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类风湿关节炎
| 作者：许峰 | 发表时间： 15:42:44
类风湿关节炎（RA）是以慢性进行性对称性的关节炎为主要表现的疾病，可伴有关节外的系统性损害。是常见的风湿病之一，多见于30～50岁的女性。在我国人口的患病率为0.32%～0.38%，低于欧美国家白人的1%～2%。其发病早期病理变化主要是关节的滑膜炎症，临床表现为关节肿胀、疼痛、麻木、晨僵、活动不利等；后期炎症不断浸蚀，当累及软骨和骨质时，可导致关节结构的破坏、畸形和功能障碍，造成不同程度的残废。本病病因尚未明确，其发病与自身免疫异常有关，至今尚无根治的药物，但早诊断、早治疗、早期患者大多能够获得良好的控制，避免致畸致残，从而维持良好的生活质量；中、晚期患者也可以通过积极治疗，阻止病情进展，保护劳动力、提高生活质量、维护健康状况。江门市五邑中医院风湿病科许峰
一、什么是类风湿因子?其临床意义有哪些?
类风湿因子(RF)是用于检测病人血清中某些抗原的一种自身抗体,按其类型分为IgA―RF、IgM―RF、IgE―RF、IgG―RF等，目前常规检测的主要类型是IgM―RF，既平时所说的RF。临床高度怀疑类风湿关节炎的患者，RF检测大多呈阳性，但也有部分患者呈阴性，就是上述所列的不同类型，可通过其他特殊的方法检测。
类风湿因子（RF）在类风湿关节炎中阳性率为50%～70%左右，是诊断类风湿关节炎的重要血清学标准之一。持续高滴度的RF常提示类风湿关节炎活动，骨侵蚀发生率高，预后不好。高滴度的RF也可见于其他的风湿性疾病，如：
（1）自身免疫病& 系统性红斑狼疮、 干燥综合症、混合性结缔组织病、系统性硬化、多发性肌炎/皮肌炎、IgA肾病等。
（2）感染性疾病& 肝炎、结核、细菌性心内膜炎、血吸虫病。
（3）非感染性疾病& 弥漫性肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等。
临床上根据RF定性将关节炎分为RF阳性及RF阴性两大类。单凭RF阳性不能诊断类风湿关节炎，RF阴性不能排除类风湿关节炎的诊断。另外正常人群尤其是老年人也有5%的会检测出RF阳性。
二、类风湿关节炎的发病与哪些因素有关？
目前对类风湿关节炎的病因尚不完全清楚，但认为其发病与多种因素有关。
（1）遗传因素& 类风湿关节炎有家族发病倾向，类风湿关节炎患者的特异性基因阳性率明显高于正常人。
（2）感染因素& 类风湿关节炎患者血清抗EB病毒抗体及抗奇异变形杆菌抗体明显增高，提示本病与感染因素有关。另外分枝杆菌、巨细胞病毒及逆转录病毒都可能与类风湿关节炎有关。
（3）内分泌因素& 服用避孕药及妊娠的妇女患病率低，产后发生类风湿关节炎者明显增多。男性类风湿关节炎患者睾酮水平下降。4）其他因素& 如寒冷、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。
三、类风湿关节炎典型的关节表现
（1）持续1小时的晨僵对类风湿关节炎（RA）有诊断意义。
（2）多关节、小关节、对称性关节的疼痛及肿胀，尤其是近端指间关节、掌指关节和腕关节的疼痛及肿胀。可出现“扳机指”或“铰链-解锁”现象，小关节周围因滑膜增厚而致的囊性感，腕关节伸侧软组织的肿胀及压痛。
（3）关节畸形& 有梭形肿胀、尺侧偏斜畸形、近端指间关节掌侧半脱位、峰谷畸形、尺侧半脱位、钮孔花和天鹅颈畸形、爪型手、望远镜手、翘趾畸形、足跟外翻畸形等。
（4）骨质疏松。病变侵蚀的关节普遍存在病理性骨质疏松。
四、临床常见的与类风湿关节炎相关的检验
（1）类风湿因子：（见：一、什么是类风湿因子?其临床意义有哪些?）
（2）血沉（ESR）：血沉增快的临床意义
生理性增快&& 血沉随年龄及性别而改变，一般女性高于男性，部分女性在月经期间也有增快，妊娠三个月至产后一个月；年幼小儿也会增快。
病理性增快&& 血沉增快可作为人体出现炎症反应的急性时相指标之一、大多数的风湿性疾病在炎症活动期都有可能会增快，如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症、皮肌炎、血管炎、结节病等，当病情好转和缓解后会明显下降或恢复正常。但血沉增快并不是类风湿关节炎所特有的，不能作为特异性诊断指标，其它急性炎症，像活动性结核、贫血、恶性肿瘤、重金属中毒等会出现血沉增快。
（3）C-反应蛋白(CRP)：
CRP是在某些疾病血清中的一种糖蛋白，属急性反应相物质，其升高可见于各种急性化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤和风湿性疾病等多种疾病。对类风湿关节炎的炎症活动诊断有重要意义。
（4）抗环胍氨酸多肽抗体（CCP）
抗环胍氨酸多肽抗体（CCP）是新发现的一种对类风湿关节炎有较高诊断意义的抗体。其特异性达到96%，敏感性76%。其特异性要明显高于类风湿因子（RF），可用于类风湿关节炎的早期诊断。
（5）抗角蛋白抗体（AKA）
抗角蛋白抗体（AKA）与类风湿关节炎的活动和严重程度有关，往往在疾病早期甚至在临床症状不明显时即可出现。对抗体阳性的人群追访发现较多成为典型类风湿关节炎。因此抗角蛋白抗体对类风湿病关节炎的诊断及预后判断有重要意义，其对类风湿关节炎的诊断敏感性为33%，特异性为87%--95%。
（6）抗RA33/RA36
RA33 抗体在早期类风湿关节炎中可出现，有利于早期诊断。RA36抗体仅在类风湿关节炎中出现，有较高的特异性。所以二者结合检验对类风湿关节炎的鉴别诊断有意义。
五、什么是类风湿结节
类风湿结节是类风湿关节炎的一种特殊临床表现，往往在风湿活动期出现，可自行消失。类风湿结节见于20%--25%的类风湿关节炎患者，多出现在经常受压或摩擦较频繁的皮下，如肘部、膝部、耳际后、脚踝等部位。结节大小有数毫米至数厘米不等，质韧有如橡皮不易活动，一般无触痛、压痛。
类风湿结节是类风湿关节炎的重要关节外表现，有结节出现常提示疾病活动，随着病情控制或缓解，类风湿结节会缩小或消失。可作为疾病好转的观察指标之一。
六、类风湿关节炎的发病和病程表现
类风湿关节炎的发病分急性、亚急性和隐匿性起病
1、急性发病型& 常在数日内出现对称性多个关节肿胀、疼痛，关节晨僵，活动不利，或者伴有低热、疲惫、食欲不振、消瘦等。病情急且发展快，如不及时治疗控制，会很快出现关节破坏，影响肢体功能，造成患者生活、工作质量下降。
2、亚急性发病型& 起病稍微缓慢，多在数周内逐渐表现出类似急性发病型临床症状特点，病性发展也较急性发病型缓慢，但不系统治疗同样会出现关节破坏，影响肢体功能。
3、隐匿性发病型&& 初期发病多为一个或几个关节疼痛、肿胀，或者手、足麻木、晨僵。多数患者会出现较长时间的临床缓解期，然后反复发作，渐进性加重；病程持续发展同样会造成关节损害。
七、类风湿关节炎的特殊类型
类风湿关节炎的特殊类型大至有以下几种：
1、老年性类风湿关节炎、
2、血清阴性（又称类风湿因子阴性）类风湿关节炎、
3、类风湿关节炎继发干燥综合症、
4、成人Still病、
5、回纹型风湿症、
6、血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症、
7、Felty综合症等。（末完待继）
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