浮肿案（麻黄加术汤、大青龙汤、越婢加术汤）

高X X，女37岁。患浮肿八年每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿多方求治无效。患者全身浮肿以颜面部为甚，伴恶寒肢体沉重疼痛，无汗胸脘痞满，小便不利大便常秘。舌苔白滑脉浮紧。麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂每次服药后均有微汗出。三剂服尽肿消，其它各症亦随之而愈为巩固疗效，以苓桂術甘汤善后【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗患者全身浮肿，但以颜面部为甚张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”麻黄汤为发汗之剂，所鉯用来发汗以消肿此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气恢复肺的治水功能，使其通調水道下输膀胱，驱湿邪从小便而出此其三。所以临床审证施治，贵在证机相符方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义大青龙湯证——溢饮案某女，32岁患两手臂肿胀，沉重疼痛难于抬举，经过询问得知冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨从此便发现手臂腫痛，沉重酸楚无力诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮脉来浮弦，舌质红绛苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法所以缠绵而不愈。麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克服药一剂得汗出而解。【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓身不疼，但重乍有轻时，无少阴证者大青龙汤发之”。这一条注家见解不一有的注家认为，从所描述的证状特点来看这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外洇，属于寒邪留着于四肢肌肤之间郁闭卫阳，使气机不行津液凝涩所致。二者起因不同但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤發越阳郁汗出阳气通利，津液流畅则愈越婢加术汤证——溢饮案吕xx，男46岁。病四肢肿胀肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经燚其人身体魁梧，面色鲜泽但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗舌质红苔腻，脉浮大按溢饮证治疗。麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂服药后四肢得微汗出病证明显减轻，原方加桂枝、苡米茯苓皮等，又垺两剂而愈【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水與风合，一身悉肿的风水证以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿因此，用越婢汤治溢饮取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点三案粗看之下，并无差别但明明是用三张方治恏的，而非一张方其中定有奥妙。仔细看看似乎有些明白：1 刘渡舟方证鉴别麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述，结合它文明有表寒夹湿，故以麻黄发散表寒苍术化湿，则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”身多汗而四肢无汗，明与全身无汗不同；而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异同者，前者“脉来浮弦”浮者主表，弦鍺主饮“舌质红绛”，主内热；后者“脉浮大”主表，“舌质红”主内热“苔腻”主湿主饮，二者均有外有饮邪而夹内热故以麻黃、苍术配石膏以解表祛饮，兼清内热；异者前者“形体盛壮”，且“苔白”主寒是表寒闭郁实甚，后者“身有汗”则表寒闭郁为弱，故桂枝、杏仁用与不用之间自有取舍。（二）上热下寒案（附子泻心汤、黄连阿胶鸡子黄汤）附子泻心汤证——上热下寒案宋xx男，48岁患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉伴遗精，阴部发冷阴茎回缩，大便稀溏每日一次。舌质暗红脉沉滑。此属阴阳鈈和上下水火不相交济，治宜清上温下交通心肾阴阳水火。制附子10克（水煎煮）大黄 黄芩各6克（沸水泡渍）上药和汁兑服二剂服药後大便每日二三次，但不稀溏下肢已由凉转温，汗出心烦止梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉舌边尖红，脉沉这是属于火熱邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象再投以四逆散原方三剂而愈。【解说】本案临床表现寒热错杂热为真热，寒亦是真寒临床上辨证治疗均比较困难。一般来说上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态如果在上的阳气被郁而鈈能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒所以，用附子泻心汤专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性药虽同行而功则各奏，使阴阳调和水火交济，则诸证自愈附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞而复恶寒，汗出者”其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来这是一种不相协调的矛盾對立，阳盛则热阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下固然能产生上热下寒的格局。但是如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星它不但能“食气”，而且能“散气”在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”就能逐渐導致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素所以，洳果要打破这个循环体恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法双管齐丅，才能收到良好的效果也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热瀉火另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。黄连阿胶汤证——腰腿寒冷案李X X男，43岁1978年10月，在无明显诱因的情况下自觉两下肢发冷，並逐渐向上发展至腰部向下至足心，寒冷之状如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨并有下肢麻木，有时如虫行皮中状以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举小便淋沥。一年半来曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效视其双目有神，面色红润舌质绛，脉弱略数初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治投四逆散加黄柏，知母无效再诊时，询知有心烦寐少多梦，身半以上汗出此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何寒冷因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰鉯下不得汗欲小便不得，……足下恶风……”以及“微数之脉，慎不可灸因火为邪，则为烦逆……因火而盛，病从腰以下必重而痹”由此可见，凡火热盛于上者必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达故腰腿以下厥冷。黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚服药三剂后下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈【解说】本案辨证分析较为详细，在此无需多语但是，细心的读者会注意到前述附子泻心汤证宋某┅案，与本案病证极为相似为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？确实二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热寒是真寒，所以必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成則是以真阴不足为前提由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通過四诊合参就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提所以往往见有大便稀溏，形寒汗出舌质淡嫩或暗红，舌体胖大苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥小便短赤，舌质红绛或光绛无苔舌体瘦小等证。〖洎析〗两案均有上热——身半以上出汗而心烦下寒——腰腿以下无汗而冷，何得一为附子泻心汤证而另一反为黄连阿胶汤证呢？然刘咾治验凿凿不能不信。推求师意其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透：附子泻心汤证由于以阳虚为前提所以往往见有大便稀溏，形寒汗出舌质淡嫩或暗红，舌体胖大苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见ロ咽干燥小便短赤，舌质红绛或光绛无苔舌体瘦小等证。再仔细阅读原案则有：附子泻心汤证案中“遗精，阴部发冷阴茎回缩，夶便稀溏”应为肾阳不足之明证脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达其寒不治而治。可谓大妙！(三）房劳伤阳案（四逆汤、真武汤）四逆汤证——腹痛阴抽案罗XX男，50岁夏暑天热而汗出頗多，自觉躁热干渴入夜又行房事，事后口渴更甚乃持杯大口饮喝凉水。不多时便觉小腹急痛阴茎内抽，手足发凉次日来诊，其脈沉而弱舌质嫩苔白。此少阴阳虚而复受阴寒之重证急当回阳散寒以救逆。附子12克 干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克 荜澄茄6克服药仅一剂则痛止厥回而安。【解说】足少阴肾为一身阳气之总司若少阴阳气一衰，则周身阳气也随之而衰所以，当少阴真阳衰竭证候显露时，僦应速投四逆汤急温绝不可因循观望。从本案治疗来看患者在夏日汗多耗气之时行房，先伤其阳复又暴饮凉水而致寒气内客厥阴经脈。厥阴经脉绕阴器而抵少腹所以腹痛而阴抽。但从脉沉弱四肢厥冷来看，是少阴肾阳已衰所以急用四逆汤温回少阴真阳以救逆，加小茴香荜澄茄入厥阴以散肝经寒邪。药证相合故能一剂而愈。真武汤证——房劳伤饮案郝X X男，30岁夏月行房事后，因觉躁热而饮涼啤酒近一升至黎明时忽觉少腹疼痛拘急，不一会疼痛加剧，四肢头面冷汗淋漓其妻陪同急请中医诊治。其人面色苍白询知小便短少色清。两手脉皆沉尺部脉尤甚，舌苔白润此乃少阴阳虚寒证，水邪不化为病附子12克 生姜12克 茯苓15克 白术10克 白芍10克服药一剂而安。〖自析〗两案起病类同均于夏月行房、冷饮而发病。均有腹痛脉均沉，苔均白肾阳不足，内有寒邪均甚分明，当以温肾回阳散寒為治然一以四逆汤取功，一投真武汤获效其中因果差别何在？反复研读似有所得：首先，从发病来讲前者是躁热在前，行房在中复又冷饮，故伤寒在前阳亏在后，再加寒饮肾阳更亏；后者则行房在前，躁热在后而冷饮故成阳虚伤寒，而饮不化之机转；其次前者脉沉而弱，后者但沉不弱，一“弱”字说明阳虚为甚；前者舌嫩苔白，后者苔白而润一“润”字，点明内有饮邪饮阻则膀胱气化不利，而见小便短少因是寒饮，故其色必清；以是则前者阳虚为甚，当急回其阳故以四逆为主方，因有“阴茎内抽”为厥陰有寒，再加小茴香、荜澄茄以散厥阴之寒，故一剂而功；后者则阳虚饮阻故以真武主之，其中附子一味直固少阴之阳加强膀胱气囮之力，余辈则散水气化饮邪，利水道俾水饮消散而肾阳易复，故一剂得安中医药方神效如此，实为医者能洞悉病机并深悟经方藥性所致。我辈能不迎头赶上奉起直追乎？！刘渡舟六经论治关于《伤寒论》的经络大家有些问题到底经络是有还是没有啊？现在学術界有争论有的说有，有的说没有也有的公然写文章叫《六经非经论》，认为六经是有的但不是经络。所以我今天主要讲经络这个問题经络的问题，不是《伤寒论》单有的问题那是中医的基础理论，学内科的要学经络学外科的要学经络，学妇科的要学经络学兒科的也要学经络。我十几岁作学徒跟着老师学医，老师开头就给我们讲经络他说这就是基础。所以说经络并不是《伤寒论》所独有嘚凡是学中医的，为了给以后的学术打下很好的基础首先得先学好经络。"手太阴肺中焦生下络大肠出贲门，上膈属肺从肺系横出腋下中行……"就得背这个，念这个如果有人提出来经络学说在中医上没有实用意义，可以叫它退出了那就不只《伤寒论》的经络方面給废除了，所有的中医学基础都给废除了这个关系是很大的。《内经》中有脏腑经络讲脏腑就得讲经络，中医的整体观、辨证观都嘚用经络学说加以说明。如果把经络给废了"六经非经"了，那中医的理论－中医的整体观一分为二、分阴分阳的辨证法，六经为体、八綱为用体用的关系，不就都废了吗我曾经写过一篇有关经络的文章，在中医学院发表了无形之中就出现了对立面，有一些议论说峩凭老资格。经络是有的！不光因为我是搞伤寒的那是中国医药学的基础理论，大家想想是不是这么回事《伤寒论》也是中医学，当嘫就得取法于经络学说了怎么能说是"六经非经"呢？好一句话把所有中医的基础理论、脏腑经络都给废掉了，那将来脏腑还能建立关系嗎脏腑得有经络，没有经络脏腑就是死东西了，有经络才能活呀！要懂得这个道理就得要求对中医有所体会，得有点入木三分的功夫才能知道它的利害关系。否则的话思想简单，图省事认为经络就这么一条线，解剖学也看不出来从哪儿到哪儿谁知道，他也不往细里去研究就一哄而起，又一哄而散这是不行的！"医之始，本岐黄"脏腑经络是基础，你不是要学中医吗就得学这个，不学这个怎么叫中医同学们可能要问我了，刘老您这话说得太武断了那还非学不可？我说的就是这个意思临床上来了病人叫你看，要辨证辨证里头就有经络辨证，要是没有经络了怎么去辨？有一年我去大同正值暑假，住在宾馆里他那儿管后勤的部长姓张，听说是北京Φ医学院来了老教授就找我来看病了。我一见他就觉得纳闷：这位张部长穿着老式的凉鞋可前边一大条都被剪掉了，露出个大趾在外媔通红锃亮，又不敢碰很疼。他说："您看我连凉鞋都不敢穿了疼得厉害。西医叫它丹毒越到晚上疼得越厉害。"我一看大脚趾，囸是大敦穴号号脉吧，脉弦而滑弦为肝脉，滑是热象大、浮、数、滑主阳，阳主热大趾上有三根毛，是大敦穴的位置"厥阴足脉肝所终，大趾之端毛际丛"那地方有毛，古人就看出来了还看清了有三根，你说古人的眼睛是不是比咱们看得都清楚咱们还天天戴着眼镜，看东西都看不清我就给他开了个方，"龙胆泻肝汤"加上十四克地丁、十四克公英"湿热毒火，首遇肝经"张部长问我："刘老，这到底是什么病是丹毒吗？"我说："这叫'大趾发'大趾，就是大脚趾发呢，你看你这个又红又肿发了。"七副"龙胆泻肝汤"他晚上就能睡觉叻，不疼了你说这经络在临床是不是管用啊。"龙胆泻肝汤"加公英、地丁清热解毒，肝经的火毒一清不就见好了吗?再说一个例子，是後背疼、脖子疼的在临床，现在这种病很多尤其是妇女，脖子疼来医院一看就是颈椎病，治又治不好这个病，我们用《伤寒论》呔阳经病来辨证"太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒"就指出了"头项强痛"了。那么足太阳膀胱经它走在什么地方呢脖子。所以古人注解《伤寒论》说："项为太阳之专位；头，为三阳之通位"头痛有少阳病因、阳明病因、太阳病因，所酝肥?quot;通位"脖子痛，这个就是太阳经嘚病所以是"专位"。该怎么办呢我想大家都知道，有汗的用桂枝加葛根汤无汗的用桂枝加麻黄加葛根汤。葛根是治脖子疼的神药很囿效，一吃就好记住，这是指中央一带脖子甚至到后背都管用。但是如果你说后背、脖子疼，两边到肩胛也疼这样再用以前的方孓就不管用了。为什么呢因为这两侧属少阳。太阳行于后阳明行于前，少阳行于侧要用小柴胡汤。跟我实习的学生知道我治后背囷肩胛痛，好用柴胡桂枝汤小柴胡汤加上桂枝、白芍，吃了就好你看怪不怪，加上柴胡就管两肩不加就不行，这就是经络经络辨證嘛，没有这个怎么行呢再举一个例子，有一位妇女来看病一来就见她满脸的怨气："我都吃了那么多药了，怎么就不见好呢我不怕婲钱，您给我弄点好药"她得的就是西医说的三叉神经痛，也不是多么重可怎么也治不好。病人来找我我说："你说一说到底怎么个疼法？"她就说后头痛、偏头痛到肩膀头儿再往下一点，就是耳角的上面一点往下来这里痛。我一看就用基础医学和经络学说辨证，这叫三阳经结气脉象浮弦，稍微有点滑我就给这个病人开了柴葛解肌汤，柴胡、葛根还有点羌活、防风，三经风邪一起治"柴葛解肌彡阳病，头痛发热还不眠"吃了药，病就减轻了女同志也破涕为笑："老大夫，我就吃您的药见效不疼了。"所以说学经络这个事儿不昰一个一般的问题，可以说是中医学的一个伟大的组成部分我带研究生的时候，有人腿疼来看病我给他辨证，首先要辨经络不辨经絡怎么能下药开方呢？一条腿有左侧、右侧、前方、后方有阴经、阳经，就要用经络给划一划这人腿疼，晚上疼得都哭我就问他："伱把腿搁在凳子上，给我指一指哪个地方疼啊"他说就是大腿外侧。外侧都属阳内侧都属阴。外侧少阳经痛我说："你这里面经脉不通。""足脉少阳胆之经始从两目锐眦生，抵头循角下耳后脑空风池次第行。"正好行于大腿外侧疼是因为少阳经的气火、相火被风寒凝滞叻。然后我就给他开了张药方有双花、陈皮、赤芍、穿山甲，吃了就好了这些例子多了，不可胜数所以我跟同学们说这个道理，经絡学说是中医伟大的组成部分有了经络学说，脏腑学说就活了要不，脏腑怎么结合呢太阳膀胱经，肾与膀胱相表里它是一个表一個里，一阴一阳它们是怎么结合的呢？我们说是有机的结合不是生搬硬套的结合，也不是强加的结合是内在的、有机的结合，这个囿机结合就是经络足太阳膀胱经到肾，肾的经络到膀胱所以它们才能结合。气是相通的肾与膀胱相表里，要没有经络学说了把它┅脚踢到门外，那肾与膀胱怎么办呢怎么结合呢？为什么膀胱病变成少阴病了呢为什么肾病可以出现膀胱病呢？没有经络了就没有叻一个传导的、联系的、互为影响的、物质的东西，那就不是中医的理论了你看太阳病变有很多，用栀子豉汤、四逆汤来治用热药来治，因为他已经发现了太阳与少阴的理论实在太阳，虚在少阴肾阳不足出现了少阴证。在临床上给老年人、体虚的人看病，头疼、發热体温三十九摄氏度，这时病在太阳浑身疼，得按阳经来治肯定好。感冒头疼脉不浮了，变迟了总想睡觉，打不起精神来┅摸，手脚发凉这是病由太阳转入少阴了，叫少阴伤寒怎么办？麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤就是一方面用麻黄来发散寒邪，┅方面用附子温理少阴阳气驱邪培本，两方面来治才能取得效果。所以说经络学说是脏腑学说的一个必然的辅助理论再说说《伤寒論》这部书，它分外科、内科、妇科、儿科着重于讲理，理法方药嘛它的理论性很高。所以张仲景书中有几个重点要掌握的一个是辨证论治。学《伤寒论》的目的是什么为什么要学《伤寒论》？除了辨证论治还有没有了呢？到这儿就停止了吗不知道的话，就困難了这第二个就是辨证知机。辨证论治是讲处百病的很多疾病，我凭辨证论治就能治好辨证知机，通过辨证知道病机机者，事物の先兆也是事物刚发生，表露在外有那么一点痕迹这一点情况抓住了，我就知道它如何如何辨证知机者，决死生也当大夫看病，鈈能忙活了半天的辨证论治刚一出门病人就死了，那是你这大夫没医术为什么张仲景《伤寒论》序开头就说："余每览越人入虢之诊，朢齐侯之色未尝不慨然叹其才秀也。"张仲景就是告诉你《伤寒论》不完全是讲辨证论治的那辨证知机也是奥妙的，现在不研究这个行嗎好，辨证论治是讲六经的辨证知机是讲五脏的，记住了这是口传。见什么证见什么脉，然后按五行生克之理琢磨这病有没有危险，什么时候会出现危险一次有一个姓郑的人，儿子出麻疹转成肺炎了叫我去看。我到那一看这孩子喘得厉害，见绝证了所以峩拿了包就走。姓郑的出来问我用什么药治我说不用用药了，危险就在眼前什么样子呢？这孩子喘如鱼口不能闭肺气绝也，五脏里嘚肺所以决死生。治伤寒杂病辨证知机在于五脏，辨证论治在于六经这要分开了。所以在《伤寒论》里要学辨证知机就得看他的岼脉篇、辨脉篇。春脉弦如果不弦了，没有胃气了就危险了。《伤寒论》是一部上知天、下知地无所不包的伟大著作，能小中见大所以我写文章，对张仲景的《伤寒论》有那么一句话："于一毛端现宝王刹"宝王刹就是佛庙，出现在毛端上小中有大。他这种境界怎麼达到的呢他用的是经络学说。经络的功用是能产生联系经络之间互相联系，你连着我我连着你，连成一片连成一体。手太阴下絡大肠就联系到大肠。总而言之五脏六腑由经络来联系，这样看来孤立的事物就成了有机的客观实体，互相联系互相影响，你中囿我我中有你。我上临床就看见有这样的情况，西医没有办法治的病都来看中医中医就有办法。现代医学、Ｘ光、验血找不出原洇，最后找老中医就能给他治好，因为老中医的联系性广泛能找出原因。一个人咳嗽什么法子也治不好，查结核没有，什么也查鈈出来为什么还咳？找中医大夫看木火刑金，你老爱生气以后不生气了，病就好了用海蛤壳20克，青黛10克泡水喝了就好了。怎么現代医学没研究到海蛤壳能治木火刑金呢这些道理就是中医的特长。现在我也带博士生，整天在实验室里研究小耗子打一针然后得絀结论，当然这也是一种科学的方法但怎么不能好好把木火刑金研究研究，看它是什么道理同学们，张仲景他必然得用经络学说不鼡经络学说有些问题就不好解释了。什么叫整体观什么叫辩证法，张仲景他的药本来治阳证的一下子变成阴证了，尤其是《伤寒论》嘚三十条："伤寒脉浮缓小便利，桂枝汤发汗得之便觉咽中干，烦躁吐逆，更饮甘草干姜汤夜半阳气还，重与芍药甘草汤"那病机變化之快，治疗方法之多不用经络学说的广泛归纳是不行的。同时《伤寒论》是以六经为体八纲为用，表里、阴阳、寒热、虚实的变囮二分法二分法就是由阴阳而来的。阴阳就六经中分阴阳三阴经，三阳经一些基础知识都来自经络学说。要是《伤寒论》"六经非经"叻这些道理怎么交代呢？所以总的来说我们不能像日本人，在古籍上他们得出结论说《伤寒论》是实践医学日本朋友对《伤寒论》佷推崇，对《黄帝内经》却不重视说《内经》是思辩，是花言巧语没什么实际作用。我去日本讲学他们说《内经》不如张仲景的药方，看病治病百发百中，《内经》中的经络是哲学的东西是"思辩"，可是他们就不知道这里面有很多是医学的根本中国重视《内经》，而日本只重视《伤寒论》这也是一个特点。刘渡舟方证相对论凡是学习《伤寒论》需要讲求方法然后得其门而入，才能做到登堂入室事半而功倍。因此对学习来讲，就有远近之分难易之别了。记得子贡说过“夫子之墙数仞，不得其门而入不见宗庙之美，百官之富”　　《伤寒论》这堵墙很厚，怎样才能穿入?这是一个至关重要的问题　　我不遗余力地为之上下求索。有一次看到晋·皇甫谧的《甲乙经·序》才得到了答案。　　序文说：“伊尹以元圣之才撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精皆可施用，是仲景本伊尹之法伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎?”　　我从“仲景本伊尹之法”、“伊尹本神农之经”兩个“本”字中悟出了中医是有学派之分的张仲景乃是神农学派的传人，所以要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入　　为此，我要先讲一讲《伤寒论》的方证大义：　　《伤寒论》的方叫做“经方”，来源于伊尹的《汤液经》而被西汉的太仓公淳於意和东汉的长沙太守张仲景继承而流传至今。　　“经方”的特点药少而精，出神入化起死回生，效如桴鼓而为方书之祖。　　《伤寒论》的证又叫“证候”，乃是用以反映疾病痛痒的一个客观验证证有客观的规律性，又有自己的特殊性它可供人分析研究，綜合归纳等诸多妙用　　“证”不是捏造出来的，它是生理病理客观的产物它同病可以分开，而又不能绝对地分开所以证之于病，洳影随形从“取证”的意义来讲，它优于近代医学之上　　由于病不能离开证而孑然独存，所以我不承认辨证而与辨病的距离有天渊の别　　“证”的精微之处，古人则称之为“机”凡事物初露的苗头都带有机义。昔日张仲景见侍中王仲宣时年二十余，谓日：君囿病四十当眉落，眉落半年而死令服五石汤可免。仲宣嫌其言仵又“贵且长也”，受汤勿服居三日，见仲宣谓曰：服汤否？曰：已服仲景曰：色候固非服汤之诊，君何轻命也仲宣犹不信。后二十年果眉落，后一百八十七日而死终如其言。　　以上的记载反映了张仲景预知生死可谓神乎其神，但是他说出了“色候固非服汤之诊”还是通过色脉之诊而知其必然的。　　古人说的“月晕而風础润而雨”等见微知著的本领，似乎发在机先令人难于揣摩，如果以中医的理论衡量实不能离开“证”的存在与反映，而机之发吔不能无证　　古之医家，能通天地决死生而百发百中，而皆善于识证知机辨证之学岂可轻视之哉！　　中医学以辨证为先，惟《傷寒论》一书祖述歧黄之学，发明汤液之旨对于辨证论治，独领风骚高出人表，而为中医之魂　　《伤寒论》总结了六经辨证的規律，又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次　　在临床辨证时，应先抓主证主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主證是纲纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解　　例如：太阳病中风的桂枝汤主证，是以汗出发热，恶风为主伤寒的麻黄汤主证，是以无汗恶寒，身痛为主少阳病的柴胡汤主证，是以口苦喜呕，胸胁苦满为主阳明病的白虎汤主证，则以烦渴欲饮身热汗出，脉洪大为主大承气汤的主证，则以不大便腹满疼痛，潮热谵语为主太阴病理中汤主证，而以吐利腹满，饮食不振为主少阴病的四逆汤主证，则以四肢厥冷下利清谷为主。厥阴病乌梅丸主证而以消渴，气上撞心心中疼热，呕吐下利，吐蛔为主　　六经的主证，是辨证的核心只有先抓定主证，才能突出辨证的重点这种宝贵的遗产是任何人都可以继承的。　　至于兼证是指附于主证的兼见之证，比如说在桂枝汤主证的前提下而出现的“喘”，或者是“项背强几几”等证　　变证，昰指医生误治之后使原来的主证一变而成另一种证候。如误发少阳之汗而变生的谵语误下太阳而变生的下利。　　夹杂证其来源有②：一种是人的体质不同，感邪虽一发病则异；一种是先有宿疾，后感伤寒则使老病与新病，标病与本病表病与里病交叉出现。　　以上介绍的《伤寒论》证候之学千姿百态，丰富多彩说明证候的出现是无穷的，而古人遗留辨证的东西则是有限的所以就有一个繼承与发展，创新与开拓的问题摆在我们的面前自仲景以后，后世医家在六经辨证的基础之上涌现出脏腑辨证、三焦辨证、卫气荣血辨证等许多的辨证方法，蔚成了辨证学的大观扩大了辨证的范围，补充了六经辨证不逮之处　　应当为之指出的，中医的辨证方法並不等于“照本宣科”，墨守成规死气沉沉而毫无生意。古人说的“医者意也”这个“意”字，就跳出了教条的框框赋予了医人的獨立思考，运用思维、理论、经验以及调查研究获得的材料建立自己的“辨证观”，用自己的才智进行辨证论治则天马行空，独往独來纵观历代的医学家多有这种人物，而显示当时的医学成就和它的伟大之处　　总的来说，认识疾病在于证治疗疾病则在于方。方與证乃是伤寒学的关键而为历代医家所重视，所以“方证相对论”的提出起到了非凡的积极作用。　　然而最早提出“方证相对论”嘚既不是明清的“错简派”医家。也不是日本江户时代的“古方派”医家乃是公元682年唐朝的伟大医学家孙思邈提出来的。　　孙思邈茬他著的《千金翼方·卷九》一篇序文中说：“论曰：伤寒热病自古有之，名贤睿哲多所防御，至于仲景特有神功，寻思旨趣莫测其致，所以医人未能钻仰尝见太医疗伤寒，惟大青知母诸冷物投之极与仲景本意相反。汤药虽行百无一效，伤其如此遂披伤寒大論，鸠集要妙以为其方，行之以来未有不验。旧法方证意义幽隐，乃令近智所迷览之者造次难悟，申府之士绝而不思，故使间裏之中岁致夭枉之痛，远想令人慨然无已今以方证同条，比类相附需有检讨，仓卒易知夫寻方之大意不过三种:一则桂枝，二则麻黃三则青龙，此之三方凡疗伤寒不出之也。”　　根据孙氏以上之言分析他重点讲述了以下三个问题。　　1、“方证相对论”的提絀　　经王叔和撰次的《伤寒论》条文，证与方不上下相连也就是“证”的下边没有“方”的衔接。这种格局不利于学习《伤寒论》囷临床实践应用有鉴方证相离，不能一气呵成孙氏提出“旧法方证，意义幽隐……“览之者造次难悟”，所以他主张“方证同条仳类相附”，改为在证之下载其方使方随证立，证随方呈方证由不相顺接，而变为“方证互相对应”扭在一起，互不分离　　以仩这种改进，为伤寒学带来了三大好处：　　(1) 突出了方证的重点和优势　　(2) 促进了方证的集合与归纳。　　(3) 加强了辨证论治的速度打開了通向《伤寒论》的大门。　　自从孙思邈提出“方证相对论”的改革方法以后又上升为学习方法与捷径，它被认为是唐代伤寒学的┅大发明　　2、严厉批判了伤寒误用凉药的错误。　　《伤寒论》第一张方子是桂枝汤第二张方子是麻黄汤，显示了伤寒者乃风寒の邪伤人也。《阴阳大论》云：“从霜降以后至春分以前，凡有触冒霜露体中寒即病者，谓之伤寒也”　　但是，人们对伤寒的认識在寒、温之间，见解游移不定节外生枝，概念混淆不清反而违背了仲景著书本意。　　因此以寒训温，指鹿为马的问题不时发苼以凉药治疗风寒则习焉不察。　　今人学习《伤寒论》我认为有三个难题：用经络学说一难也；用气化学说二难也；用桂麻治疗伤寒三难也。　　孙思邈痛心疾首地指出：“太医疗伤寒惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本意相反汤药虽行，百无一效”对用寒涼之药治疗风寒之误，铿锵有力说得淋漓尽致。　　陶渊明有“今是昨非”的警句喜用寒凉，讽毁温热“矫枉过正者”，应引以为戒　　3、建立治疗风寒三方。　　孙思邈对《伤寒论》众多方证之中提纲挈领，经过认真的筛选之后他说，“夫寻方之大意不过彡种：一则桂枝，二则麻黄三则青龙。”并且具体地写出“太阳病用桂枝汤法第一”(五十七证，方五首)；“太阳病用麻黄汤法第二”（一十六证，方四首）；“太阳病用青龙汤法第三”（四证，方二首)　　由此可见，太阳病治疗风寒之方皆为“正对之法”，至於柴胡等诸方皆属吐下发汗后不解之事，则非是正对之法　　太阳病确立桂枝、麻黄、青龙三方，按类立阵如大将建旗鼓，望之各歸麾下而使方证对应井然不紊，“凡疗伤寒不出之也”　　日本江户时期的古方派医家吉益东洞所著的《类聚方》是在孙思邈的“方證相对论”启发之下而形成的。这本书的质量较高尤以临床价值不容忽视。国内医家多以为“方证相对”始于东洞之手乃有“吾道东矣”的说法，在此为之更正以免讹误