呼吸内科疾病临床诊疗思维_百度百科
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《呼吸内科疾病临床诊疗思维》是国内名院、名科、知名专家临床诊疗思维系列丛书之一。作&&&&者康健ISBN9出版社人民卫生出版社出版时间2009年09月开&&&&本16开
对于已步入临床实践阶段的高等医学院校临床医学专业五年制、七年制和八年制高年级学生、临床型研究生及住院医师而言，如何将前期课堂教学阶段学习的基本知识和基本思维方法运用于患者的诊治，即培养自身临床诊疗主动思维能力和创造能力十分重要。临床实践中，面对无论是复杂还是简单的疾病，医生对诊治过程大多经历从感性认识到理性认识、从理论知识到实践认识的过程。该过程包括病史的询问和临床资料的收集、分析以及作出初步的诊断和治疗、对病情发展和变化的观察，并以此验证诊治正确与否或是否需要修正等阶段。临床思维贯穿于这一过程的各个阶段，呼吸系统疾病诊治的临床思维亦是如此。虽然呼吸系统疾病的主要症状仅有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等表现，体征的辨认也不十分复杂，但如同基本音符虽仅有7个却可谱出无数乐章一样，这些临床表现的不同组合或不同方式组合常常提示不同的疾病或严重度。对此能够作出正确的判断则需要科学缜密的临床诊疗思维，这就是《呼吸内科疾病临床诊疗思维》编写的目的——通过对患者的实际诊治过程的学习，培养读者正确的临床诊疗主动思维能力。康健，1958年7月生，中国医科大学呼吸疾病研究所所长、附属第一医院呼吸内科主任。1982年毕业于中国医科大学医疗系（本科），1991年获博士学位。曾留学日本国立千叶大学医学部和英国牛津大学。1994年晋升为教授、主任医师，1995年被聘为博士生导师。从事临床工作24年。症状篇
病例1 慢性咳嗽2年
病例2 咳嗽2周
病例3 反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1个月
病例4 发作性呼吸困难6小时
病例5 呼吸困难2周
病例6 突发呼吸困难伴胸痛3天
病例7 间断咯血5个月，加重1周
病例8 胸痛，呼吸困难5天
病例9 发现杵状指3个月
病例10 反复发作性喘息20年
病例11 喘息、呼吸困难20天
病例12 反复发作性喘息、发绀、嗜睡
病例13 反复发作性呼吸困难2年
病例14 咳嗽、咳痰20余年，气短5年，加重4天
病例15 慢性咳嗽咳痰10余年，气短2年
病例16 慢性咳嗽、咳痰伴活动后气促、心悸
病例17 心悸、气短2年，加重2周
病例18 反复咳嗽、咳痰，活动后气短
病例19 发热、咳嗽10天
病例20 咳嗽咳痰、高热伴气短，双肺片影
病例21 术后高热、咳脓痰，双肺弥漫浸润影
病例22 术后发热、咳嗽咳痰1天
病例23 发热、咳痰、咯血，双肺脓气胸
病例24 咯血2个月
病例25 发热、咳嗽、咳痰带血、多发肺球形空洞影1个月
病例26 咳嗽、咳痰3周，伴发热、呼吸困难2周
病例27 咳嗽、呼吸困难、多发肺浸润影2周
病例28 呼吸困难伴咳嗽、发热1个月，双肺间质改变
病例29 血糖高20年，高热伴咳嗽1个月
病例30 发热7天，活动后气短3天，双肺多发磨玻璃影
病例31 咳嗽、咯血，伴胸痛1周
病例32 发热、胸痛1个月，咳嗽咳脓痰20天，皮肤多发脓肿
病例33 发热2个月，咳嗽20余天
病例34 间断发热4个月
病例35 反复咳嗽、咳痰6个月
病例36 咳嗽、咳黄痰2周，痰中带血3天
病例37 发热伴咳嗽、大量脓痰7天
病例38 咳嗽、咳脓臭痰、发热10天
病例39 发热，咳嗽，咳痰10余天
病例40 突发左胸痛、气促伴发热3天
病例41 胸痛1个月，发热、咳痰带血10天
病例42 发热、咳嗽2周
病例43 胸闷、乏力3个月，咳嗽半个月
病例44 发热、咳嗽1个月
病例45 咳嗽、发热、呼吸困难1个月，双肺多发小结节影
病例46 咳嗽、发热2周，弥漫肺结节影
病例47 咳嗽、咳痰带血、胸痛3个月
病例48 胸痛、气短2个月，声音嘶哑1周
病例49 咳嗽、咳痰、进行性气短4个月
病例50 咳嗽、咯血6个月，右肺上叶后段空洞
病例51 间断痰中带血2年
病例52 咳嗽、间断咯血2个月
病例53 间断咳嗽、发热3年余
病例54 低热1个月，左胸痛、气短半个月
病例55 胸痛2月余，恶心、呕吐3天
病例56 间断咳嗽伴发热1年余，痰中带血丝1周
病例57 进行性气短伴咳嗽半年，加重1个月
病例58 长期活动后气短、气短加重伴双肺间质性改变
病例59 胸痛、胸闷、咳嗽伴气短半年
病例60 咳嗽、咳痰、发热、气短，双肺多发阴影
病例61 进行性气短4个月
病例62 干咳伴活动后气短半年，加重1个月
病例63 咳嗽、进行性呼吸困难3个月，双肺多发结节影
病例64 慢性咳嗽咳痰5年，伴胸闷气短进行性加重6个月
病例65 发热、咳嗽伴气短3个月
病例66 发热、咳嗽2周
病例67 咳嗽、痰中带血、胸闷1周
病例68 腹痛、发热、恶心呕吐、双肺多发斑片影2个月
病例69 突发性呼吸困难1天
病例70 左侧胸痛伴气短20天
病例71 咳嗽、发热1个月
病例72 牙痛1周、发热伴呼吸困难3天
病例73 咳嗽、咳痰1周，发热、呼吸困难3天
病例74 鼾声响亮、白日困倦3个月
病例75 打鼾3年，白日嗜睡、头晕2个月
病例76 咳嗽、咳痰伴活动后气短6年，加重1个月
病例77 发热、咳嗽1月余，气短1周
病例78 反复发作性呼吸困难3年，加重伴腹痛、腹泻4天
病例79 低热、乏力、盗汗2个月，气短1周
病例80 咽痛、咳嗽2个月，加重10天
病例81 咳嗽、呼吸困难3个月，肺门及纵隔淋巴结肿大
病例82 胸痛1个月、咯血1周
病例83 咳嗽、咳痰、发热1个月，伴肺部阴影
病例84 阵发性呼吸困难2个月
病例85 呼吸困难伴胸痛，胸腔积液合并肺门纵隔淋巴结肿大
病例86 气短、胸痛2个月，进行性贫血
病例87 心源性肺水肿患者无创正压机械通气治疗
病例88 严重营养不良患者机械通气困难撤机病例
病例89 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者无创机械通气治疗
病例90 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气治疗
病例91 重症哮喘呼吸衰竭患者机械通气治疗病例
附病例诊断结果
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在怀孕后有可能出现胸闷气短，感觉呼气不舒服，难受的现象。排除心脏的问题，是一种正常的现象。怀孕28周以后，随着孕妇体重不断增加，孕妇的行动越来越不方便，由于在怀孕期间孕妇的心肺都承受着双重的负担，因此绝对要避免疲劳过度和剧烈运动，这种呼吸困难所造成原因，往往由于子宫体积增大，往上顶压腹部膈肌，因而减少胸廓的体积，造成孕妇呼吸短促，有窒息感。相关疾病气管、支气管狭窄 高血压 冠心病 代谢性酸中毒 急性气管－支气管炎 原发性心脏肿瘤 妊娠期心脏病 脑瘤 肺不张 原发性高血压 子满相关症状肺不张 呼吸困难 气短 气胸 胸闷 胸闷憋气
首先怀孕腹部增大引起腹压增高影响膈及胸廓呼吸肌的呼吸运动;再就是压迫下腔动静脉使心回血量减少，胎儿的代谢废物排入母亲血液引起母亲血液电解质轻微失衡，主要是轻微酸中毒多见。
其他导致胸闷气短的原因：
功能性胸闷：是指在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发生口角、争执，或处于气压偏低的气候中，往往会产生胸闷、疲劳的感觉;
心脏神经官能症：是全身神经官能症的一种，其症状表现是多种多样的，最普通的自觉症状是心悸、呼吸不畅、心前区疼痛和全身乏力等，还有容易激动、失眠、多汗、发抖、眩晕、多梦等表现。怀孕期间出现胸闷气短，感觉呼气不舒服，难受的现象。随着胎儿的长大有加重的趋势，生产后即可恢复。按时检查孕前检查b超(B型超声是一门新兴的学科，近年来发展很快，它已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。b超可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。)胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。重者觉得似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。它可能是身体器官的功能性表现，也可能是人体发生疾病的最早症状之一。
胸闷憋气也可见于下列疾病：
1、心脏疾病：某些先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤;
2、呼吸道受阻：气管支气管内长肿瘤、气管狭窄，气管受外压;
3、肺部疾病：肺气肿、支气管炎、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸。胎儿发育不断增大导致膈肌上升会引起胸闷、气短，不必担心，也不必吃药治疗，只要加强饮食营养，注意休息即可，尽量做到少量多餐，定期孕检。保证健康、均衡的饮食，要给宝宝提供所有必需的营养，同时，要避免在孕期增重过多。别吃太多高脂肪、高盐和高糖的食物，因为这类食物会增加体重，并使你喘不过气来的现象更严重。每天多喝水，并减少摄入咖啡因和其他导致你更尿频的饮料，以免脱水。
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检测B型利钠肽对急诊呼吸困难的鉴别诊断意义
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上呼吸道感染
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上呼吸道感染简称上感，又称普通。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性、、、、细菌性咽-。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但发生率较高。成人每年发生2～4次，儿童发生率更高，每年6～8次。全年皆可发病，冬春季较多。
upper respiratory tract infection
病毒感染，细菌感染
上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%～30%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。
各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等可使原已存在于上呼吸道的或从外界侵入的病毒或细菌迅速繁殖，从而诱发本病。老幼体弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。根据病因和病变范围的不同，临床表现可有不同的类型：
俗称“”，又称急性或上呼吸道卡他，多由鼻病毒引起，其次为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等引起。
起病较急，潜伏期1～3天不等，随病毒而异，肠病毒较短，腺病毒、呼吸道合胞病毒等较长。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2～3天后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、。体检可见鼻腔黏膜充血、、有分泌物，咽部轻度充血。
并发咽鼓管炎时可有听力减退等症状。脓性痰或严重的下呼吸道症状提示合并鼻病毒以外的病毒感染或继发细菌性感染。如无并发症，5～7天可痊愈。
2.急毒性或
（1）急毒性
多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有。流感病毒和时可有发热和乏力。腺病毒可伴有眼结合膜炎。体检咽部明显充血，颌下淋巴结肿大且触痛。
（2）急毒性
多由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。
常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约1周，多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。
主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，体检可见咽及结合膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。
5.细菌性咽-
多由溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、球菌、葡萄球菌等引起。起病急、明显咽痛、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。1.血常规
病毒性感染时，白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多或核左移现象。
2.病原学检查
因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。必要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、病毒分离鉴定、病毒血清学检查等确定病毒类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合周围血象和阴性胸部影像学检查可作出临床诊断，一般无需病因诊断。特殊情况下可行细菌培养或病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。本病须与初期表现为样症状的其他疾病鉴别：
临床上很像“”，不同之处包括：
（1）起病急骤、鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕呈清水样，无发热，咳嗽较少；
（2）多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起；
（3）如脱离过敏源，数分钟及1～2小时内症状即消失；
（4）体检可见鼻黏膜苍白、；
（5）鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。
为流感病毒所致的急性呼吸道传染性疾病，传染性强，常有较大范围的流行。临床特点：
（1）起病急，全身症状重，畏寒、高热、全身酸痛、眼症明显，部分患者有恶心、呕吐、等消化道症状。
（2）鼻咽部症状较轻。
（3）病毒为流感病毒，必要时可通过病毒分离或血清学明确诊断。
（4）早期应用抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥司他韦疗效显著。
（5）可通过注射流感疫苗进行预防。
3.急性传染病
某些急性传染病（如、流行性、、、、斑疹）在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。
上呼吸道感染的症状为前驱期症状，约有90%的患者在发病后2～3天在上颌第二磨牙部位的颊黏膜上可见灰白色小斑点（科氏斑），上感无科氏斑。
（2）流行性
主要传染源是鼠类，流行具有地区性。可有、腰痛、眼眶痛（俗称三痛）症状，发热、出血及肾损害为3大主征，典型患者可有发热期、期、少尿期、多尿期及恢复期5期。上感全身中毒症状轻，主要以鼻咽部卡他症状为主。
部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多症状，很快进入及期，出现寒战、高热、、皮疹。后期可有剧烈病出现脑膜刺激征。主要传染源是带菌者，通过飞沫传播。
是由病毒引起的急性传染病，未应用疫苗的儿童易感。前驱期大多出现上感症状，部分进入前期，出现体温上升、肢体疼痛、感觉过敏等神经系统症状，器出现肢体不对称性、弛缓性，多见于单侧下肢。
发热为期最早期症状，可伴有上感症状，但常有缓脉、或玫瑰疹，病原学与血清学检查阳性，病程较长。
流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见于夏秋。一般起病急，脉搏较速，多有明显。发病第5～6天出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。1.对症治疗
病情较重或年老体弱者应卧床休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
（2）解热镇痛
如有发热、头痛、肌肉酸痛等症状者，可选用解热镇痛药，如复方阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛（消炎痛）、去痛片、布洛芬等。咽痛可用各种喉片如溶菌酶片、健民咽喉片，或中药六神丸等口服。
（3）减充血剂
鼻塞，鼻黏膜充血时，可使用盐酸伪麻黄碱，也可用1%麻黄碱滴鼻。
（4）抗组胺药
时常有鼻黏膜敏感性增高，频繁打喷嚏、流鼻涕，可选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗组胺药。
（5）镇咳剂
对于咳嗽症状较明显者，可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药。
2.病因治疗
（1）抗菌药物治疗
单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
（2）抗病毒药物治疗
目前尚无特效抗病毒药物，而且滥用抗病毒药物可造成流感病毒耐药现象。因此如无发热，免疫功能正常，发病超过两天的患者一般无需应用。免疫缺陷患者可早期常规使用。广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。
3.中医中药治疗
具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。小柴胡冲剂、板蓝根冲剂应用较为广泛。本病病情较轻、病程短、为自限性疾病，多数患者预后良好。但极少数年老、体弱、基础疾病较多，尤其合并严重慢性肺部疾病如（COPD）者，可因严重并发症预后不良。1.避免诱因
避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。年老体弱易感者更应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
2.增强体质
坚持适度有规律的户外运动，提高机体免疫力与耐寒能力是预防本病的主要方法。
3.免疫调节药物和疫苗
对于经常、反复发生本病以及老年免疫力低下的患者，可酌情应用免疫增强剂。目前除流感病毒外，尚没有针对其他病毒的疫苗。
赵兰才 主任医师 中国中医科学院西苑医院 感染科 来自：
王光强 副主任医师 青岛大学医学院附属医院 呼吸内科 来自：
章静波 教授 中国协和医科大学基础医学院 基础医学 来自：
童朝辉 主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 来自：
冯文利 主管药师 北京朝阳医院 药事部 来自：
黄桂忠 主任医师 广西百色市人民医院 心血管内科 来自：
武警总医院 呼吸科 主任医师 高红梅
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