一步提高。
& & 齐全的医疗设置和强大的医护力量，为来院就诊的患者提供了快速、全面的医疗服务。
& & 【医德医风规范】：打造优质平价医院 绿色服务建立和谐医患关系
& & 医者仁心 收费规范
& & 在抓好医疗质量的同时，医院还十分重视精神文明建设。作为大型三甲公立部队医院，严格执行国家标准收费。医院大厅设有有国家各项医疗药品收费标准展示牌，可供患者进行查询，公开透明的价格告示是该院接受患者和社会各界的监督，同时也是诚信的展现。
& & 坚决杜绝乱收费、乱开药现象，专家根据患者病情采取合理的疗法，既不加重患者及其家庭的经济负担，又严格执行&平价不平质，治疗有保障&的部队医院标准。
& & 绿色就医 和谐医患
& & 上海市总队医院倡导优质的服务理念，始终把爱心、耐心、细心和责任奉献给病人，以其全新的创意，独特的风格，为前来就诊的患者提供&享受就诊&服务。
& & （1）全新预约制服务：为贯彻落实国家卫生部日前下发《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》要求，率先在上海市公立医院中开展了&网络咨询挂号、电话预约和来院挂号&三大平台。
& & （2）细心周到的服务：来院就医全程由专业医护人员陪同，贴心引导患者就诊流程，节省了患者就诊时间。
& & （3）尊重贴心的服务：实行&一对一&单诊室咨询服务，全面保障患者隐私，使患者能与医生放心的交流、沟通。
& & （4）无假日门诊服务：适应患者需求，全年开展无假日诊疗服务。
& & 上海市总队医院良好的医德医风得到了就诊病人的广泛赞誉，病人满意率始终保持在98％以上。
& & 上海肝病医院哪家好,上海总队医院专家指出，肝病的治疗，是一个连续的过程，切记中间切断，或者拖延治疗，下面介绍一下治疗过程中要注意的事项：
& & 1、把握乙肝治疗的最佳时机是关键。在转氨酶超过正常的两倍时，表明人体免疫系统被激活，开始了与乙肝病毒的排除反应，同时肝细胞表现为炎症性损伤，此时是乙肝抗治疗的最佳时机。
& & 2、选对乙肝治疗方案。关于如何保证乙肝的治疗效果，乙肝治疗如何选择方案需要根据病人的身体状况来定制。
& & 3、乙肝治疗需要长期坚持。有些乙肝患者服药三五个月，觉得效果不明显，就随便停药或换药，造成疾病的反弹，中途私自换药、停药等不规范乙肝治疗的危害会增加耐药性。而耐药的发生则会导致病情反复、恶化等不良后果，还会增加发展为肝硬化、肝癌等的风险。
& & 4、保持良好的生活作息习惯。乙肝治疗过程中除了不能饮酒外，辛辣，油腻食物不宜多吃，保持起居规律，适度的锻炼都是保证乙肝治疗效果的好方法。
& & 上海肝病医院哪家好,上海总队医院肝病治疗中心坚持质量第一，安全为本，每年接诊门诊病人近8万人次，住院近千人次，没有发生医疗事故，坚持科学发展观，坚持以人为本、以疗效为中心、为人民健康服务、为社会经济发展服务的理念和宗旨，靠诚信和实力打造品牌，为创建和谐的创新型社会而不懈努力。
& & 上海肝病医院哪家好,上海总队医院肝病治疗中心，作为一个全心致力于肝脏健康服务的医疗单位，上海总队医院肝病治疗中心以前瞻、创新的思维，引入国际先进的医疗管理模式。医院坚持以人为本、患者至上的发展理念，以对国际肝脏疾病的透彻解析、科学规范化的管理，过硬的专业技术水平，为患者提供全方位的健康服务。
& & 10月底开始，浙江省将分批启动分级诊疗试点，通过医保差别化支付、设定不同等级医疗机构医疗服务价格、规范转诊程序等手段，引导、推动患者在基层医疗机构首诊，形成&小病到社区医院、大病到大医院&的分级诊疗体系，缓解&小医院门可罗雀，大医院人满为患&的矛盾。
& & 分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，进行分级看病，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，让不同医疗机构各施所长，实现医疗专业化。长期以来，我国医疗资源布局严重失衡，优势医疗资源主要集中在大城市的大医院，患者看病也集中跑到大城市的大医院，致使&看病难&愈演愈烈。从这个角度看，解决&看病难&关键要保障、充实基层医院，将部分优势医疗资源从大医院分流到基层医院，夯实基层医院的医疗服务能力，提高基层医院的医疗服务水平，从而把患者从大医院分流到基层医院，引导、推动患者在基层医院首诊。
& & 与浙江的分级诊疗改革类似，北京市近日发布《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，其中提出建立&金字塔&形分级医疗体系，大幅压缩大医院的普通门诊。&金字塔&形分级医疗体系分为三层，顶层由国家重点学科、临床重点专科等组成，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务；中层主要承担区域内急难、重症治疗任务；基层医疗卫生机构主要承担常见病、慢性病治疗、重症康复和疾病防控任务。北京市发改委有关负责人表示，加强基层关键是要有好医生，人事制度改革等方面要围绕这个重点来确定，财政、医保、价格、人才等各项政策措施，也要围绕这个重点联合发力。
& & 北京、浙江探索建立分级诊疗体系，加强基层医疗机构建设，重点在于促进人力资源优化配置，通过大幅度压缩大医院的普通门诊，让大批从事普通门诊的医务人员从大医院&下沉&到基层医院。只要医务人员&下沉&到基层医院，只要人力资源有了充分保障，其他如设施、设备、药品等就更好办，患者有个感冒发烧，看个小病、普通病，就不必动辄跑到城里的大医院挂专家号，而只需到离家不远的社区医院、区县医院就能解决。
& & 如何推动医务人员&下沉&到基层？无论是将大医院的普通门诊直接&划拨&到基层医院，还是大医院在基层建分院，将普通门诊从本部分流到分院，实质都是在公立医院的总盘子之内，医疗资源、人力资源进行分级整合和优化重组。这就意味着，政府应当而且能够发挥主导作用，通过合理调配财政资金（适当向基层医疗机构倾斜），深化人事分配制度改革，建立健全公平、均衡的绩效考核制度，使医务人员&下沉&到基层后，薪酬待遇、福利保障、职称评定和职业发展等都不受影响，以此鼓励医务人员积极&下沉&，使之成为基层医疗机构的骨干力量。
& & 做好这些工作，说难也难，毕竟涉及到医疗资源和利益格局的调整，涉及到许多医务人员工作的变化。同时说不难也不难，因为主要是让部分医务人员从大医院分流到基层医院，或者从大医院本部分流到基层的分院，&金字塔&顶层减轻了负担和压力，医务人员&下沉&后利益当不会受损，基层医疗机构可望获得很大的发展空间，患者&看病难&有所缓解。这是一个&一举多赢&的改革方向，值得寄予乐观期待。
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