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前列腺癌确诊手段——前列腺穿刺活检
前列腺癌是老年男性常见疾病，我国前列腺癌的发病率呈增长趋势，近年来个中前列腺癌筛检方法取得了很大的进展，特别是前列腺癌诊断的三大“法宝”——直肠指诊、经直肠超声、PSA检测得到广泛的应用。这些发展使前列腺癌的早期诊断水平有了很大的提高。但是这些方法都只能在人群中发现可能患有前列腺癌的患者，并不能成为前列腺癌诊断的最终依据。前列腺癌的确诊必须获得病理证据。因此就需要通过一定的方法获得患者的前列腺组织进行病理学检查。前列腺穿刺活检就是一种微创获取前列腺组织的方法。前列腺穿刺活检的方法前列腺的穿刺活检有很多的方法。按有无超声的引导可分为超声引导的穿刺活检和非超声引导的盲穿活检；按穿刺的部位可分为经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检。临床的实践中，超声引导下的经直肠穿刺活检以其无法比拟的优点逐渐成为主流的前列腺穿刺活检方式。超声引导下的前列腺穿刺活检术时患者的体位（侧卧，屈膝屈髋）和做经直肠超声检查相同，用来监测和引导穿刺针的超声探头也相似，因此不会增加额外的痛苦。有了超声的引导，穿刺定位更加准确，可以大致的明确病变的范围，有的放矢，有利于病理分级，并有助于发现一些盲穿无法穿到的部位。同时由于直肠对痛觉不敏感，患者痛苦小，一般不需要麻醉，且绝大多数的患者都能耐受。此外，因为这种方法简便，操作精确，血尿、直肠出血、感染、尿潴留等并发症少。为了预防和减少相关并发症，提高安全性，超声引导下的经直肠前列腺穿刺活检通常需要相关的准备工作：（1）术前检查：凝血功能、血尿粪常规、心电图，部分的老年患者还需进一步的评估心肺功能；（2）术前准备：应用通便药物和口服抗生素；（3）排除相关暂不适合穿刺情况：出凝血功能障碍（抗凝药物如阿司匹林需停药1周以上）、近期前列腺炎发作、严重的肛肠疾病等。随着这些准备工作的开展，在一些医疗经验丰富的单位，前列腺穿刺并发症的总发生率已经降到1%以下。另外，许多患者关心穿刺是否会造成肿瘤播散的问题。国外学者进行的科学系统的研究，但至今为止没有发现任何资料报道由于穿刺导致肿瘤转移的案例。前列腺穿刺的针数是影响前列腺穿刺诊断效能和并发症的重要因素。前列腺穿刺活检的穿刺针数和诊断的阳性率以及并发症风险有一定的相关性。有研究表明10针以上的穿刺活检的诊断阳性率明显高于10针以下，但不会明显增加并发症。目前有人建议穿刺针数需根据PSA和患者的具体情况个体化选择。哪些人需要前列腺穿刺活检？前列腺穿刺活检是前列腺癌病理诊断的一个重要方法，目前认为当患者出现一下情况时需要性前列腺穿刺检查：（1）体检时医生发现了前列腺的结节；（2）前列腺的B超检查发现前列腺低回声的结节或核磁共振检查发现异常的信号；（3）检查血液时发现前列腺特异性抗原（PSA）大于10ng/ml；（4）检查血液时发现前列腺特异性抗原（PSA）在4—10ng/ml之间，且游离PSA和总PSA的比值小于0.16或总PSA和前列腺体积（经直肠的前列腺B超可测定前列腺体积）的比大于0.15需要穿刺；如仅出现检查血液时发现前列腺特异性抗原（PSA）在4—10ng/ml之间则可先进行密切观察。由于前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期（特别是核磁共振），因此前列腺穿刺应在核磁共振检查后进行。前列腺穿刺病理报告解读如果穿刺病理报告未报告肿瘤，这或许是一个令人纠结的好消息。因为至少没有贴上肿瘤的标签，但是却进入是否需要重复穿刺的循环中。常见的前列腺癌病理报告在这个诊断后面常跟随了一个Gleason评分的描述，如Gleason 3+4=7，部分还有肿瘤比例的数据。那么这份病理报告的含义有如何呢。首先一般病理报告中每个穿刺针均有一个病理诊断，穿刺针的编号代表穿刺针所取样本的位置。报告肿瘤的针数越多，以及每针累及的肿瘤体积多，表明肿瘤的体积越大，范围越广，分期也越高。其次Gleason评分是美国医生Gleason进行大量研究后根据前列腺病理形态提出的一个分级系统（分为5级：1到5，分级越高，恶性程度越大），它反映了肿瘤的分化程度和恶性程度，临床中Gleason评分由两个数值相加而来，分别代表了占主要的级别类型和次要的级别类型；因此Gleason评分一般在2—10分之间（由于穿刺标本的特殊性，一般穿刺病理Gleason评分一般在4—10分之间）。Gleason评分越高表明恶性程度越大，肿瘤生长较快，出现侵袭、转移、复发的风险越高，对健康威胁越大。我们一般把小于7分的前列腺癌归为低危，等于7分归为中危，大于7分归为高危。当总分数相同时，加号前面分数越大的恶性程度越大。前列腺穿刺活检术是前列腺癌确诊的一种安全、高效的手段。随着新技术的发展，它在前列腺癌诊治中将起到越来越重要的作用。
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泌尿科好评科室
泌尿科分类问答关于前列腺穿刺活检的那些事
　　前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异。在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位。
　　近年来，我国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势，而且我国多数地区新确诊的患者中晚期比例高于欧美国家，这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响，如能早期诊断，早期治疗，前列腺癌患者可以达到无瘤生存，但由于病情延误，诊疗不规范，很多患者发现前列腺癌时已经丧失了最佳治疗时机。如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题。湖南省人民医院泌尿外科按照国内国际诊疗规范，结合不同患者具体情况，竭诚为患者提供最佳的诊疗方案，如明确前列腺癌，符合手术条件者，可进行前列腺癌根治术，术后还可以结合药物治疗；对于不能接受手术者，可以进行内分泌治疗、放疗等，均可以取得满意的疗效。
　　目前，前列腺仍是确诊前列的金标准。临床上使用最为广泛的是超声引导下经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检，但此项技术在全国许多医院尚未普及，仍有医院通过手指引导下的穿刺来诊断前列腺癌。
　　关于前列腺穿刺活检的指征、穿刺人路、穿刺针数、重复穿刺指征以及穿刺相关并发症的预防和处理方面，国内尚无统一的规范。
　　为普及穿刺活检知识、规范临床操作，提高我国前列腺癌早期诊断整体水平，中华医学会泌尿外科学分会和中国前列腺癌联盟专家组结合各国指南及此领域热点问题、相关文献，编制了中国前列腺穿刺活检专家共识（2016）。我们为大家整理节选一些大家关心的内容如下：
　　什么时候需要穿刺？&&前列腺初次穿刺指征和禁忌证
　　1、前列腺穿刺指征包括：
　　① 直肠指检（digital rectal examination，DRE）发现前列腺可疑结节，任何PSA值；
　　② 经直肠前列腺超声（transrectaluhrasonography，TRUS）或MRI发现可疑病灶，任何PSA值；
　　③ PSA&10&g/L；@PSA 4～10&g/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。
　　2、前列腺穿刺的禁忌证包括：
　　① 处于急性感染期、发热期；
　　② 有高血压危象；
　　③ 处于心脏功能不全失代偿期；
　　④ 有严重出血倾向的疾病；
　　⑤ 处于糖尿病血糖不稳定期；
　　⑥ 有严重的内、外痔，肛周或直肠病变。
　　如何准备穿刺？&&前列腺穿刺活检术的实施
　　1、穿刺术前常规检查：患者行前列腺穿刺活检术前应常规行血、尿、粪三大常规及凝血功能检查，有肝肾功能异常病史者需复查肝。肾功能。因前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的改变，故如需通过MRI评估临床分期，通常建议在前列腺穿刺活检前进行。
　　2、预防性抗生素的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服或静脉预防性应用抗生素，喹诺酮类抗生素是首选，目前的临床数据显示单次应用与用药1～3d的效果相当。穿刺术后的严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关。经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。
　　3、肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作，开塞露可代替灌肠，建议穿刺前碘伏清洁肠道。
　　4、围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用。尽管有前瞻性研究结果表明，前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3-5天，氯吡格雷应停用7天，噻氯匹定应停用14天。
　　穿刺有哪些风险？&&前列腺穿刺相关并发症及处理
　　穿刺后主要并发症包括感染、血精、血尿、血便、发热、尿潴留、迷走神经反射、前列腺炎、附睾炎等。
　　1、血尿：血尿是经直肠前列腺穿刺的常见并发症，主要是由于穿刺针刺破尿道或膀胱引起。穿刺术前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺损伤，能够有效减少血尿的发生。严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血。
　　2、血便：穿刺针损伤直肠黏膜可引起血便，血便的发生率较低，常在穿刺术后很快消失。如术中出现直肠出血，可利用手指压迫出血点进行止血。
　　3、感染：前列腺穿刺术后感染的发生率为0.1%-7.0%，严重感染可导致患者死亡。严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关，如感染无法控制，应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略。
　　4、迷走神经反射：前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可导致中度或严重的血管迷走神经反射，发生率为1.4%～5.3%；主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降。当出现血管迷走神经反射时，可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液，以缓解相关症状。
　　总体来说，前列腺穿刺活检是一项安全的临床操作，通过规范诊疗，总体风险可控，出现的大多数并发症也可以很好的控制。
　　穿刺结果怎么看？&&穿刺病理报告判读
　　前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason评分及肿瘤百分比，以及穿刺样本总Gleason评分。
　　Gleason评分示意图：
　　重复穿刺：当第1次前列腺穿刺结果为阴性，但DRE、复查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时，可考虑再次行前列腺穿刺。
　　如具有以下情况需要重复穿刺：
　　① 首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理结果如上；
　　② 复查PSA&10&/L；
　　③ 复查PSA 4～10&g/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；
　　④ PSA 4～10&g/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如PSA连续2次&10&g/L，或PSA速率（PSAV）&0.75&g/（L&年），需要重复穿刺。
　　重复穿刺前除常规检查外，推荐行多参数MRI检查，基于多参数MRI的靶向穿刺可显着提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌。关于重复穿刺的时机，两次穿刺间隔时间尚有争议，建议3个月或更长，待组织结构完全恢复。
　　重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺。
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