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急性失血病人的输血
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大量失血后的输血你了解多少？
大量失血后&&输血你了解多少？
很多人平时都听说过输血，都知道血液大量丢失时需要输血。然而输血的适应症、输血时注意事项、血液的成份、输血时会造成的并发症大家了解多少？
输血曾是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白，增加机体免疫力和凝血功能。正确掌握输血的适应症，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功、病人的安全有重要意义。
大量失血、贫血和低蛋白血症、重症感染、凝血异常这些都是输血的适应症，对于可输可不输的患者尽量不输。输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血和凝血。输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及发现延迟输血反应。输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查。
发热反应是输血最常见的并发症之一，发生率为2%~10%，多发生于输血开始后15分钟~2小时之间。主要表现为畏寒、寒颤和高热，体温可上升至39~40摄氏度。同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30min至2h后逐渐缓解。血压多无变化。少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降甚至昏迷、溶血反应是最严重的输血并发症，虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿和疼痛，寒颤、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。细菌污染反应也是后果比较严重反应。还有循环超负荷、疾病传播、免疫抑制等。
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为什么医生要用身体为病人暖血？
日09:20&&来源：
原标题：为什么医生要用身体为病人暖血？
　　◇背景事件
　　2月27日凌晨，郑州大学第一附属医院内，一位患者因手术中失血过多，必须大剂量输血，眼看前面的血浆快输完，要输的血细胞温度上不来，急诊科医生张润把冰箱拿出来温度只有4℃左右的血袋搂在怀里加热，嘴里念叨“求求你，快点升温，救命呢”。这一举动被同事随手拍下发到朋友圈，收获了众多点赞。新闻在人民日报微博上发布后，也有近20000个点赞，2000多条评论。不过，在感谢医生医德的同时，也出现一些质疑的声音：医生为什么要用身体来暖血？是否“作秀”？医院是否缺少相关设备？不少医疗界人士也加入了讨论。
　　◇正方
　　医生用身体暖血是为救命
　　有网友质疑，手术需要用血，为何需要医生用肉身去加热，为何不用微波炉或水浴恒温加热，也有网友疑惑为何不能直接输血，为何需要冷冻血液等。
　　微博上标注是“前浙江援疆外科副主任医师”的@白衣山猫专为此事发了一篇长微博。@白衣山猫说，“用身体给病人的用血加温，这种场景在他的外科生涯中非常常见”。冷藏血液，是因为血液在室温中保存时间很短，”血液在1℃到－6℃之间，白细胞最多能保存35天，红细胞42天。室温下不加抗凝，10分钟就会分层，很快坏掉。”而由于血库里拿出来的血都是冰的，因此需要升温后才能给病人用。“至于不能用微波炉或水浴加热，是因为猛然一下加热，会导致红细胞破裂，凝血出问题，加热不均匀可能会导致血液变性等问题，可能会要了病人的命。”@白衣山猫举例说，1995年美国有医院微波炉加热血液有致死案例。因此，医生常用血肉之躯给病人的冰血加温。
　　浙医二院急诊科的周医生也解释，大出血病人抢救中医生最怕“死亡三联征”：体温不升、凝血机制紊乱，代谢性酸中毒。所以急诊抢救严重创伤病人，不仅输血，输液也都是要加温的。
　　◇反方
　　手术室应配备血液加温仪器
　　手术输血加温，是为了病人身体考虑，但是否只能靠医生用体温来给血袋升温，有不同声音。@白衣山猫认为，一次性温热治疗仪，就是凉血制品可以直接经过仪器加热，可这一套管路收费下来得五六百元，不是每个医院都能有。自制恒温水浴，如何控制温度，未有定论，负责任的医生不会将此用到人命关天的血液制品上。
　　知乎网友“输血科医生朱展鸿”则指出，如果有需要加温，只需要跟输血科请示，只要有血浆业务的输血科都有水浴箱，在血液取出时加温5-10分钟就可以了。病人大出血需要医生用身体去加热血液，反映出“国内输血医学发展不被重视，临床医生对输血学一知半解，医疗器械不完善”，如血液加温器，恒温水浴箱，体外循环仪等都是可以对血液进行加温的。另外，朱展鸿还在问答中提到一点，从输血科医生的专业角度来看，“用身体加热血液”可能隐藏风险，比如可能破坏透气膜，导致病原微生物进入；温度不足，加温时间过慢，导致红细胞发生溶血等。“医院没有设备，但医生知道血液温度不升上去会对病人造成多大影响，所以只能用自己的身体来加热。”
　　也有观点认为，如果每个医院都配备加温设备，将会给患者增加医疗负担。
　　◇记者点评
　　莫让医生代替仪器
　　“医者父母心”，多位医生在接受采访时均表示，在紧急情况下用体温加热血袋，是常规做法。有网友对此点评说，“相比昂贵的手术室加温设备，医生的劳动力，廉价得多”。如果确如朱医生所说，那么这一事件引起质疑反而是好事。医生的处理手段是否专业，为什么要让医生代替暖血仪器？资料显示，以色列医务人员收入是社会平均收入的2倍以上，医院74%以上的支出给医务人员发工资，香港地区医院支出的80%左右也用于医务人员的支出，而我国目前仅占到28%左右。钟南山院士在两会上对“医改”提出批评，认为公立医院应该回归公益性；今年的政府工作报告中明确提出，“建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度，保护和调动医务人员积极性”。希望这些用身体暖血的医护人员，在得到点赞的同时，也能收获与自己付出相当的收入，而这些费用，不会全部转嫁到病人身上。（记者 严慧芳）
(责编：许心怡、权娟)
卫计委副主任王国强：中医可能毁在中药上
“有人说中医可能毁在中药上，这不是危言耸听。我着急的是，再好的大夫，即便是国医大师，你开的方子再好，但抓的药不行，百姓吃了没效果，那就会毁掉中医。”昨天，国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强在昆明举行的“全国中药材资源与生态种植研讨会”上说。
晨起第一次便便竟预示癌症
健康的便便应该是条状的黄棕色的软便，有臭味，但不至于臭不可闻。如果大便很黏腻，有排不尽的感觉，异味大，说明体内湿热重。郴州市中心血站
1、Rh（-）RBC可以输给Rh（+）的病人吗？
2、 Rh（+）的患者可以接受Rh（-）的RBC吗？
3、Rh（-）FFP可以输给Rh（+）的病人吗？
4、Rh（+） FFP可以输给Rh（-）的病人吗？
5、 Rh（+） PLT可以输给Rh（-）的病人吗？
临床输血中容易忽视的几个问题
1、全血（或红细胞）在室温（≤26℃）放置小于3小时。 《血站技术操作规程》2012年版。实际工作中不能超过30分钟。
2、血小板应当控制在20一24℃（6小时内输注）。 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》1999.01。混合血小板汇集时须保持可追溯性，汇集后保存期6小时，且不超过原保存期。
3、FFP融化后因故未及时输注的可在4℃冰箱暂存，但不超过24 小时。《临床输血需知》卫生部医政司1999.06。 解冻后2℃～6℃保存、应24 h内输注。 《血液储存要求》
4、FP（普通冰冻血浆）融化后因故未及时输注的10 ℃不超过2小时。《中国输血杂志》2012年第11期1209页
5、冷沉淀凝血因子，解冻后宜尽早输注。解冻后2℃～6℃保存，应24 h内输注。解冻并在开放系统混合后应4h内输注。《血液储存要求 。融化后因故未及时输注的冷沉淀不宜在室温放置过久，最好不放4℃冰箱暂存，也不宜再冰冻，因为Ⅷ因子最不稳定，很容易丧失活性。《临床输血需知》卫生部医政司1999.06,英国标准在室温中不超过4小时。
6、洗涤红细胞，2℃～6℃。添加液为0.9%氯化钠溶液的洗涤红细胞保存期为24 h。在密闭系统中洗涤且最后以红细胞保存液混悬，洗涤红细胞保存期与洗涤前的红细胞悬液相同。《血液储存要求》
7、冰冻解冻去甘油红细胞，储存温度：2℃～6℃。添加液为0. 9%氯化钠溶液的冰冻解冻去甘油红细胞保存期为24 h。冰冻解冻去甘油红细胞在保存期内宜尽早使用。 《血液储存要求》
8、输血顺序：输多种成分血时，PLt→冷沉淀→FFP→保存期短的RBC→保存期长的RBC。连续输注血液成分时，输血器应至少12小时更换一次，或每输4单位全血或红细胞更换一次，以减少输血并发症。发生阻塞时需要更换输血器，不可挤压输血管，避免将血栓挤入血管导致栓塞。
9、输血部位：常用的输血途径是静脉内输血，对成人，由于肘正中静脉、贵要静脉最暴露、最容易穿刺，因而是最常用的静脉；其次是手背静脉和大隐静脉。对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，对1岁以下儿童可用头皮静脉。为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；凡下肢、盆
腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。对新生儿输血或换血可用脐静脉。
10、输血剂量：
（1）RBC：a、根据病情需要输注；b、新生儿患者10-20ml/Kg输注。
（2）手工PLT：成人一次10-12个单位（200ml全血制备为1单位）；儿童每10Kg体重输2单位。每单位PLT约为2.0*1010个PLT。机采PLT：成人每次一人份， PLT 上升约20*109 /L ，儿童根据机采PLT一人份相当于10个单位手工PLT计算。（ 10Kg-1/5袋； 20Kg-2/5袋； 30Kg-4/5袋； 40Kg-4/5袋； 50Kg-1袋）
（3）FFP：10-15ml/Kg，维持剂量5-10ml/Kg。
（4）冷沉淀：2-3单位/10Kg。（100mlFFP制备的冷沉淀为1单位）
11、输血速度：
RBC：成人1-3ml/（Kg.h），新生儿患者、老年患者、合并各种严重病者小于1ml/（Kg.h）。 FFP：5-10ml/min
PLt及冷沉淀：患者可以耐受的最快速度。
通常成人常温下2单位全血和悬浮红细胞液应在4小时内输注完毕；2单位FFP和1个治疗量的血小板应在20分钟内输完；急性失血患者大量输血时不受此限制。
输血是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一，外科技术的发展使手术失血量大为减少，但输血仍是外科治疗必不可少的手段，因此正确掌握输血适应症，合理使用晶体、胶体液、成分输血及自体输血，有效减少输血可能出现的并发症，对保证患者的手术成功和患者的安全有重要意义。
输血前的评估
正确评估患者的临床状态、是否有输血的适应证，做出输血的决定是临床医生的首要任务。通过复审患者病史、访视患者和审核血红蛋白Hb、血细胞比容Hct和凝血功能的的检查结果，正确评估患者是否需要输血。在做出输血的决定之前，按照世界卫生组织的要求，临床医师还要明确下列问题：
①希望患者临床情况得到怎样的改善？②能否使失血减至最少以减少患者输血需要？③是否有其他替代输血的疗法，如静脉内替代液或氧气？④患者输血的临床表现或实验室指征是什么？⑤患者输血感染经血传播病原体的风险有多大？
输血前的评估
⑥输血的益处是否大于所冒的风险？⑦如不能及时得到血液，有何其他措施可供选择？⑧当患者出现急性输血反应时，是否有经过训练的医护人员监测并立即采取适当的措施？⑨是否已在病历和输血申请单中记录输血的决定和理由？⑩如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？
输血前的评估内容
是否输血应结合患者原有Hct或Hb水平、凝血功能、年龄、体质、营养、心肺功能和临床症状等综合情况而定。首先，要对患者失血量和循环血容量作出准确、合理的评估，这不仅是安全、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证。其次考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？怎样输？遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血。
1．决定输血的主要因素：这些因素包括：①发生失血或溶血的程度和速度；②患者对
贫血的耐受力；③患者的心肺功能和组织供氧情况；④预期手术出血和诊断性失血的严重程度；⑤失血或溶血是否仍在继续或再次发生等。
2．手术出血的评估：评估内容有：①患者是否存在出血倾向？止血的困难在哪里？什么治疗有利于减少出血？②如患者没有止血困难，在成分输血之前可以把血液稀释到什么程度？③是否有适合患者的自体输血技术？④在择期或非急症手术前是否停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续3天，氯吡格雷、阿司匹林的作用可能持续一周。术前抗纤溶治疗可用于大出血高风险患者（如再次心脏手术）；⑤红细胞生成素可在特殊人群中（如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者）应用。
3．外科手术期间评估循环有效血容量。包括：①观察患者末梢循环充盈情况如指甲床毛细血管、颈外静脉充盈情况，以及黏膜、口唇、眼结膜、球结膜色泽情况；②心率；③血压；④尿量；⑤中心静脉压CVP；⑥Hct；⑦Hb。
4、影响失血量和循环有效血容量准确评估的因素包括：①术前禁饮禁食的时间及补液情况：②术前肠道准备时间及用药情况；③第三间隙的储水量，如胸腹腔积液、积血量、肠腔内积血量等；④低体温；⑤显性出血量和体液量，如胃引流物、尿量等：⑥非显性水分丢失。如创面、呼吸道蒸发量等；⑦术前显性失血情况，尤其急诊外伤患者；⑧诊断性失血。
5、凝血功能的监测和评估 实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间PT或国际标准化比值INR和活化部分凝血活酶时间APTT，其他检验包括凝血酶时间TT、纤维蛋白原Fig、D－二聚体、血小板功能和血栓弹力图TEG。
外科手术失血量的评估
准确地估计失血量对出血或失血性休克的防治非常重要，而临床常用的目测法估计失血量很不准确，经常会低估实际失血量。较为准确而又简单易行的方法有以下几种：
1. 测量法包括：
①直观法 观察吸引瓶、剖腹单、无菌巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的实际参血量。一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为15ml。估计浸人手术单和手术台及地上的失血量，即按血湿面积10cm×10cm＝10mL来计算失血量。
外科手术失血量的评估
②比色法 逐盆洗涤纱布及无菌巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血水混合后测定其Hb，按下列公式计算失血量：
失血量（ml）＝血水总量（ml）×血水Hb（g/L）
患者Hb（g/L）
③称重法 将染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重1.060。若用湿纱布尚需减去湿纱布的盐水重量。
出血量（ml）：=染血纱布重量(g－术前纱布重量(g) /1.060
2．休克指数
休克指数=脉率/收缩压。正常＜0.5。根据休克指数评估失血量的方法，见下表。患者失血量与休克指数以及平均动脉压的关系：休克指数每增加0.5，或平均动脉动压每降低10mmHg，其失血量约增500-1000ml。
3、临床体征 根据患者的临床症状和体征估计失血量，见表。
4、根据患者的Hb估计失血量。
Hb每下降10g失血量约为400-500ml。
以上方法估算出的失血量都难以准确，一般估算出的失血量与通过手术前后血容量测定算出的失血量比较，可以存在20%的误差，需要注意的是无论用什么方法测定，估算出的失血量往往低于实际失血量。
外科手术失血耐受性的评估
手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。外科医生应当正确评估患者对手术过程中失血的耐受性。判断其耐受性，除失血量外，还必须考虑患者的临床病情，如实际或预期的失血速度、患者对失血和液体补充疗法的反应、组织供氧不足的征象、患者对氧供减少的代偿能力（心肺疾患、药物治疗、已存在的贫血、性别、年龄）等。
在血容量得以维持的情况下，一个健康男性可耐受失血量能达到30％的血容量，或血液稀释至Hb 70g/L，而不需要输血。然而，对于一个具有缺血性心脏病的贫血患者，失血量达到20%的血容量或血液稀释到Hb 90g/L以下时，即使维持了正常血容量也可发生代偿不全。所以确定血容量丢失的百分比或患者最低可接受的Hb，以反映患者可安全耐受失血的程度至关重要。
外科手术失血耐受性的评估
（一）评估患者手术中可允许失血量的方法
血液稀释法 应用液体补充失血量而使血液稀释，通过判断患者可以安全耐受的最低Hb或血细胞比容Hct来估计可允许的失血量。
（1）计算患者血容量，检测术前Hb（或Hct）。
（2）确定患者可安全耐受的最低Hb（或Hct）。
（3）应用公式计算在必须输血前可允许的失血量。
允许失血量=血容量×(术前Hb－最低可接受的Hb)
术前Hb和最低可接受的Hb的平均值
（4）术中用晶体液或胶体液补充血容量至允许的失血量，以维持正常血容量。
（5）如超过可允许的失血量，应输红细胞。
（二）术中可允许失血量
在血容量得到维持的情况下，估计可允许的失血量
减少术中失血的措施
术中失血不仅使血容量减少，机体携氧能力下降，还可使手术野变模糊，影响手术操作，并且失血量与患者术后恢复密切相关，所以减少术中失血有重要意义。随着外科医生手术技能的提高、微创外科的发展、各种减少手术出血器械的不断发明和改进，加上各种止血药物和材料的合理应用，现在可将许多以往失血量很大的手术的失血量控制在很小的范围，使输血量显著减少或不需要输血。通过以下技术可最大限度地减少手术中的失血，有效地减少输血量，减少输血相关并发症的发生。
减少术中失血的措施
（一）外科技术及设备
1、手术技术 精细的外科手术技术是减少失血的关键因素。
2、止血带技术。
3、血流阻断技术。
4、微创外科技术。