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高尿酸血症干预治疗对于肾功能影响(荟萃分析).pdf45页
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中文摘要……………………………………………………5
英文摘要……………………………．……………………．．7
符号说明……………………………………………………9
引言………………………………………………………11
材料与方法…………………………………………………12
结果………………………………………………………14
结论………………………………………………………17
讨论………………………………………………………17
附录………………………………………………………20
综述………………………………………………………31
致谢………………………………………………………46 CATALoGS
Abstract Chinese …………………………………………
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来源：中国小儿急救医学
作者：肖昕 郝虎
有机酸（organic acid）为氨基酸降解、糖酵解、脂肪酸氧化等分解代谢过程中产生的中间产物（羧基酸）。正常情况下，这些中间产物（羧基酸）在体内迅速转化，在体液内含量极低；某些相关酶缺陷可导致其代谢发生障碍，大量有机酸在体内蓄积，血浓度增高，并从尿中大量排出，导致有机酸血（尿）症（organic acidemia/aciduria，OA）。 OA单个病种发病率较低，但由于病种繁多，总体发病率并不低，自1966年Tanaka通过气相色谱．质谱技术(gas chromatography-mass spectrometry,GC-MS)诊断了首例异戊酸血症以来，由于实验技术的改进和发展，至今已发现了约50多种OA，多数为常染色体隐性遗传病。临床上多以氨基酸（尤其支链氨基酸）代谢障碍常见，如甲基丙二酸血症、丙酸血症、枫糖尿症、异戊酸血症、生物素酶缺乏症和多种羧化酶缺乏症等。 小儿OA临床表现复杂多样，常常因为缺乏特异性而被漏诊和误诊，若不及时治疗，病死率很高，存活者多数有严重神经损伤，故早期诊断和治疗是挽救患儿生命的关键。 胎儿时期由于母胎循环的存在，大部分有机酸可经胎盘清除，以至于在生后几天内可不出现症状或症状轻微而未引起注意；随后几天，随着肠内外营养支持的开始和继续，进入到新生儿体内的某些氨基酸、脂肪和碳水化合物等前体物质不能进行正常代谢，体内有机酸蓄积而发病。 急性起病的新生儿病情往往较重，由于对疾病的反应能力不成熟，以呈现非特异性临床表现为主，如反应差、拒食、频繁呕吐、脱水、呼吸困难、肌张力增高或减低、顽固性惊厥、嗜睡和昏迷等，易误认为新生儿常见疾病如肺透明膜病、严重感染（肺炎、败血症、中枢神经系统感染）和脑损伤（缺氧缺血性脑病、颅内出血）等。发病后常呈进行性加重，许多常规治疗方法难以奏效，患儿常在确诊前死亡，而死后尸检又无特殊发现，这是新生儿医学的一个难点。 部分轻型在幼儿期、儿童期、青少年期甚至成年期发病，多由应激状态（严重疾病、外伤或手术等）诱发。OA发病年龄越早，病情越重，病死率越高，是不明原因危重患儿死亡的重要原因之一，存活者可成永久性严重损害，如精神运动发育迟缓。小儿OA是否能得到及时诊断和有效处理，很大程度上取决于临床医生的认识水平。因此，当患儿出现不能用其他疾病或原因解释的非特异性表现时应想到OA可能。 对于临床怀疑OA的患儿，常规实验室检查（血液和尿液分析、血清电解质和血气分析、肝肾功能、血氨和乳酸等）可提供重要的诊断线索，如无法解释的明显代谢性酸中毒（动脉血pH&7.2）伴阴离子间隙增高（&16 mmol/L）、严重且难以纠正的低血糖、高氨血症、乳酸血症和酮症等均提示需要进一步进行特殊检测以确诊。 小儿OA诊断应遵循临床诊断→生化诊断→酶学诊断→基因诊断的原则，并采取新生儿筛查和高危儿检测相结合的策略。尿素酶预处理一气相色谱一质谱法(UP-GC-MS)是临床常用的OA生化确诊方法，它实现一次进样同时检测氨基酸、有机酸、单糖、二糖、糖醇、卟啉、嘧啶和核酸类等250种代谢产物；串联质谱(tandem mass spectrometry，MS-MS)也可辅助OA的诊断。 笔者近年来应用UP-GC-MS和MS-MS在3012例高危儿中确诊了53例有机酸血症患儿，包括甲基丙二酸血症、异戊酸血症、枫糖尿症、多种羧化酶缺乏症等。由于OA多数因基因异常导致酶活性改变，故基因分析和酶活性测定是最可靠的诊断方法，但受技术条件限制，临床上没有广泛开展。新生儿时期常见有机酸血症的临床表现、酶缺陷及尿中存在的有机酸见表1。 目前对于多数OA仍无特殊治疗方法，但通过相应的支持或对症治疗，许多可得到有效控制，其治疗原则是减少蓄积、补充需要、促进排泄。具体治疗方法包括对症治疗、饮食治疗、维生素治疗、补充治疗。 (1)对症治疗：新生儿期OA常伴严重代谢性酸中毒，表现为呕吐、抽搐、昏迷，在诊断尚未明确之前即应予以紧急处理，包括辅助呼吸，静脉点滴碳酸氢钠纠正酸中毒，输液纠正脱水，输入葡萄糖提供热量等。如已明确为OA应限制蛋白质摄入量。感染常为OA急性发作的诱因，故应积极控制感染。有机酸及其衍生物损害中枢神经系统，故应立即清除，可用交换输血、血液透析、腹膜透析和利尿等方法。异戊酸血症患者可服用甘氨酸250 mg/( kg.d)，使与异戊酸结合而解毒。 (2)饮食治疗：对与氨基酸代谢障碍有关的OA应限制蛋白质摄入，每天不超过1.0-1.5 g，摄取足量碳水化合物以满足机体能量需要，以防止组织分解代谢。选用已去除患儿不能代谢的氨基酸及其前体的特殊配方奶粉进行喂养，如枫糖尿症、甲基丙二酸和丙酸血症患儿用不含支链氨基酸，苯丙酮尿症患儿用低苯丙氨酸奶粉喂养，效果甚佳。 (3)维生素治疗：某些维生素为有机酸代谢相关酶的辅酶，临床大剂量应用维生素治疗OA（增加残余酶的活性）已取得一定经验。如大剂量生物素[ VitH，10-100 mg/( kg.d)]治疗生物素酶缺乏症和多种羧化酶缺乏症；维生素B12治疗(1-10 mg/d)维生素B12有效型甲基丙二酸尿症；维生素B1(30-1000 mg/d)治疗枫糖尿症；维生素B2（100-300 mg/d）治疗戊二酸尿症Ⅱ型；甘氨酸[250 mg/(kg.d)]治疗异戊酸血症。此外，左旋肉碱(50-100 mg/d)对大部分OA都有一定作用。 (4)紧急处理：一些OA患儿在间歇期无症状或症状轻微，在某种诱因刺激下出现急性严重代谢紊乱，起病急，病情重，病死率高，即所谓的“代谢危象”，患儿出现严重代谢性酸中毒、低血糖症和高氨血症等。对 于原因未明但疑似OA的危重患儿，应用UP-GC-MS检测有机酸等可以确诊，但最快也要24-48 h才能检测完毕，所以对拟诊患儿不要一味等待分析结果，应立即实施适当干预（即使最终诊断OA被排除），因为有效及时的干预是救命的措施，可降低病死率和减少神经系统后遗症发生率。 急性期治疗的主要目的是维持血糖水平、纠正严重酸中毒和降低高血氨。具体治疗包括：①停止产生有机酸的物质摄入：立即停止摄入导致有机酸明显升高的相关营养物质；在禁食的同时，应输入葡萄糖以维持血糖水平在正常高值，避免因机体蛋白分解代谢造成毒性产物继续堆积。 ②纠正代谢性酸中毒：存在明显持续性代谢性酸中毒者(pH&7.2)，应大剂量静脉给予碳酸氢钠，一般1 mmol/kg静脉缓慢推注后，再以相同的剂量静脉维持滴注；严重酸中毒用碳酸氢钠不能纠正者，应考虑腹膜透析、血液透析或连续性肾脏替代疗法。 文章摘自《中国小儿急救医学》2014年6月第21卷第6期P351-353 文章作者：肖昕 郝虎
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酒石酸锑钾治疗家兔血吸虫病时血锑浓度和疗效的关系
, PP. 481-486
血吸虫病家兔連續14天每天口服酒石酸銻鉀20毫克/公斤的一組无明显疗效,而每天口服30及40毫克/公斤的两組动物有相当的疗效,減虫率分別为60.8%及63.3%。三组动物平均血銻含量相似,分別为0.49,0.44及0.50微克/克,因而不能証明血銻含量高低与疗效高低相关。連續3天靜脉滴流組家兔的血銻虽无高浓度出現,但疗效并不低于3天6針注射組,因此不能証明高浓度血銻是影响酒石酸銻鉀治疗家兔血吸虫病疗效的主要因素。口服酒石酸銻鉀剂量大者尿內銻量亦多,是故以后欲了解口服銻剂吸收情况时可考虑用尿銻含量的測定来代替血銻的测定。
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2013年执业药师网络培训痛风与高血酸血症的发病机制及常用治疗药物答案
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官方公共微信高钾血症概述(高钾血症,高血钾,醛固酮,少尿,医学,治疗) - 医学大全 - 生物秀
标题: 高钾血症概述(高钾血症,高血钾,醛固酮,少尿,医学,治疗)
摘要: 血清钾高于5.5mmol/L的现象主要引起神经、肌肉及心脏的症状、心电图有典型改变。血钾过高可引起死亡，故属于内科急症，应及早发现，及早治疗。肾脏有较强的排钾功能，只要肾功能良好，即不容易发生高钾血症。除溶血、酸中毒、白细胞增多、血小板增多所致细胞内钾外移以外，血钾浓度能反映体内钾总量的多少。 高钾……
钾高于5.5mmol/L的现象主要引起神经、肌肉及心脏的症状、心电图有典型改变。血钾过高可引起死亡，故属于内科急症，应及早发现，及早治疗。肾脏有较强的排钾功能，只要肾功能良好，即不容易发生高钾血症。除溶血、酸中毒、白细胞增多、血小板增多所致细胞内钾外移以外，血钾浓度能反映体内钾总量的多少。 高钾血症-病因 1、肾脏排钾减少 是引起高血钾最常见的原因。见于：①肾功能不全少尿或无尿期；②肾上腺皮质功能不全及长期应用抗醛固酮类利尿药(如安体舒通或三氨喋啶)时，醛固酮减少，可抑制肾脏排钾；③脱水、失血、休克、细胞外液容量减少可造成少尿，因而排钾减少。 2、钾摄入过多 短期内口服或静脉输入的钾过多，如输入大量库存较久的血液，因库存较久的血液中红细胞内的钾进入血浆，库存2周的血浆中钾浓度可增加4～5倍，3周后可增加10倍。 3、细胞内钾外移 酸中毒时，细胞外液氢离子浓度增高。为了降低血中氢离子浓度，一个氢离子和两个钠离子进入细胞内，交换出3个钾离子，结果血钾可严重升高。医学敎育网整理大面积烧伤、挤压综合征、 溶血都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。此外，淋巴瘤及白血病治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。高热中暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。 4、钾在体内分布异常 剧烈运动、高钾性家族性周期性瘫痪以及某些药物，如β-肾上腺素能阻滞药、洋地黄和单盐酸精氨酸等，都可使钾分布异常(即细胞外高钾、细胞内低钾)而产生高钾血症。 此外，以下几种情况可引起人为的高钾血症，称为假性高钾血症。其中最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增高2～7mmol/L之多。此外，血标本溶血是另一个引起误差的常见原因。医学敎育网整理白细胞数增加(如白血病时白细胞达70×10/L)或血小板超过1000×10/L，均能导致钾水平增高，因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。 高钾血症-发病机制 体内的钾主要通过肾脏排出体外，因此肾衰竭是临床引起高钾血症的最主要原因。高钾血症常见于急性肾衰竭少尿期，在无尿情况下血钾将以每天0.7mmol／L的速度增长。慢性肾衰竭时进行性高钾血症虽不多见但慢性，肾衰竭的晚期肾功能严重障碍尿量减少，血钾可以增高但血钾明显增高，往往是由于在此基础上钾摄入过多或细胞内的钾大量移出所致。 醛固酮的功用主要是保钠排钾，且主要作用在肾远曲小管。Adison病为肾上腺皮质功能减退症，由于肾上腺皮质减少(主要为盐皮质缺乏)，表现高血钾，低肾素性低醛固酮症可见于轻度肾功能不全患者与糖尿病伴有肾功能不全者，醛固酮分泌减少。医学敎育网整理还可因应用p—受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、转换酶抑制剂等抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性所致。 细胞内液的钾比细胞外液约高30倍，此种浓度梯度的维持需要能量的不断补充。此外还受缺氧分解代谢或合成代谢增强及pH等因素的影响，不论任何原因使能量供应不足细胞分解代谢增强，细胞大量损伤及酸血症的情况下都可致细胞内的钾大量游出，导致细胞外液高血钾。 肾功能良好者口服钾盐一般不会引起高钾血，症但补钾过量、输入大量库存时间较长的血、使用大量含钾的药物均可使血钾升高，尤其是有肾功能不全的患者更易发生高血钾。 高钾血症-临床表现 涉及神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各系统。轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。 1、神经肌肉系统。高钾血症能引起神经－肌肉系统的兴奋性改变。早期可有肢体感觉异常，麻木，乏力。以后出现肌无力和瘫痪。机理是细胞外钾浓度升高，细胞内外钾浓度的比值减少，使细膜膜静息膜电位低于阈电位，细 2、心脏。最初心电图上出现高尖的T波，尔后R波振幅减低，QRS波群增宽，P-R间期延长，P波降低或消失，最终QRS－T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏骤停，这是猝死的主要原因。医学敎育网整理血钾增高的速度与发生的心律失常种类有关，血钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。部分高血钾患者死于心律失常，而无神经、肌肉症状。 ③ 泌尿、消化及呼吸系统。有少尿或尿毒症的表现，而尿毒症时，又可因酸中毒或严重缺氧而引起血钾急骤增高致严重心律失常而死亡。少尿是引起严重高血钾的一个主要原因。高钾也可使乙酰胆碱释放增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时，可致呼吸停止。 高钾血症-诊断 1、一般无特异症状，可有轻度神志模糊或淡漠、手足及口唇麻木感和感觉异常、四肢软弱等。 2、严重高钾可出现皮肤苍白、青紫、发冷、血压下降等。 3、心搏慢而无力。心律不齐，心脏可停搏于舒张期而死亡。 4、血清钾升高。 5、心电图：T波高尖，基底变窄，Q～T间期延长，继而QRS波群增宽，P～T间期延长。 高钾血症-鉴别诊断 1、急性肾衰竭少尿期 高血钾是少尿期常见的死因之一。本病应与肾前性少尿鉴别，后者因肾血流灌注不足所致，血钾增高的程度较轻且缓慢肾功能受损亦较轻，尿渗透压与血渗透压之比大于2有助于鉴别诊断。 2、慢性肾功能不全 慢性肾功能不全的晚期可表现血钾增高，尿相对密度低而固定尿内有蛋白管型、红细胞及白细胞等。医学敎育网整理血浆尿素氮及肌酐常明显升高，二氧化碳结合力常降低。根据病史症状及化验检查所见诊断一般不难，许多因素如感染酸中毒、大量应用保钾利尿剂、输入库存血等都可致血钾急剧或明显升高。 3、低肾素性低醛固酮症 本症是由于肾素缺乏所致的醛固酮形成减少。临床主要表现为高钾血症和代谢性酸中毒，本病应与Addison病鉴别，医学敎育网整理两者均有醛固酮减少和高钾血症，但低肾素性低醛固酮症有血浆肾素活性降低，血浆皮质醇及ACTH值正常，且无Addison病的临床特征如色素沉着软弱无力和失水等。 4、a1-羟化酶缺乏症 完全性al-羟化酶缺乏症患者由于皮质醇与醛固酮分泌不足，可出现明显脱水、高钾血症、低钠血症与代谢性酸中毒。由于ACTH分泌增多刺激肾上腺皮质分泌雄激素，因而女性患者出现男性化，男性患者性早熟。 5、高血钾性周期性麻痹 本症表现与低血钾性周期性麻痹相似，肌肉无力麻痹但发作更为频繁，每次发作持续数分至数十分钟。发作时血清钾增高，心电图有相应表现，本病少见男性较多，通常在10岁前起病，常因剧烈运动后湿冷环境服用钾盐后诱发。 高钾血症-治疗 视血钾增高的程度、持续时间及神经肌肉反应状态而异，急性高钾血症，即使血钾低于6.5mmol/L，无任何心电图改变或仅有T波高尖，也需减少钾的摄入、停用任何能减少钾排泄的药物如果血钾超过6.5mmol/L，并伴有明显的心电图异常，或血钾浓度超过7mmol/L，则必须采取果断措施。在治疗过程中，必须进行心电图连续监护。 治疗 葡萄糖酸钙 纠正高血钾的毒性作用 最迅速的方法是采用拮抗钾对外周神经－肌肉影响的药物①注射钙剂：钙可迅速拮抗高钾对心肌的毒性作用，可用10％葡萄糖酸钙20ml于5～10分钟内静脉推注。注射后数分钟即可见效；但持续时间较短(仅半小时)，故半小时后可重复1～2次，随时观察心电图变化。医学敎育网整理②注射高渗盐水：钠可对抗高血钾对心肌的毒性作用，一般用3～5％NaCl100ml缓慢滴注，能于数分钟内降低血钾。补充高渗盐水的另一作用是扩张血容量，提高血压，改善肾功能，促进肾脏排钾。此法最宜用于治疗肾上腺皮质功能不全伴高血钾者，而对尿闭或少尿者有引起肺水肿的危险，故很少采用。 促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移 包括以下两种方法。①注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血pH，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。医学敎育网整理一般用5％碳酸氢钠125～250ml缓慢静脉滴注，可根据病情需要重复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。②静滴葡萄糖-胰岛素溶液：可用10％葡萄糖 500ml加入胰岛素10～15单位静脉滴注，一般于注射后10～15分钟血钾下降。其作用能维持 4小时以上。可反复静注或持续静脉 治疗 血液透析、滴注。 钾的去除 包括以下三种方法： 1、口服或直肠灌注离子交换树脂。该剂能与肠道中的钾离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。同时可口服20％山梨醇。若不能口服，可用树脂50g及70％山梨醇50ml加水至150ml作保留灌肠(保留时间约30～60分钟)由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体滞留，故有心力衰竭者慎用。 2、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等。 3、若以上方法不能奏效，可用透析疗法血液透析较腹膜透析更为有效，每小时可排钾50mmol. 4、停止钾的摄入 停用钾盐或含钾丰富的食物，清除损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。
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