谢炎秋& 李锋& 蒋本泰 罗国华 潘华
　　（湖北省京山县人民医院骨科 431800）
　　【中图分类号】R681.5+3&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（0-05
　　腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是引起腰腿疼痛的主要原因。腰椎间盘突出症可以根据腰椎间盘突出的程度和位置以及是否合并腰椎狭窄分为不同的类型。腰椎间盘突出症可以同时合并侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚和中央管狭窄。腰椎间盘突出的患者同时合并椎管狭窄的比例约为37%[1]。腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄和这两种疾病的发展过程有关。腰椎间盘突出是由腰椎间盘退变的一种表现。腰椎的退变过程可以划分为3个阶段。第一阶段为功能障碍期，发生在15～45岁，其特点是椎间盘纤维环的周缘性和放射状撕裂及关节突的局限性滑膜炎。第二阶段是不稳定期，见于35～70岁的患者。其特征表现为椎间盘内部撕裂、进行性吸收、关节突关节的退变伴有关节囊松弛、半脱位和关节面破坏。最后阶段是稳定期，发生在60岁以上的患者，其特点表现为在椎间盘和关节突关节周围出现骨质进行性肥大增生，导致节段性僵硬或明显的强直。椎间盘突出被认为是椎间盘退变处于功能障碍期和不稳定期时的并发症。渐进性的椎间盘退行性变导致关节突的不稳或活动过大而引起关节突肥大，从而引起椎管狭窄。椎间盘退变引起的黄韧带钙化、后纵韧带钙化以及突出的椎间盘占据椎管空间，更进一步加重椎管狭窄。
　　腰椎管狭窄症(Lumbar Spinal Stenosis, LSS)是指腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、占位导致一个平面或多个平面管腔狭窄，压迫硬膜、神经根或血管而产生临床症状的综合征。腰椎管狭窄症有多种原因。1945年，荷兰神经外科医师Henk Verbiest[2]提出不仅发育异常可以出现腰椎管狭窄，还有其他多种因素也可以造成椎管狭窄。1949年其提出了腰椎管狭窄症的明确定义，即由脊柱的骨组织或软组织（或两者同时存在）造成椎管、神经根管或神经孔的狭窄为椎管狭窄，狭窄的椎管压迫或刺激由此通过的神经组织而引起的一系列临床症状即腰椎管狭窄症[3]。
　　可以认为腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄是腰椎管狭窄的一种特殊类型，比如继发性腰椎管狭窄或退变性腰椎管狭窄。腰椎管狭窄的分类方法很多，可以按病因分类，也可以按病理分类，还可以按解剖部位进行分类。Arnoldi[4]在1976年按病理学变化将腰椎管狭窄分为先天性和获得性，其中获得性腰椎管狭窄中的退变性腰椎管狭窄则经常和椎间盘突出合并存在。Arnoldi在1977年[5]又结合病因将腰椎管狭窄分为椎管中央狭窄、椎管周边侧隐窝、神经根管狭窄和退变性腰椎滑脱。Tile等[6]从解剖学方面将椎管狭窄分为广泛性椎管狭窄和局限性椎管狭窄两种类型；局限性椎管狭窄又可根据狭窄部位的不同分为[7]中央型狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔型狭窄。Tile等提出的分类方法具有很高的临床指导意义，因为它明确区分椎管狭窄的区域，可以确定手术减压的范围。另一种具有很高临床指导意义的分类方法是Hansraj等在2001年提出将椎管狭窄分为典型型[8]及复杂型[9]，该分类方法可以指导治疗方法的选择。对于腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄的患者，其治疗方法应同时考虑腰椎间盘突出和腰椎管狭窄。
　　1 椎间盘突出症的治疗方法
　　1.1 经皮腰椎间盘髓核化学溶解术（chemonucleolysis,CN）
　　化学溶核术最开始使用的是木瓜凝乳酶，是1963年Smith首次使用的，开创了经皮腰椎间盘髓核化学溶解术的先河。但后来胶原酶越来越多地被应用于临床。因为动物实验证实胶原酶效果更好、安全性更高，能在生理酸碱度和正常体温下分解大部分髓核和纤维环而不损害硬膜和神经细胞[10]。经皮腰椎间盘髓核化学溶解术的手术方式：患者俯卧，采用局麻，在C臂机透视监控下，用针穿刺至病变的椎间盘内部，注入一定量的胶原酶。术后需住院观察1～2d，并严格持续卧床1周[11,12]。Wittenberg等[13]用木瓜凝乳酶及胶原酶治疗椎间盘突出，得出结论：为化学溶核术近期疗效明显优于椎间盘摘除术，远期疗效和椎间盘摘除术相同。还有一些学者正在探索可用于化学溶核术的其它蛋白酶，Kubo等[14]在动物实验中使用重组人组织蛋白酶L进行化学溶核术，得到了和使用木瓜凝乳酶相同的效果。关于化学溶核术的疗效，各家报道不一，其优良率为70%～90%[15,16]。
　　经皮注射腰椎间盘髓核化学溶解术的优点是手术创伤小，对椎管内组织扰动小，但是一旦误将药物注入椎管，则有可能引起截瘫。使用该治疗方法应该严格掌握手术适应症和禁忌症。对木瓜蛋白酶过敏的患者、大于60岁的老年患者、合并腰椎滑脱的患者以及出现马尾综合征的患者，均不适合该治疗方法。熟练的操作，准确把握进针的方向、深度，将蛋白酶或胶原酶注射到正确的位置是手术成功的关键。
　　1.2 经皮腰椎间盘摘除术（percutanenous lumbar discectomy, PLD）
　　PLD最早于1975年被报道应用于临床治疗腰椎间盘突出。随后PLD技术不断发展，出现了很多先进、方便的自动化器械[17]。PLD的治疗机制是通过器械将椎间盘切除和吸出，既消除了椎间盘对神经的压迫，又减少了炎性物质对神经的刺激从而消除疼痛。PLD主要适用于单纯性和急性的、症状表现为下肢疼痛的L4～5或L5～S1椎间盘膨出或突出的患者，对老年患者效果更佳。Mochida等[18]对PLD的疗效和风险进行了长期研究，认为PLD疗效好，风险低。Bonaldi[19]使用PLD治疗腰椎间盘突出，患者术后两个月的满意率为58%，术后半年的满意率为67.5%，均未出现后遗症。刘加林[20]发表了使用PLD治疗腰椎间盘突出症22例的报道，其临床优良率为85%。杨清杰[21]报道临床应用本技术治疗腰椎间盘突出症741例，有效率高达84.6%，无并发症发生。周义成[22]对61例患者使用PLD治疗椎间盘突出的治愈率为80.3%，且无并发症。在其它随机对照研究中，其优良率为37%-67%[23]。
　　1.3 经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous laser disc decompression, PLDD）
　　经皮穿刺激光椎间盘减压术的实验成功和临床应用是由Choy等在1987年首次报道的。其原理是利用激光产生的热能使椎间盘气化，从而降低椎间盘内压力，消除椎间盘对神经的压迫而达到治疗目的。PLDD的优点是操作简便、创伤小、定位准确和安全有效。由于激光的透射深度仅1mm，具有良好的凝固、气化切割功能，对周围组织具有非常小的损伤，所以几乎没有并发症发生。
　　PLDD治疗腰椎间盘突出症的近期效果和远期效果都很好。Knight等[24]使用PLDD治疗腰椎间盘突出，临床症状改善率为52%，腰椎生理功能改善率为21%。1999年Hellinger发表了用Nd:YAG激光对2500余例病人进行治疗的报道，成功率80%，但是有个别患者出现肠坏死的并发症[25]。屠冠军等[26]统计98例患者使用Nd:YAG激光治疗腰椎间盘突出症的优良率为93.8%，而且长期随访证实没有出现腰椎不稳。朱君等[27]报道了378例用Nd:YAG激光治疗腰椎间盘突出症的疗效观察，术后1个月、3个月、6个月的治愈率分别是70.90%、68.52%和68.25%。
　　虽然PLDD具有创伤小、并发症少、恢复快的优点，但激光不能去除骨赘及肥厚的关节突，所以不能改善腰椎管狭窄的症状，使其手术适应证受到一定的局限。PLDD的最佳适应症是纤维环没有破裂的腰椎间盘膨出症。PLDD的绝对禁忌症是伴有椎间隙明显狭窄或椎间盘真空现象的腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出合并椎管狭窄是PLDD的相对禁忌症，能否使用PLDD治疗的关键是看突出的椎间盘是否是引起临床症状的主要原因[28]。
　　1.4 显微内镜椎间盘摘除术（microendoscopic Discectomy, MED）
　　显微内镜椎间盘摘除术(MED)由Kambin在1990年首次报道[29]，在1997年后开始在临床上广泛应用。MED由内窥镜影像显示系统、手术器械和手术及冲洗管道系统组成。通过在黄韧带及上下椎板间直接开窗到达手术部位，与传统的开放手术相比，能够获得更加清晰的手术视野。使用MED治疗腰椎间盘突出症并发率很低。最常见的并发症为硬脊膜撕裂及神经根损伤。周红羽等[30]使用MED治疗15例患者，只有1例出现硬膜破裂改为开放手术。而且MED并发症的发生率和术者熟练程度成反比，随着术者操作越来越熟练，MED的并发症越来越低[31]。
　　使用MED治疗腰椎间盘突出症优良率非常高。镇万新等[32]统计65例患者行MED手术治疗的优良率为93.8%。张春霖等[33]报道随访1211例，最长随访4年，获得高达98%的临床优良率。Song等[34]认为MED手术应该尽量保护黄韧带，使术后黄韧带能继续维持腰椎的正常功能，并减少手术引起的粘连。Hermantin等[35]认为MED具有和开放性手术相同的疗效，但MED患者手术痛苦小，术后恢复速度快。Schoeggl等[36]认为MED的疗效和患者的职业有关，经常从事高负荷体力劳动的患者，其疗效较差。
　　1.5 经皮射频消融髓核成形术（nucleoplasty）
　　射频消融技术最开始用于毁损外周神经节而减轻患者的疼痛。20世纪90年代后被国外的一些学者引入脊柱疾病的治疗领域，国内学者迅速跟进。龙亨国等[37]报道使用经皮射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症86例，经长期观察，其临床优良率高达87.2%。王晓宁，侯树勋等[38]对39例患者进行长期随访后，认为使用该法治疗腰椎间盘突出症的远期疗效不理想，因为末次随访时，有16例患者腰腿疼痛症状接近术前。其中有5例患者再次进行了开放手术。
　　1.6 椎间盘内电热疗法（intradiscal electrothermy, IDET）
　　IDET是另一种治疗腰椎间盘突出症的方法，它是利用热能来气化椎间盘组织从而达到治疗效果的。IDET不仅能够治疗腰椎间盘突出引起的下肢疼痛，而且对椎间盘源性的腰痛有良好治疗效果。但该方法目前技术并不成熟，临床使用较少。该技术又Saal等[39]首次报道，他使用IDET治疗25例慢性椎间盘源性疼痛患者，有20例患者腰痛减轻，腰椎生理功能明显改善。我国刘保卫等[40]亦报道了50例IDET治疗腰椎间盘突出的结果，临床有效率达60%。
　　1.7 传统腰椎间盘摘除术
　　早在1934年，Mixture和Barr[41]通过手术摘除椎间盘治愈了腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛，并发表了报道。国内最早的椎间盘摘除术是1953年方先知最先发表的。根据病变累及的节段多少和椎间盘突出部位的不同，传统的椎间盘切除手术有三种手术方法：椎板开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术。侯树勋[42]等统计了年三家医院行髓核摘除术（开窗法、半椎板切除和全椎板切除）治疗的1000例腰椎间盘突出症患者的治疗效果，通过对患者进行问卷调查，最后得出如下结论：(1)髓核摘除术治疗腰椎间盘突出远期效果好，是治疗椎间盘突出症的可靠和有效的方法；(2)髓核摘除术有可能导致椎间隙变窄和椎间孔变窄，但患者不一定出现症状；(3)如果没有明显的腰椎不稳，髓核摘除后没有必要进行椎间融合术；(5)要想获得良好的远期疗效，必须减少对腰椎稳定性的破坏。
　　1.8 腰椎植骨融合术
　　有一些患者在椎间盘摘除术后，仍残留腰背痛症状，或出现腰痛症状加重。出现这些表现的原因可能有以下几种：(1)未完全摘除的髓核再次突出或邻近节段的椎间盘突出；(2)椎间盘切除后出现椎间隙高度下降、椎间孔狭窄，或继发性腰椎不稳、椎管狭窄等病理改变所致的神经刺激、受压。对于出现这些症状的患者，节段性融合是合适的治疗方法。
　　腰椎植骨融合又分为后外侧横突间植骨融合术、椎间植骨融合术和椎间Cage植骨融合术。后外侧融合是目前应用最普遍的技术，其优点为手术技术简单、对神经刺激小、对软组织损伤轻。Christopher等[43]分析了年发表的在腰椎退变性疾病治疗方面的英文文献，这些文献总共报道了3792例患者进行了后外侧横突间植骨，其融合率为85%。Booth[44]等报道了41例腰椎滑脱的患者经后外侧横突间植骨的融合效果，经过5年以上的长期随访，影像学检查证实融合率为100%。椎间植骨即时稳定和长远稳定了病变的椎节[45]，且能有效防止椎间隙高度下降。Christopher等[46]对年发表的在腰椎退变性疾病治疗方面的英文文献进行了分析，其中有1247例进行了后路椎间植骨，其融合率为89%，而横突间植骨融合的融合率为85%，说明椎间隙植骨融合的治疗效果要优于横突间植骨融合。椎间Cage植骨融合具有恢复椎间隙高度、抗压应力作用强、需植骨量少、不需要髂骨取骨等优点，而且能够明显提高融合率，增加脊柱稳定性。但是对于单纯椎间盘突出患者，该手术方式损伤较大，并发症发生率较高，不作为治疗的首选。
　　是否需要进行椎间融合仍然存在争议。目前很多学者认为切除椎间盘的同时应该进行植骨融合，认为融合的效果比不融合的效果好[47]。而且在椎间盘被切除后，植入物可以维持椎间隙高度，还可以恢复后方纤维环的张力，扩大椎间孔，使腰椎的稳定性增加，能够减少术后并发症的发生率[48]。但是另外一些学者认为植骨融合会增加术后并发症的发生率。在接受单纯腰椎间盘切除术的患者中，感染的发生率低于1%。如果进行椎间Cage融合和椎弓根钉固定，则感染发生率上升为4%～8%。与单纯腰椎间盘切除术相比，行Cage融合和椎弓根钉固定的患者术中出血量增加5倍。植骨融合和内固定术还能引起相邻节段椎间盘加速退变[49]，Ghiselli等[50]的报告指出植骨融合和内固定术后5年与10年发分别有16.5%和36%的患者相邻节段椎间盘发生退变。
　　2 腰椎管狭窄症的手术治疗
　　2.1 手术指证
　　腰椎管狭窄症目前最有效及最可靠的治疗方法是手术治疗。只有手术才能做到有效减压、恢复椎管容积，从而改善腰腿疼痛、间歇性跛行等症状。所以当患者出现疼痛不可耐受、生活质量降低，且经过保守治疗无效时，应该考虑手术治疗。
　　目前比较统一的手术指征包括以下几条：①腰椎管狭窄症诊断明确，经过3～6个月的严格保守治疗无效；②患者有严重的症状，或者症状持续加重，影响到生活和工作，要求缓解症状；③影响功能的腿痛；⑤明显的神经根性疼痛，部分神经功能丧失，疼痛和神经功能丧失进行性加重；⑥出现马尾神经损害综合征；⑦进行性的腰椎滑脱、腰椎侧弯且伴有相应的临床症状和体征[51-53]。需要注意：单纯的影像学改变不能作为手术的指征。需要根据影像学的检查结果和临床症状共同确定引起症状的&责任&部位，应该对&责任&部位准确减压。
　　手术治疗目的是减轻下肢症状，而不是治愈，而且更侧重于减轻下肢症状而不是腰部症状。手术即不能中止脊椎退行性改变的自然发展进程[54]，也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。
　　腰椎管狭窄减压术分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。
　　2.2 广泛椎板切除减压方法
　　广泛椎板切除减压术具有悠久的历史，现已被广泛使用，是最传统的减压方式。1900年Saohs和Frnakel采用两个节段椎板切除治疗腰椎管狭窄取得满意的效果。Verbiest在1954年、Wiltse和Shenkin等在1976年后广泛采用这一手术方法，并极力在临床上推广。使用广泛椎板切除减压术的理由是椎管狭窄常常累及到多个解剖部位，虽然症状可能表现为单侧的神经根受压，但是仅仅针对压迫进行减压远期效果不佳[54,55]。广泛椎板切除减压术的优点是手术操作比较方便，彻底暴露椎管、视野好、减压彻底。所以广泛椎板切除减压术具有非常高的临床优良率，国外报道为85%，国内为89%[56,57]。广泛椎板切除减压术的缺点是破坏了腰椎后方结构，所以脊柱稳定型下降，可能出现腰椎不稳，而且疤痕形成可以再次形成狭窄[58]。因此在行广泛椎板切除减压术的同时应该进行植骨融合内固定术。
　　2.3 有限减压方法
　　理由是应针对相应的&责任&部位进行选择性的有限减压，以减少对脊柱后部结构的损伤，在减压术后尽量保持腰椎的稳定性。
　　有限化减压目前主要有以下几种手术方式：半椎板切除、单侧或双侧椎板间开窗、桥式开窗减压等。McCulloch[59,60]介绍了一种种保留棘上、棘突和棘间韧带的有限减压技术。
　　有限椎板切除减压术与广泛椎板切除减压术相比较，具有创伤轻、出血少及手术时间短的优点，但是对术前定位和手术操作的要求较高。在治疗效果方面，经过平均3.7年的随访，发现其临床结果相似。在进行有限椎板切除减压术的患者中，有26%因术中减压不理想，不得已又改为广泛的椎板切除减压术。
　　2.4手术疗效
　　虽然文献报道的腰椎管狭窄行手术减压治疗的效果范围跨度较大，从26%～100%都有，但是学术界普遍认为手术减压是治疗腰椎管狭窄效果最好的方法[54,59,61]。而且腰椎管狭窄症患者行减压手术后，再次复发及再次手术的比例较高。Katz等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。相反，也有人认为减压手术的远期效果要优于近期效果[62-64]。
　　2.5 植骨融合
　　减压的同时是否需要植骨融合、内固定在学术界一直是存在争议。对腰椎管狭窄行手术减压的患者是否需要同时行脊柱融合缺少统一意见，对是否需要进行内固定的分歧更大。对于本身合并有腰椎滑脱、腰椎不稳或腰椎后凸或侧弯畸形的患者，为了纠正畸形和获得腰椎的稳定性，最好的办法当然是植骨融合内固定，对于此类患者，单纯减压手术的效果肯定不理想[66]。而对于不合并以上疾病的腰椎间盘突出和腰椎管狭窄，认为需要植骨融合内固定的理由是单纯减压可以引起医源性脊柱不稳[65]，所以减压术后应该进行植骨融合内固定。仍然有很多学者对植骨融合、内固定持反对意见。Fischgrund[67]的研究认为单纯减压、减压加融合和减压融合内固定的近期临床症状改善率没有区别。Brunon等[68]也认为植骨融合内固定的好处没有办法证实。
　　Eisenstein等[69]对反对融合和赞成融合的相关文献进行了总结。反对融合的观点包括：（1）很少见到单纯减压后出现腰椎不稳的患者；（2）植骨融合内固定的好处没有得到证实；（3）单纯减压手术简单、并发症少，而椎管减压加融合手术复杂、成功率低；（4）经过超过10年的长期随访，发现大部分单纯减压的患者疗效满意；（5）没有腰椎不稳的证据，不应该做融合。而赞成融合的学者则认为植骨融合的患者比单纯减压的患者有更好的预后，认为单纯减压的预后最差。
　　目前国内专家[70]认为：根据不同的病情选择不同的方式，如果椎管狭窄范围较小，手术时损伤不大，保留了大部分脊柱的稳定性，就不必进行融合和内固定。如果椎管狭窄范围广泛，减压范围大，损坏了脊柱后方结构，造成脊柱不稳，就必须在减压的同时给予融合内固定。
　　3 结语
　　腰椎间盘突出是常见的腰椎退行性疾病，腰椎管狭窄有多种类型，其中退行性腰椎管狭窄在老年性患者非常常见。腰椎间盘突出和退行性腰椎管狭窄常合并存在是引起腰痛及下肢根性疼痛的常见原因。对于腰椎间突出和腰椎管狭窄，目前都存在很多种治疗方法。每一种治疗方法的疗效和统计结果都不尽相同。微创治疗和手术治疗都有各自的优点和手术适应症。单纯减压和植骨融合也一直存在争议。
总之，我们应该熟悉每一种治疗方法的适应症，了解每一个患者的具体情况，针对每个患者选择最合适的治疗方案。在手术治疗时，要考虑到腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄的病人的复杂性，既要做到有效减压，又要考虑到脊柱的稳定性。合理决定减压的范围，合理决定是否需要植骨融合内固定，在手术的效果和并发症的发生率之间取得最佳平衡。争取用最合适的方法达到最好的疗效，降低医疗成本，提高社会效益。
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