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运动与医学：膝关节疼痛原因初判，警惕身体本身发出的早期求救信号
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运动与医学：膝关节疼痛原因初判，警惕身体本身发出的早期求救信号（尊重本人劳动，看帖请回帖）
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之前写过一篇关于膝关节损伤的帖子，因为准备的比较仓促，所以有很多不准确的地方，所以后来怕误导大家就删掉了。之后我一直想好好准备并写一篇膝关节损伤的东西，但无奈自己专业知识水平有限，时间也不充裕，所以一直未能成行。但球友的膝关节损伤导致被迫退役对我的触动很大，在协助其治疗及康复的过程中我也学到了很多东西。如今对我所知道的关于这方面的知识加以总结，希望能为大家写点有用的东西。
还是那段话：我不是骨科医生，我是个爱踢球有着20多年球龄且至今仍一周两场活跃在业余足球圈的医生。我有起码的专业知识，也主要从事急诊急救类工作，对于运动导致的急慢性损伤有自己的研究，经常向专科医师学习求教，并运用于实践，因此对于足球运动带来的各种损伤的诊断与治疗颇有心得。写文章是为了让更多的EZER早点发现自己所存在的伤病，及时合理的处理，避免炜疾忌医行为，以期待延长各位的运动寿命。我依然不可能做隔空看病的事情，所以对于以后可能带来的询问，有信心一部分我会做些回答，大部分可能就不回答了或者直接建议该不该看医生，看哪方面的医生。最后感谢骨科、手足外科的同仁给我的指导，感谢康复科、中医针灸科的同仁为我提供的实践机会，感谢好友给我画的那么好的示范图。
言归正传，进入正文：
一、膝关节上方的疼痛——股四头肌肌腱损伤：股四头肌位于膝关节上方，是最大的肌肉群。股四头肌不会轻易受伤，受伤则基本不轻。急性股四头肌损伤年轻人少见，主要发生在比较严重的暴力伤，足球场最常见的就是一脚蹬在对方的大腿上（动作一定很大）。慢性损伤多起始于冬季运动，主要因准备活动不当、运动时注意力不集中、场地温度过低但湿度过大导致肌肉瞬间受冷（下雪天），发生的时间点多在启动加速时大腿伸直的那一刻感到大腿突然一痛。轻度损伤仅仅表现为局部血肿、轻度肿胀，往往伤者还能坚持运动，但按压髌骨上端会疼痛，自身也会感到抬小腿困难。重度损伤则表现为膝关节弯曲疼痛，甚至弯曲困难，尤其在伸小腿、屈大腿时疼痛厉害。有些会伤在肌腱根部，发生骨质撕脱，那真是疼痛难忍，这种就要马上手术了。
发生股四头肌区域损伤，首先要排除有骨头的损伤，如果有骨头的损伤手术几乎不可避免。骨头是否损伤相对比较容易诊断，拍张X片或者CT基本就能判断了。如果没有那么严重，表现是血肿、疼痛、关节活动障碍，则要排除肌腱的撕脱和肌肉的严重撕裂。即使仅仅表现为受伤部位的淤血、青紫，也不能太大意，应该静养一段时间，因为股四头肌受伤后不好好静养很容易造成受伤处肌纤维钙化，发生骨化性肌炎，会让你时不时地感觉疼痛或酸痛，难受的很，这恰恰是年轻人受伤后最长遇到的现象。受伤当时有条件就冰敷，迅速的降温有助于减轻损伤程度，受伤的肢体要抬高。西医主要针对严重损伤的治疗，轻度的损伤个人比较推崇中医疗法，针灸、敷贴都是不错的。
二、前方疼痛——髌骨软化症。
业余足球爱好者最常见的膝关节慢性损伤——髌骨软化，我将详细进行说明。其发生的频率远大于我们所熟知的半月板损伤等疾病。而且该疾病由慢性病变累积造成，几乎35岁以上每周2场的业余爱好者中都能发现或轻或重的症状表现。在我的球队中，向我询问有关膝关节的问题中，很大一部分也是由于髌骨软化造成的。这类疾病起病隐匿，不容易注意到，长期累积逐渐加重，因此值得我们这些EZER们好好关注。
髌骨软化症主要症状表现为：①膝盖处感觉钝痛，上楼或下楼时疼痛加重；②跪地或下蹲时感到疼痛；③久坐后感到膝盖疼痛；④伸展膝盖时骨头有摩擦感，甚至有声音；⑤膝盖僵直感，需要在一定量的活动热身后能感觉好些；⑥充分休息一段时间或冰敷后可缓解数日，数日后反复。
髌骨软化症的主要原因：医学书上是那么写的，从事大量长时间下肢运动的人好发此病，这不说的就是踢球嘛。而事实上，好发者并不是由于身体素质原因而造成的损伤，恰恰就是因为长时间使用而造成的累积性病变。在一些年龄较大的球友中，还或多或少伴随一点关节炎、半月板损伤等疾病，这些慢性炎症也会进一步造成髌骨软骨的损伤，加重症状。
髌骨软化症的高危因素：①大腿肌肉力量不够：肌肉力量不仅仅是运动能力的保障，也是保护身体的保障。大腿肌肉力量不够会降低整个下肢的缓冲作用，从而加大了对于膝盖缓冲的压力（起跳落地时，大腿肌肉其实相当于减震弹簧）。②膝关节有其它损伤：膝关节是相对密闭的组织，某一处的慢性损伤会大大增加其它地方损伤的概率，因为一方面会直接加重其它地方的功能负担，另一方面炎症因子会作用在没有损伤的软骨，导致软骨的病变。③穿不合脚的鞋子（没想到还有这条吧？！，我特地咨询了运动康复学的教授来解答），穿太大的鞋子需要更多的制动力，容易增加膝关节负担；穿小鞋子会使小腿肌肉被动牵拉过度，对膝盖也是有副作用的。
如何预防或延缓髌骨软化症呢？这里我总结几点建议：①加强大腿肌肉的力量——蹲马步是很好的方法，如果有更好的方法欢迎交流：两腿分开与肩同宽，不要过窄也不要过宽，放低重心缓慢下蹲，以大腿感到酸为合适，重心不要太高也不要太低，保持重心，将两手伸直举在胸前，坚持一段时间后膝盖伸直上升重心，休息片刻再做一组。②单腿下蹲练习：不知道怎么写，发张图片吧，就按这个来；③背靠墙弯腿训练，见图。
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③保持适当的体重；④剧烈运动前充分热身，运动要循序渐进，这个老生常谈了；⑤穿合脚的鞋子；⑥使用合适的护膝：什么护膝都可以，但要尺码合适，太大了没有保护作用，太小了影响血液循环，推荐一种比较专门的护膝，我不知道名字发个图片吧，据说这种护膝专门应对髌骨软化症。
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⑦EZER们最不想听到的——停止足球运动，改为其它类有助于恢复的运动，如自行车、游泳。这是非常科学的治疗方法，如果你下定决心要好好缓解一下膝盖症状了，请遵循如下过程：a、下定决心的话就停止足球运动最少6周，要么你就继续着不要停，6周是一个最短的系统恢复期；b、先彻底休息2周，不从事任何运动；c、第三周起每周一次自行车或游泳，逐步加量，不要过快过猛，感到膝关节酸痛后立即停止；d、坚持运动后冰敷，最好能养成习惯。
三、膝关节两侧疼痛——半月板损伤、副韧带损伤、关节炎：
半月板的损伤诊断，对于医生来说是很简单的。一张核磁共振（MRI）一做，损伤一目了然，诊断准确度可以说是非常高的。但对于业余球员来说，膝关节周围都有些小伤小病，加之踢球过程中冲撞难免，总不见得一点点疼痛就去做核磁共振吧（但看医生是非常必要的）。因此这篇帖子中我重点讲如何依靠简单的方法自我判断是否损伤到半月板，以提醒看者及早就医及早治疗，避免错过最好的治疗时间。
先系统了解一下什么是半月板，半月板对运动的重要性，不详细写，就写点必要的帮助理解。
内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接。内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽；外侧半月板为一2/3环形软骨。半月板主要由排成束的胶原纤维组成，起维持稳定的作用；当关节承受轴向压力时，大多数环周分布的胶原束允许半月板变形，通过关节面分配压力，从而保护关节软骨。即使仅移除了16－34％的半月板，关节软骨面的接触压力可增加350％，可见半月板对于关节保护的重要性。内侧半月板的活动度要小于外侧半月板，但由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大，所以内侧半月板更容易受大损伤。
半月板帮助分散关节的压力负荷，吸收重力造成的关节压力，又有润滑关节、稳定关节的作用。在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。
重点来了，半月板损伤的自我检查方法：
1.关节间隙的压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁（小腿大骨头上端两侧最突出的地方，或者说腿伸直是髌骨凹陷区向两侧的延伸部位，解释起来好累啊。）的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。该方法主要诊断是否存在局部区域的损伤，但未必是半月板损伤，也可能是肌腱附着点、其它韧带损伤，所以适合于膝关节区域损伤的普查。
2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。该方法是特异性很强的诊断方法，一旦阳性，半月板损伤的可能性就很大了，并且能够进行初步的定位。
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3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。
4.侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。
如果出现第1、3、4种检查的阳性，建议要看看骨科了，起码膝关节是有伤了。如果是第2种检查阳性，半月板损伤的可能性很大，直接看骨关节外科了。
如果半月板损伤了，一定要耐心地治疗和康复，半月板早期损伤后的恢复一般都比较令人满意的，拖得时间越长恢复越困难，想想战神刘玉栋吧。治疗我不多说了，方法多种多样，适合不同年龄不同情况的人，要列举根本写不完，可以写一本书了。只说一句：早诊断，早治疗，耐心再耐心点。关于手术我也写一点自己的建议：年轻人如果还想继续玩体育，一般我会建议手术，有一定年纪了可以长时间不参加体育运动的，我建议保守治疗。但是手术不是一件简单的事情，除要高昂的费用外，恢复过程也要个人进行科学康复锻炼。另外，不能不知道的是，手术本身是一次较大创伤，少数人术后会膝关节功能出现一定程度的受限，需要长期的康复锻炼才能恢复，甚至无法恢复。
为了大家的运动健康，提供一些预防半月板损伤的措施：
1、运动前要充分做好准备活动，哪怕仅仅是慢跑而已，将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。要加强股四头肌的力量练习（如何锻炼之前写过了）。股四头肌力量加强了，落在膝关节的负担量相应就会减少。
2、除了注意运动姿势和运动的强度外，要注意运动保护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤，特别是已有半月板损伤的人，带个合适护膝吧。
3、另外不要在疲劳状态下进行剧烈的运动，以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。
4、踢球时注意动作的规范，不要对自己的身体提过高的要求，合理学会摔倒、打滚等保护性动作，有条件的话最好每隔一段时间自我检查一番。
双侧副韧带损伤：
侧副韧带有稳定膝关节的作用。膝部内侧的稳定主要依靠膝内侧副韧带，因为膝关节的生理外翻以及膝关节的外侧更容易受暴力影响，内侧副韧带的损伤机会相当多，严重者可合并内侧半月板或交叉韧带的损伤。（坑爹的图片插入模式啊！！）
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左边是内侧副韧带，右边是外侧副韧带
足球运动中膝关节内侧副韧带损伤的常见行为：
1.当膝关节在轻度屈曲位时，如果小腿骤然外展，牵拉内侧副韧带造成损伤。（腿部弯曲时，被人踹到膝关节外侧，导致被动的膝关节外展）
2.当膝关节伸直位时，大腿剧烈地内收内旋。（直立时，斜后方收到冲撞后，发生摔倒时多发生）
足球运动中膝关节外侧副韧带损伤的常见行为：
膝关节外侧面比内侧面受到暴力的机会多，因而受到内翻伤力的机会就少，故外侧翻韧带损伤的发生率比内侧低，有时来自膝内侧的暴力作用于膝部或小腿内翻位倒地摔伤，常可引起膝内侧副韧带损伤。足球运动中，总体来说外侧伤到的可能性小，除非被人暴力踹到了膝关节内侧。
损伤自我判断的要点：
一般来说，两侧副韧带非暴力原因导致的损伤比较少见，因此判断时首先要明确，是否有一个明显的外伤性行为。
内侧副韧带损伤：①受伤时膝部内侧常突然剧痛，之后可以出现很快缓解，因此容易被忽视；②韧带受伤处有压痛，尤以股骨上的韧带附着点明显；③膝关节肿胀程度较轻，有时无肿胀，因此会错过治疗最佳时间；④半腱肌及半膜肌的痉挛，致使膝关节在放松时会保持在轻度屈曲位置，自我判断的要点之一；⑤膝关节侧向试验阳性，被动牵拉膝关节向外展开会有剧烈疼痛；⑥出现膝外翻现象时为韧带完全断裂，杯具额；⑦膝内侧副韧带有推拉试验（膝关节侧向试验）阳性：患者仰卧位，下肢伸直，检查者一手置于膝关节外侧向内推，另一手握踝关节上使之外展。如膝内侧出现疼痛者为阳性，关节明显松动者为内侧副韧带完全断裂。这是很专业的手法，不建议不懂的人胡乱操作，只是希望在就医时你能明白医生在干什么。
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外侧副韧带损伤：①伤后在膝关节的外侧有局限性疼痛及肿胀；②“盘膝”位（这个总能理解吧）将韧带拉紧，再沿韧带的走行方向检查，可以查出明显的压痛点；③ 膝关节内收应力试验阳性，术语比较专业，实际检查中，拍动外侧小腿可以引发膝关节的较大疼痛；④ 出现膝外翻现象时为韧带完全断裂 。
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另外，医生的标准诊断手法我可以介绍下，但不懂行的人不要乱来，我只是想让就诊的人心里明白，医生做这些手法的目的，消除一些心里恐惧。膝内侧副韧带有推拉试验（膝关节侧向试验）阳性：患者仰卧位，下肢伸直，检查者一手置于膝关节外侧向内推，另一手握踝关节上使之外展。如膝内侧出现疼痛者为阳性，关节明显松动者为内侧副韧带完全断裂。这是很专业的手法，不建议不懂的人胡乱操作，只是希望在就医时你能明白医生在干什么。
发生副韧带损伤我们能做什么：一般来说，副韧带损伤不会有特别严重的症状表现，大多数人还是可以在球友的陪同下就医的。如果表面有出血，可以先防止出血，有条件的话夹板包扎固定以防再伤；就医途中最好用冰袋局部冷敷，并抬高患肢，制动休息。但大部分组织一般的球队恐怕很难做到，我就是写写，提个建议。
四、膝关节下方疼痛——胫骨结节骨骺炎：
我个人的经验感觉，胫骨结节骨骺炎多发生于两类足球运动爱好者：刚开始踢球的人、长期不规律踢球的人。开始的时候，会感到小腿上部靠近膝盖周围隐隐作痛，往往没有引起重视。撑了几天后，膝盖竟然肿了起来，一抬腿就疼痛加重。在外国人编写的医学书上，胫骨结节骨骺炎的好发人群中，第一位就是足球运动员。
先说处理：该病属常见的无菌性炎症，大部分人只需静养2-3周就可以康复。症状严重者需用伸直位石膏托固定4～6周，后再用理疗以恢复膝关节伸屈活动。但恢复膝关节剧烈活动，则至少要4个月之后。所以不要问我有什么特效的方法能够快速恢复——没有，就是耐心地养，彻底地养好。
胫骨结节骨骺炎，又称胫骨结节软骨病。主要表现为膝关节下方的肿大、酸痛。特别是在进行剧烈运动之后，疼痛症状会明显加重，甚至出现跛行。该病好发于18岁-22岁，男性发病率明显高于女性。这一年龄阶段仍处于生长发育时期，胫骨骺尚未与骨干完全结合，骨骺在结合前主要由髌韧带供血，髌韧带附着于胫骨结节前方，在高强度或剧烈运动时，由于长期反复牵拉，容易造成髌韧带及附近软组织慢性劳损，从而引发局部骨质增生，引起胫骨结节肿大，造成供血不足，导致小腿关节出现局部肿痛、关节活动受限等症状。
胫骨结节骨骺炎与骨髓炎等由病菌感染引起的疾病容易混淆，两者的治疗方式完全不一样，因此个人感觉年纪较大的球友如果有同样的症状，首先应该排除骨髓炎。如果确定是胫骨结节骨骺炎，症状轻者，只需减少运动量，停止剧烈运动，一段时间后就可自愈。症状较重者除了停止剧烈活动外，还应进行氢化泼尼松和普鲁卡因等局部注射，帮助消除炎症的作用。而骨髓炎就完全不一样了，即使休息一段时间后还是会疼痛，需要进行完整的抗菌治疗了。
总之，该疾病的产生主要因为运动不科学，没有循序渐进，挑战生理强度造成的。及时发现并治疗，在今后参加足球运动中准备赛前充分、提高身体基本素质，就不会引起不良后果。
五、膝关节后方疼痛——警惕腘窝囊肿（BAKER`S囊肿）
腘窝囊肿多见于中年以上球友，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，膝关节后方紧张膨胀感明显，常伴有疼痛。偶尔囊肿可以引起下肢静脉回流，引起小腿水肿。囊肿长大到一定程度甚至会造成膝关节屈伸活动受限。
自我检查：平躺床上，将患肢伸到床末端之外，膝关节最大限度伸直时肿胀最明显，感到张力增高而变硬；屈曲时缩小或不见，张力降低而变软，行走或久站后腘窝酸胀或不适感更明显，膝屈曲，用手加压揉按，或持续压迫，囊肿可缩小，可证明囊肿与关节腔相通。发现早期可以无压痛，但一般有波动感，B超、X光片可以看到在腘窝有一个类似球形的软组织阴影。
腘窝囊肿有原发与继发两种。原发型起于关节腔而关节本身是正常的，多为双侧，但不一定同时发病，切除后有复发倾向。继发型常继发于关节的某些病变，最多见的是骨关节病，类风湿性关节炎，以及与半月板有关的膝内紊乱，特别是与半月板后面病变有关系。腘窝囊肿本身的危害并不大，治疗也比较简单。
但医学研究表明腘窝囊肿患者很多合并有膝关节的骨性关节炎，半月板损伤、软骨损伤、游离体等。因此某种程度上，腘窝囊肿的产生和发现，能有效避免膝关节更严重伤害的忽视。这也是我介绍腘窝囊肿这种疾病，认为最有意义的地方。
腘窝囊肿症状明显的，需要进行治疗。传统的治疗方式大致有两种，穿刺抽吸和手术治疗。既往多采取后路切口，分离囊肿直至膝关节开口处，结扎囊肿开口后切除囊肿。 但如果腘窝囊肿是因为其他膝关节疾病引发生成，不论穿刺抽吸还是开放手术的复发率都很高，一定要治疗引起腘窝囊肿的原发性疾病。
至此，本文行文已完，希望能对大家有用。写这些东西真的很累，因此本人无法高产，望谅解。
附上关于踝关节扭伤治疗的老文一篇，供参考：
关于很多EZER向我询问的各种问题，有的因为涉及到专业的骨科知识，我回答不是很合适，因为急性损伤的诊断与处理是我的特长，但后期的治疗和康复真的非我所长了。论坛中我有三个好友，他们是北京和上海著名骨科医院的正牌骨科医师，大家可以向他们站内PM，让他们来给你们专业的回答吧。
EZ ID——陶医生，我的同事，曾在上海第六人民医院工作的资深骨科医师，博士，副教授，硕士生导师，擅长创伤性关节损伤的治疗，被我忽悠进来长期EZ潜水；
EZ ID——Lacnet，北医三院骨科医师，有20年球龄，对于踢球损伤很有心得，曾因半月板损伤、交叉韧带断裂做过手术，有丰富的术后自我康复经验，现仍活跃在球场上，强力推荐此君；
EZ ID——fifapty，运动医学专业硕士，关节外科医师，对运动损伤的康复有专业的研究。
他们不像我那么勤于上EZ，也不像哦那么热衷于看帖、回帖、发帖，可能回答你们会慢些，耐心点。
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沙发拿下！！话说我左脚十字韧带有点习惯性拉伤！
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值顶！！本人就有膝盖下方痛的情况
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最近低调中
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好贴！前排顶了
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我最近就是膝盖侧面肌肉拉伤，正在针灸治疗，一周一次，已经进行了两周了，有好转，也停止了运动有3周时间了，希望能尽快好转，再继续战斗
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年轻不狂放怎么行。
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最近感觉膝盖出现问题了。
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火焰不熄 足球不止
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这个必须顶了……
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那个是髌骨带，对稳定膝关节防止拉伤有很大帮助
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雪中送炭没有，落井下石一堆。
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可惜帖子晚了些，我们队一哥们核磁共振检查，半月板废了。
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常见膝关节疼痛的简单判断(转载)
&&&&&& 膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一。它不仅涉及到关节内的各种病损，也常因各种关节外因素引起，因而确定膝关节疼痛的病因是对关节外科医师的一种挑战。也正因为半数以上的膝关节疼痛并非由关节内病损所引起，所以对关节镜外科医师来讲，如何通过术前详细的病史询问和系统的体格检查，对关节疼痛的病因有初步的甄别，显得尤其重要。这样既可减少关节镜检查的盲目性，也可提高关节镜手术的疗效。&&&&& 病史术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。如疼痛、打软腿、关节交锁等症状，既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起，也可以因为髌股关节异常、关节变引起，甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。另外，因为膝关节外的病因可引起或表现为膝关节疼痛，应注意关节外症状的询问，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝内侧症状的髋部等等。&&&&&& 引起膝关节症状的原因常具有提示性。外伤性原因往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤，劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病，退变性原因的意义则更加明了。具体的受伤机制在诊断膝关节稳定结构损伤时很有价值。过屈位损伤常常涉及后交叉韧带，过伸位损伤可能先后造成前、后交叉韧带损伤，内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，各种不同方向的撞击伤常意味着相应阻滞结构的破坏。半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关。&&&& 发病或受伤时间在膝关节疼痛的诊断中也具有重要意义。半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉，对诊断造成困难；前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。另外，发病或受伤时间在决定膝关节疾病的治疗方案中也具有重要意义。损伤的半月板是否要修补，修补的难易程度如何，根据受伤时间可以有一定的评估；急性期的前交叉韧带损伤伴内侧副韧带损伤应当行保守治疗，在内侧副韧带的愈合期过后则可以行前交叉韧带的重建；急性期的前交叉韧带或后交叉韧带损伤伴后外侧角损伤应当尽早行所有受损韧带结构的修补或重建。&&&&&& 体检&&&&&& 膝关节的体检较为复杂，一种损伤或病变可能有不同的检查方法。在这里我们不想罗列各种方法，只想叙述平时最常用的、我们认为最具有诊断价值的体检手段，对其具体检查过程、意义进行分析。对于膝关节外科医师来讲，在日常诊疗中，形成自己的一套较为系统的检测程序非常重要。一、膝关节力线——站立位&&&&&& 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。&&&&&& 正常膝关节的解剖轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，机械轴线则为0°，即股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心呈一直线。在一般体检中，主要大致了解膝关节的机械轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。如果膝关节不能并拢则意味着膝内翻，如果踝关节间距过大则说明膝外翻，内外翻角度通过目测进行估算。&&&&&&& 膝关节力线的测定对于关节疼痛的诊断，手术方案的选择都具有重要意义。内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常，外翻膝伴有膝关节外侧疼痛，常提示内侧或外侧胫股关节的骨。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛常意味着膝关节内侧半月板的损伤。国人内翻膝出现机会较多，因而内侧半月板的切除要慎重，否则会加剧内侧关节间室的退变。切除外侧盘状半月板可以使内翻力线有轻度矫正，有利于应力在关节内外间隙的重新分布，因而切除外侧半月板后，有时却能获得良好的效果。相反，西方人外翻膝较多，对外侧半月板的重视程度远较我们高，损伤的外侧半月板是他们千方百计修补的对象，当然，这其中还有外侧胫股关节较内侧吻合程度差，外侧半月板在减少胫股关节点状应力接触中有更大作用的因素存在。对于伴有严重膝关节力线异常的骨，关节镜下清创及软骨治疗虽然能够缓解膝关节疼痛，其主要治疗手段应当是高位胫骨截骨。二、髌骨相关检查——仰卧位&&&&&&& 髌骨既是股四头肌应力传导的支点，也是膝关节前方的一个“浮标”。髌骨相关检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。1．关节积液：患者仰卧，伸膝位进行检查。膝关节积液可以分为三个等级。膝关节积液三度（+++）——即通常所说的浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（++）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。这个方法也用来鉴别关节积液和滑膜增生，滑膜增生情况下双侧膝眼处呈隆起状态，但是于髌上囊加压时，没有这种由于液压传递而引起的拇食指张开。膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。急性外伤所引起的关节积液意味着关节血肿，陈旧性损伤所导致的关节积液常提示关节内的组织结构损伤尚未修复，无明显外伤原因的关节积液常为全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热，也可能是关节退变物对滑膜刺激所引起。2．髌后撞击痛：屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。髌后撞击痛检查的目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况，但是一来该方法检查的阳性率不高，对于髌骨软骨软化症远不及伸膝抗阻试验和半蹲试验敏感性高，第二，无法鉴别髌骨软骨软化和髌骨半脱位所引起的膝前疼痛。从理论上讲，髌骨半脱位引起髌股关节外侧关节软骨的高压和退变，应当导致外侧的髌后撞击痛，但是大多数患者往往同时有内侧的髌后撞击痛，这是因为软骨的营养是在正常的应力刺激所造成的挤压和膨胀过程中完成，髌骨半脱位时因为内侧髌股关节面缺少正常应力刺激，产生营养障碍而退变。3．髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。对于习惯性髌骨脱位或者半脱位，如果髌骨内移活动度正常，外侧支持带的松解并不能降低髌骨脱位的趋势，应当以胫骨结节内移等骨性手术为主。4．内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。内侧滑膜皱襞可分为三型：Ⅰ型为发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹，Ⅱ型为正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架（Shelf）由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触，Ⅲ型为异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时，在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。内侧滑膜皱襞嵌夹症具有关节镜下滑膜皱襞切除的强手术指征。5．恐惧症（Apprehenshion&test）：完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。其意义不言自明。6．股四头肌角（Quadricep&Angle&→&Q&Angle&→&Q&角）：仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。三、膝周压痛点——仰卧位膝周压痛点是确定膝关节疼痛具体病因的最可靠的依据。根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素。膝关节外侧压痛点：腓骨头处——股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊，腘绳肌牵伸治疗有效；外侧副韧带走行部——外侧副韧带损伤；股骨外上髁——髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊，髂胫束牵伸治疗有效；股骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症。膝关节前侧压痛点：髌骨上缘——股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90°&伸膝抗阻试验阳性；髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎；髌骨内侧缘——髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位；髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症；髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性；内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤。胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。关节线平面——半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。四、膝关节活动度——仰卧位膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限有真性交锁、假性交锁和活动终末受限三种特殊形式。真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁。假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。膝关节活动度的记录按中立位0°标记。如一正常膝关节过伸10°，屈膝130°，则记录为10°-0°-130°，如果一膝关节有10°伸膝受限，屈膝为90°，则记录为0°-10°-90°。五、内外侧稳定性检查——仰卧位由于对膝关节稳定结构的进一步认识，人们认识到膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构和外侧复合稳定结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角，外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱，其中外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。内外侧复合结构的受损程度或者松弛程度可分为三度。从理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检时常难以准确判定。由于膝关节外翻及内翻每增加1°，内侧或者外侧关节间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳，依次类推。在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。同样，在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。&&&&&& 屈膝20°&时，后内侧角和后外侧角松弛，膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为交叉韧带；膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供，其次也是交叉韧带。因此当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。&&&&& 结合完全伸膝位和屈膝20°位膝关节内外侧稳定性检查，可以大致断定那些膝关节稳定结构损伤。比如屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定时说明单纯内侧副韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构损伤；屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构损伤。严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤。六、轴移试验和反向轴移试验——仰卧位&&&&& 轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。&&&&& 反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。&&&&& 轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动，但是这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴心，而是围绕着另外一个异常的轴心，也就是说，胫骨本身的轴心在围绕着另一个异常轴心在移动，因而有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况，反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。&&&&& 在做轴移试验时，在完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；当屈膝接近20°时，后外侧角松弛，对胫骨外侧平台向后外侧的牵扯力减弱，由于髂胫束向前的提拉，若同时有前交叉韧带的断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；当屈膝接近40°&时，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。轴移试验阳性可以分为四度：一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立时轴移试验阴性；二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性；三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性；四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性。一度阳性仅表明前交叉韧带松弛，二度以上阳性表明前交叉韧带断裂。&&&&& 反向轴移试验并非用来诊断后交叉韧带损伤，其阳性结果表明后外侧角损伤。七、半月板检查——仰卧位&&&&& 有关半月板的检查可分为两类：挤压试验和研磨试验。挤压试验的动作实际上在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。比如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤，在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙的疼痛，则说明内侧半月板的损伤。&&&&&& 研磨试验——McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。&&&&&& McMurray试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复，其中有几点需要注意：一、该试验对急性损伤敏感性高，但是特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。二、该试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。三、在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。四、该试验不能检查半月板前角损伤。研磨试验还有其他一些方式，但从敏感性和准确性方面讲，还是以McMurray试验占优。八、前后抽屉试验——仰卧位前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带；在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。&&&&& 胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小，行前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。&&&&&& 行前抽屉试验检查时有三个不便或缺点：首先，对于急性损伤的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，因而不便于检查；第二，在屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；第三，由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交叉韧带，在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。九、Lachman试验——仰卧位或坐位&&&&& Lachman试验就是屈膝30°&的前抽屉试验，有三种不同的检查方法。对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；如果患者非常，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。&&&&& 比起前抽屉试验，Lachman试验有着明显的优点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。十、大腿周径差别——仰卧位&&&&& 于髌骨上缘近侧四横指处用软尺进行检查，并行双侧对比。也可以用手粗测。&&&&& 大腿周径检查主要指检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。该检查是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。一些膝关节疾病，特别是儿童的膝关节疾病，常常仅表现为股四头肌的萎缩，此项检查则有助于诊断。髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位，故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大。十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验——仰卧位&&&&&&& 腘绳肌紧张度：仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是没有坐骨神经症状。&&&&&& 长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。&&&&&&& 伸膝抗阻试验：仰卧位，检查者一手托患膝，让患者做伸膝动作，另一手置于踝关节前侧施以阻挡力。出现膝前疼痛则为阳性。&&&&&&& 伸膝抗阻试验主要用来检查伸膝装置的劳损和髌股关节的退变，根据髌骨上缘、髌骨尖、髌韧带部以及髌骨后等具体出现疼痛的部位可以进行进一步诊断。伸膝装置的劳损可以在膝关节任何伸屈度进行检查，髌股关节的退变则须在屈膝45°-90°时进行检查。十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查——俯卧位&&&&&& 股四头肌紧张度：俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。&&&&& 长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。&&&&&& 屈膝抗阻检查：俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。&&&&&& 屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。&
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发表于： 20:20
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